Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность
 Скачать 1.57 Mb.
|
|
ЗАДАЧА № 23. При стационарном лечении после длительной консервативной терапии по поводу облитерирующего эндартериита нижних конечностей у больного развилась гангрена стопы и нижней трети голени. Решено выполнить лоскутную ампутацию голени в верхней трети ее длины. 1. Дайте определение ампутации конечности. 2. Назовите основные этапы лоскутной ампутации голени. 3. Определите длину лоскутов при 2-х лоскутной ампутации голени, если длина окружности на уровне ампутации составила 36 см. 4. Укажите, какие СНП необходимо обрабатывать при ампутации голени в верхней трети. 5. Назовите правила обработки нервов при ампутации. 17 Эталоны ответов: 1. Ампутация конечности – это удаление части конечности на протяжении кости. 2. Основные этапы лоскутной ампутации голени: а) наложение жгута на среднюю треть бедра; б) формирование двух кожно-фасциальных лоскутов (передний лоскут - 2/3, задний- 1/3 диаметра на уровне ампутации); в) отделение переднего лоскута от надкостницы и отведение его кверху; г) выкраивание лоскута из апоневроза трехглавой мышцы, равного диаметру голени на уровне ампутации; д) пересечение остальных мышц переднего и заднего футляров голени дистальнее основания кожных лоскутов; е) перепиливание большеберцовой и малоберцовой костей на уровне основания кожных лоскутов; ж) обработка переднего, заднего и латерального сосудисто-нервных пучков; з) подшивание заднего апоневротического лоскута трехглавой мышцы к мышцам и фасции переднего футляра; и) закрытие предыдущего лоскута передним кожно-фасциальным лоскутом с наложением швов на кожу и дренированием раны; к) иммобилизация конечности с захватом коленного сустава. 3. Длина лоскутов при 2-х лоскутной ампутации при длине окружности на уровне ампутации 36 см составляет: передний лоскут – 10 см, задний лоскут – 4 см. 4. При ампутации голени в верхней трети необходимо обрабатывать следующие сосудисто-нервные пучки: а) передние большеберцовые артерию, вены и глубокую ветвь малоберцового нерва; б) задние большеберцовые артерию, вены и большеберцовый нерв; в) латеральные малоберцовые артерию, вены и поверхностную ветвь малоберцового нерва. 5. Правила обработки нервов при ампутации включают: усечение нервных стволов с помощью бритвы в поперечном направлении на расстоянии 5-6 см выше уровня ампутации, желательно одним движением, исключение вытягивания нервов из своих фасциальных футляров. ЗАДАЧА № 24. В военный госпиталь поступил пострадавший на третьи сутки после ранения. Обширная рана захватывает область голени и коленного сустава. Имеются признаки газовой гангрены. Решено выполнить 3-х моментную ампутацию бедра по Пирогову в средней трети длины. 1. Дайте определение ампутации конечности. 2. Назовите моменты при ампутации верхней или нижней конечности. 3. Назовите моменты классической 3-х моментной ампутации бедра в средней трети ее длины. 4. Укажите, какие магистральные сосудисто-нервные пучки необходимо обработать при ампутации бедра в средней трети его длины. 5. Какие дополнительные разрезы в области бедра необходимо произвести при газовой гангрене. Эталоны ответов: 18 1. Ампутация конечности – это удаление части конечности на протяжении кости. 2. При ампутации верхней или нижней конечности выполняют следующие моменты: первый момент – рассечение мягких тканей до собственной фасции; второй момент – круговое рассечение мышц до кости по границе сдвинутой или сократившейся кожи и подкожной клетчатки; третий момент – круговое рассечение глубоких мышц до кости по границе оттянутых поверхностных мышц. 3. Моменты классической 3-х моментной ампутации бедра: первый момент – двухлоскутное рассечение кожи и подкожножировой клетчатки до широкой фасции бедра; второй момент – циркулярное рассечение четырехглавой, портняжной, нежной, большой приводящей, полуперепончатой, полусухожильной, двуглавой мышц бедра до бедренной кости; третий момент – пересечение до кости большой приводящей, длинной приводящей, прямой головки четырехглавой мышц бедра по границе оттянутых предыдущих мышц второго момента. 4. При ампутации бедра в средней трети его длины необходимо обработать следующие магистральные сосуды: бедренные артерию и вену, глубокие бедренные артерию и вену, среднюю перфорантную артерию, запирательные артерию и вену, артерию, сопровождающую седалищный нерв, большую скрытую вену; крупные нервные стволы: седалищный, мышечные ветви бедренного и запирательного нервов, скрытый кожный нерв бедра. 5. При газовой гангрене в области бедра необходимо произвести дополнительно лампасные разрезы мягких тканей: кожи, жировой клетчатки, мышц для максимального доступа кислорода к тканям. ЗАДАЧА № 25. В травматологическое отделение поступил пострадавший с ранением коленного сустава, обширным повреждением мягких тканей и костей голени. 1. Дайте определение, что такое костно-пластическая ампутация. 2. Назовите этапы костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Стокс- Шимановскому. 3. Укажите, какие магистральные сосудисто-нервные пучки необходимо обработать при указанной ампутации. 4. Назовите правила обработки магистральных сосудов при указанной ампутации. 5. В чем состоит модификация этой операции по Альбрехту? Эталоны ответов: 1. Костно-пластическая ампутация – это удаление дистальной части конечности на протяжении кости с закрытием опила кости костным фрагментом оставляемой или удаляемой части конечности. 2. Этапы костно-пластической ампутации бедра по Гритти- Шимановскому: а) наложение жгута на верхнюю треть бедра; б) выкраивание переднего лоскута кожи области коленного сустава по Кардену – начало и окончание разреза на 2 см выше латерального и медиального мыщелков бедренной кости с захватом бугристости большеберцовой кости; в) отделение лоскута кверху 19 с пересечением собственной связки надколенника; г) выкраивание заднего кожного лоскута на уровне поперечной складки подколенной области; д) вскрытие нижнего заворота коленного сустава, отделение мягких тканей до верхнего края большеберцовой кости, пересечение суставной капсулы; е) введение ножа в полость сустава, рассечение боковых и крестовидных связок; ж) сгибание голени в суставе и оттягивание вниз, введение ампутационного ножа в зияющий сустав, пересечение задней стенки капсулы, сосудов, нервов и мышц заднего лоскута, удаление голени; з) отведение надколенника в вертикальной плоскости, спиливание его суставной поверхности во фронтальной плоскости; и) отведение мягких тканей лоскутов вверх, циркулярное рассечение надкостницы и перепиливание бедренной кости на 1,5 - 2,0 см выше мыщелков; к) иссечение остатков синовиальной сумки, перевязка подколенной артерии и вены; л) усечение большеберцового и общего малоберцового нервов, снятие жгута, тщательный гемостаз; м) совмещение надколенника с опилом бедренной кости и сопоставлением краев надкостницы; н) сшивание мышц заднего ложа бедра с собственной связкой надколенника; о) наложение швов на кожу. 3. При указанной ампутации необходимо обработать следующие магистральные сосудисто-нервные пучки: бедренные артерию и вену, нижнюю перфорантную артерию, большую подкожную вену бедра, большеберцовый и общий малоберцовый нервы, скрытый подкожный нерв, кожные медиальный и латеральный голенные нервы. 4. Правила обработки магистральных сосудов при указанной ампутации включают: перевязку сосудов на 1-2 см выше уровня ампутации, наложение как минимум двух лигатур, дистальная из которых прошивная (с захватом адвентиции сосуда). 5. Модификация по Альбрехту надмыщелковой ампутации бедра по Гритти- Стокс-Шимановскому состоит в формировании штифта в кости надколенника с введением и фиксацией его в костномозговом канале с целью создания устойчивой булавовидной опоры культи конечности. ЗАДАЧА № 26. В хирургическое отделение поступил пострадавший с повреждением стопы. При осмотре раны и рентгенографии стопы выявлено: отсутствие кожи на тыльной, подошвенной поверхностях стопы, переломы костей пальцев и костей плюсны в дистальном отделе. 1) Назовите абсолютные показания к ампутациям. 2) Что такое первичная ампутация? 3) Назовите современные принципы ампутации. 4) Назовите принципы экзартикуляции стопы по Горонжо. 5) Назовите принципы ампутации стопы по Шарпу. Эталоны ответов: 20 1) Абсолютные показания: а) полное или почти полное отделение конечности при ранении; б) ранение с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей и раздробленных костей; в) наличие тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция) угрожающей жизни; г) гангрены различного происхождения; д) злокачественные опухоли. 2) Первичная ампутация (экстренная, 24-48 часов) производится в порядке первой хирургической помощи и удаляются явно нежизнеспособные ткани конечности. 3) Современные принципы ампутации: а) максимально беречь длину сегментов конечности; б) травмированная конечность обрабатывается по принципу первой хирургической обработки раны (экономно); в) лоскуты выкраиваются из сохранившихся участков кожи. Возможно открытый способ; г) кинематизация культи; д) сужение показаний к реампутации. 4) Этапы экзартикуляции пальцев стопы по Горонжо: а) разрез кожи, ПЖК по подошвенно-пальцевой складке о внутреннего края первого пальца до наружного края пятого пальца; б) разрез на тыльной поверхности ведут по линии межпальцевых складок; в) пальцы сгибают в подошвенную сторону и вскрывают с тыльной стороны плюсне – фаланговые суставы; г) туалет раны (сосуды, нервы); д) сшивание подошвенного лоскута с тыльным шелковыми узловатыми швами. 5) Этапы ампутации стопы по Шарпу: а) перепиливаются дистальные отделы плюсневых костей; б) проводят туалет раны (сосуды, нервы); в) лечение открытой раны; г) кожная пластика после появления грануляции. ЗАДАЧА № 27. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Туберкулезное поражение голеностопного сустава». На рентгенограмме – полностью разрушены суставные поверхности костей сустава. Рекомендовано проводить костно-пластическую операцию по Пирогову. 1) Назовите относительные показания к ампутациям. 2) Назовите классификацию ампутаций по формированию лоскутов. 3) Что такое предварительные и окончательные ампутации? 4) Какие ампутации называются костно-пластическими? 5) Назовите этапы костно-пластической ампутации голени по Пирогову? Эталоны ответов: 1)Относительные показания к ампутации: а) длительно незаживающие трофические язвы, не поддающиеся лечению; б) туберкулезное поражение 21 суставов; в) непоправимые деформации конечностей (паралитические и костно- травматические); г) хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов; д) большие дефекты костей: при невозможности протезирования; е) врожденное недоразвитие конечностей, препятствующее протезированию. 2) Лоскуты могут быть: а) кожные; б) кожно-фасциальные (фасциально- пластический метод); в) кожно-фасциально-мышечный; г) кожно-сухожильно- апоневротический; д) кожно-фасциально-надкостничный; е) кожно-сухожильно- костный. 3) При предварительной ампутации не накладывается первичный шов. После окончательной ампутации (после ликвидации воспалительного процесса) накладываются швы. 4) Опил кости закрывается надкостницей. 5) Этапы костно-пластической ампутации: а) разрез на тыле стопы от нижнего конца латеральной до нижнего конца медиальной лодыжки; б) стремяобразный разрез через подошву; в) перепил пяточной кости; г) перепил большеберцовой и малоберцовой костей; д) Туалет раны (сосуды, нервы); е) фиксация опила пяточной кости к большеберцовой; ж) ушивание раны. ЗАДАЧА № 28. При стационарном лечении после длительной консервативной терапии по поводу облитерирующего эндартериита нижних конечностей у больного наступила гангрена стопы и нижней трети голени. Решено выполнить лоскутную ампутацию верхней трети голени. 1) Назовите классификацию ампутаций по рассечению мягких тканей. 2) Что такое вторичные ампутации? 3) Как рассчитать длину лоскутов при 2-лоскутной ампутации? 4) Назовите способы обработки надкостницы при ампутациях. 5) Назовите этапы 2-х лоскутной ампутации голени. Эталоны ответов: 1) Мягкие ткани рассекаются: а) циркулярно (круговые); б) выкраиванием лоскутов; в) эллипсовидное рассечение (овальные). 2) Вторичные (ранние) ампутации выполняют в поздние сроки при развитии опасного для жизни больного процесса (с целью спасения жизни больного). 22 3) Длина лоскута должна равняться диаметру уровня ампутации плюс 1 / 6 диаметра. Расчет производится по формуле L=2 π R , 2R(D) = L/П+ 1 / 6 D. 4) Способы обработки надкостницы: а) апериостальный (по Бунге): надкостница по рассечению смещается дистально, кость на участке 0,3-0,5 см. – без надкостницы; б) субпериостальный: создавался избыток надкостницы, которым закрывался спил кости (используется преимущественно у детей); в) транспериостальный: надкостница после рассечения смещается дистально. Опил кости и надкостницы остаются на одном уровне. 5) Этапы 2-лоскутной ампутаций голени: а) выкраивается передний кожно- фасциальный лоскут 2 / 3 длины, а задний лоскут – 1 / 3 ; б) рассекаются мышцы, надкостница; в) перепиливаются большеберцовая и малоберцовая кости (малоберцовая на 2-3 см выше большеберцовой); г) туалет раны (сосуды, нервы); д) сшивание лоскутов. ЗАДАЧА № 29. В военный госпиталь поступил пострадавший на третьи сутки после ранения. Обширная рана захватывает область голени и коленного сустава. Имеются признаки газовой гангрены. Решено выполнить трехмоментную ампутацию бедра по Пирогову. 1) Дайте классификацию ампутаций по срокам выполнения. 2) Назовите современные принципы ампутаций. 3) Какие моменты включат 3-х моментная ампутация бедра по Пирогову? 4) Какие моменты включает классическая 3-х моментная ампутация бедра? 5) Назовите способы обработки нервов при ампутациях. Эталоны ответов: 1) По срокам выполнения ампутации подразделяются: а) ранние (первичные, вторичные); б) поздние; в) реампутации; 2) Современные принципы ампутаций: а) максимально сохранять длину сегментов конечности; б) травматическая конечность обрабатывается по принципу первой хирургической обработки (экономно); в) выкраиваются лоскуты из сохранившихся участков кожи. Возможно открытый способ; г) кинематизация культи; д) сужение показаний к реампутации. 3) Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову: а) рассечение кожи, ПЖК, фасции; б) рассечение почти всех мышц до кости на уровне сократившейся кожи; 23 в) повторное рассечение мышц до кости на уровне оттянутой кверху сократившейся кожи. 4) Классическая трехмоментная ампутация бедра: а) рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции; б) рассечение поверхностных мышц на уровне сократившейся оттянутой вверх кожи; в) рассечение глубоких мышц на уровне сократившихся поверхностных мышц. 5) Нерв отсекается лезвием бритвы на расстоянии 5-6 см. от проведенного спила кости. ЗАДАЧА № 30. В травматологическое отделение поступил пострадавший с ранением коленного сустава, обширным повреждением мягких тканей и костей голени. Решено выполнить костно-пластическую ампутацию бедра по Гритти- Шимановскому в модификации Альбрехта. 1) Назовите последовательные приемы выполнения ампутации. 2) Назовите особенности ампутаций у детей. 3) Какие моменты включает одномоментные, двух моментные ампутации? 4) Назовите этапы костно-пластической ампутации по Гритти-Шимановскому в модификации Альбрехта? 5) Назовите этапы при проведении экзартикуляции стопы в суставе Лисфранка? Эталоны ответов: 1) Приемы (этапы) при ампутациях: а) рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции; б) рассечение мышц; в) рассечение надкостницы; г) перепиливание бедренной кости; д) туалет раны (перевязка сосудов, обработка нерва); е) ушивание раны; ж) наложение гипсовой лангеты (иммобилизация конечности). 2) Особенности ампутаций у детей: а) строгие показания к ампутации; б) диспропорция роста парных костей; в) отставание роста культи по сравнению со здоровой конечностью; г) сохранение ростковой зоны (эпифизарных хрящей); д) рост костей обгоняет развитие мягких тканей; е) синостоз малоберцовой и большеберцовой кости; ж) ограничение костно-пластических операций. З) Раннее протезирование, лечебная физкультура 24 3) Одномоментная ампутация – рассекаются одномоментно все мягкие ткани до кости. Двухмоментная ампутация: 1) рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция; 2) рассекаются мышцы до кости на уровне сократившейся кожи. 4) Этапы: а) дугообразный разрез от медиального до латерального надмыщелка через бугристость большеберцовой кости; б) разрез сзади через поперечную складку подколенной ямки; в) пересечение мышц, связок; г) выпиливание штифта на суставной поверхности надколенника; д) перепиливание бедренной кости выше суставной щели на 8 см; е) туалет раны (сосуды, нервы); ж) вбивание штифта в костно-мозговой канал бедренной кости; з) наложение швов на кожу. 5) Этапы операции: а) разрез на тыле стопы от бугристости пятой плюсневой до первой плюсневой кости; б) рассекают связку (ключ сустава Лисфранка); в) формируют кожный подошвенный лоскут; г) туалет раны (сосуды, нервы); д) сшивание лоскутов шелковыми узловыми швами. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ» ЗАДАЧА № 1. В травматологическое отделение поступил пострадавший с переломом ключицы и обширной гематомой в области перелома. 1. Укажите направление смещения центрального и периферического отломков при переломе ключице. 2. Назовите магистральный сосудисто-нервный пучок подключичной области. 3. Назовите, какой магистральный сосуд вероятнее всего поврежден при переломе ключицы. 4. Назовите проекционную линию этого сосуда. 5. Укажите название и взаиморасположение элементов магистрального сосудисто-нервного пучка подключичной области спереди назад. |