Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Для эндоскопического исследования желчных путей при их непроходимости могут быть применены лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия и иногда фистулохолангио-скопия. Лапароскопия — осмотр брюшной полости — весьма ценный метод для установления причин непроходимости желчных путей. Первая попытка применить эндоскопический осмотр брюшной полости принадлежит петербургскому акушеру Д. О. Отту (1901). Jacobaeus (1910) сконструировал специальный инструмент и успешно использовал его в клинической практике, назвав метод лапароскопией. Вначале лапароскопия не получила распространения из-за отсутствия специального инструментария и технических трудностей ее проведения. Большой вклад в совершенствование этого метода внесли Kalk (1928, 1936), Ruddock (1937), Haran (1941), предложившие производить во время лапароскопии фотографию; Lee (1941) и   Рис. 12. Микрофотограммы печени и желчного пузыря при лапароскопии. г — рак печени, д — «зеленая» застойная печень при механической желтухе; е — увеличенный, застойный желчный пузырь при раковой обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Royez (1942), разработавшие лапароскопическую холан-гиографию; Hamilton (1942), предложивший пальпатор для исследования внутренних органов; Wannagat (1943), разработавший метод прицельной биопсии печени; Kalk (1954), использовавший лапароскопическую спленопортографию. Вскоре благодаря совершенствованию эндоскопической аппаратуры, метод нашел большое применение. Его популяризации способствовали работы Kalk (1962), Ruddock (1937), Caroli и Foures (1954), Lenzi (1960), Wittmann (1966) и др. В Советском Союзе внедрению этого метода в широкую практику способствовали работы А. С. Орловского (1938), Г. А. Орлова (1947), Г. А. Аминева (1948), Е. Д. Можайского (1962), А. С. Логинова (1965), Л. И. Горохова (1968) и др. Как показывают многочисленные наблюдения, лапароскопия может быть успешно использована для распознавания характера заболевания и проведения дифференциального диагноза при поражениях печени, желчных путей и поджелудочной железы, сопровождающихся непроходимостью гепатобилиарной системы. При соответствующем опыте лапароскопический метод не сложен. Исследование проводят в условиях операционной и больного готовят так же, как для чревосечения. Положение больного на спине с закинутыми за голову руками. Для проведения исследования применяется местная анестезия или наркоз. Исследование включает наложение пневмоперитонеума, введение в брюшную полость лапароскопа и эндоскопический осмотр брюшных органов. Кроме того, лапароскопия позволяет провести дополнительные исследования — прицельную биопсию печени, холангиографию, апленопортотрафию и др. Пневмоперитонеум обычно накладывают в левой подвздошной области. Для этого делают разрез кожи длиной до 1 см под углом в 45 °. Во избежание ранения кишечника вводят специальную иглу с мандреном. Удалив мандрен и убедившись по шуму поступающего воздуха, что игла находится в брюшной полости, начинают по резиновым трубкам, присоединенным к игле к шпри-чу Жане, вводить воздух. Обычно для проведения лапароскопии требуется от 2—3 до 4—5 л воздуха, что зависит от телосложения больного. По окончании наложения пневмоперитонеума в иглу вставляют мандрен, чтобы воздух не выходил наружу. Введение в брюшную полость лапароскопа обычно; производят в другом месте выше и слева от пупка. Сделав скальпелем небольшой разрез кожи, заставляют больного натужиться и прокалывают брюшную стенку специальным троакаром. Удалив из него стилет, встав- ляют в гильзу троакара оптический тубус лапароскопа и, присоединив к нему осветительную систему, начинаютосмотр брюшной полости. При этом необходимо система- \тически исследовать все органы брюшной полости. Вна- чале находят и осматривают круглую связку печени, ис- -пользуя ее в качестве ориентира. Далее осматривают-правую долю печени и расположенный под ней желчный пузырь. Затем следует осмотр левой доли печени. После этого, следуя по ходу часовой стрелки, осматривают желудок, селезенку, толстый и тонкий кишечник. При исследовании печени обращают внимание на ее цвет, конфигурацию, размеры, патологические изменения ее тка- ни, наличие участков, подозрительных на опухоль, а при осмотре желчного пузыря — на сращения, воспалитель-ные изменения, резкое увеличение или отсутствие напол-нения его желчью. Если желчный пузырь прикрыт тканью печени, петлями .кишечника или сальником, то их иногда удается отвести кончиком лапароскопа с по- мощью дополнительного введения в брюшную полость зонда-пальпатора или изменив положение (больного, поднимая и опуская головной конец ствола. На кафедре хирургии Университета дружбы народов, лапароскопия была произведена 600 больным при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной желе-зы (Л. И. Горохов, Ф. А. Брагин, Ф. В. Базилевич, 1968), причем исследование позволило у 45% больных точно.: установить диагноз. Кроме того, у 50% больных с помощью лапароскопии был уточнен диагноз; у 5% эндоскопический диагноз оказался ошибочным, главным об-разом из-за трудностей правильной интерпретации на-блюдавшейся картины. Таким образом, лапароскопия — ценный диагностический метод, который позволяет уточ нить диагноз и выявить причины непроходимости желчных путей (рис. 12). Важное значение имеет так называемая хромодиагно-стика (Kalk, 1962), поскольку при остром и подостром гепатитах, протекающих с явлениями паренхиматозной; желтухи, ткань печени имеет сочный розоватый или крас- поватый цвет, а при обтурации желчных путей и механи- ческой желтухе цвет печени зеленоватый. Одновременно при осмотре печени могут быть легко выявлены признаки цирроза по изменению формы, размеров и особенно характера поверхности печеночной ткани, что практически позволяет распознать его во всех случаях. У ряда больных при осмотре печени могут быть обнаружены кисты, гемангиомы или опухоли, причем уточнению диагноза способствует проведение прицельной биопсии печени на измененном ее участке. В ряде случаев в процессе лапароскопического осмотра желчного пузыря также устанавливают его различные патологические состояния: хронический холецистит в виде изменения формы и цвета желчного пузыря, различной степени его наполнения и сращения, а также острое воспаление, водянку желчного пузыря, иногда поражение его стенки опухолью. Хотя желчные протоки не доступны непосредственному осмотру, при лапароскопии часто косвенно (по изменению печени и желчного пузыря) устанавливают их поражение. Прежде всего об этом свидетельствуют данные хромодиагностики, которая указывает на наличие механической желтухи. В ряде случаев можно уточнить причины и уровень обтурации желчных путей. Так, при выявлении воспалительного процесса в области желчного пузыря следует предполагать, что последний является причиной непроходимости магистральных желчных протоков вследствие холедохолитиаза, панкреатита или стеноза фатерова сосочка. Но при отсутствии признаков воспаления стенок желчного пузыря, его увеличение позволяет думать о обтурации холедоха в терминальном отделе опухолью. Напротив, если при желтухе желчный пузырь спавшийся, то это свидетельствует о высокой обтурации желчных протоков в воротах печени. Осмотр других органов также способствует распознаванию непроходимости желчных путей или проведению дифференциального диагноза. При обострении панкреатита иногда обнаруживают геморрагический выпот в брюшной полости, бляшки стеатонекроза на париетальной или висцеральной брюшине и сальнике, стекловидный отек в области малого сальника. Кроме того, можно получить содержимое брюшной полости для определения повышенного содержания в нем амилазы. При опухолях поджелудочной железы, вызвавших непроходимость гепати-кохоледоха, характерны зеленая окраска печени, симптом Курвуазье и иногда выбухание в области малого сальника и желудка за счет их оттеснения новообразованием. В ряде случаев с помощью лапароскопии легко выявляются такие признаки портальной гипертонии, как расширение вен желудка, сальника и кишечника, наличие в животе асцитической жидкости и увеличение селезенки, что в сочетании с наблюдаемыми изменениями печени дает возможность установить причину блокады воротного кровообращения и ее связь с непроходимостью желчных путей. Важность лапароскопии как диагностического метода может быть значительно повышена путем одновременного проведения добавочных исследований: 1) прицельной биопсии печени, 2) лапароскопической холангиографии, 3) лапароскопической спленопортографии. Так, прицельная биопсия печени имеет несомненные преимущества перед диагностической пункцией вслепую, позволяя путем гистологического исследования уточнить характер изменений шечени или других органов, особенно в неясных случаях. Как уже было сказано выше, лапароскопическая холангиография позволяет уточнить изменения желчных путей, недоступных прямому эндоскопическому осмотру, и по своей диагностической ценности значительно превосходит другие методы дооперационного рентгенологического исследования желчных путей. Наконец, лапароскопическая спленопортография во многом расширяет возможности и делает более безопасным рентгенологическое исследование сосудов портальной системы. Таким образом, лапароскопию следует признать одним из наиболее надежных и эффективных методов диагностики непроходимости желчных путей. Как и каждый метод инструментального исследования, лапароскопия не может считаться полностью безопасной, но риск ее проведения при достаточном опыте является минимальным, и, по нашим данным, частота осложнений не превышает 5%. Фиброгастродуоденоскопия в диагностике заболеваний желчных путей приобретает все большее значение благодаря появлению специальной эндоскопической аппаратуры с фиброволоконной оптикой. Этот метод дает возможность произвести полный осмотр желудка и две- надцатиперстной кишки и на основании его результатов исключить их патологическое состояние, осмотреть фа- теров сосочек и выявить его изменения, определить состояние гастро- и дуоденальных желчеотводящих соустий, а также провести под эндоскопическим контролем катетеризацию фатерова сосочка с последующим рент-геноконтрастным исследованием желчных путей и выводных протоков поджелудочной железы. Впервые гастродуоденальный фиброскоп был предложен Hirschowitz (1957). Он применил его при заболеваниях луковицы двенадцатиперстной кишки. Об аналогичных исследованиях в дальнейшем сообщают Jones (1961), Burnett (1962), Wazson (1966), причем последний осматривал даже фатеров сосочек. В результате совершенствования фиброоптической аппаратуры (McCune, 1966; Rider, 1966; Takagi, 1970, и др.) стал возможным не только визуальный осмотр двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка, но и катетеризация его для проведения трансдуоденальной холангиографии и панкреатогра-фии. По наблюдению Ooi (1970), Soma (1970), Takagi (1970), с помощью фибродуоденоскопии можно получить полные данные о состоянии луковицы двенадцатиперстной кишки в 100%, нисходящей ее части — в 96%, фатерова сосочка — в 90% случаев. Как сообщают Напсу (1972), Heully (1972), Lagadec (1972), Moulinier (1972), фибродуоденоскопия оказалась ценным методом исследования при заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуодениты, язвы, опухоли), заболеваниях фатерова сосочка; она дает возможность провести трансдуоденальное рентгеноконтрастное исследование желчных и панкреатических протоков. Значительным преимуществом метода является также возможность взять биопсийный материал для гистологического исследования и при необходимости иметь цветную фотодокументацию эндоскопических наблюдений. На кафедре хирургии Университета дружбы народов фибродуоденоскопию применяют с 1971 г. (Ф. В. Бази-левич, В. В. Берзин). Для исследования мы пользовались фибродуоденоскопом японской фирмы «Олимпас». Техника проведения фиброгастродуоденоскопии несложна, хотя и требует определенного навыка. Исследование проводят натощак после местной анестезии глотки или под наркозом. Вначале фибродуоденоскоп вводят в желудок и производят его осмотр. Затем фибродуоденоскоп проводят через привратник в двенадцатиперстную кишку и последовательно осматривают, начиная с луковицы,  рис. 13. Трансдуоденальная холпнгиография. Через фибродуоденоскоп введено контрастное вещество в желчные пути (больной после наложения холедоходуоденоанастомоза). все ее части. Особое внимание должно быть уделено осмотру фатерова сосочка. При этом во время исследования выявленные измения могут быть засняты на цветную пленку, а при наличии специальной телевизионной аппаратуры весь процесс исследования демонстрируют на цветном телевизоре и документируют в видеомагнитной записи. Во время исследования можно (также под визуальным контролем) ввести через фатеров сосочек вмонтированный в фибродуоденоскоп тонкий полиэтиленовый катетер для осуществления рентгеноконтрастного исследования желчных путей и поджелудочной железы. В настоящее время нами проведено свыше ЮОфибро-дуоденоскопий при различных заболеваниях желчных путей. Как показали эти наблюдения, фибродуоденоско-пия позволяет установить дуоденит, дуоденальные язвы, различные заболевания фатерова сосочка (камни, па-пиллит, аденомы, раковые опухоли). Важное значение результаты такого исследования имеют для оценки состояния наложенных ранее желчеотводящих соустий с желудком или двенадцатиперстной кишкой и после папиллосфинктеротомии. Следует указать, что диагностическое значение фибродуоденоскопии часто превосходило при этом данные рентгенологических исследований. Еще большую роль играет сочетание эндоскопического осмотра двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка с трансдуоденальным рентгеноконтрастным исследованием желчных путей (рис. 13), особенно если последнее не может быть проведено другим способом. Таким образом, при различных заболеваниях желчных путей, в частности при их непроходимости, применение фибродуоденоскопии несомненно открывает новые диагностические возможности, особенно при дальнейшем совершенствовании техники исследования. Фистулохолангиоскопия. При наружных желчных свищах иногда можно произвести фистулохолангиоскопию. На ценность такого исследования указывают Е. В. Смирнов и С. Д. Попов (1969), рекомендуя его для определения места свища желчных протоков и выявления их изменений. Техника эндоскопического исследования желчных свищей весьма проста. В качестве оптической системы могут быть использованы цистоскоп, торакоскоп или фиброволоконная оптическая аппаратура, которую после промывания свища и заполнения его полости физиологическим раствором вводят в свищевой ход, стара- ясь на возможно большем протяжении осмотреть свище- вой ход и желчные пути. Следует указать, что при проведении фистулохолан-гиоскопии часто встречаются технические трудности из-за узости и извилистости свищевого хода, поэтому она нередко не удается. Об этом свидетельствует наш небольшой опыт, когда у большинства больных фистулохолан-пюскопия не достигла цели и не дала возможности уточнить диагноз. ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ В некоторых случаях, особенно для уточнения диагноза при поражениях печени и для проведения дифференци ального диагноза, может иметь значение пункционная биопсия печеночной ткани. | Впервые пункцию произвели в 1833 г. Biett и Stanley. Затем ее применили Hammond (1878), Lucatello (1895). В России первым пункцию печени выполнил А. А. Белоголовый (1900). Наиболее широкое применение пункционная биопсия печени получила в последние годы благодаря работам Е. Б. Закржевского (1960), И. А. Кассир-ского (1960), А. Ф. Блюгера (1962), М. П. Синельнико-" ва (1962), X. X. Мансурова (1964), и др. Для исследования наиболее часто проводят: 1) чрес-кожную пункцию печени тонкой иглой, дающую возмож-. ность при аспирации получить материал для цитологического исследования и 2) пункцию печени специальными иглами Вим Сильвермана, Мингини или итлами аналогичных систем, позволяющую получить небольшой кусочек печеночной ткани, остающийся в просвете иглы для цитологического, гистологического и гистохимического исследований. Обычно пункцию печени производят под местной анестезией в девятом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пункцию следует выполнять во время глубокого вдоха или выдоха, причем больной в этот момент должен задержать дыхание. Несмотря на сравнительную безопасность исследования, оно иногда может давать осложнения в виде кровотечения, а также подтекания желчи, если имеется желчная гипертензия в механическая желтуха. Наиболее ценные диагностиче' скне сведения дает цитологическая биопсия, поскольку оценка мазков часто представляет трудности. Нами пункционная биопсия печени была применена у 67 больных с непроходимостью желчных путей, сопровождающейся у 56 из них раковой и у 11 больных — воспалительной обтурацией желчных протоков (В. И. Ко-чнашвили, 1970). Во избежание осложнений пункцнон-ную биопсию печени лучше всего производить под лапароскопическим контролем, что позволяет следить за интенсивностью 'кровотечения и желчеистечения, а при необходимости прижать это -место через брюшную стенку. Как показали наблюдения, с помощью пункшюнной биопсии можно определить механический или паренхиматозный характер желтухи. Для механической желтухи характерны при гистологическом исследовании расширенные желчные ходы, холестаз и желчные экстравазаты с желчными тромбами в перипортальные пространства. Междольковые желчные ходы расширены, их кубический эпителий сдавлен и сплющен. Вследствие разрушения эпителия желчь проникает за пределы желчных ходов. Отмечается междольковая лейкоцитарная инфильтрация, а также .межтрабекулярный фиброз с внутридольковой инфильтрацией лейкоцитами. Разрастание соединительной ткани особенно характерно для длительной обтурации желчных путей и напоминает собой картину цирроза печени. В некоторых случаях, особенно при остром холецистите, могут быть обнаружены некрозы печеночных долек. Подобные морфологические изменения показательны для обтурации желчных путей, но они не устанавливают ее причину. При этом изменения могут быть выявлены только при гистологическом исследовании участка печеночной ткани, полученного толстой иглой, а исследования одних цитологических мазков недостаточно для уточнения диагноза. Таким образом, пункционная биопсия печени может иметь известное значение для подтверждения непроходимости желчных путей и механической желтухи, хотя не уточняет причину последней. |