Непроходимость желчных путей (1). Непроходимость желчных путей
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
«ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРИКТУРЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Таблица 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
лия опыта. Однако тяжесть состояния таких больных вынуждает проводить им самые тяжелые оперативные вмешательства по жизненным показаниям, которые направлены на устранение непроходимости желчных путей. ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ Неустраненная при операции непроходимость желчных путей в ряде случаев может вызвать образование наружных желчных свищей, которые имеют различный харак- тер. Различают свищи полные и неполные, постоянные-и временные, рецидивирующие, смешанные и т. д. При полных свищах вся желчь выделяется наружу, а при неполных выделение желчи наружу происходит лишь частично. Постоянные свищи не имеют склонности к закрытию, напротив, временные свищи могут полностью закрываться или лишь периодически рецидивировать. При смешанных свищах выделяется не только желчь, но и содержимое других органов. Все это вызывает очень большое разнообразие вариантов патологоанатомических изменений и клинического течения различных желчных свищей. В основе возникновения желчных свищей всегда лежит непроходимость общего желчного протока, которая поддерживается оставшимися в нем конкрементами, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом, рубцовой стриктурой или иногда недостаточностью швов желчеотводя-щего соустья. Клинический диагноз наружного желчного свища обычно не вызывает трудностей, поскольку наружная фистула, из которой поступает желчь, легкоподтверждает это. Значительно труднее установить характер имеющегося свища, его локализацию по отношению к общему желчному протоку, а также причину образования фистулы. Главное значение здесь прежде всего имеют рентгенологические исследования, которые предусматривают фистулохолангиографию, транспариетальную холангиографию и другие способы рентгенологического исследования. В некоторых случаях можно» также произвести эндоскопию через свищ, хотя сделать, это часто не удается. Наружные желчные свищи клинически сопровождаются, помимо наружного подтекания желчи, механической желтухой, когда отведение желчи наружу через свищ оказывается недостаточным, а также холангитом в виде лихорадки, ознобов, анемизации и т. п. Иногда наблюдается болевой синдром, возникающий при застое желчи в протоках выше свища. Нередко возникает ахолия при полной потере желчи через свищ наружу. Осложнения, которые возникают при наружных желчных свищах, заставляют рассматривать наружные желчные свищи как тяжелое патологическое состояние, требующее его устранения путем оперативного лечения, тем более что желчные свищи вызывают развитие цирроза печени, сопровождаются хронической инфекцией желчных путей, тяжелыми нарушениями обмена при лолном оттоке желчи наружу. В задачу хирургического лечения желчных свищей входит: устранение непроходимости магистральных желчных протоков или восстановление свободного оттока желчи в кишечник, а также ликвидация самого свища. Решение этой задачи зависит прежде всего от характера причин, вызвавших обтурацию желчных путей. Если свищ поддерживается камнем, стенозом фатерова сосочка или другой причиной, которую легко устранить, операция может быть закончена зашиванием желчного протока или его дренированием, что быстро приводит к выздоровлению. Напротив, при панкреатите, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха обычно приходится применять внутреннее отведение желчи, используя те или иные йилиодигестивные анастомозы. Многочисленные предложения выполнять фистулоэн-теростомию нельзя признать рациональными, поскольку она редко достигает цели и не дает стойких результатов вследствие рубцевания остатков свищевого хода или наложенного соустья. Отдельные рекомендации проводить консервативное лечение наружных желчных свищей не могут считаться обоснованными, поскольку при этом, если даже свищ и закрывается, то непроходимость магистральных желчных протоков и патологическое состояние сохраняются. По нашим наблюдениям, наружные желчные свищи, потребовавшие повторных операций, были у 25 больных. Их причинами служили камни желчных путей у 8 больных, рубцовые стриктуры гепатикохоледоха и стеноз фатерова сосочка — у 12 больных, панкреатит —у одного больного, опухоли гепатикохоледоха и фатерова сосочка — у 2 больных, опухоли и паразитарные заболевания печени — у 2 больных. Проведенные при этом операции сводились к наложению билиодигестивных анастомозов у 19 больных, устранению непроходимости магистральных желчных протоков с их наружным дренированием — у 5 больных и холедохолитотомии с глухим швом раны желчного иро-тока — у одного больного. В целом лечение свищей дает благоприятные результаты. Непосредственный успех был отмечен нами в 22 наблюдениях при 3 летальных исходах. Эти наблюдения совпадают с материалом других авторов (табл. 8). Таблица 8 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Следует отметить, что в ряде случаев, особенно при Рубцовых стриктурах, операция на желчных свищах может представлять значительные трудности и нередко ведет к рецидиву заболевания. Наиболее сложную проблему представляет лечение свищей, вызванных недостаточностью швов билиодигестивного соустья; тогда метод лечения должен быть только индивидуальным. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ В отдельных случаях причиной непроходимости желчных путей могут оказаться инородные тела, препятствующие нормальному оттоку желчи. Инородные тела желчных путей встречаются редко' и обычно описываются в качестве отдельных казуистических наблюдений. По данным мировой литературы, инородные тела желчных путей могут быть разделены на следующие группы:
Попадание в желчные пути инородных тел при проникающих ранениях живота наблюдаются крайне редко и обычно встречаются при огнестрельных повреждениях. В отдельных случаях (Ban, Hirose, 1972, и др.) находили и другие инородные тела, например деревянную зубочистку. Мы подобных инородных тел желчных протоков не наблюдали. Инородные тела желчных путей, когда во время операций для восстановления тока желчи используют «скрытые» или «потерянные» дренажи, встречаются сравнительно часто. Если не происходит самопроизвольного отхождения такой дренажной трубки, то последняя обычно рано или поздно обтурируется желчными пигментами и вызывает непроходимость желчных путей. Описание подобных наблюдений приводят В. В. Виноградов и Э. В. Гришкевич, В. М. Ситенко и А. И. Нечай, Dogliotti и др. В связи с этим в настоящее время нецелесообразно применять «скрытые» дренажи при операциях на желчных путях; вместо них необходимо использовать чреспеченочный или другой «управляемый» дренаж. В связи с этим мы не можем согласиться с мнением Е. В. Смирнова и некоторых других хирургов, до сих пор отстаивающих необходимость применения «скрытого» дренажа из-за опасности связанных с этим осложнений. Нас убедили в этом 5 повторных операций на желчных путях, когда причиной их непроходимости явились именно скрытые дренажи, вызвавшие обтурацию гепатикохо-ледоха. Это потребовало их удаления и восстановления оттока желчи в кишечник посредством наложения билио-дигестивных анастомозов. В некоторых случаях причиной непроходимости желчных путей могут оказаться конкременты, образующиеся па шовных лигатурах, наложенных на желчные протоки. Подобные наблюдения описывали С. П. Федоров (1934), И. М. Тальман (1963), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1968), Kehr (1912). Мы располагаем 3 подобными наблюдениями. В двух из них 'при повторной операции юыли найдены желчные камни, образовавшиеся на лигатурах. (Кроме того, у одной больной, у -которой после па-пиллосфинктеротомии возник постхолецистэктомиче-ский синдром, фибродуоденоскапия обнаружила камень, образовавшийся на лигатуре в области сосочка, что и было подтверждено (последующей операцией. В предупреждении подобных осложнений мы придаем ©олышое значение правильной технике зашивания стенки леченочно-желчного протока, избегая проведения швов в его просвет, а наилучшим материалом для шва считаем хромированный кетгут на атравматических иглах. После наложения билиодигестивных анастомозов в желчных путях часто могут быть обнаружены кусочки пищи, а иногда различные инородные тела, попадающие в результате дигестивно-билиарного рефлюкса. Обычно-это наблюдается при функциональной неполноценности; или сужении наложенного соустья, когда не происходит освобождения и самоочищения желчных путей из-за нарушения нормального оттока желчи. В связи с редкостью заболевания инородные тела желчных путей редко диагностируют; обычно они оказываются случайной операционной находкой. Лечение инородных тел желчных путей должно состоять в их удалении. При повторных операциях и восстановлении нормального оттока желчи чаще всего приходится накладывать (билиодигестивные анастомозы. 2. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Одной из наиболее частых причин, вызывающих непроходимость желчевыводящих путей, являются различные опухоли печени, внепеченочных желчных протоков,, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, фа-терова сосочка и двенадцатиперстной кишки, а также иногда прорастание или метастазы новообразований соседних органов в область печеночно-дуоденальной связки или ворот печени. В клинической практике эти новообразования часто-объединяют под условным названием «опухоли гепато-билиарной и панкреато-дуоденальной зоны» (Б. С. Розанов, 1958; В. Н. Великорецкий, 1959; В. В. Виноградов, 1962; В. И. Кочиашвили, 1971; Brunschwig, 1942;; Whipple, 1949, и др.). Следует считать, что такая терминология, несмотря на неточность, вполне правомочна-для клинициста. В практических условиях очень часто> диагноз непроходимости желчных путей, обусловленной-опухолью, не вызывает сомнений, но в то же время,, бывает трудно, а подчас и просто невозможно установить точную локализацию и характер имеющегося ново- образования не только во время операции, но даже на секционном столе. Отсюда с позиций хирурга следует признать целесообразным ставить показания к операции, основываясь лишь на диагнозе «опухоли гепатоби-лиарной или панкреато-дуоденальной зоны». Это тем более оправдано, что проводимые хирургические вмешательства во многом оказываются однотипными и не зависят от характера имеющегося новообразования и уровня обтурации желчных путей. К рассматриваемой группе опухолей, которые могут вызывать обтурацию желчных путей, относят как доброкачественные, так и злокачественные новообразования печени, желчных путей, желчного пузыря, фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки. По статистическим данным А. С. Мануйлова (1902), Н. В. Говорова (Ч9Т2), В. Г. Гаршина (1935), И. В. Давыдовского (1942), В. В. Виноградова (1956), частота •опухолей гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зоны составляет до 2% по отношению к общему числу вскрытий и от 6 до 10% к общему числу различных новообразований. Так, по данным В. В. Виноградова (1956) на материале прозектуры 1-й Градской больницы Москвы с 1926 по 1956 г., из общего числа 21 056 вскрытий раковые новообразования были обнаружены в 3163 (15,1%) случаях, причем опухоли гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зон имелись в 273 (1,3%) наблюдениях (табл. 9). Таблица 9 ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАКА ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ И ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОН
Согласно нашим клиническим наблюдениям, иг 1508 больных, которым были произведены операции по> поводу непроходимости желчных путей, опухоли гепато-билиарной и панкреато-дуоденальной областей имелись у 567 (37,6%) больных. По характеру и локализации эти опухоли распределялись следующим образом: опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков были у 18, опухоли внепеченочных желчных протоков — у 35, рак желчного пузыря — у 23, рак головки поджелудочной железы — у 403, аденомы фатерова сосочка — у 6, рак фатерова сосочка — у 76 и, наконец, рак двенадцатиперстной кишки — у 6 больных. Таким образом, непроходимость желчных путей, вызываемая различными опухолями, возникает весьма часто и должна рассматриваться в качестве одной из главных ее причин. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Опухоли печени, вызывающие непроходимость внутри-печеночных желчных протоков, могут быть доброкачественными и злокачественными. Среди доброкачественных опухолей течени чаще всего отмечается папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков. Описание этого заболевания приводят Caroli (1959), Eiss (1960), Schrifers (1960), Cattell (1962) и др. Морфологически при этом отмечают множественные папилломы внутрипеченочных желчных протоков ворсинчатого вида, покрытые цилиндрическим эпителием, иногда с элементами озлокачествления. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин, чаще в-среднем и пожилом возрасте. Клинически оно проявляется картиной рецидивирующего ангиохолита, иногда с картиной желтухи и может сопровождаться увеличением печени. В некоторых случаях наблюдается гемоби-лия. Диагноз может быть поставлен, если удается определить, что печень секретирует необычно большое количество жидкости, например с помощью пункции печени: или при наличии наружного дренажа желчных путей, а также по данным цитологического исследования дуоденального содержимого. Рентгенологическая картина мало характерна, обнаруживается расширение внутрипеченочных желчных протоков, изображение которых часто напоминает кисту или множественные лакуны. Приз лапароскопии выявляют картину механической желтухи; иногда может быть заподозрена киста печени. Радикальное лечение заключается в гепатолобэктомии. Попытки производить выскабливание желчных путей после холе-дохотомии, дренирование желчных путей или папилло-сфинктеротомию себя не оправдали и обычно приводили к различным осложнениям (Gounard, Pelissier, 1959; Eiss, 1960; Cattell, 1962, и др.). Среди других доброкачественных опухолей внутрипе-ченочных желчных протоков Moore (1949), Gerber (1953), Caroli (1964) описывают отдельные наблюдения фиброаденом внутрипеченочных желчных протоков. Такие опухоли вначале развиваются бессимптомно, но при полной обтурации магистрального внутрипеченочного протока может возникать желтуха с образованием в пораженной доле печени кистозного расширения желчных путей, заполненных белой желчью. В связи с редкостью заболевания его диагностика представляет большие трудности. В наблюдении Moore удалось резецировать опухоль, что привело к выздоровлению больного. Дренирование желчных протоков, выполненное Gerber, не принесло успеха. Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее часто встречаются ее раковые новообразования. Согласно общепринятой классификации, могут быть выделены гепатоцеллюлярный рак, возникающий непосредственно из печеночных клеток, и злокачественная гепатома, а также злокачественная холангиома или хо-лангиоцеллюлярный рак, развивающиеся из эпителия желчных ходов. Наиболее часто наблюдается гепатоцеллюлярный рак печени. Частота его распространения в различных странах мира весьма неравномерна. В Китае, Индии, Малайзии и Африке он составляет от 20 до 50% всех случаев рака, но в других странах встречается редко. В СССР его частота составляет лишь 0,15—0,3%. Этиологическим фактором, вызывающим гепатоцеллюлярный рак, может быть характер питания населения, когда пища содержит недостаточно белка и особенно витаминов группы В. Кроме того, определенную роль играет поражение населения гельминтозами, в частности аскаридозом, шистосоматозом и описторхозом. В некоторых случаях фоном для развития этих форм рака является предшествующий цирроз печени. Клиническая картина рака печени складывается из общих симптомов (слабость, резкое похудание, анорек-сия), появления чувства тяжести в подложечной области и в правом подреберье, болезненности печени и ее увеличении. Приблизительно в половине случаев удается пальпировать опухоль. По мере увеличения опухоли возникает желтуха, которая связана с обтурацией желчных путей, и развивается портальная гипертензия, вызывающая асцит, спленомегалию, расширение поверхностных вен живота и другие симптомы. В некоторых случаях наблюдается стойкая лихорадка, обычно связанная с распадом опухолевого узла печени. Течение рака печени характеризуется быстротой развития, частым появлением осложнений и бурным мета-стазированием. Его распознавание остается очень трудным, хотя использование специальных методов исследования *может значительно помочь установлению правильного диагноза. Из лабораторных методов исследований важное значение может иметь исследование крови на а-змбриональ-ный реактивный белок (Г. И. Абелев, 1963) или сиферро-протеид (Bourgeon, 1971). Эти пробы специфичны и с большой точностью позволяют распознавать гепатоцел-люлярный рак печени, но оказываются отрицательными при холангиоцеллюлярных формах рака. Ценными диагностическими методами могут быть селективная ангиография, шленопортография и тран-сумбиликальная портогепатография, позволяющие выявлять опухоли даже небольших размеров. Весьма перспективным методом диагностики является радиоизотопное сканирование печени. Следует, однако, иметь в виду, что этот метод обнаруживает сравнительно большие поражения — диаметром 2—3 см на поверхности и до 4— 5 см в глубине ткани печени (Г. А. Зубовский, 1973). Важные сведения иногда дает лапароскопия, при которой можно непосредственно видеть опухоль или достаточно достоверно судить о ее наличии по ряду косвенных признаков. В ряде случаев установление диагноза рака печени может быть достигнуто путем пункции опухоли с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Специальные методы исследования, особенно их сочетание, позволяют точно диагностировать первичные раковые опухоли печени. Частые указания в литературе на то, что прижизненный диагноз рака печени ставится крайне редко, связаны в основном с тем, что современные методы его диагностики не находят еще широкого применения в клинической практике. Хирургическое лечение опухолей печени, вызывающих непроходимость внутрипеченочных желчных протоков, может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение состоит в иссечении опухоли или резекции пораженной ткани печени. До последнего времени удаление опухолей печени проводили сравнительно редко. По данным А. В. Мельникова (1955), представленным конгрессу Международного общества хирургов в Копенгагене, в мировой литературе описано только 535 резекций печени, причем радикальные операции при опухолях применялись крайне редко. В отечественной литературе до 1973 г. нам удалось собрать 48 наблюдений, когда была произведена резекция печени при опухолях. Сравнительно небольшой материал о резекциях печени в свете данных литературы и собственного опыта приводят Sttucke (ФРГ), Lortat-Jacob (Франция), Long-mire (США) и др. Значительно большим числом наблюдений располагают хирурги Азии, которые сообщают о десятках и сотнях радикально оперированных больных (Тон Тхан Тунг — Вьетнам и др.). В целом радикальные операции удаются лишь у 10—15% больных. Особенно редко производят операции при холангиоцеллюлярных формах рака, когда в связи с распространением опухоли по внутрипеченочным желчным протокам радикальная операция, включая гепатолобэктомию, оказывается невозможной. В качестве паллиативных методов лечения могут быть использованы операции наружного и внутреннего отведения желчи: 1) наложение гепатохолангиостомы; 2) туннелизация опухоли и наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков через общий желчный проток; 3) наложение обходных билиодигестивных анастомозов с внутрипеченочными желчными протоками. Описаны наблюдения оперативного лечения осложненного рака печени, например при разрыве опухоли и кровотечении или образовании печеночных гнойников. Нами оперативное лечение раковых опухолей печени проведено у 18 больных. В 3 случаях была выполнена гепатолобэктомия и в 2 случаях произведена сегментарная резекция печени. Кроме того, у 3 больных сделана сегментарная резекция печени при раке желчного пузыря с прорастанием в печень. Наконец, у 10 больных с опухолями печени было осуществлено наложение обходных билиодигестивных анастомозов или выполнена наружная гепатостомия. Всего из 18 оперированных больных после операции умерло 11, (причем у 9 из них были произведены паллиативные операции. Помимо хирургического лечения, при раке печени иногда проводят также химиотерапию. Наиболее эффективной следует считать ее применение таким больным путем селективной катетеризации печеночной артерии или пупочной вены. В подобных случаях В. С. Шапкин, Т. А. Суворова и Г. Е. Островерхое наблюдали улучшение состояния больного, хотя эффект лечения часто отсутствовал или оказывался кратковременным. Попытка применить лучевую терапию при лечении рака печени не дала результата и в настоящее время практически не применяется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||