Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 16 из 16

ЗАДАЧА № 7. У пострадавшего в ДТП обнаружена рваная рана промежности между передней стенкой анального отдела прямой кишки и корнем мошонки с повреждением мышц тазовой и мочеполовой диафрагмы, участка уретры, оболочек правого яичка.
1. Какие две мышцы промежности составляют основу тазовой и мочеполовой диафрагмы?
2. С какими клетчатками малого таза клетчатка, прилежащая к диафрагме таза, непосредственно контактирует?
3. Какой отдел мужской уретры наиболее подвержен травме при переломе переднего полукольца костей таза?
4. Как поступает с серозными оболочками яичка врач-уролог, когда выполняет операцию Винкельмана, чтобы дренируемая жидкость при водянке яичка после выполнения операции вновь не накапливалась?
5. В какую клетчатку таза врач-проктолог введет раствор местного анестетика при хирургической обработке обширной раны промежности?
Эталоны ответов.
1. Основу тазовой и мочеполовой диафрагмы составляют мышца, поднимающее анальный отдел прямой кишки и глубокая поперечная мышца промежности.
2. К диафрагме таза непосредственно прилежит париетальная клетчатка таза, она непосредственно распространяется на висцеральные и париетальные клетчатки прямой кишки, простаты, мочевого пузыря, на висцеральные клетчатки матки с придатками, семявыносящих протоков, семенных пузырьков.
3. Наиболее подвержен травме при переломе переднего полукольца костей таза мембранозный отдел мужской уретры, так как прилежит непосредственно к нижнему краю симфиза, образованного лобковыми костями.
4. Водянка яичка образуется между париетальным и висцеральным листками серозной оболочки яичка, врач-уролог при выполнении операции Винкельмана, вскрывает серозную полость, рассекает париетальный серозный листок, удаляет серозную жидкость и выворачивает края рассеченного листка «наизнанку»,

128 вновь сшивает края вывернутого листка позади яичка и семенного канатика.
Жидкость не накапливается по причине нарушения во время операции герметичности серозной полости яичка.
5. При хирургической обработке обширной раны промежности врач намерен инфильтрировать седалищно-прямокишечную клетчатку (подкожный этаж малого таза), вводя иглу с анестетиком на середине расстояния между анальным отверстием прямой кишки и седалищного бугра тазовой кости.
ЗАДАЧА № 8. Поступил пострадавший с повреждением прямой кишки в подбрюшинном этаже таза и формированием полного околопрямокишечного свища.
1. Как называются абсцессы или свищи прямой кишки, если их локализация относится к подбрюшинному отделу таза?
2. Как называются абсцессы прямой кишки, если их локализация относится к брюшинному этажу таза?
3. Какие Вы знаете абсцессы или свищи прямой кишки, если они локализуются в подкожном этаже таза?
4. Какие три оперативные цели преследует врач-проктолог, когда оперирует полный околопрямокишечный свищ?
5. Какие две цели преследует врач-проктолог, когда оперирует неполный околопрямокишечный свищ?
Эталоны ответов.
1. При локализации абсцессов прямой кишки в подбрюшинном отделе таза такие абсцессы носят название тазово-прямокишечные.
2. При локализации абсцессов прямой кишки в брюшинном отделе таза такие абсцессы носят название тазово-перитонеальные.
3. При локализации абсцессов или свищей прямой кишки в подкожном этаже таза такие гнойные процессы носят названия: подкожный (перинеальный), подслизистый, неполный наружный, полный наружный, неполный внутренний, полный внутренний.
4. Врач-проктолог, когда оперирует полный околопрямокишечный свищ, преследует: 1. рассечение хода свища, 2. иссечение его стенок в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки и стенке прямой кишки, 3. выкраивание, поворот и низведение здоровой слизистой оболочки прямой кишки с закрытием устья свища - дефекта слизистой оболочки.
5. Врач-проктолог, когда оперирует неполный околопрямокишечный свищ, преследует две цели: 1. рассечение хода свища, 2. Иссечение его стенок в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.

129
ЗАДАЧА № 9. К неврологу обратилась беременная пациентка с жалобами на резкую боль по внутренней поверхности бедра при отсутствии какой-либо патологии в этой области. Врач рекомендовал обратиться к гинекологу.
1. Какие вены нижней конечности у роженицы компенсаторно расширены и связаны с глубокими венами в области голени и голеностопного сустава для регуляции сброса крови из подкожной клетчатки?
2. Почему во время поздних сроков беременности может наблюдаться картина почечной колики без наличия признаков мочекаменной болезни?
3. Какой нерв может раздражаться и вызывать симптомы почечной колики с иррадиацией болей в наружные половые органы и бедро при прохождении конкремента по мочеточнику в средней трети его длины?
4. Какой нерв и какие мышцы могут реагировать при прижатии головки плода к плоскости входа в полость малого таза?
5. К врачу какой специальности Вы экстренно направите пациентку при наличии болей на внутренней поверхности бедра у беременной женщины, которые связаны с грыжевым выпячиванием под паховой складкой?
Эталоны ответов.
1. На поздних стадиях у роженицы может формироваться варикозное расширение вен нижних конечностей по причине хронического нарушения венозного оттока в области таза длительным прижатием растущей головки плода к пограничной линии таза и застоем венозной крови в наружных подвздошных венах, собирающих кровь от нижних конечностей. В варикозный процесс вовлекаются подкожные большие и малые скрытые вены, вены фасциально-мышечных футляров голени и бедра. Связь между подкожными венами и глубокими венами голени и области голеностопного сустава осуществляют 25-45 коммуникатных вен, залегающих над и под собственной фасцией голени.
2. Во время поздних сроков беременности может наблюдаться картина почечной колики без наличия признаков мочекаменной болезни по причине роста плода и перегиба обычного хода мочеточника с нарушением пассажа мочи, расширением мочеточника и лоханки.
3. Симптомы почечной колики с иррадиацией болей в наружные половые органы и бедро при прохождении конкремента по мочеточнику в средней трети его длины могут возникать при раздражении полово-бедренного нерва, залегающего в массиве большой поясничной мышцы непосредственно сзади спазмированного мочеточника с конкрементом.
4. При прижатии головки плода к плоскости входа в полость малого таза может раздражаться запирательный нерв, выходящий на бедро через запирательное отверстие таза. Нерв обеспечивает иннервацию мышц медиального футляра бедра: гребенчатую, короткую, длинную и большую приводящие, нежную.

130 5. Боли по внутренней поверхности бедра у беременной женщины могут быть связаны с образованием бедренной грыжи и признаками ее ущемления.
Пациентка должна быстро быть доставлена к врачу-хирургу для исключения диагноза «ущемленная бедренная грыжа».
ЗАДАЧА № 10. У больной с диагнозом «внематочная беременность» пункция заднего свода влагалища показала наличие крови в дугласовом пространстве. Принято решение к экстренному оперативному вмешательству
1. Какие анатомические слои заднего свода влагалища проходит пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство ?
2. Какие анатомические слои проходит пункционная игла в случае пункции дугласова пространства через прямую кишку?
3. Укажите три анатомических образования, на которые акушер-гинеколог обязательно должен наложить кровоостанавливающие зажимы при трубной беременности.
4. Как оперативным путем закрыть сообщение брюшной полости с внешней средой после удаления маточной трубы при трубной беременности?
5. Где акушер-гинеколог установит дренажи после выполненной операции по поводу внематочной беременности?
Эталоны ответов.
1. Пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство проходит следующие анатомические слои заднего свода влагалища: слизистая оболочка, подслизистая оболочка, мышечный слой свода влагалища, предбрюшинная клетчатка, висцеральная брюшина.
2. Пункционная игла перед попаданием в дугласово пространство проходит следующие анатомические слои в случае пункции пространства через прямую кишку: слизистая оболочка, подслизистая оболочка, слой гладкой мускулатуры, адвентиция, первый слой висцеральной впередипрямокишечной клетчатки, висцеральный листок тазовой фасции, второй слой висцеральной впередипрямокишечной клетчатки, висцеральный листок брюшины.
3. При трубной беременности акушер-гинеколог обязательно должен наложить кровоостанавливающие зажимы на следующие анатомические образования: истмический отрезок трубы, широкую связку матки между плодной трубой и яичником, поддерживающую связку яичника.
4. Сообщение брюшной полости с внешней средой после удаления маточной трубы при трубной беременности в области угла матки врач закрывает дубликатурой брюшины, используя обычно круглую связку матки.
5. После выполненной операции по поводу внематочной беременности акушер- гинеколог установит по показаниям дренажи в дугласовом пространстве,

131 широкой связке матки, в предбрюшинной клетчатке, при излишнем весе пациентки – в подкожной жировой клетчатке.
ЗАДАЧА № 11. У больного – парапроктит с признаками распространения гнойного экссудата в соседние клетчаточные пространства. Принято решение выполнить вскрытие и дренирование парапроктита под проводниковым обезболиванием.
1. Между какими анатомическими слоями скапливается гнойный экссудат при парапроктите?
2. Между какими слоями малого таза непосредственно залегает нижний (третий) этаж таза?
3. Укажите линию оперативного доступа в случае вскрытия позадипрямокишечного абсцесса?
4. Укажите линию оперативного доступа в случае вскрытия околопрямокишечного абсцесса?
5. При операции по поводу околопрямокишечного полного свища, укажите, где врач-проктолог должен установить дренажи?
Эталоны ответов.
1. При парапроктите гнойный экссудат скапливается в околопрямокишечной клетчатке, залегающей между стенкой прямой кишки и висцеральной тазовой фасцией и между указанной фасцией и висцеральным листком брюшины, покрывающей боковую стенку органа.
2. Нижний (третий) этаж таза непосредственно залегает между наружным листком тазовой фасции, покрывающим мышцу, поднимающую анальный отдел прямой кишки, адвентицией ампулярного и анального отделов прямой кишки и кожей ягодично-промежностной области.
3. Линия оперативного доступа в случае вскрытия позадипрямокишечного абсцесса представляет собой полулунный разрез, расположенный между костью копчика и анальным отверстием прямой кишки в непосредственной близости от кости.
4. Линия оперативного доступа в случае вскрытия околопрямокишечного абсцесса представляет собой полулунный разрез, расположенный между костью седалищного бугра соответствующей кости и анальным отверстием прямой кишки в непосредственной близости от кости.
5. При операции по поводу околопрямокишечного полного свища врач-проктолог должен установить дренажи в полости прямой кишки и околопрямокишечной ране на месте иссеченного свища.

132
ЗАДАЧА № 12. Пациентке показана операция – высокое сечение мочевого пузыря по поводу инородного тела в мочевом пузыре, вскрытие клетчаточных пространств мочевого пузыря, дренирование раны.
1. Какие клетчаточные пространства должен вскрыть врач-уролог, выполняющий высокое сечение мочевого пузыря?
2. Куда должен установить дренажи врач-уролог после выполненной операции высокого сечения мочевого пузыря по поводу инородного тела?
3. Перечислите слои брюшной стенки, которые рассекает и разводит врач-уролог, выполняя оперативный доступ к мочевому пузырю по методике Федорова.
4. Что необходимо предпринять врачу-урологу при существующей опасности выполнения оперативного доступа к мочевому пузырю для его высокого сечения?
5. Как поступает врач-уролог при решении вопроса закрытия свищевого хода после удаления эпицистостомы через 12 дней после ее установки с целью дренирования полости мочевого пузыря?
Эталоны ответов.
1. Врач-уролог при выполнении операции высокое сечение мочевого пузыря вскроет следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, предбрюшинное мочевого пузыря.
2. Врач-уролог после выполненной операции высокое сечение мочевого пузыря по поводу инородного тела должен установить дренажи в следующие зоны: в мочевой пузырь, предбрюшинное пространство мочевого пузыря, подкожную клетчатку (по показаниям).
3. Врач-уролог, выполняя оперативный доступ к мочевому пузырю по методике
Федорова, рассекает следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию (фасции), апоневроз белой линии живота, разводит пирамидальные и прямые мышцы живота, рассекает поперечную фасцию, предпузырную фасцию, разводит предбрюшинную клетчатку мочевого пузыря.
4. При выполнении оперативного доступа к мочевому пузырю для его высокого сечения возможно вскрытие складки брюшины и попадание в полость брюшины.
Для предупреждения этого сложнения необходимо предварительное наполнение полости мочевого пузыря антисептиком для смещения листка брюшины выше линии оперативного доступа.
5. При удалении эпицистостомы через 10-12 дней после ее установки врач-уролог накладывает сухую асептическую повязке на зону свищего отверстия, свищ самостоятельно закрывается в течение первых 24 часов.

133
ЗАДАЧА № 13. У больного с аденомой предстательной железы наступила острая задержка мочи. Верхушка мочевого пузыря пальпируется на уровне пупочного кольца.
Произведена пункция мочевого пузыря, через иглу выведена моча.
1. Назовите 5 основных путей оперативного доступа к предстательной железе.
2. Какие клетчаточные пространства вскрывает врач-уролог при выполнении чрезпузырного оперативного доступа к предстательной железе?
3. Какие клетчаточные пространства вскрывает врач-уролог при выполнении позадилонного оперативного доступа к предстательной железе?
4. Назовите клетчаточные пространства малого таза, которые окружают предстательную железу.
5. В каких случаях врач-уролог выполняет удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы в два этапа, а не в один этап?
Эталоны ответов.
1. Основные пути оперативного доступа к предстательной железе: чрезпузырный, позадилобковый, чрезпрямокишечный, чрезбрюшинный, трансуретральный.
2. При выполнении чрезпузырного оперативного доступа к предстательной железе врач-уролог вскрывает следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, висцеральное предпузырное.
3. При выполнении позадилонного оперативного доступа к предстательной железе врач-уролог вскрывает следующие клетчаточные пространства: подкожное, париетальное предпузырное, висцеральное предпузырное, предпростатическое.
4. Предстательную железу окружают следующие клетчаточные пространства малого таза: предпрямокишечное, позадипростатическое, впередипростатическое, висцеральное предпузырное.
5. Врач-уролог выполняет удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы в два этапа в следующих случаях: старческий возраст, воспалительные процессы в области уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почки.
ЗАДАЧА № 14. В урологическое отделение больницы поступил пациент с рваной раной промежности и повреждением мочеиспускательного канала. Для безопасного оперирования в промежностной ране выполнена катетеризация свободной части уретры.
1. Укажите послойно анатомические ткани в области промежности в направлении снизу-вверх при осуществлении оперативного доступа в области урогенитальной диафрагмы.
2. Назовите линию оперативного доступа к нижнему отделу предпузырного клетчатогого пространства мочевого пузыря по методике Куприянова.

134 3. Перечислите гладкие мышцы в области промежности, которые могут быть повреждены при механической травме.
4. Какой отдел уретры при механической травме вероятнее всего подвержен повреждению?
5. Укажите послойно анатомические ткани в области промежности в направлении снизу-вверх при осуществлении оперативного доступа в области тазовой диафрагмы.
Эталоны ответов.
1. Анатомические ткани в области промежности в направлении снизу-вверх при осуществлении оперативного доступа в области урогенитальной диафрагмы: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция промежности, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный листок тазовой фасции, глубокая поперечная мышца промежности, внутренний листок тазовой фасции, клетчаточные пространства простаты у мужчин, мочевого пузыря, околоматочная клетчатка, влагалище и шейка матки у женщин, простата у мужчин и мочевой пузырь.
2. Оперативный доступ к нижнему отделу предпузырного клетчатогого пространства мочевого пузыря по методике Куприянова представляет собой линию, идущую вдоль внутреннего края нижней ветви лобковой кости между седалищно-губчатой и луковично-губчатой мышцами урогенитальной диафрагмы.
3. Гладкие мышцы в области промежности, которые могут быть повреждены при механической травме: луковично-пещеристые, седалищно-пещеристые, поперечные мышцы промежности, мышца, поднимающая анальный отдел прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки.
4. При механической травме вероятнее всего подвержен повреждению мембранозный отдел уретры, прилежащий непосредственно к нижнему краю симфиза.
5. Анатомические ткани в области промежности в направлении снизу-вверх при осуществлении оперативного доступа в области тазовой диафрагмы: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция промежности, наружный листок тазовой фасции, мышца, поднимающая анальный отдел прямой кишки, внутренний листок тазовой фасции, клетчаточные пространства прямой кишки.
ЗАДАЧА № 15. У ребенка 7 лет – водянка яичка. Врач-уролог выполнил операцию по
Винкельману.
1. Назовите последовательно снаружи внутрь оболочки яичка и укажите, между какими оболочками скапливается жидкость при водянке?

135 2. Почему после выполнения операции по поводу водянки яичка жидкость не накапливается в оболочках яичка, несмотря на то, что продолжает ими продуцироваться?
3. Какая из оболочек яичка берет на себя функцию максимально всасывать жидкость?
4. Чем отличается объем операции по методике Винкельмана от объема операции по методике Бергмана при водянке яичка?
5. Какие оболочки яичка соответствуют слоям передней брюшной стенки при эмбриональной закладке мошонки?
Эталоны ответов.
1. Последовательное расположение оболочек яичка снаружи-внутрь: кожа, мясистая оболочка, наружная семенная фасция, мышца, поднимающая яичко, внутренняя семенная фасция, париетальный листок серозной оболочки, висцеральный листок серозной оболочки, белочная оболочка. Жидкость при формировании водянки скапливается между париеьтальным и висцеральным листками серозной оболочки.
2. После выполнения операции по поводу водянки яичка жидкость не накапливается в оболочках яичка по причине нарушения герметичности серозной полости в результате рассечения серозных листков и выворачивания париетального листка «наизнанку» с сшиванием его краев позади семенного канатика и яичка.
3. Максимальное всасывание жидкости после выполнения операции по поводу водянки берет на себя мясистая оболочка мошонки.
4. Объем операции по методике Винкельмана отличается от объема операции по методике Бергмана при водянке яичка оставлением оболочек яичка без их иссечения по причине небольших размеров. При большой водянке яичка серозные оболочки сильно растянуты, их излишки перед выворачиванием
«наизнанку» иссекают.
5. Оболочки яичка соответствуют следующим слоям передней брюшной стенки: кожа мошонки – коже передней брюшной стенки, мясистая оболочка – подкожной жировой клетчатке, наружная семенная фасция – апоневрозу наружной косой мышцы живота, мышца, поднимающая яичко – внутренней косой и поперечной мышцам живота, внутренняя семенная фасция – поперечной фасции, серозные листки яичка – париетальной брюшине брюшной полости.
ЗАДАЧА № 16. У женщины – рак прямой кишки в месте перехода ампулярного отдела в анальный канал. Пациентке по показаниям выполнили расширенную экстирпацию прямой кишки вместе с маткой и придатками, а также клетчаткой малого таза.

136 1. Чем отличаются друг от друга по объему выполнения операции «ампутация»,
«резекция» и «экстирпация» прямой кишки?
2. Какие органы брюшной полости вы прецельно бы осмотрели при раке прямой кишки, если его локализация соответствовала бы верхнему ампулярному и ректо-сигмовидному отделам, учитывая особенность венозного оттока от прямой кишки?
3. Какие органы брюшной полости вы прецельно бы осмотрели при раке прямой кишки, если его локализация соответствовала бы нижнему ампулярному и анальному отделам прямой кишки?
4. Почему при экзофитной форме роста рака правой почки или правого надпочечника может наблюдаться формирование геморроя?
5. Почему при росте рака корня брыжейки тонкой кишки может наблюдаться формирование геморроя?
Эталоны ответов.
1. Ампутация – это изолированное полное удаление прямой кишки, резекция – это изолированное удаление части прямой кишки, экстирпация – это полное удаление прямой кишки с прилегающими соседними органами и тканями.
2. При раке прямой кишки в случае поражения верхнего ампулярного и ректо- сигмовидного отделов необходимо прецельно осмотреть корень брыжейки сигмовидной кишки и саму кишку, заднюю стенку левого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки, заднюю стенку правого брыжеечного синуса, брыжейку поперечной ободочной кишки и саму кишку, двенадцатиперстную кишку, головку и тело поджелудочной железы, элементы печеночно-двенадцатипертной связки, ворота печени.
3. При раке прямой кишки, в случае поражения нижнего ампулярного и анального отделов прямой кишки необходимо прецельно осмотреть матку и ее придатки, мочевой пузырь, паракавальные лимфоузлы, правую почку, надпочечник, двенадцатиперстную кишку, печень.
4. При экзофитной форме роста рака правой почки или правого надпочечника формирование геморроя может наблюдаться по причине блокирования венозного дренажа по нижней кавальной венозной системе (сдавление опухолью или ее метастазами нижней полой вены), что приведет застою крови в органах малого таза, в том числе в прямой кишке.
5. При росте рака корня брыжейки тонкой кишки может наблюдаться формирование геморроя по причине блокирования (сдавления) венозного дренажа по нижней брыжеечной вене, что приведет к застою крови в органах малого таза, в том числе в прямой кишке.