Начала физиологии (методичка). Нервная регуляция вегетативных функций
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
реципиентом. Человек, у которого берут кровь для переливания, называется донором. При переливании крови у реципиента учитываются агглютинины, находящиеся в плазме, а у донора - агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах. Группу крови (наличие или отсутствие в эритроцитах агглютиногенов) определяют по стандартным сывороткам, содержащим известные агглютинины. Сыворотка - это плазма крови, лишенная белка фибриногена. Поэтому сыворотка в отличие от плазмы не способна свертываться. Берут три стандартных сыворотки: I-й, II-й и III-й групп. Помещают их на тарелку и добавляют к сыворотке каждой группы по капле исследуемой крови, в которой определяют наличие неизвестных агглютиногенов по известным агглютининам, содержащимся в стандартных сыворотках. В I группе сыворотки - содержатся агглютинины α и β, во II группе - β, а в III-й группе - α. Если в исследуемой крови содержится агглютиноген А и нет гглютиногена В, то агглютинация произойдет при добавлении к крови стандартных сывороткок I-й и III-й групп, и не произойдет с сывороткой II-й группы. Следовательно, данная кровь относится ко II-й группе (А) β. При добавлении эритроцитов, содержащихся в крови I(О) αβ группы, к любой из стандартных сывороток агглютинация не происходит. Следовательно, эритроциты I(О)αβ группы крови теоретически совместимы со всеми другими группами крови. Действительно при переливании небольших количеств крови (до 200 мл) агглютинины донора (α и β) разводятся в большом объеме плазмы реципиента и поэтому не представляют опасности для его эритроцитов. Однако, при переливании больших объемов крови достаточного разведения агглютининов в крови донора не происходит и они могут склеивать эритроциты реципиента. В настоящее время разрешено переливание только одноименной группы крови. Среди агглютиногенов, не входящих в систему АВО, большое значение имеет резус-фактор (Rh-агглютиноген) - сложная система, включающая в себя более 40 антигенов, встроенных в мембрану эритроцитов. Наиболее высокой антигенностью обладает резус-агглютиноген D. Люди, содержащие в крови Rh-антиген, относятся к резус-положительным (Rh+), а не имеющие - к резус-отрицательным. 85%европейцев являются резус- положительными, а 15% - резус-отрицательными. Система резус не имеет одноименных агглютининов в крови к антигену, но они могут вырабатываться в том случае, если человеку с резус-отрицательной кровью ошибочно перелить резус-положительную кровь. При первом ошибочном переливании Rh-несовместимой крови ничего не произойдет, так как Rh-агглютинины вырабатываются очень медленно. Но если через несколько месяцев повторно произвести ошибочное переливание резус-положительной крови реципиенту с резус- отрицательной кровью, то произойдет реакция гемагглютинации, которая может вызвать гемотрансфузионный шок и привести к смертельному исходу. 36 Резус-фактор передается по наследству. Если мать резус-отрицательна, а отец - резус-положителен, то плод в 50-100% случаев может унаследовать резус-фактор от отца. Эритроциты резус-положителеного плода, проникая во время родов через плаценту в кровь резус-отрицательной матери, вызывают образование у нее антирезус-агглютининов. Антирезус-агглютинины матери при повторной беременности диффундируют через плаценту в кровь плода, вызывая гемагглютинацию и внутрисосудистое свертывание крови, что может быть причиной гемолитической желтухи и преждевременных родов. Правила переливания крови: 1) В настоящее время переливание цельной крови производится только по жизненным показаниям. 2) Переливается только одногруппная кровь. 3) Переливается кровь, совместимая по Rh-фактору. 4) Переливается биологически совместимая кровь. 5)Переливается индивидуально совместимая кровь. В связи с этим вначале определяют группу крови в системе АВО, затем определяют наличие в ней Rh-фактора. После этого проводят прямую и обратную биологические пробы. И наконец - индивидуальную пробу. Прямая биологическая проба проводится путем смешивания эритроцитов донора с сывороткой реципиента при 37 о С. Цель ее сводится к определению в сыворотке реципиента антител к эритроцитам донора. Обратная биологическая проба проводится путем смешивания эритроцитов реципиента с сывороткой донора при 37 о С. Цель ее сводится к выявлению в плазме крови донора антител к эритроцитам реципиента. Индивидуальная проба заключается в ограничении скорости и объема переливания крови на начальных этапах гемотрансфузии. При отсутствии клинических признаков гемагглютинации переходят к быстрому переливанию большого объема крови. Таким образом, допускается переливание только одногрупной резус- совместимой крови, при отрицательной биологической и индивидуальной пробе на гемагглютинацию. Переливание несовместимой крови может вызвать гемотрансфузионный шок, который обусловлен гемагглютинацией и выделением из разрушившихся эритроцитов факторов свертывания и других БАВ, что приводит к внутрисосудистому свертыванию крови, блокаде сосудов микроциркуляторного русла и коллапсу. При этом поражаются практически все органы и особенно почки. Физиологические механизмы гемостаза Гемостаз - это совокупность биохимических, биофизических и физиологических процессов, обеспечивающих предупреждение и остановку кровотечения, с последующим восстановлением целостности путей циркуляции крови. В гемостазе участвуют: 1) форменные элементы крови - тромбоциты (и в меньшей степени эритроциты и лейкоциты), 2) плазменные факторы, 3) факторы сосудистой стенки, 4) экстравазальные факторы. В зависимости от размеров поврежденного сосуда различают два вида гемостаза: 1) первичный - сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный), 2) вторичный - коагуляционный (собственно свертывание крови). Связующим звеном между микроциркуляторным и коагуляционным гемостазом являются тромбоциты. 37 Тромбоциты играют ведущую роль в механизме первичного сосудисто- тромбоцитарного гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения в сосудах микроциркуляторного русла путем образования тромбоцитарного тромба. Он характеризуется временем кровотечения, которое составляет 1-4 мин. Выделяют три фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: 1) временный спазм сосудов, 2) образование тромбоцитарного тромба, 3) ретракция тромбоцитарного тромба. 1-я фаза - временный спазм сосудов, который обусловлен: 1) нейрососудистым рефлексом, возникающим при раздражении болевых рецепторов, 2) повышением в крови концентрации фермента холинэстеразы, которая разрушает ацетихолин, 3) повышением содержания в крови простагландинов F 2 -альфа, которые суживают метартериолы, 4) осмотическим набуханием эндотелия кровеносных сосудов, 5) образованием тканевых токсинов, которые повышают чувствительность венул к адреналину и норадреналину. 2-я фаза - образование тромбоцитарного тромба включает в себя три этапа: 1) адгезия, 2) обратимая агрегация тромбоцитов, 3) вязкий метаморфоз (необратимая агрегация), завершающийся образованием тромбоцитарного тромба. 1-й этап 2-й фазы - адгезия - прилипание тромбоцитов к месту повреждения эндотелия. Адгезия начинается приблизительно через 1 секунду после травмы и обусловлена: 1) положительным потенциалом поврежденного эндотелия, к которому притягиваются отрицательно заряженные тромбоциты, 2) увеличением содержания в коллагеновых волокнах поврежденного сосуда АДФ, который образует комплексы со специфическими рецепторами тромбоцитов, 3) присутствием фактора Виллебранда, который синтезируется эндотелиальными клетками поврежденных сосудов. Одновременно с адгезией начинается агрегация тромбоцитов. 2-й этап 2-й фазы - агрегация - это скучивание тромбоцитов в просвете поврежденного сосуда. Основными факторами агрегации являются: 1) АДФ, который выделяется из поврежденных стенок сосудов, а также из тромбоцитов и эритроцитов, 2) тромбостенин (сократительный белок тромбоцитов). АДФ, выделяющийся из поврежденных сосудов, соединяется со специфическими рецепторами мембран тромбоцитов. Под влиянием АДФ уменьшается АТФ-азная и сократительная активность тромбостенина, вследствие чего мембраны тромбоцитов расслабляются, что приводит к увеличению площади поверхности тромбоцитов, снижению удельной плотности их отрицательного заряда и уменьшению сил электростатического отталкивания тромбоцитов. Тромбоциты формируют псевдоподии, которыми прикрепляются друг к другу. Актиновые нити тромбостенина одного тромбоцита при участии АДФ и ионов Ca 2+ соединяются с миозиновыми нитями другого тромбоцита. 38 Обратимая агрегация продолжается около 2-х минут. Агрегаты тромбоцитов формируют проницаемую для плазмы крови тромбоцитарную пробку. При этом тромбоциты сохраняют морфологическую целостность. Образовавшиеся тромбоцитарные конгломераты могут распадаться под влиянием аденозинмонофосфата (АМФ). 3-й этап 2-й фазы - вязкий метаморфоз, при котором тромбоцитарная пробка становится непроницаемой для плазмы крови, обусловлен влиянием тромбина, который необратимо изменяет клеточную структуру тромбоцитов. Механизм вязкого метаморфоза связан с активацией внешнего пути (механизма) коагуляционного гемостаза. Через 5-10 секунд после повреждения сосуда образуется фермент - тканевая протромбиназа, которая переводит неактивный фермент протромбин в тромбин. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, из которых освобождаются в кровь: а) АДФ - ведущий фактор агрегации тромбоцитов, б) катехоламины и серотонин, которые вызывают вторичный спазм сосудов и способствуют агрегации, в) фосфолипидный тромбоцитарный тромбопластин (фактор3 - тромбоцитов), который используется в I фазе внутреннего пути коагуляционного гемостаза. Завершается вязкий метаморфоз образованием тромбоцитарного тромба, что обусловлено появлением на гомогенной тромбоцитарной массе небольшого количества нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты. 3-я фаза - ретракция тромбоцитарного тромба заключается в его уплотнении и закреплении в поврежденных сосудах за счет сокращения белка тромбостенина. Основная роль в остановке кровотечения в крупных сосудах принадлежит коагуляционному гемостазу. Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в крупных сосудах путем образования прочного фибринового тромба. Он характеризуется временем свертывания крови, составляющим 7-10 минут. Свертывание крови - это каскадно-ферментативный процесс, который протекает в виде последовательных взаимосвязанных стадий и заканчивается образованием фибринового тромба. Различают тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания крови. Тромбоцитарные факторы свертывания крови содержатся в тромбоцитах и обозначаются арабскими цифрами. Наиболее важным из них для свертывания крови является фактор 3 - тромбоцитарный тромбопластин, который освобождается после разрушения тромбоцитов и используется в 1 фазе внутреннего механизма свертывания крови. Большинство факторов свертывания крови представлены плазменными белками, которые обозначаются римскими цифрами от I до XIII. Исключение составляет III фактор (тканевой тромбопластин), который содержится в тканях. Плазменные факторы свертывания крови: Фактор I, фибриноген - растворимый белок плазмы крови - предшественник фиб- рина. Фактор II, протромбин - неактивный фермент - α 2 глобулин - предшественник тром- бина. Фактор III, тканевой тромбопластин - фосфолипиды клеточных мембран. Фактор IV - ионы Са +2 Фактор V - VI - проакцелерин (или АС - глобулин) - растворимый глобулин, не об- ладающий ферментативными свойствами, но повышающий сродство фермента к субстра- ту. Фактор VII - проконвертин, конвертин - β глобулин. 39 Фактор VIII - антигемофильный глобулин А - β 2 глобулин - не является ферментом, но повышает сродство фермента к субстрату. Фактор IX - фактор Кристмаса - антигемофильный глобулин В - фермент протеаза. Фактор X - фактор Стюарт - Прауэра, тромботропин - гликопротеин, обладающий протеиназной активностью. Фактор XI - предшественник плазменного тромбопластина, РТА - растворимый гло- булин. Фактор XII - фактор Хагемана, фактор контакта - гликопротеин. Фактор XIII - фибрин - стабилизирующий фактор, фибриназа - фермент транспеп- тидаза. Повреждение сосуда, окружающих его тканей и клеток крови приводит к последовательной активации плазменных факторов свертывания крови. Согласно представлениям основоположника ферментативной теории гемостаза А.А. Шмидта, процесс свертывание крови подразделяется на 3 фазы: 1) образование активной протромбиназы, 2) образование тромбина из протромбина под влиянием активной протромбиназы, 3) образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. В зависимости от того, на каких фосфолипидных мембранах образуется активная протромбиназа: 1) на мембранах клеток поврежденного сосуда или 2) на мембранах тромбоцитов - различают два механизма коагуляционного гемостаза: 1) внешний и 2) внутренний механизмы. Первая фаза внешнего механизма коагуляционного гемостаза завершается через 5- 10 секунд после повреждения сосуда образованием тканевой протромбиназы (на фрагментах клеточных фосфолипидных мембран поврежденного сосуда). Первая фаза внутреннего механизма коагуляционного гемостаза завершается через 5-10 минут после повреждения сосуда и форменных элементов крови образованием кровяной протромбиназы (на фрагментах клеточных фосфолипидных мембран тромбоцитов). Первая фаза внешнего и внутреннего механизмов коагуляционного гемостаза имеет существенные отличия, тогда как 2-я и 3-я фазы протекают идентично в обоих механизмах гемостаза. I-я фаза внешнего механизма коагуляционного гемостаза При ранении кровеносного сосуда повреждаются его клеточные мембраны, фрагменты которых содержат фосфолипиды, то есть - тканевой тромбопластин или фактор- III. Фактор-III поступает в плазму крови, где образует комплекс с фактором VII (проконвертином) и вызывает его активацию в присутствии ионов Са 2+ (фактор-IV). Этот комплекс (III+VIIа+IV), состоящий из тканевого тромбопластина (III), конвертина(VIIа) и ионов Са 2+ (фактор-IV) в свою очередь активирует фактор-Х - тромботропин (фактор Стюарта-Прауэра). Ха-фактор образует комплекс с V-м фактором (проакцелерином) и в присутствии ионов Са 2+ (фактор-IV) на фосфолипидных клеточных мембранах (фактор III) вызывает его активацию: проакцелерин превращается в акцелерин (V активный фактор). Комплекс (Ха+Vа+ III+ IV), состоящий из тромботропина, акцелерина, тканевого тромбопластина и ионов Са 2+ , представляет собой тканевую протромбиназу, образованием которой завершается 1-я фаза внешнего механизма коагуляционного гемостаза. 1-я фаза внутреннего механизма коагуляционного гемостаза начинается сразу после повреждения стенки кровеносного сосуда, но протекает медленно. При контакте раневой поверхности сосуда с плазменным фактором- ХII (фактором Хагемана или контакта) происходит его активация. Активный ХII-й фактор через активацию вазоактивных пептидов: каллекреина и кининов вызывает 40 активацию ХI-го фактора - предшественника плазменного тромбопластина и образует с ним комплекс ХIIа+ХIа (без участия мембран тромбоцитов и ионов Са 2+ ). Образование комплекса, состоящего из ХIIа и ХIа факторов ускоряется и завершается после того, как они адсорбируются на фосфолипидных мембранах тромбоцитов (фактор-3 тромбоцитов), что становится возможным во время вязкого матаморфоза сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Образование комплекса ХIIа+ ХIа+фактор-3 тромбоцитов не требует участия ионов Са 2+ -фактора-IV. Образование этого комплекса является самым длительным процессом 1-й фазы внутренного механизма коагуляционного гемостаза. Комплекс ХIIа+ ХIа+фактор-3 тромбоцитов вызывает активацию следующего комплекса, состоящего из ХIа+ IХа+ фактор-3 тромбоцитов+ IV. В этом комплексе активируется IХ-фактор - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В. Данный комплекс вызывает активацию следующего комплекса: IХа+VIIIа+фактор-3 тромбоцитов+IV, в котором активируется фактор VIII - антигемофильный глобулин А. Этот комплекс активирует фактор Х - тромботропин или фактор Стюарта- Прауэра. Ха-фактор вступает в комплекс с V-м фактором, фактором-3 тромбоцитов и ионами Са 2+ . В этом комплексе Ха+Vа+фактор-3 тромбоцитов+IV, активируется фактор V, проакцелерин, который превращается в активный акцелерин. Комплекс, состоящий из Ха+Vа+фактор-3 тромбоцитов+IV, является активной кровяной протромбиназой, на образование которой расходуется от 5 до 10 мин. Нарушение формирования комплекса, активирующего фактор Х, существенно влияет на гемостаз. Дефицит тромбоцитарного тромбопластина-3 приводит к геморрагическому диатезу, дефицит фактора IХ вызывает гемофилию В, дефицит фактора VIII - гемофилию А. Фаза II. Активная протромбиназа в присутствии факторов V, Х и IV за 2-5 с превращает неактивный протромбин в тромбин (фактор II в активный фермент). Быстрое образование протромбиназы по внешнему механизму ведет к появлению небольших порций тромбина, который способствует агрегации и разрушению тромбоцитов во вторую фазу |