Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХОЛЕЦИСТОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Высокая летальность обусловлена тяжестью состояния больного, прогрессированием раковой интоксикации, печеночно-почечной недостаточностью и различными сопутствующими осложнениями. При выборе способа наложения соустья с пузырем некоторые хирурги отдают предпочтение анастомозам с желудком, двенадцатиперстной или тонкой кишкой. По нашим наблюдениям, все эти анастомозы практически дают одинаковый результат, хотя относительно меньшая летальность наблюдалась нами после наиболее простой операции наложения холецистогастроанастомоза. Значительно реже, если у больных раком поджелудочной железы невозможно использовать для соустья желчный пузырь, приходится прибегать к билиодигестивным анастомозам гепатикохоледоха. Обычно это бывает, когда удален желчный пузырь или имеются его выраженные патологические изменения, а также при блокаде пузырного протока в связи с прорастанием его опухолью. По нашим данным, такие операции были произведены у 59 больных с 13 (22%) неблагоприятными исходами. Следует отметить, что отдаленные результаты паллиативных операций весьма вариабельны. Согласно данным большинства авторов, средняя продолжительность жизни после таких операций составляет от 3 до 6 мес, а в благоприятных случаях —от 6 до 12 мес (Н. И. Лепорский 1951, В. В. Виноградов, 1959; Brunschwig, 1942, и др.). В ряде случаев, когда прорастание опухоли при раке поджелудочной железы вызывает непроходимость двенадцатиперстной кишки, в качестве паллиативной операции следует наложить желудочно-кишечное соустье, которое при механической желтухе должно сочетаться с одновременным наложением билиодигестивного анастомоза. Необходимость подобных операций совершенно очевидна и они, по наблюдениям С. И. Спасокукоцкого, А. Д. Очкина, В. В. Виноградова, А. А. Шалимова, должны рассматриваться в качестве нормального метода. Нами такие операции, когда одновременно производилось наложение билиодигестивного анастомоза и желудочно-кишечного соустья, были выполнены у 23 больных, причем некоторые из них после операции прожили от 6 до 14 мес. При резко выраженном болевом синдроме вследствие прорастания опухолью солнечного сплетения применяются специальные оперативные В1мешательства на вегетативной нервной системе. Мы в подобных случаях всегда производим опирт-новокаиновую блокаду солнечного сплетения, которая у большинства больных снимает боли, что позволяет рекомендовать этот простой и эффективный метод для лечения таких больных. Радикальные операции при опухолях поджелудочной железы производятся относительно редко —у 10—30% больных. Применяемые операции могут быть различными в зависимости от локализации, величины и степени распространения опухоли. В отдельных наблюдениях, при солитарном опухолевом узле поджелудочной железы, хорошо отграниченном от окружающих тканей, иногда удается простое иссечение опухоли. Описание таких наблюдений приводят А. В. Смирнов (1938), В. ,В. Виноградов (1959), fluggi (1889), Terrier (1892), Tricomi (1899), Mauclaire (1907), Doberer (1938), Brunscwig (1952) и др. Нами подобные операции были выполнены у 2 больных при опухолевых кистах поджелудочной железы, причем в одном из этих наблюдений имелась обширная (lOXilO см) опухоль головки поджелудочной железы, сдавливавшая общий желчный проток и оказавшаяся при гистологическом исследовании опухолью ост-ровковой ткани. Типичной операцией, применяемой при поражениях раком головки поджелудочной железы, является операция панкреато-дуоденальной резекции. Последняя предусматривает удаление головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, причем ее реконструктивный этап состоит в наложении панкреато-дигес-тивлого и билиодигестивного анастомозов, а также желудочно-кишечного соустья. Впервые такая операция была произведена Codivilla в 1898 г. В дальнейшем были опубликованы данные лишь об отдельных попытках подобных операций (Н. Н. Соколов. 1929; Kausch, 1912; Hirshel, 1914; Tenani, 1922, и др.). Более широко гастро-панкреато-дуоденальную резекцию стали применять после работ Whipple (1935), который значительно усовершенствовал технику операции. Несмотря на это, подобные операции все же производились редко и в литературе с 1935 по 1956 г. было опубликовано только около"300 наблюдений, причем приблизительно лишь в 50% случаев операция была сделана по поводу рака поджелудочной железы (В. В. Виноградов, 1959). Из отечественных хирургов о панкреато-дуо-денальных резекциях последовательно в печати сообщают Н. Н. Самарин (1949), Н. И. Махов (1951), А. А. Бу-салов (1953), 3. И. Карташов (1954), В. В. Виноградов (1955), А. С. Чечулин (1955), П. В. Кравченко (1954), А. Т. Гладченко (1959), А. Н. Великорецкий (1956), А. А. Шалимов (1956), Н. С. Макоха (1964) и др. В дальнейшем панкреато-дуоденальная резекция получает все большее распространение в практике отечественных хирургов. В настоящее время нами панкреато-дуоденальная резекция при раке поджелудочной железы была произведена у 23 больных. В связи с тяжестью операции непосредственные результаты панкреато-дуоденальных резекций часто оказываются неблагоприятными. По статистическим данным большинства авторов, послеоперационная летальность составляет от 10—20 до 30—40%- Помимо технических трудностей, важную роль здесь играет неблагоприятный фон для обширного хирургического вмешательства в виде длительной желтухи, наличия раковой интоксикации и других условий, способствующих развитию послеоперационных осложнений. Оценка отдаленных результатов панкреато-дуоденаль-ных резекций при раке поджелудочной железы показывает, что конечные исходы этих операций нельзя считать благоприятными. По данным А. А. Шалимова, Cattell и Warren, Smith, Waugh и нашим наблюдениям, большинство больных погибают от рецидива опухоли или метастазов через 1 — 17г года после операции. Однако в ряде случаев описаны результаты хирургического лечения со сроком наблюдения свыше 5 лет. Последнее делает оправданными панкреато-дуоденальные резекции, причем следует подчеркнуть, что они наиболее целесообразны при небольших опухолях, так как в запущенных случаях непосредственные и отдаленные результаты радикальных вмешательств уступают таковым при паллиативных операциях. В некоторых случаях при поражении раком одновременно тела и головки поджелудочной железы производят панкреатэктомию с последующим наложением би-лиодигестивного анастомоза и желудочно-кишечного соустья. Впервые панкреатэктомия была произведена И. И. Грековым в 1913 г. В дальнейшем такие операции описаны лишь отдельными отечественными хирургами (Д. Е. Одинов, 1951; В. В. Виноградов, 1956; А. А. Шалимов, 1964, и др.). Мы панкреатэктомию произвели одному больному с неблагоприятным исходом. В целом панкреатэктомия не нашла широкого применения при раке поджелудочной железы, так ,как она редко удается в запущенных случаях, а непосредственные и отдаленные результаты такой операции мало благоприятны. ОПУХОЛИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА К новообразованиям фатерова сосочка относятся доброкачественные и раковые опухоли, возникающие в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, в ампуле сосочка и устье общего желчного или панкреатического протока. Доброкачественные опухоли фатерова сосочка Доброкачественные опухоли фатерова сосочка встречаются относительно редко. По сборным статистикам В. В. Виноградова, Christopher и Brunschwig, до 1962 г. в мировой литературе сообщено только о 35 случаях этих новообразований. За последующие 10 лет нам удалось собрать сведения еще о 30 подобных наблюдениях. Из отечественных авторов доброкачественные опухоли фатерова сосочка описали А. Д. Картавова (1959), А. В. Смирнов (1959), В. В. Виноградов (1960), А. А. Из-раилев (1962), А. И. Ефремова (1963), Ю. А. Зыков (1968), А. А. Изотова (1970), Ф. В. Базилевич (1973). Наши наблюдения в настоящее время касаются 6 случаев полипов и аденом фатерова сосочка. Патологическая анатомия доброкачественных опухолей фатерова сосочка изучена недостаточно из-за редкости заболевания. По данным литературы, так же как и наших наблюдений, обычно имели место папилломы или аденомы фатерова сосочка, которые развиваются из слизистой оболочки самого сосочка или реже из слизистой оболочки желчного и панкреатического протоков. По внешнему виду такие опухоли чаще напоминают по-липозное образование вокруг устья фатерова сосочка, выполняющее его ампулу или пролабирующее в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры опухоли могут составлять несколько миллиметров или достигать от 1—2 до 3—4 см. Микроскопически опухоль чаще всего состоит из зрелых эпителиальных элементов железистого строения, причем в окружающей ткани часто обнаруживают выраженные явления воспаления. Это позволяет считать последнее главной причиной возникновения подобных опухолей. В некоторых случаях могут быть обнаружены элементы малигнизации эпителия, что дает возможность рассматривать такие опухоли как предрак. Клиническая картина заболевания малохарактерна. Доброкачественные опухоли фатерова сосочка обычно наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Основная их симптоматика связана с обтурацией фатерова сосочка, что может вызвать боли, напоминающие холецистит, перемежающуюся желтуху и явления рецидивирующего панкреатита. При лабораторных исследованиях иногда отмечают кровь в дуоденальном содержимом. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки, а также релаксационная дуоденография в некоторых случаях выявляют дефект наполнения в области фатерова сосочка. если диаметр опухоли превышает 1 см. Наиболее точными методами распознавания являются фибродуоденоско-пия и визуальный осмотр фатерова сосочка, с помощью которых легко обнаружить даже небольшие опухоли фатерова сосочка и произвести их биопсию. Лечение доброкачественных новообразований фатерова сосочка хирургическое. Оно сводится к проведению папиллэктомии. Реже применяют панкреато-дуоденаль-ную резекцию, которая показана при озлокачествлении опухоли. По данным литературы, с 1910 по 1972 г. были опубликованы данные о 50 подобных операциях. Из отечественных авторов их описали Ф. В. Базилевич, В. В. Виноградов, Ю. А. Зыков, А. Д. Картавова, Н. С. Макоха, А. В. Смирнов и др. Трансдуоденальное иссечение доброкачественных опухолей фатерова сосочка нами было произведено у 6 больных с одним неблагоприятным исходом. Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей фатерова сосочка обычно благоприятны. Операция дает небольшую летальность и хорошие отдаленные результаты. Важно подчеркнуть, что удаление опухоли устраняет обтурацию фатерова сосочка и одновременно приводит к ликвидации непроходимости желчных путей, панкреатических протоков, а также вторичных изменений гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Рак фатерова сосочка Раковые опухоли фатерова сосочка развиваются из незрелой эпителиальной ткани самого фатерова сосочка, его ампулы или устья общего желчного и панкреатического протоков. Несмотря на эти различия гистогенеза, с практической точки зрения все такие новообразования принято объединять общим понятием «рак фатерова сосочка», как предложил Carnot (1908). По секционным данным, рак фатерова сосочка обнаруживают в 0,01—0,1 % всех вскрытий; на его долю при- ходится от 0,1 до 1,5% общего числа раковых опухолей различной локализации (А. С. Мануйлов, Н. В. Говоров, И. В. Давыдовский, Е. С. Гиршон, В. В. Виноградов, Г. И. Рцхиладзе). Частота рака фатерова сосочка среди других новообразований гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зон, согласно данным В. X. Василенко (1960), В. В. Виноградова (1962), Lichzman (1953) и др., составляет около 5%. В связи с относительной редкостью заболевания статистические данные отдельных авторов касаются лишь отдельных случаев. В отечественной литературе в настоящее время опубликовано лишь около 200 случаев этого заболевания. Мы наблюдали раковые опухоли фатерова сосочка у 76 больных. Макроскопически раковая опухоль фатерова сосочка бывает в виде солитарного узла, полипа или язвы. Со-литарный узел обычно округлой или продолговатой формы и вызывает пролабирование фатерова сосочка, причем слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, а устье его часто зияет. Через устье видны кровоточащие опухолевые массы. Размеры опухоли иногда не превышают несколько миллиметров, но могут достигать 2—5 см. При полипозных формах рака фатерова сосочка стебельчатые массы опухоли напоминают цветную капусту и часто, вдаваясь в просвет двенадцатиперстной кишки, достигают размера от 1 до 2—4 см. Иногда рак фатерова сосочка выглядит как язва неправильной формы размером от 1—2 до 3—4 см с плотными, подрытыми краями и кровоточащим дном и с гнойными наложениями. В ряде случаев опухоль инфильтрирует соседние ткани, распространяясь на двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу и общий желчных проток. Гистологически раковая опухоль фатерова сосочка чаще всего представлена аденокарциномой, состоящей из атипических клеток цилиндрического и кубического эпителия или из полиморфноклеточных элементов, создающих картину солидного или слизистого рака. В зависимости от степени развития стромы, опухоли подразделяют на простой или мозговидный рак, или скирр. По данным микроскопического исследования обычно устанавливают из каких элементов слизистой оболочки произошло образование опухоли. Для рака фатерова сосочка характерно относительно медленное и благоприятное течение, поэтому патологический процесс длительное время ограничен лишь фатеровым сосочком. Метастазирование вначале происходит в регионарные перипанкреатические и парааор-тальные лимфатические узлы, а в дальнейшем — и в отдаленные органы. Уже в начале заболевания рак фатерова сосочка вызывает непроходимость желчных путей вследствие инфильтрации выходного отдела общего желчного протока или закупорки его просвета опухолевой массой, а также воспалительных изменений слизистой оболочки. Но иногда при распаде опухоли или уменьшении явлений воспаления 1может наступить реканализация желчных путей, в результате чего при раке фатерова сосочка желтуха часто носит нестойкий характер и ремиттирующее течение. При обтурации опухолью панкреатического протока могут отмечаться явления рецидивирующего панкреатита. Прорастание раком двенадцатиперстной кишки нередко ведет к дуоденальному стазу или дуоденальной непроходимости. При распаде ткани опухоли могут возникать аррозивные дуоденальные кровотечения. Клиническая картина рака фатерова сосочка довольно характерна. Заболевание относительно чаще встречается у мужчин и, как правило, возникает в среднем и пожилом возрасте. Ведущими симптомами являются желтуха, диспепсические расстройства, нарушение общего состояния больного. Желтуха отмечается у 90% больных; обычно она является наиболее ранним признаком заболевания. Однако ей могут предшествовать слабость, общее недомогание, повышение температуры, небольшие боли. У ряда больных желтуха носит постоянный характер, нарастая в интенсивности. Боли для рака фатерова сосочка обычно не характерны; лишь в начале заболевания они могут напоминать желчную колику. Чаще больные отмечают диспепсические явления — анорексию, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, a in о мере развития заболевания у них возникает изменение общего состояния; слабость, похудание, иногда лихорадка вследствие сопутствующего холангита. При физическом исследовании ведущими симптомами следует считать увеличение печени и желчного пузыря, симптом Курвуазье (застой желчи). Другие признаки: прощупываемая опухоль, асцит, симптомы портальной гияертензии свидетельствуют о запущенности заболевания. Результаты лабораторных исследований обычно не указывают на рак фатерова сосочка, однако они часто подтверждают механический характер желтухи. Со стороны картины крови характерны лейкоцитоз и особенно большая СОЭ (скорость оседания эритроцитов). При дуоденальном зондировании может быть констатировано наличие крови и атипических раковых клеток в дуоденальном содержимом. Существенную помощь при распознавании рака фатерова сосочка оказывает рентгенологическое исследование. Оно выявляет сужение просвета двенадцатиперстной кишки, изменение ее контура в виде буквы Е, перестройку рельефа слизистой оболочки и дефекта наполнения в области фатерова сосочка. Особенно наглядны данные исследования двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипертонии, что часто позволяет выявить опухоль фатерова сосочка, если ее размер превышает 1 см. При рентгенологическом исследовании желчных путей ценные данные получают при транспариетальной хо-лангиографии, когда удается установить обтурацию общего желчного протока на уровне фагерова сосочка и характерные симптомы наличия опухоли его. Наиболее эффективным методом диагностики рака фатерова сосочка, по нашим данным, является фиброду-оденоскопия, с помощью которой можно видеть характерные для рака изменения фатерова сосочка, а также подтвердить их путем биопсии ткани опухоли. В настоящее время фибродуоденоскопия должна рассматриваться как наиболее точный метод распознавания наиболее ранних форм рака фатерова сосочка. Лечение рака фатерова сосочка только хирургическое. Цель его — радикальное удаление опухоли, что оправдано из-за медленного ее развития и относительно благоприятного течения. В запущенных случаях показаны паллиативные операции, направленные на устранение желтухи и дуоденальной непроходимости. По данным В. В. Виноградова (1956, 1962), В. Д. Ке-лемана и Г. П. Ковтунович (1963), В. И. Кочиашвили (1970), Н. С. Макоха и Ю. А. Зыкова (1972) и других авторов, радикальное хирургическое лечение рака фатерова сосочка возможно у 50—70% больных. В качестве оперативных методов при этом применяются: 1) трансдуоденальное иссечение опухоли путем удаления фа- терова сосочка — трансдуоденальная папиллэктомия;
При небольших, хорошо отграниченных и не прорастающих в подлежащие ткани раках фатерова сосочка вполне оправдано лишь иссечение такой опухоли—трансдуоденальная папиллэктомия. Эта операция была впервые произведена Riedel в 1892 г. В настоящее время описано свыше 200 случаев подобных операций. Из отечественных хирургов ее применяли В. Ц. Томашевич, В. И. Добротворский, А. Г. Савиных, И. П. Боровский, А. Ф. Агапов, П. А. Герцен, А. В. Гуляев, С. С. Юдин, Т. А. Грасмик, В. П. Недохлебов, С. И. Спасокукоцкий, И. П. Скляров, В. В. Виноградов, Г. А. Васильев, Н. Г. Рудицкий, 3. А. Топчиашвили, А. Н. Великорецкий, A. В. Смирнов и др. Нами трансдуоденальная папиллэк томия при раке фатерова сосочка произведена у 18 больных. Целесообразность трансдуоденальной папиллэктомии в подходящих случаях, по опыту нашей работы и данным литературы, не должна вызывать сомнений. Летальность, по данным статистик А. В. Гуляева (1938), B. В. Виноградова (1962), Ю. А. Зыкова (1968), Cohen и Colp (1927), Hunt (1941) и других авторов, составляет от 5—10 до 15—20%. Из оперированных нами 18 боль ных неблагоприятные исходы наблюдались у 4 больных. Отдаленные результаты папиллзктомии в общем благоприятны. По данным Hunt (1941), неблагоприятные исходы через 1—5 лет после операции отмечены у 33 из 71 больного. При этом из остальных 38 больных срок наблюдения у 6 превышал 5 лет. Описаны отдельные случаи, когда папиллэктомия давала стойкое излечение от рака на протяжении 15—20 лет. Мы также наблюдали 3 больных с хорошим отдаленным результатом, прослеженным свыше 10 лет. Рецидивы опухоли на протяжении первых 2—3 лет и в одном наблюдении через 8 лет возникли у 10 больных. В целях радикальности операции, исходя из онкологических соображений, а также в случаях, когда рак фа-терова сосочка прорастает ткань поджелудочной железы, Н. С. Макоха (1961) предлагает производить экономную панкреато-дуоденальную резекцию. Она состоит в частичном иссечении сегмента двенадцатиперстной кишки вместе с фатеровым сосочком и прилежащей частью поджелудочной железы с последующей пластикой двенадцатиперстной кишки, желчных протоков, панкреатического протока и наложением билиодигестивного анастомоза. По данным Н. С. Макохи (1964), им было выполнено .при раке фатерова сосочка 28 операций с 8 летальными исходами и хорошими Отдаленными результатами у 2 больных. Большинство авторов для достижения радикальности операции панкреато-дуоденальную резекцию при раке фатерова сосочка рассматривают как нормальный метод оперативного вмешательства. Такая операция при раке фатерова сосочка впервые была произведена Halsted в 1898 г. и стала широко применяться после работ Whipp-1е (1935). В настоящее время в литературе описано более 300 случаев панкреато-дуоденальной резекции. Из отечественных хирургов ее применяли Н. Н. Самарин (1949), А. А. Бусалов (1953), 3. И. Карташов (1954), В. В. Виноградов (1965), В. И. Петров (1956), З.А.Топ-чиашвили (1957), И. Л. Брегадзе (1958), Я. Д. Витебский (1958), А. В. Смирнов (1958), А. А. Шалимов (1958), А. Н. Великорецкий (1959), В. Д. Келеман и Г. П. Ковтунович (1963), В. И. Кочиашвили (1963), И. Н. Топчибашев (1963), Н. С. Макоха (1964). Нами панкреато-дуоденальная резекция при раке фатерова сосочка произведена 8 больным с 3 летальными исходами. Данные литературы и наш опыт свидетельствуют в пользу панкреато-дуоденальных резекций при раке фатерова сосочка, если нельзя сделать более простой операции— трансдуоденальной папиллэктомии. Многие авторы, в том числе Г. А. Васильев, 3. А. Топчиашвили, А. А. Шалимов, Н. С. Макоха, Brunschwig, Cattell и др., из-за онкологических соображений всегда отдают предпочтение панкреато-дуоденальной резекции перед па-пиллэктомией как более радикал-ьной операции. Однако сравнение результатов этих операций во многом не подтверждает такой позиции. Прежде всего после панкреато-дуоденальной резекции отмечается высокая послеоперационная летальность в связи с ее технической сложностью и самой тяжестью подобных вмешательств. Кроме того, отдаленные результаты панкреато-дуоденальных резекций лишь в незначительной степени лучше, чем при папиллэктомии, хотя в целом, по данным тех же авторов, они благоприятны и в большинстве случаев приводят к стойкому выздоровлению. Например, Brunschwig (1965) сообщил нам, что больного, которому он впервые произвел панкреато-дуоденальную резекцию при раке фатерова сосочка, он наблюдает более 25 лет. Таким образом, панкреато-дуоденальная резекция оправдана при раке фатерова сосочка по соответствующим показаниям, но ее не следует противопоставлять операции папиллэктомии, когда можно ограничиться более простой и легкой операцией с меньшим риском для жизни больного. В запущенных случаях рака фатерова сосочка для устранения желтухи должны применяться паллиативные операции — билиодигестивные анастомозы, а при дуоденальной непроходимости — наложение желудочно-кишечного соустья. Несмотря на временный успех этих операций, они являются методом выбора, так как часто улучшают общее состояние больных на определенный срок. Паллиативные операции при раке фатерова сосочка были произведены нами у 50 больных с 10 неблагоприятными исходами; 47 больным выполнены различные билиодигестивные анастомозы, а 3 больным дополнительно наложен гастроэнтероанастомоз. В большинстве случаев (у 40 больных) эти операции дали положительный эффект вследствие исчезновения желтухи и улучшения общего состояния больных, при этом срок жизни ряда больных после паллиативных операций составлял от 1 года до 2 лет. Таким образом, хирургическое лечение опухоли фатерова сосочка в свете благоприятных непосредственных и отдаленных результатов уже в настоящее время может рассматриваться как метод выбора лечения этого тяжелого контингента больных. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||