Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 2 из 16

ЗАДАЧА № 12. В хирургическое отделение поступил больной с обширной раной в области коленного сустава. При обследовании выявлено: у пострадавшего – стопа в положении максимального сгибания и внутренней ротации (конская стопа).
1.
Назовите, какой нерв поврежден при указанной локализации травмы.
2.
Уточните место локализации травмы.

9 3.
Назовите, в каком анатомическом образовании расположен поврежденный нерв.
4.
Объясните вынужденное положение стопы – сгибание и внутренняя ротация стопы.
5.
Назовите, какой нерв не поврежден.
Эталоны ответов:
1.
При указанной локализации травмы поврежден общий малоберцовый нерв.
2.
Место локализации травмы – область головки и шейки малоберцовой кости.
3.
Поврежденный общий малоберцовый нерв расположен в верхнем мышечно- малоберцовом канале, образованном шейкой малоберцовой кости, с одной стороны, короткой и длинной малоберцовыми мыщцами, с другой стороны.
4.
Вынужденное положение стопы – сгибание и внутренняя ротация стопы обусловлены денервацией мышц разгибателей стопы и малоберцовых мышц переднего и латерального футляров голени.
5.
При травме не поврежден большеберцовый нерв, обеспечивающий иннервацию мышц заднего футляра голени.
ЗАДАЧА № 13. В хирургическую клинику поступил больной с флегмоной переднего ложа голени.
1.
Назовите фасциально-мышечные футляры голени.
2.
Назовите, какие мышцы образуют переднее фасциально-мышечное ложе голени и их функция.
3.
Назовите, чем представлен сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени.
4.
Укажите, через какие анатомические образования сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени выходит из подколенной ямки.
5.
Назовите оперативные доступы для вскрытия флегмоны переднего ложа голени.
Эталоны ответов:
1.
Фасциально-мышечные футляры голени: передний, задний и латеральный.
2.
Переднее фасциально-мышечное ложе голени образуют передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев стопы.
3.
Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени представлен передними большеберцовыми артерией и веной, глубокой ветвью малоберцового нерва.
4.
Передние большеберцовые артерия и вена переднего ложа голени выходят из подколенной ямки между большеберцовой и малоберцовой костями через верхнее отверстие межкостной мембраны, глубокая ветвь малоберцового нерва формируется в верхнем мышечно-малоберцовом канале в области шейки малоберцовой кости и присоединяется к передним большеберцовым сосудам, входя в передний футляр с латеральной стороны.

10 5.
Для вскрытия флегмоны переднего ложа голени острым и тупым путем разъединяют переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев стопы, погружаясь глубоко до межкостной мембраны, или через латеральную межмышечную перегородку между латеральным и передним футлярами голени.
ЗАДАЧА № 14. В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной заднего фасциально-мышечного футляра голени.
1.
Назовите фасциально-мышечные футляры голени.
2.
Назовите, какие мышцы образуют заднее фасциально-мышечное ложе голени.
3.
Назовите сосудисто-нервный пучок заднего ложа голени.
4.
Назовите анатомическое образование, через которое выходит сосудисто- нервный пучок из подколенной ямки в заднее ложе голени.
5.
Назовите оперативные доступы для вскрытия флегмоны заднего ложа голени.
Эталоны ответов:
1.
Фасциально-мышечные футляры голени: передний, задний и латеральный
2.
Заднее фасциально-мышечное ложе голени образуют задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальц стопы, длинный сгибатель первого пальца стопы, камбаловидная и икроножная мышцы.
3.
Сосудисто-нервный пучок заднего ложа голени составляет: задние большеберцовые артерия и вена, большеберцовый нерв.
4.
Из подколенной ямки в заднее ложе голени сосудисто-нервный пучок выходит через голенно-подколенный канал (канал Грубера-Пирогова).
5.
Для вскрытия флегмоны заднего ложа голени используют разрез через латеральную межмышечную перегородку латерального и заднего футляров голени, проникая тупым путем между длинной малоберцовой и камбаловидной мышцами или по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным бугром (внизу) и точку, отстоящую на 1 см от медиального края большеберцовой кости (вверху), проникая острым, а затем тупым путем между камбаловидной мышцей и длинным сгибателем пальцев стопы.
ЗАДАЧА № 15. В хирургическое отделение поступил больной с флегмоной подошвенной поверхности стопы. При обследовании установлено, что гнойный процесс локализован в срединном ложе стопы.
1.
Назовите фасциально-мышечные футляры подошвенной поверхности стопы.
2.
Назовите сосудисто-нервные пучки фасциально-мышечных футляров подошвы стопы.
3.
Назовите анатомические образования, которые проходят на стопу в медиальном лодыжковом канале.

11 4.
Назовите пути распространения гнойного экссудата при флегмоне срединного футляра стопы.
5.
Укажите разрезы Делорме при флегмоне подошвы стопы.
Эталоны ответов:
1.
На подошвенной поверхности стопы образуются следующие фасциально- мышечные футляры: медиальный, срединный, латеральный.
2.
В фасциально-мышечных футлярых подошвы стопы залегают медиальный и латеральный подошвенные артерии, вены и нервы.
3.
На стопу в медиальном лодыжковом канале проходят: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя первого пальца, длинного сгибателя пальцев стопы, задние большеберцовые артерия и вена, большеберцовый нерв.
4.
При флегмоне срединного футляра стопы гнойный экссудат может распространяться в подкожную клетчатку подошвы через комиссуральные отверстия, в межпальцевые промежутки основных фаланг на тыл стопы через межкостные мышцы по каналам червеобразных мышц, в заднее ложе голени через подошвенный, пяточный и медиальный лодыжковый каналы.
5.
При флегмоне подошвы стопы выполняют два разреза Делорме по границам медиального и срединного, латерального и срединного футляров стопы в средней трети условных линий: между точками, соединяющими первый межпальцевой промежуток и середину линии между медиальной лодыжкой и пяточным бугром
(первый разрез), между точками, соединяющими третий межпальцевой промежуток с серединой пяточного бугра (второй разрез).
ЗАДАЧА № 16. Флегмона срединного ложа стопы осложнилась затеком гнойного экссудата на тыл стопы и в пяточный канал.
1.
Назовите фасциально-мышечные футляры подошвенной поверхности стопы.
2.
Назовите сосудисто-нервные пучки фасциально-мышечных футляров подошвы стопы.
3.
Назовите анатомические образования стопы, по ходу которых гнойный экссудат из медиального ложа стопы может распространиться в заднее ложе голени.
4.
Назовите анатомические связи тыла и подошвы стопы, играющие роль проводника при распространении гнойного процесса.
5.
Укажите линию и место разреза Делорме при флегмоне медиального ложа стопы.
Эталоны ответов:
1.
На подошвенной поверхности стопы образуются следующие фасциально- мышечные футляры: медиальный, срединный, латеральный.
2.
В фасциально-мышечных футлярых подошвы стопы залегают медиальный и латеральный подошвенные артерии, вены и нервы.

12 3.
Гнойный экссудат из медиального ложа стопы может распространиться в заднее ложе голени по ходу мышцы, отводящей первый палец стопы и длинного сгибателя первого пальца стопы.
4.
Роль проводников при распространении гнойного процесса, связывающего клетчаточные пространства тыла и подошвы стопы, играют сухожилия червеобразных мышц, начинающиеся от сухожилий длинного сгибателя пальцев и прикрепляющиеся к надкостнице тыла основных фаланг пальцев стопы, а также подошвенные сосуды, связывающиеся с тыльными сосудами через межпальцевые промежутки.
5.
При флегмоне медиального ложа стопы разрез Делорме проводят по границе медиального и срединного футляров стопы в средней трети условной линии между точками, соединяющими первый межпальцевой промежуток и середину линии между медиальной лодыжкой и пяточным бугром.
ЗАДАЧА № 17. В хирургическое отделение военного госпиталя поступил пострадавший с ранением бедра. На передней поверхности средней трети бедра имеется инфицированная рана с повреждением бедренной артерии. Хирург принял решение перевязать артерию на протяжении.
1.
Назовите сосудисто-нервные пучки переднего ложа бедра.
2.
Назовите проекционную линию бедренной артерии и послойную топографию раны в месте ранения.
3.
Назовите артериальные ветви глубокой артерии бедра, анастомозирующие с запирательной артерией.
4.
Назовите безопасное место перевязки бедренной артерии на протяжении для предупреждения гангрены нижней конечности в случае ранения бедренной артерии в средней трети бедра.
5.
Назовите коллатеральные ветви, функционирующие при перевязке бедренной артерии.
Эталоны ответов:
1.
Передний футляр бедра включает бедренные артерию и вену, бедренный нерв и его мышечные и кожные ветви, глубокие артерию и вену бедра.
2.
Проекционная линия бедренной артерии соединяет середину паховой складки и медиальный надмыщелок бедренной кости. Послойное строение раны в средней трети бедра: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок широкой фасции бедра, портняжная мышца, глубокий листок широкой фасции бедра, влагалище бедренной артерии, бедренная артерия.
3.
Глубокая артерия бедра анастомозирует с запирательной артерией через медиальные глубокую и поверхностную ветви, огибающие бедренную кость.
4.
Безопасным местом перевязки бедренной артерии на протяжении в случае ранения бедренной артерии в средней трети бедра является перевязка ниже отхождения глубокой артерии бедра.
5.
Коллатеральные ветви, функционирующие при перевязке бедренной артерии: поверхностная и глубокая надчревные артерии, поверхностная и глубокая

13 медиальные, окружающие бедренную кость артерии, наружная срамная артерия, нисходящая и восходящая латеральные артерии, окружающие бедренную кость, поверхностная и глубокая артерии, окружающие подвздошную кость, запирательная артерия, верхняя и нижняя ягодичные артерии, верхняя, средняя и нижняя перфорантные артерии.
ЗАДАЧА № 18. В хирургическое отделение поступил пострадавший с повреждением подколенной артерии. После ревизии раны решено наложить сосудистый шов.
1.
Назовите, чем представлен магистральный сосудисто-нервный пучок подколенной ямки.
2.
Назовите проекционные линии сосудисто-нервного пучка подколенной ямки.
3.
Перечислите требования, предъявляемые к сосудистому шву.
4.
Назовите принципы наложения сосудистого шва по А.Каррелю.
5.
Назовите анатомическое образование в подколенной ямке, которое используют для безопасного доступа к подколенной артерии при ее ранении.
Эталоны ответов:
1.
Магистральный сосудисто-нервный пучок подколенной ямки представлен большеберцовым и общим малоберцовым нервами, подколенными веной и артерией.
2.
Проекционная линия магистральных сосудов подколенной ямки соединяет середину верхнемедиальной границы с нижним углом подколенной ямки; проекционная линия большеберцового нерва подколенной ямки соединяет ее верхний и нижний углы; проекционная линия общего малоберцового нерва подколенной ямки соединяет ее верхний угол с серединой нижнелатеральной границы.
3.
Требования, предъявляемые к сосудистому шву: герметичность, прочность, асептичность, атравматичность, отсутствие перекреста лигатур на интимной оболочке, отсутствие сужения просвета в месте шва.
4.
При наложении сосудистого шва по А.Каррелю используют три лигатуры- держалки, формирующие просвет сосуда в виде треугольника при их натяжении, накладывают обвивной непрерывный шов через все слои, используя собственно держалки как шовный материал.
5.
Для безопасного доступа к подколенной артерии при ее ранении используют доступ через медиальную границу подколенной ямки – ямку Жобера, отводя полуперепончатую и полусухожильную мышцы кзади, а нежную и большую приводящую мышцы кпереди.
ЗАДАЧА № 19. В хирургическое отделение поступил больной с ранением мягких тканей заднего ложа бедра и седалищного нерва.
1.
Назовите, чем представлено заднее фасциально-мышечное ложе бедра.
2.
Чем представлен сосудисто-нервный пучок заднего ложа бедра?

14 3.
Назовите проекционную линию седалищного нерва.
4.
Перечислите требования к шву нерва.
5.
Назовите, какие процессы происходят в центральном и дистальном концах нерва при его разрыве.
Эталоны ответов:
1.
Заднее фасциально-мышечное ложе бедра представлено двуглавой, полусухожильной и перепончатой мышцами.
2.
Сосудисто-нервный пучок заднего ложа бедра представлен седалищным нервом и сопровождающей его артерией, верхней, средней и нижней перфорантными артериями из бассейна глубокой артерии бедра.
3.
Проекционная линия седалищного нерва соединяет середину линии между седалищным бугром и верхушкой большого вертела бедренной кости с серединой подколенной ямки.
4.
Требования к шву нерва: толщина атравматичных нитей 7-10 нулей, захват нитью за эпиневральную оболочку, сопоставление отрезков нерва в пределах здоровых тканей пучок к пучку, диастаз между отрезками нервного ствола 1мм.
5.
В дистальном конце нерва при его разрыве идут процессы валеровской дегенерации с запустеванием осевого цилиндра, содержащего нервный фасцикул, демиелинизация нервных проводников аксонов с сохранением в течение 6 месяцев швановской оболочки; в центральном отрезке нерва идут процессы регенерации с ростом миелинизированных аксонов в сторону запустевших осевых цилиндров периферического конца аксона).
ЗАДАЧА № 20. В хирургическое отделение поступил пострадавший с обширной раной подколенной ямки и верхней трети голени. Кровотечение незначительное.
Стопа находится в максимальном разгибании. Нарушена чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.
1.
Чем представлен задний фасциально-мышечный футляр голени?
2.
Чем представлен сосудисто-нервный пучок заднего футляра голени?
3.
Назовите проекционную линию сосудисто-нервного пучка заднего футляра голени.
4.
Объясните нарушение кожной иннервации задней поверхности голени.
5.
Объясните положение стопы (максимальное разгибание).
Эталоны ответов:
1.
Заднее фасциально-мышечное ложе голени представлено икроножной, камбаловидной, подошвенной, подколенной мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы, длинным сгибателем первого пальца стопы, задней большеберцовой мышцей.
2.
Сосудисто-нервный пучок заднего футляра голени представлен большеберцовым нервом, задними большеберцовыми артерией и веной.

15 3.
Проекционная линия сосудисто-нервного пучка заднего футляра голени соединяет середину линии между медиальной лодыжкой и пяточным бугром и середину подколенной ямки.
4.
Нарушение кожной иннервации задней поверхности голени при обширном ранении подколенной ямки обусловлено травмой медиальной и латеральной кожных ветвей голенного нерва.
5.
Максимальное разгибание стопы обусловлено денервацией мышц заднего фасциально-мышечного футляра – сгибателей стопы и всех пальцев стопы.
ЗАДАЧА № 21. В хирургическое отделение поступил пострадавший с повреждением стопы. При осмотре раны и анализе рентгенограммы стопы выявлено: отсутствие части кожи на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, переломы костей фаланг пальцев и костей плюсны в дистальном отделе, размозжение мягких тканей в области переломов.
1.
Назовите кости стопы.
2.
Назовите суставы в области стопы.
3.
Назовите, какой вид операции необходимо выполнить при указанном повреждении.
4.
Чем отличается ампутация от экзартикуляции?
5.
Назовите этапы указанной операции ампутации.
Эталоны ответов:
1.
Кости предплюсны стопы: таранная, пяточная, медиальная клиновидная, средняя клиновидная, латеральная клиновидная, кубовидная, ладьевидная; кости плюсны стопы: I,II,III,IV,V; кости фаланг пальцев I,II,III,IV,V).
2.
Суставы стопы: S-образный сустав Шопара, предплюснево-плюсневый сустав Лисфранка, клиновидно-ладьевидный сустав Бони, межфаланговые суставы, ладьевидно-кубовидный сустав, пяточно-таранный сустав.
3.
При указанном повреждении необходимо выполнить ампутацию в пределах здоровых тканей – удаление дистального отдела стопы на протяжении плюсневых костей (операция Шарпа)
4.
Ампутация – это удаление части конечности на протяжении кости,
Экзартикуляция (вычленение) – это удаление части конечности по линии суставной поверхности.
5.
Этапы операции ампутации по Шарпу: а) выкраивание кожного лоскута из сохранившихся участков; б) обнажение надкостницы плюсневых костей, ее рассечение и сдвигание проксимально на 1-2 см; в) перепиливание плюсневых костей у основания сдвинутой надкостницы; г) выкраивание подошвенного кожного лоскута путем заведения ножа со стороны тыла стопы с рассечением мягких тканей сзади-наперед из глубины к поверхности; д) обработка сосудов и нервов на тыле и на подошве стопы; е) укрытие опилов костей подошвенным лоскутом;

16
ЗАДАЧА № 22. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Туберкулезное поражение голеностопного сустава». На рентгенограмме выявлено полное разрушение суставных поверхностей костей сустава. Решено выполнить костно-пластическую ампутацию стопы по Пирогову.
1.
Назовите кости, участвующие в образовании голеностопного сустава.
2.
Объясните, почему операция (ампутация) называется костно-пластической.
3.
Какие разрезы мягких тканей производятся на тыле и подошве стопы?
4.
Назовите этапы указанной операции.
5.
Какие сосудисто-нервные пучки необходимо обработать при указанной операции?
Эталоны ответов:
1.
Кости, участвующие в образовании голеностопного сустава: большеберцовая, малоберцовая и таранная кости.
2.
Костно-пластическая ампутация стопы предусматривает удаление суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей и закрытие поверхности их опилов опилом пяточной кости
3.
На тыле стопы производится полуокружной разрез мягких тканей, соединяющий основания обеих лодыжек, на подошве стопы производится стремяобразный разрез мягких тканей, соединяющий основания обеих лодыжек.
4.
Этапы костно-пластической ампутации стопы по
Пирогову: а) горизонтальное рассечение мягких тканей тыла стопы, соединяя разрезом основания обеих лодыжек; б) вертикальное рассечение мягких тканей подошвы стопы, соединяя основания обеих лодыжек; в) рассечение боковых связок голеностопного сустава и задней части его капсулы, вскрытие полости сустава; г) отпиливание пяточной кости в плоскости вертикального разреза и удаление стопы; д) обработка переднего и заднего сосудисто-нервных пучков; е)спиливание дистальных концов берцовых костей; ж) сопоставление опилов пяточной и берцовых костей, шовная фиксация; з) сшивание мягких тканей (сухожилия, фасции и связки); и) наложение швов на кожу; к) иммобилизация конечности.
5.
При выполнении костно-пластической ампутации стопы по Пирогову необходимо обработать передний большеберцовый и задний большеберцовый сосудисто-нервные пучки.