Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Современные методы рентгенологического исследования часто имеют решающее значение в распознавании непроходимости желчных путей. Еще Ф. И. Пастернацкий (1896) указал на возможность выявления желчных камней с помощью рентгенографии. Reich (1918) впервые провел рентгеноконтраст-ное исследование желчных путей через наружный желчный свищ. Burckhardt и Miiller (1921) применили чрескожную пункцию желчного 'пузыря для холангиогра-фии. Graham и Cole (1924) успешно начали использовать, холецистографию. Mirizzi (1931) впервые применил операционную холангиографию. Huard и Do Xuan Hop (1937) предложили рентгеноконтрастное исследование желчных путей с помощью чрескожной пункции печени. Royer (1942) начинает использовать лапароскопическую холангиографию, производя рентгеноконтрастное исследование желчных путей под эндоскопическим контролем. Caroli (1939—1946) и Mallet-Guy (1942—1947) разработали и начали широко применять рентгеноманометриче-ское исследование желчных путей во время операции. Ка-pandji (I960) предложил оригинальный метод чрескожной пункции желчного пузыря. С 1952 года, благодаря работам Hornykiewytsch, Caroli, Mallet-Guy за рубежом, а в СССР —С. А. Рейнберга (1959), Д. Л. Ливденбра-тена (1953), Е. М. Кагана (1957) и др. широко используют внутривенную холеграфию. В последнее время применяют трансдуоденальную холангиографию путем рент-геноконтрастного исследования желчных путей после их катетеризации через фатеров сосочек при фибродуоде-носкопии (И. А. Сальман, 1973; Напсу, 1972; Lagadec,. 1972; Moulinier, 1972, и др.). Все указанные методы применяются по соответствующим показаниям, хотя для распознавания непроходимости желчных путей их диагностическая ценность различна. Кроме того, в ряде случаев приходится также проводить дополнительные рентгенологические исследования, в частности исследование желудочно-кишечного тракта, специальные сосудистые исследования и т. п. Для диагностики непроходимости желчных путей в настоящее время обычно используют следующие рентгенологические методы: 1) обзорную рентгенографию, 2) различные рентгеноконтрастные исследования желч- ных путей (оральная и внутривенная холеграфия, транс-тариетальная и трансдуоденальная холангиография, фи-'стулохолангиография), 3) рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, 4) рентгено-жонтрастное исследование сосудов брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее простым методом, который иногда позволяет выявить -патологические изменения при непроходимости желчных путей, особенно при их обтурации, служит обзорная рентгенография печени и желчных путей. Такое исследование дает представление о положении, форме и величине печени, наличии в ней участков обызвествления, с помощью рентгенографического метода можно определить тень увеличенного желчного пузыря, желчные камни, кальцинированную желчь и обызвествление стенок желчного пузыря. При существовании внутренних желчных свищей, а также после наложения билиодигестивных анастомозов обнаруживается скопление газа в желчных путях. Кроме того, нередко обзорная рентгенография указывает на изменения со стороны смежных органов, что важно для проведения дифференциального диагноза (нефролитиаз, калькулезный панкреатит, поддиафраг-лмальный гнойник и т. д.). Оральная холецистография основана на том, что принятое внутрь контрастное вещество всасывается кишечником и из крови поглощается печенью. Выделяясь вместе с желчью, оно попадает в желчный пузырь, где и концентрируется, создавая условия для выявления рент-геноконтрастной тени последнего. Это 'позволяет следить .за его концентрационной способностью, а также определять способность пузыря к сокращению после введения ^раздражителей. В норме наибольшее накопление контрастного вещества в желчном пузыре происходит через 12—14 ч. Следует также иметь в виду, что контрастное вещество, выделяемое с желчью в кишечник, может :вновь всасываться и опять накапливаться в желчном пузыре. Обычно печень поглощает 60% введенного контрастного вещества, причем рентгеноконтрастная тень желчного пузыря появляется тогда, когда содержание в ней йода достигает 0,2 %. Для оральной холецистографии может быть использован ряд специальных органических йодсодержащих препаратов. Наилучшие результаты дает применение трийодфениловых препаратов: иопаноевая кислота (теле- пак, цистобил, холевид, йопагност) и др. Главным их преимуществом является возможность выявления рент-геноконтрастной тени не только желчного пузыря, но и желчных протоков при поступлении в них контрастиро-ванной желчи после сокращения пузыря. Контрастное вещество принимают за 12 ч до исследования, причем лучше назначать его дробно, равными порциями через 10 мин в течение часа. В некоторых случаях может быть использован метод насыщения, при котором препарат дают несколько pas в день на протяжении 2 сут. Исследование начинают с обзорных снимков. При наличии тени желчного пузыря делают снимки в положении больного стоя, чтобы определить изменение дна пузыря,, и в положении лежа для исследования его инфундибу-лярной части. Затем больному дают желчегонный завтрак, состоящий из двух яичных желтков, масла и молока. Это приводит к сокращению желчного пузыря, обычно происходящему в течение 30 мин и до l'/г ч. Сокращения динамически регистрируют рентгенографией, которую производят через 15, 30 и 45 мин, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после дачи желчегонного завтрака. При этом в первые 15—30 мин может быть получено рентгеноконтрастное изображение желчных протоков, а затем — сокращения желчного пузыря, которые'в норме достигают от '/2 До 3Д его первоначального объема. Преимуществами оральной холецистографии являются простота, доступность и безвредность. Однако в патологических условиях, особенно при непроходимости-желчных путей, этот метод часто не выявляет рентгено-контрастную тень желчных путей. Последнее может зависеть: 1) от нарушения всасывательной способности кишечника или повышения его моторной функции, когда поступление препарата в печень недостаточно; 2) от нарушения функциональной способности печени, вследствие которой контрастное вещество недостаточно элиминируется желчью, как это бывает при механической желтухе, холангите, гепатитах и циррозах печени; 3) от блокады желчного пузыря или пузырного протока, когда контра-стированная желчь в них не поступает. В указанных условиях оральная холецистография не может быть осуществлена (так же, как и при желчных свищах) вследствие чрезмерно быстрого выведения препарата из желчных путей. Проведение оральной холецистографии таким-больным часто нецелесообразно, поэтому должны при-  Рис. 2. Оральная холецистография. Определяются рентгеноконтраст-ная тень желчного пузыря и множественные конкременты в нем. меняться другие методы рентгеноконтрастных исследований желчных путей. По нашим данным, оральная холецистография была выполнена .в условиях непроходимости желчных путей, главным образом при их воспалительных заболеваниях у 535 больных. При этом отрицательные результаты исследования, когда отсутствовала рентгеноконтрастная тень желчного пузыря, получены у 229 больных (42,8%). У остальных 306 (57,2%) больных исследование дало положительный результат, причем у 84 (27,4%) больных обнаружены конкременты желчного пузыря (рис. 2). Таким образом, из 535 больных оральная холецистогра-фия позволила уточнить диагноз лишь у 84 (15,7%) больных. Все это в значительной степени снижает ценность оральной холецистографии в диагностике непроходимости желчных путей. Внутривенная холеграфия основана на введении в кровяное русло органических йодсодержащих рентгено-контрастных 1веществ, которые поглощаются печенью и элиминируются желчью. Благодаря этому получают высокую концентрацию препарата в желчных путях, что-позволяет: 1) выявить изображение желчных протоков, независимо от состояния желчного пузыря; 2) провести исследование независимо от функционального состояния кишечника; 3) упростить исследование и требует меньшей затраты времени. ^Из рентгеноконтрастных препаратов для внутривенной холецистографии используются органические трийод-содержащие вещества: билигност (билиграфин, адипио-дон, холографин) и др., которые вводят в количестве от 20 до 40 мл 20—40% раствора. После введения препарата через 15, 30 и 45 мин больному в положении лежа и стоя делают серию снимков. При этом вначале выявляются желчные протоки, заполнение которых происходит в течение 15—45 мин. Для контрастирования желчного пузыря через 1, 1'/г и 2 ч от начала исследования делают повторную серию снимков. Наконец, после дачи желчегонного завтрака дополнительно проводят серию рентгенограмм через 20, 40 и 60 мин. Больному с удаленным пузырем делают лишь первую серию снимков для определения состояния желчных протоков. Для более точной детализации рентгенологической-картины желчных путей следует проводить томографию-со срезами от 7 до 12 см при расстоянии между ними* 0,5 см. В некоторых случаях для получения более контрастного изображения через 20 мин от начала исследования больному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора морфина, который, вызывая спазм сфинктера Одди, задерживает контрастное вещество в желчных путях. Отрицательным результатом исследования при внутривенной холеграфии является недостаточная элиминация печенью контрастного вещества. Это может быть обусловлено функциональной недостаточностью печени, при механической желтухе, гепатитах, циррозе печени и т. п. Напротив, при недостаточности фатерова сосочка, желчных свищах и 'билиодигестивных анастомозах наблюдается ускоренное выведение желчи. Внутривенная хо-леграфия противопоказана больным с идиосинкразией к йодистым препаратам, при гипертиреозах и печеночно-почечной недостаточности. Внутривенная холеграфия была выполнена 450 нашим больным (29,2 %) с непроходимостью желчных путей. В остальных случаях ее применение было нецелесообразно из-за наличия желтухи, холангита, печеночной недостаточности и других осложнений. Контрастирование желчного пузыря наступило у 217 (48,2%) больных, из них калькулезный холецистит диагностирован у 163 (75,1%), а у 54 (24,9%) больных получены данные, свидетельствующие о бескаменном холецистите. При этом ложные положительные или отрицательные данные име- Таблица 15 ДАННЫЕ ВНУТРИВЕННОЙ ХОЛЕГРАФИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
ли место соответственно у 9 (16,6%) и 33 (20,2%) больных. Контрастирование желчных протоков наступило у 345 (74,4%) больных. Среди них у 212 (61,4%) больных рентгенологически патологии в желчных протоках не выявлено. В остальных случаях установлены те или иные изменения желчных путей и лишь точный характер патологического процесса (в основном холедохолитиаза) был определен у 65 (17,3%) больных. В других наблюдениях, несмотря на патологическое состояние желчных протоков, точную его причину выяснить не удалось. Отдельные рентгенологические признаки, указывающие на непроходимость желчных путей, по данным внутривенной холеграфии, при различных патологических состояниях представлены в табл. 15. Метод внутривенной холеграфии иногда значительно помогает уточнить диагноз и особенно подтвердить поражение желчных путей при их непроходимости (рис. 3). Однако отрицательные данные этого исследования во многом лишают его решающего диагностического значения. Последнее заставляет использовать другие способы рентгеноконтрастных исследований. Транспариетальная холангиография. В ряде случаев рентгенологическое исследование желчных путей при их непроходимости может быть осуществлено лишь при непосредственном введении контрастного вещества в желчные пути. С этой целью может быть использована транспариетальная холангиография путем чрескожной пункции желчных протоков или лапароскопическая хо-лецистохолангиография. Наиболее частым показанием к транспариетальной гепатохолангиографии является стойкая непроходимость желчных путей, протекающая с механической желтухой. Обычно при этом наступает значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Это делает возможным их пункцию, которая при нерасширенных желчных путях, как правило, не выполнима. Противопоказаниями к исследованию служат гнойный холангит из-за опасности перитонита и нарушение свертываемости крови вследствие возможного кровотечения. Для проведения транспариетальной гепатохолангио графии применяют иглы длиной 12—15 см и диаметром До 1 мм. Пункцию печени делают под местной анестезией, причем может быть использован доступ по средне-ключичной линии у края реберной дуги через прямую  Рис. 3. Внутривенная холеграфия. На фоне рентгеноконтрастпой тени желчного пузыря виден солитарный камень; общий желчный проток расширен, в дистальном отделе его сужение, обусловленное стенозом фатерова сосочка. мышцу живота в девятом межреберье (рис. 4}..  После пункции из иглы извлекают мандрен и присоединяют шприц с раствором новокаина. Медленно извлекают иглу, пока из нее не появится желчь, что указывает на попадание в просвет одного из внутрипеченочных протоков.. После этого, максимально аспирировав поступающую желчь, вводят в желчные пути в количестве от 50 до 100 мл 25% раствора гипака, уротраста, кардиотраста (диодон) или другого контрастного вещества. Затем про- изводят серию рентгеновских снимков с интервалом в 5 мин, чтобы контрастное вещество максимально заполнило желчные пути. Перед окончанием исследования через иглу аспирируют желчь и контрастное вещество во избежание их подтекания в брюшную полость. Как показывает ряд наблюдений, чрескожная гепа-тохолангиография может сопровождаться подтеканием желчи и крови в брюшную полость, что приводит к осложнениям. В связи с этим исследование необходимо выполнять лишь непосредственно перед операцией. Это практически исключает опасность осложнения. Кроме того, с целью профилактики осложнений (Leger e. а., 1952; В. М. Шуваева, 1961; М. Л. Шор и др., 1966) применяют двухмоментный способ гепатохолангиографии. Для этого над печенью рассекают ткани до брюшины и подводят сюда тампон с йодоформом, чтобы образовались сращения. Через 48 ч в этом месте производят •пункцию печени. Транспариетальная холангиография была применена нами (В. В. Виноградов, П. И. Мазаев, Ф. А. Брагин, 1969) у 250 больных. Этот ценный метод исследования У больных с непроходимостью желчных путей и позволя- ет подтвердить их обтурацию, определить ее уровень и выявить причину заболевания. Наряду с гепатохолангиографией может быть использована лапароскопическая холецистохолангиография. Она заключается в рентгеноконтрастном исследовании желчных путей с помощью их чрескожной пункции под визуальным эндоскопическим контролем. Преимуществом метода является возможность, помимо рентгенологического исследования, использовать диагностическую ценность самой лапароскопии, а также избежать осложнений, возникающих при чрескожной пункции желчных путей вслепую. Кроме того, лапароскопическая холан-гиография позволяет проводить исследование через желчный пузырь даже при отсутствии расширения вну-трипеченочных желчных протоков. Ограничением к исследованию является наличие сращений в брюшной полости после бывших ранее операций. Больного к лапароскопии подготавливают так же, как для пробного чревосечения. Исследование проводят на трохоскопе в положении больного на спине. Вначале под местной анестезией накладывают пневмоперитонеум, а затем в брюшную полость вводят лапароскоп, произведя парацентез слева и несколько выше пупка. При лапароскопии последовательно осматривают печень, желчный пузырь и другие органы брюшной полости. Это с одной стороны, уточняет характер заболевания, а с другой — решает вопрос о возможности выполнения транспариетальной холангиографии. Если желчный пузырь хорошо виден и не воспален, то его пункция может считаться показанной. При выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря часто приходится отказываться от исследования из-за опасности возникновения перитонита. - При механической желтухе, на которую указывают соответствующие изменения печени и желчного пузыря, во избежание желчеистечения необходима чреспеченочная пункция желчных 'протоков, причем исследование следует проводить непосредственно перед операцией. Транспариетальную пункцию желчных путей осуществляют иглой длиной 15 см и диаметром 1 мм, следя за продвижением иглы внутри брюшной полости через лапароскоп. С целью предотвращения желчеистечения пунктировать пузырь лучше не непосредственно в области его дна, а через ткань печени, при этом иглу вводят соответственно проекции пузыря на грудную или брюш- ную стенку и выше края печени. При пункции внутри-печеночных протоков ее производят по краю реберной дуги медиальнее от желчного пузыря в области ворот печени. Убедившись в попадании в просвет желчных путей, из них отсасывают желчь и вводят от 20 до 50 мл 25% раствора водорастворимого контрастного вещества: кардиотраст (диодон), трийотраст (уротраст), гипак и др. Затем с интервалом в 5 мин делают серию снимков. Перед окончанием исследования из желчных путей ас-пирируют желчь, извлекают пункционную иглу, наблюдая через лапароскоп за тем, нет ли кровотечения или истечения желчи. При соответствующих условиях ценные сведения дает лапароскопическая холангиография с применением электронно-оптического преобразователя, который позволяет осуществить рентгенотелевизионное исследование и рентгенографию желчных путей. Отсутствие осложнений выгодно отличает лапароскопическую холангиографию от других способов исследования, но ее применение ограничивает известная сложность метода, необходимость специального персонала и инструментария. Наш опыт применения лапароскопической холангио-графии на кафедре хирургии Университета дружбы народов более чем у 100 больных (В. В. Виноградов, Ф. В. Базилевич, 1971) показал, что с помощью этого диагностического метода можно установить наличие механической желтухи, ее причину и уровень обтурации желчных путей, а также распознать паренхиматозную желтуху, подтвердив свободную проходимость магистральных желчных протоков, Наконец, весьма важно, что при отсутствии желтухи лапароскопическая холангиография может выявлять скрытую непроходимость желчных путей при холедохолитиазе, панкреатите, стенозах фате-рова сосочка и .других патологических состояниях. Результаты проведенной транспариетальной холан-гиографии у 350 больных, отдельные рентгенологические признаки, выявляющиеся при непроходимости желчных путей различного происхождения даны в табл. 16. Получаемая при этом рентгенологическая картина представлена на приводимых рентгеновских снимках (рис. 5, 6). Несмотря на ценность транспариетальной холангио-графии как диагностического метода, применение его or- Таблица 16 |