Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
СИМПТОМЫ ТРАНСПАРИЕНТАЛЬНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
 Рис. 5. Транспариетальная холангиография. Резкое расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, камень фатерова сосочка блокада желчного пузыря. раничено из-за опасности осложнений. В связи с этим В. Г. Борисов (1959), Е. В. Смирнов (1963), И. М. Таль-ман (1963), А. И. Краковский (1969), К. Т. Овнатанян (1970), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972) вместо транспариетальной холангиографии рекомендуют применять интраоперационную холангиографиго. С этим предложением вряд ли можно согласиться, поскольку оно не основано на достаточном числе наблюдений. Кроме того, ценность применения транспариетальной холангиографии до операции как диагностического метода и состоит в том, что позволяет избежать ненужной лапаротомии.  Рис. 6. Транспариетальная холангиография. Обтурация общего желчного протока при раке головки поджелудочной железы. Именно поэтому мы считаем целесообразным производить трансшариетальную холангиографию по соответствующим показаниям и при условии соблюдения всех необходимых правил такого исследования. Фистулохолангиография часто дает возможность получить рентгенологическое изображение желчных путей. Метод фистулохолангиографии весьма прост: в свищ вводят соответствующего диаметра катетер или трубку, че- рез которую затем вводят контрастное вещество и производят рентгеновские снимки. Рентгенологическое исследование обычно начинают с холангиоскопии, которую наиболее удобно проводить на рентгенотелевизионной установке, одновременно делая в нужные моменты рентгеновские снимки. Из рентгеноконтрастных веществ могут быть использованы как масляные (йодолипол), так и водорастворимые препараты: кардиотраст (диодон), триомбрин (уротраст), билигност и др. Таблица 17 ДАННЫЕ ФИСТУЛОХОЛАНГИОГРАФИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
 Так как наружные желчные свищи обычно возникают при непроходимости желчных путей, то с помощью фи-стулохолангиографии часто .можно определить характер изменений желчных путей, причины их непроходимости, а также уровень и степень обтурации. Фистулохолангиография произведена нами у 25 больных, при этом в большинстве случаев получены важные данные о состоянии желчевыводящих путей (табл. 17). Наблюдающаяся при фистулохолангиографии рентгенологическая картина при патологических состояниях, вызвавших непроходимость желчных путей и сопровождавшихся образованием наружного желчного свища, представлена на рис. 7. Кроме исследования через наружный желчный свищ, рентгеноконтрастное исследование желчных путей можно проводить через дренаж общего печеночно-желчного протока. Это весьма ценный метод для наблюдения за больными после операции. С его помощью можно выявить патологические изменения в желчных протоках. В настоящее время такие исследования мы проводим всем больным, которым применяли наружное дренирование желчных путей. На основании получаемых данных легко решаем вопрос о проходимости желчных путей, наличии или отсутствии их динамической непроходимости, а в некоторых случаях выявляем резидуальные явления, поддерживающие обтурацию желчных протоков, а также объективно ставим вопрос о возможности удаления дренажа и сроках его извлечения. О значении метода контрольной послеоперационной холавгиографии ■можно судить по данным рис. 8, касающихся больных с резидуальными камнями. Подобные находки при контрольной фистулохолангиографии через наружный дренаж обнаружены нами у 5 из 241 больного (2%). Благодаря простоте, доступности и эффективности фистулохолангиография служит ценным методом рентгено-контрастного исследования желчных путей и должна применяться в подходящих условиях. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь важное значение при распознавании некоторых заболеваний, вызывающих непроходимость желчных путей. При обычном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной Рис. 7. Фистулохолангиография. На рентгенограмме видны Рубцовск сужение общего желчного протока и камень в его терминальном от- деле. кишки можно диагностировать язвенную болезнь или раковое поражение, которые могут явиться первичным фак- тором, вызвавшим обтурацию магистральных желчны* протоков. В других случаях, особенно при исследовании двенадцатиперстной кишки, обнаруживают ее дивертикулы, деформацию и дуоденальную непроходимость, ве-  Рис. 8. Контрольная холангиография через наружный дренаж общего желчного протока. Холедох расширен, в его терминальном отделе виден конкремент. дущие к нарушению оттока желчи. Кроме того, рентгенологические данные при исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки иногда косвенно указывают на панкреатит, наличие кист или раковых опухолей поджелудочной железы. Наконец, при внутренних свищах или после наложения билиодигестивпых анастомозов при таком исследовании может быть получена рентгенологическая картина желчных путей после попадания в них из желудка или двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси (рис. 9). У ряда больных для уточнения диагноза необходимо специальное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии. Этот метод был предложен .Liotta (1956) и применялся за рубежом Mallet-Guy (1958), Hess (1961) и др. В СССР впервые его выполнили Г. И. Варновицкий и В. В. Виноградов в 1960 г. Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии вызывает задержку продвижения ню ним бариевой взвеси, а следовательно, возможно более детально изучить изменения контуров органа, рельефа его слизистой оболочки, определить состояние фатерова сосочка и лучше заполнить желчные пути контрастной массой при имеющемся соустье с двенадцатиперстной кишкой. Техника дуоденографии следующая. Больному натощак в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд и одновременно делают инъекцию холинолитиче-ских средств (атренил или метацин), вызывающих временный парез желудочно-кишечного тракта, а при их отсутствии применяют атропин и раствор кальция хлорида. После этого через зонд орошают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки 10 мл 2% раствора новокаина. Выждав некоторое время, с помощью шприца Жане через зонд вводят в двенадцатиперстную кишку подогретую жидкую бариевую взвесь и проводят рентгенологическое исследование. Закончив исследование при тугом наполнении, бариевую взвесь отсасывают из кишки й изучают рельеф ее слизистой оболочки. Нами дуоденография проведена более чем у 300 больных с непроходимостью желчных путей. С ее помощью удавалось: 1) выявить органические сужения, опухоли и другие признаки первичного поражения двенадцатиперстной кишки или вторичные ее изменения при панкреатите и опухолях поджелудочной железы; 2) обнаружить изменения фатерова сосочка при его увеличении вследствие папиллита, вколоченного камня и особенно при опухолях, а также наблюдать недостаточность сфинктера Одди по наличию дигестипно-билиарного реф-   Р   ис. 9. Рентгенологическое исследование желудка бариевой взвесью. Картина дигестивпо-билиарного рефлюкса в желчные пути из двенадцатиперстной кишки после наложения холедоходуоденоанасто-моза. Рис. 10. Дуоденография при искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки. В области фатерова сосочка виден дефект наполнения (раковая опухоль). люкса; 3) проводить исследование путем внутренней фи-стулохолангиографии желчных протоков, заполняя их бариевой взвесью через желудок или двенадцатиперстную кишку; 4) в некоторых случаях выявить дуоденальную непроходимость и дуоденальный стаз, особенно при органических .сужениях. В качестве примеров, показывающих значение дуоденографии, могут служить наблюдения, представленные на рис. 10. Рентгеноконтрастные исследования сосудов брюшной полости. Для выявления некоторых поражений органов брюшной полости, которые сопровождаются непроходимостью желчных путей, иногда приходится прибегать к ангиографии артериальной и венозной систем брюшной полости. Селективная целиакография дает возможность получить рентгеноконтрастное изображение сосудов печени, поджелудочной железы и селезенки, а по нему определить ряд изменений в этих органах. Последнее способствует выявлению гепатита, цирроза печени, эхинококко-за и опухолей печени, а также распознаванию панкреатита, кист и рака поджелудочной железы. На основании этого в ряде случаев можно установить причину непроходимости желчных путей или провести дифференциальный диагноз с другими поражениями гепатобилиарной системы. Для проведения исследования обычно используют катетеризацию основного ствола или отдельных ветвей чревной артерии через брюшную аорту и бедренную артерию по способу Сельдингера, а в некоторых случаях применяют также доступ через плечевую артерию. Разработка метода селективной ангиографии началась с работ Seldinger (1953—1957), Morino и Targuint (1956), Odman (1956—1959), Olsson (1963) и др. В СССР этот метод стали применять с 1962 г. (В. В. Виноградов, П. Н. Мазаев, X. Д. Кулиева). Под местной анестезией производят пункцию бедренной артерии иглой Сельдингера и через ее просвет вводят в артерию-проводник—направитель. Удалив иглу, по проводнику проводят в брюшную аорту специальный катетер, предложенный Odman—Leden (1956), изогнутый на конце в виде крючка. Под рентгеноскопическим контролем или используя рентгенотелевизионную установку, проводят катетер в устье чревной артерии. Убедившись в правильности положения катетера, через него вводят 40—60 мл 60—85% раствора гипака, уротраста или их аналогов и с помощью сериографа одновременно производят рентгенографию. Это позволяет выявить три фазы прохождения контрастного вещества по сосудистому руслу паренхиматозных органов брюшной полости — артериальную, паренхиматозную и венозную. При отсутствии сериографа может быть использован предложенный нами метод многофазной селективной ангиографии, когда для раздельного получения артериальной, паренхиматозной и венозной фаз последовательно несколько раз вводят контрастное вещество (В. В. Виноградов, Г. Г. Шаповаль-янц, 1971). По окончании исследования катетер извлекают и место пункции прижимают на несколько минут во избежание образования гематомы. Как показывают многочисленные исследования (В. В. Виноградов, П. Н. Мазаев, Г. Г. Шаповальян^ 1971, и др.; Morino, 1956; Olsson, 1963, Rosch, 1963; Boij-sen, 1964; Hepp, Hernandez, Moreaux, Bismuth, 1968), селективная ангиография выявляет различные заболевания печени — хронический гепатит, цирротические поражения, непаразитарные кисты, эхинококкоз и альвеококкоз, доброкачественные и злокачественные опухоли. При заболеваниях желчных путей селективная ангиография способствует распознаванию врожденных аномалий, раковых поражений гепатобилиарной зоны и проведению дифференциального диагноза паренхиматозной и механического характера желтухи. У больных с заболеваниями 'поджелудочной железы селективная ангиография помогает отдифференцировать панкреатит от кисты и опухоли. Все это делает селективную ангиографию несомненно показанной в ряде случаев для установления поражений печени, желчных лутей или поджелудочной железы в условиях непроходимости желчных протоков, особенно при их поражениях, сопровождающихся механической желтухой. По данным кафедры хирургии Университета дружбы народов, селективная ангиография была произведена 125 больным с различными заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы и в ряде случаев дала ценные сведения, которые способствовали уточнению диагноза. В качестве примера может служить представленное на рис. 11 наблюдение. Спленопортография. Метод спленопортографии состоит в чрескожной пункции селезенки и введении в нее рентгецоконтрастных веществ, которые, распространяясь по системе воротной вены, дают рентгеновское изображение ее. Спленопортографию применили Abeatici и Campi (1951) и Leger, Albot и Arvay (1951). В СССР о применении спленопортографии впервые было сообщено на сессии Института хирургии имени А. В. Вишневского (1954) В. П. Шишкиным, Н. И. Краковским, В. В. Зодие-вым, а также В. В. Виноградовым. Техника спленопортографии заключается в следующем. Под местной анестезией в положении больного лежа делают пункцию селезенки в области девятого или десятого межреберья по средней или задней подмышечной линии, направляя иглу косо вверх и кзади. Особенно удобно производить пункцию селезенки под лапаро- скопическим контролем. О попадании иглы в селезенку свидетельствует движение иглы синхронно дыханию больного. При попадании в селезенку из иглы начинает поступать кровь. После этого к игле присоединяют шприц, содержащий 40 мл 60% раствора контрастного вещества (гипак, кардиотраст, уротраст и др.), которое вводят через иглу. Первый снимок делают, когда введена половина контрастного вещества, а второй — по окончании его введения. Если для рентгенографии используют сериограф, то снимки делают на протяжении 15 с с момента начала введения контрастного вещества с интервалами в 2—3 с. Спленопортография наиболее показана для выявления различных заболеваний, сопровождающихся портальной гипертонией, когда она позволяет установить уровень блокады воротного кровообращения и определить его причины. Кроме того, исследование воротной системы способствует распознаванию некоторых заболеваний селезенки, поджелудочной железы и печени, особенно при их опухолевых поражениях. У больных с непроходимостью желчных путей спленопортографию следует применять в отдельных случаях для выявления портальной гипертензии, поскольку это может определить показания и противопоказания к оперативному лечению. Однако необходимо иметь в виду, что рентгенологическое исследование портальной системы, помимо спле-напортографии, (может быть осуществлено при селективной ангиографии по оценке ее венозной фазы — трансартериальная возвратная спленопортография (В. В. Виноградов и др., 1970). Трансумбиликальная портогеиатография состоит во введении рентгеноконтрастных веществ через пупочную вену с последующим рентгенологическим исследованием. Данный метод был предложен Gonzalez, Carbalhaes П959), детально разработан Г. Е. Островерховым, Т. А. Суворовой и А. Н. Никольским (1969) и в настоящее время находит широкое применение для исследования печени. Для проведения исследования больного готовят как к операции лапаротомии. Под местной анестезией делают небольшой срединный разрез над пупком, внебрю-шинно выделяя, после рассечения апоневроза, пупочную вену из круглой связки печени. Выделив пупочную вену, просв ет ее вскрывают и производят бужирование сосу-  да, -который обычно бывает облитерированным в воротах печени. Для бужирования могут быть использованы металлические бужи с диаметром головки до 0,5 см или лучше — фторопластовый буж с просветом, поступление крови из которого указывает на попадание в воротную систему печени (И. А. Цухишвили, )1972). Убедившись в попадании в воротную вену, буж удаляют и вместо него вставляют полиэтиленовую трубку, через которую производят измерение давления и рентгеноконтрастное исследование. Для проведения последнего из шприца в портальную систему вводят 20—40 мл 60—75% раствора контрастного вещества (гипак, кардиотраст, триомбрин и т. п.) и одновременно делают серию рентгеновских снимков. Трансумбиликальную портогепатографию наиболее часто применяют для установления характера различных очаговых и диффузных поражений печени — гепатита, цирроза, кист, эхинококкоза и альвеококкоза, опухолей, поэтому исследование следует применять при непроходимости желчных путей, когда можно предполагать эти заболевания, или использовать данный метод для дифференциального диагноза. |