Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
Билирубиновый показатель Эфирная проба на билирубин Билирубин мочи Уробилин мочи Желчные пигменты мочи Стеркобилин в кале Проба Квика — Пытеля Бромсульфалеиновая проба Сывороточное железо Сывороточная медь Альдолаза Трансаминаза Щелочил я фпсфатлла Уровень повышен Норма или уровень снижен Положительная Уровень повышен при прямой диазореакции До 70—80% Положительная Билирубинурия Отсутствует Содержатся Отсутствует Норма Замедлена Содержание понижено Содержание значительно повышено Норма или незначительное повышение уровня В норме или незначительное повышение уровня Содержание по пышем о Норма или уровень повышен в легких формах, понижен в тяжелых формах Снижены Отрицательная 0,05—0,1 г/л при прямой реакции Выше 50% Отрицательная Билирубинурия Уробилинурия (на высоте приступа отсутствует) Содержатся Недостаточно Понижена Норма или реакция замедленна Содержание повышено Норма или содержание слегка повышено Рано появляется и уровень значительно повышен То же Норма или содержание (.•легка повышено Отрицательная 0,01—0,3 г/л при непрямой реакции Менее 20% Отрицательная Билирубина нет Резкая уробилирубинурия Отсутствует Много Норма Норма Содержание повышено Норма Электрофоретическое исследование неизмененной плазмы человека позволяет выделить пять белковых фракций: 1) альбумины, 2) си-глобулины и аг-глобули-ны, 3) р-глобулины, 4) у-глобулины, 5) фибриноген. Для механической желтухи в начальных стадиях заболевания характерно нормальное содержание общего белка. Однако его снижение иногда имеет место при опухолях желчных путей. Количество р- и у-глобулинов резко возрастает при осложнении механической желтухи инфекцией, особенно при первичном раке печени. Считается, что повышение содержания а2-глобулина более чем на 15% характерно для обтурационной желтухи. Резкое возрастание уровня аг-глобулинов наблюдается при новообразованиях печени. В дифференциальной диагностике желтух и для определения степени нарушения белкового обмена практическое значение имеют осадочные пробы: фуксин-сулемовая (Takata, 1925), сулемовая (Grinsted, 1948), коагу-ляционная (Weltmann, 1930), тимол-вероналовая (McLa-gan, 1944), кефалин-холестериновая (Hanger, 1936), флокуляционная (Irgl, 1957), цинк-сульфатная (Kunkel, 1947), гепариновая (Burstein, Samaille, 1956) и др. Лабораторные показатели этих проб при различных видах желтух приведены в табл. 14. При длительной механической желтухе возникает ги-попротеинемия и уменьшается содержание в крови протромбина (фактор II) и фибриногена, недостаточность проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Недостаток печеночных факторов свертывания крови и жирорастворимого витамина К, необходимого для синтеза фактора VII и протромбина печенью, ведет к возникновению холемических кровотечений. Нарушение углеводного обмена и гликогенообразова-тельной функции 'печени при непроходимости желчных путей наблюдается лишь при полной обтурации последних, когда возникает печеночная недостаточность, т. е. при осложненной механической желтухе. Для выявления нарушения углеводного обмена проба с галактозой или нагрузка молочной кислотой то Бекману лучше, чем определение сахарной кривой после нагрузки глюкозой, так как они указывают на снижение способности печеночной паренхимы синтезировать гликоген из галактозы или ре-синтезировать гликоген из молочной кислоты (А. Л. Мясников, 1956; А. Н. Великорецкий, 1962). Нарушение жирового обмена отмечается лишь при тяжелых диффузных поражениях печени. Печень регулирует синтез, эстерификацию, разложение и выделение холестерина, а также синтез и содержание фосфолипидов и нейтрального жира в крови. Для механической желтухи с частичной или полной обтурацией желчных протоков характерна гиперхолестеринемия (свыше 3 г/л или 300 мг%) при нормальном или несколько сниженном содержании холестеринэстеров. Это свидетельствует о вторичном поражении печеночной паренхимы. Содержание фосфолипидов при механической желтухе и при ксанто-матозном циррозе возрастает, а при инфекционном и токсическом гепатите, портальном циррозе и при жировой дистрофии печени снижается (3. А. Бондарь, 1970). Определение липапротеидов крови методом электрофореза на бумаге 'при острых поражениях печени может указать на снижение уровня а-липопротеидов (вплоть до полного их исчезновения при механической желтухе и болезни Боткина), а также на увеличение содержания (3-липопротеидов. Для определения содержания липидов, главным образом р-липопротеидов, проводят феноловую пробу. В норме она не выше 7 условных единиц экстинк-ции. При механической желтухе показатели этой пробы составляют 15—30 единиц, а при эпидемическом гепатите 12—15 единиц. Для механической желтухи и холан-гиолитического гепатита характерны также резко положительная лшшпротеиновая проба, /предложенная Burnstein и Samaille (1956) (норма 15—'65 единит и положительная проба Иртла (1957) на (патологические гликопротеиды. Нарушения пигментного обмена, выявляемые лабораторными методами, наиболее ярко отражают изменения, происходящие в печени при непроходимости желчных пу-гей. Практическое значение здесь имеет качественное и количественное определение содержания билирубина в сыворотке .крови. Как известно, билирубин образуется ретикулоэндо-телиальной системой как в купферовых клетках печени, так и вне ее, в результате распада эритроцитов, и состоит из гемина и а-глобулина. Он нерастворим в воде и дает непрямую диазореакцию ван ден Берга. Содержание билирубина сыворотки крови в норме составляет 0,002—0,007 г/л (0,2—0,7 мг%). В клетках печени под воздействием фермента трансферазы свободный билиру- бин связывается с глюкуроновой кислотой, становится хорошо растворимым в воде и легко выделяется с мочой. Связанный билирубин дает прямую диазореакцию ван ден Берга. По Jendrassik и Gleghorn (1936) определяют содержание прямого и непрямого билирубина, отношение связанной фракции к общему билирубину или билирубиновый показатель (БП), который в норме равен нулю. Билирубин вместе с желчью поступает в кишечник, где частично под действием кишечной микрофлоры превращается в стеркобилин и выделяется с калом наружу. Большая же его часть в виде уробилиногена, всасываясь, и по системе воротной вены возвращается в печень, где опять переходит в желчь. По данным Baumgartel (1950), уробилиноген образуется в печеночных клетках или в желчных путях, а поступая в двенадцатиперстную кишку, всасывается, затем возвращается в печень и разрушается. При патологических состояниях печеночной паренхимы уробилиноген в избытке поступает в общий кровоток и в значительном количестве выделяется с мочой, где определяется в виде уробилина. Помимо желчных пигментов, с желчью выделяются также желчные кислоты — натриевые соли гликохолевой и таурохолевой кислот. Они образуются печеночными клетками, поступают с желчью в кишечник и способствуют ассимиляции жиров. При механической желтухе и холангиостатических формах гепатита содержание желчных кислот в крови и моче возрастает, в то время как при гемолитической желтухе они в моче не определяются. В отличие от гемолитической желтухи, когда в крови циркулирует избыточное количество непрямого билирубина, при механической желтухе неуклонно увеличивается количество связанного билирубина прямой реакции. При циррозах печени количество билирубина может быть нормальным или повышенным. В норме в моче билирубина нет. Его обнаруживают в ней при его содержании выше 0,02 г/л (2 мг%) при паренхиматозной и механической желтухе. При гемолитической желтухе би-лирубинурии нет, так как свободный билирубин будучи нерастворим в воде, в мочу не поступает. Уробилинурия является ранним и чувствительным показателем поражения печеночных клеток и нарушения их функции. Она наблюдается при различных гепатитах. циррозах, ангиохолитах, лихорадочных инфекционных заболеваниях и при сердечном застое. Стойкое отсутствие уробилина в моче указывает на полную непроходимость желчных путей и на механический характер желтухи, хотя это может также наблюдаться при холеста-тической форме болезни Боткина. Определение стеркобилина в кале имеет значение для дифференциальной диагностики желтух: он длительно отсутствует при механической желтухе и холестати-ческой форме болезни Боткина и его всегда обнаруживают в повышенном количестве при гемолитической желтухе. Антитоксическая функция печени или ее способность обезвреживать различные токсические вещества, поступившие в организм, может быть проверена с помощью пробы с гиппуровой кислотой (проба Квика — Пытеля). При неосложненной механической желтухе, холецистите и холелитиазе проба нормальная. В осложненных случаях и при паренхиматозной желтухе выделение гиппуровой кислоты снижено (А. Я- Пытель, 1945; 3. А. Бондарь, 1970). Подобные показатели могут быть получены при беременности, анемии, сахарном диабете, сердечной и почечной недостаточности. Последняя служит противопоказанием к исследованию. Экскреторную функцию печени проверяют пробой с нагрузкой билирубином или различными красками. Степень выделения с желчью введенных в организм веществ и уменьшение их концентрации в крови свидетельствуют о функциональном состоянии печени. Дуоденальная проба на появление бромсульфалеина, введенного в кровь, позднее 24 мин говорит о механической желтухе, хотя при этом проба не всегда показательна (Caroli, Tana-soglu, 1952). Нарушение минерального обмена — депонирования железа, здеди, калия и других микроэлементов наблюдается три многих заболеваниях печени и желчных путей. Содержание железа в сыворотке крови в норме 700— 1600 мкг/л. Оно резко снижается при раке печени и поджелудочной железы, нормально или снижено при нераковой механической желтухе, нерезко повышено при гемолитической желтухе и резко увеличено при пигментном циррозе печени (свыше 3000 мкг/л). При механической желтухе в связи с замедлением выделения меди с желчью содержание ее в сыворотке крови возрастает (норма 900—1400 мкг/л). Диагностическое значение имеет коэффициент Fe/Cu, который в норме составляет 0,8—1,2, а при механической желтухе падает до 0,1—0,6, напротив, при остром гепатите увеличивает до 1,5—3 (Л. Глоуцал, 1967). Нарушение водного обмена наблюдается в острой стадии гепатита в результате уменьшения способности печени инактивировать гормон гипофиза вазопрессин и гормон надпочечников альдостерон, задерживающих натрий в организме. Это приводит к снижению диуреза и развитию отеков. Измерение диуреза и проба с водной нагрузкой, особенно в динамическом сравнении, позволяют установить нарушение водного обмена в связи с патологией печени. Наши наблюдения над 58 больными с печеночно-почечной недостаточностью, развившейся на фоне стойкой механической желтухи, свидетельствует а том, что снижение диуреза указывает на плохой прогностический признак. После операций на печени и желчных путях из 58 больных с печеночно-почечной недостаточностью и нарушенным водно-электролитным балансом 49 больных умерли. Нарушение ферментативной активности печени имеет место при некоторых заболеваниях печени и важно для их дифференциальной диагностики. В различных орга нах и тканях, в том числе и печени содержатся и обла дают высокой ферментативной активностью аспартат- аминотранофераза (глюта'минщавелевоужсусная транс- аминаза—ГЩТ) и аланин-аминотрансфераза (глюта- минпировиноградная трансаминаза ШТ). Нормальное их содержание соответственно составляет б—40 и 3—35 единиц. При механической желтухе активность транс- аминаз часто нормальная или незначительно 'повышен ная. При воспалительных изменениях, протекающих с явлениями холецисто- или холангиогепатита, показатели трансаминаз часто повышены. Если активность щелочной фосфатазы в норме 2—5 ед. (Bodansky, 1962), то при ме ханической желтухе, вызванной опухолями гепато-пан- креато-дуоденальной зоны, активность щелочной фосфа тазы в сыворотке крови повышается до 15—50 единиц и более. Напротив, при гепатите и циррозе эти показате ли в норме незначительно повышены (3. А. Бондарь, 1970). В дифференциальной диагностике желтух для определения степени тяжести изменений печени и прогноза заболевания большое практическое значение имеет комплексное изучение различных показателей функционального состояния печени и сопоставление их с результатами других опециальных исследований. Однако лабораторная диагностика далеко не всегда обеспечивает четкую дифференциацию различных видов желтух, поскольку при механической обтурации желчных путей часто присоединяется гепатит, а паренхиматозные поражения печени осложняются холестазом. ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ Роль дуоденального зондирования в качестве метода исследования хорошо известна, хотя при непроходимости желчных путей оно во многом теряет свое значение в связи с резкими нарушениями желчевыделения. Исследование дуоденального содержимого с помощью специального зонда было предложено Einhorn (1910). Позже Meltzer (1917) установил холецистокинетическое действие 30% раствора магния сульфата, a Lyon (1919) описал клиническое значение определения трех порций (А, В, С) желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, которые получают с помощью ее зондирования. Rosental и Falkenhausen (1921) предложили в качестве функциональной пробы печени изучать процесс выделения метиленового синего по дуоденальному зонду после подкожного его введения. Febres (1942) использовал методику хромодиагностического дуоденального зондирования потому, что выводимый печенью метиленовый синий превращается печенью в бесцветное лейкооснование, а в желчном пузыре приобретает (восстанавливаясь) сине-зеленый цвет, что позволяет хорошо отличать пузырную желчь. Caroli и Tanasoglu (1952) опеределяют при дуоденальном зондировании время выделения бромсульфа-леина (начало выделения на 10—'15-й минуте (после введения и достигает максимума через 24 мин). Задержка времени выделения красителей может указывать на непроходимость желчных путей, а задержка появления красителя в начале исследования — на паренхиматозное поражение печени. В отличие от общепринятой методики, разработанной Varela Lopez, Varela Fuentes и Martinez Prado (1950—1952) предложили многомоментное дуоденальное зондирование и определяли в течение всего ис- Рис. 1. Схема этапов многомоментного дуоденального зондирования5 и график дебита желчи.  следования каждые 5 мин количество отделяемой желчи, использовав в качестве раздражителя оливковое масло. Это позволяет в динамике определять эвакуаторную способность желчного пузыря и состояние сфинктерного аппарата желчных путей. С помощью дуоденального зондирования по общепринятому способу при непроходимости желчных путей можно выявить: 1) полное отсутствие поступления желчи в кишечник в случае механической желтухи, 2) отсутствие 'пузырного рефлекса, нарушение ритмичного тока желчи, а также извращение рефлекса на раздражитель при поражениях фатерова сосочка и 3) при микроскопическом исследовании видны хлолья слизи, детрита, кристаллы холестерина, -билирубината кальция, большое количество лейкоцитов, а также указывает на лямблиоз, описторхоз и другие паразитарные заболевания. Проведение хромодиагностического дуоденального зондирования помогает определить наличие или отсутствие поражения желчного пузыря, хотя это в значительной мере обесценивается в условиях блокады магистральных желчных протоков. Установление времени появления бромсульфалеина в дуоденальном содержимом не играет большой роли в дифференциальной диагностике механической или паренхиматозной желтухи, поскольку этот тест не может считаться точным. У больных с непроходимостью желчных путей наибольшее диагностическое значение имеет многомомент-ное дуоденальное зондирование (рис. 1). При его проведении выделяют прть этапов:
V этап — «время желчи С». Начинается с момента выделения печеночной желчи, которую собирают в те- чение 30 мин, причем введение раздражителя (25% раствора магния сульфата) не должно повторно вызывать, пузырного рефлекса. У больных, у которых желчный пузырь был ранее удален, проводят три этапа исследования: первый этап— «время холедоха», когда желчь свободно поступает после введения зонда; второй этап — «время закрытого сфинктера Одди», когда после введения оливкового масла поступление желчи в течение 3—6 мин отсутствует; третий этап — «время желчи С», когда вновь начинает' поступать желчь, причем после введения 20 мл 1% раствора новокаина в норме не должно происходить изменение величины поступающей желчи. При различных патологических состояниях у больных: с непроходимостью желчных путей могут быть выявлены признаки их частичной или полной блокады, когда особенно на III, IV и V этапах исследования определяют' уменьшение или полное прекращение выделения желчи,. при этом одновременно отмечают продолжительность этапов исследования, а также появление болей или рвоты после введения раздражителя. По данным многочисленных исследований (С. С. Куч-кин, 1970; Ю. Ф. Сандулова, 1970; Varela Lopez, Varela Fuentes, Martinez Prade, Г952; Albot e. a., 1953; Gosse, Lambling, 1952), многомоментное дуоденальное зондирование позволяет в ряде случаев установить непроходимость желчных путей, 1вызванную холедохолитиазом, панкреатитом, стенозом фатерова сосочка, и, иногда, раковые поражения желчных протоков. Преимуществом метода является его простота и возможность использования з любых условиях. Кроме того, он дает некоторое •представление об имеющихся нарушениях моторной функции желчных путей и их сфинктерного аппарата, которые не выявляются при обычном дуоденальном зондировании. При оценке в целом диагностического значения дуоденального зондирования следует подчеркнуть, что в настоящее время оно в значительной мере потеряло свое значение. Обычный способ исследования играет основную роль лишь при распознавании паразитарных инвазий желчных путей и иногда при диагностике ангиохо-лита, если при повторных исследованиях в порциях С желчи постоянно определяют желчный детрит, желчный песок, лейкоциты и бактериальную флору. В остальном обычное дуоденальное зондирование не может служить надежным критерием распознавания непроходимости желчных путей (В. Л. Мясников, 1956; И. Мадьяр, 1962; П. Н. Напалков, 1965; В. В. Виноградов, 1973). Надежды на многомоментное дуоденальное зондирование для определения функционального состояния и моторной функции желчных путей, к сожалению, также не оправдались. По нашим наблюдениям, основанным на опыте свыше 300 исследований, из-за вариабельности показателей, трудностей их интерпретации и частых артефактов результаты многомоментного дуоденального зондирования полностью не подтверждают операционные данные у 30—50% больных с различными формами ■непроходимости желчных путей (В. В. Виноградов, 1973). Это заставляет нас придавать им лишь относительное значение и не считать надежным диагностическим методом, особенно в сравнении с другими специальными методами исследования желчных путей. |