Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 11 из 16

ЗАДАЧА № 6. При проведении медицинского осмотра призывника у него был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка.
1. Укажите границы паховой области.
2. Укажите границы пахового треугольника.
3. Что такое паховый промежуток? Каковы его границы?
4. Какие формы пахового промежутка существуют?
5. Перечислите стенки пахового канала.
Эталоны ответов:
1. Границы паховой области: сверху – межостистая линия; снизу и латерально – проекция паховой связки; медиально – латеральный край прямой мышцы живота.
2. Границы пахового треугольника: сверху – горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота; нижне- латерально – паховая связка; медиально – латеральный край прямой мышцы живота.
3. Паховый промежуток – это естественный дефект мышечного слоя брюшной стенки в нижнемедиальной части паховой области. Его границы: сверху – свободные (нижние) края внутренней косой и поперечной мышц живота; снизу и латерально – медиальная часть паховой связки.
4. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная/треугольная.
5. Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция живота; нижняя – паховая связка; верхняя свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота.
ЗАДАЧА № 7. В хирургическое отделение стационара поступил больной, у которого была диагностирована прямая правосторонняя паховая грыжа.

82 1. Назовите основные элементы грыжи.
2. Укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже.
3. Классифицируйте грыжи по клиническим признакам.
4. Перечислите этапы грыжесечения при неущемленной грыже.
5. Назовите особые виды ущемлений грыж.
Эталоны ответов:
1. Основные элементы грыжи: а) грыжевые ворота; б) грыжевой мешок; в) грыжевое содержимое.
2. Происходит выпячивание брюшины в области поверхностного пахового кольца и проникновение в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Такая грыжа всегда является приобретенной.
3. Классификация грыж по клиническим признакам: а) грыжи неущемленные, вправимые, свободные; б) грыжи невправимые; в) грыжи ущемленные.
4. Этапы грыжесечения при неущемленной грыже: а) оперативный доступ; б) выделение грыжевого мешка; в) вскрытие грыжевого мешка; г) осмотр и вправление содержимого в брюшную полость; д) прошивание мешка у шейки, его перевязка, отсечение; е) пластика грыжевых ворот.
5. Особые виды ущемлений грыж: пристеночное ущемление Рихтера; ретроградное W-образное; дивертикул Литтре-Меккеля
ЗАДАЧА № 8. В хирургическое отделение стационара поступил больной, у которого была диагностирована прямая правосторонняя паховая грыжа.
1. Дайте определение наружных грыж живота.
2. Классифицируйте грыжи по происхождению.
3. Перечислите составные элементы грыжевого мешка.
4. Перечислите этапы операции грыжесечения при ущемленной паховой грыже.
5. Опишите (изобразите) методику пластики грыжевых ворот по Бассини.
Эталоны ответов:
1. Наружная грыжа живота – это выхождение органов брюшной полости в слои брюшной стенки через естественные, но расширенные, или вновь образованные отверстия, щели, каналы, при сохранении целостности париетального листка брюшины.
2. Классификация грыж по происхождению: врожденные и приобретенные.
Приобретенные бывают травматическими, патологическими, искусственными.
3. В грыжевом мешке выделяют: а) устье; б) шейку; в) тело; г) дно.
4. Этапы операции грыжесечения при ущемленной паховой грыже: а) оперативный доступ; б) выделение грыжевого мешка; в) вскрытие грыжевого мешка; г) осмотр и захват содержимого на турникеты; д) рассечение ущемляющего кольца; е) реанимация ущемленного содержимого (введение в брыжейку кишки 0,25-0,5% раствора новокаина), а при некрозе (неудачно реанимации) – резекция ущемленных (в пределах жизнеспособных) тканей;

83 е) вправление содержимого в брюшную полость; ж) прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение; з) пластика грыжевых ворот.
5. Первыми 1-3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к
Куперовой связке. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой
(внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами.
ЗАДАЧА 9. В хирургическое отделение поступил больной, после его осмотра, ему был поставлен диагноз «пупочная грыжа живота». Больному было назначено плановое хирургическое лечение.
1. Назовите анатомические образования, проходящие через пупочное кольцо.
2. Перечислите артерии, участвующие в кровоснабжении передней брюшной стенки.
3. Какие особенности грыжевого мешка имеют место при пупочных грыжах?
4. Перечислите ткани (слои), которые удаляют единым блоком с грыжевым мешком при оперативном вмешательстве.
5. Как выполняется грыжесечение по Мейо?
Эталоны ответов:
1. Через пупочное кольцо проходят: облитерированные пупочные артерии; пупочная вена; мочевой проток.
2. В кровоснабжении передней брюшной стенки принимают участие главным образом aa. epigastrica superior et inferior, intercostalis.
3. Все ткани, включая кожу и брюшину спаяны в один рубец.
4. Единым блоком иссекаются: кожа, ПЖК, поверхностная фасция.
5. Способ Мейо: рассечение пупочного кольца в поперечном направлении выполняется дупликатура апоневрозов. Свободный край апоневроза подшивается узловыми швами.

84
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ГРЫЖИ»
ЗАДАЧА 10. Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости.
1. Укажите, какие области выделяются на передней брюшной стенке.
2. Назовите группы разрезов передней брюшной стенки.
3. Назовите топографию раны при верхней срединной лапаротомии.
4. Назовите где располагается и за счёт каких образований формируется
Спигелиевая линия живота.
5. Назовите, какие органы брюшной полости голотопически проецируются в правой подреберной области?
ЗАДАЧА 11. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Левосторонняя косая паховая грыжа».
1. Назовите стенки пахового канала.
2. Укажите ход грыжевого содержимого при косой паховой грыже.
3. Укажите расположение семенного канатика по отношению к грыжевому мешку.
4. Какие анатомические структуры участвуют в образовании пахового промежутка.
5. Представьте схематически пластику пазового канала по Жирару-
Спасокукоцкому.
ЗАДАЧА 12. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Косая паховая грыжа справа».
1. Укажите проекцию разреза.
2. Назовите топографию раны.
3. Назовите основные этапы грыжесечения.
4. Назовите, чем представлена передняя стенка пазового канала
5. Представьте схематически пластику пахового канала по Мартынову.
ЗАДАЧА 13. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Ущемлённая паховая грыжа».
1. Назовите, по срочности выполнения, к каким операциям относится данное заболевание.
2. Назовите элементы составляющие грыжу.
3. Назовите, чем отличается тактика хирурга при ущемлённых грыжах.
4. Объясните, что такое «ретроградное ущемление».
5. Представьте схему пластики пахового канала швом Кимбаровского.

85
ЗАДАЧА 14. В детское хирургическое отделение поступил ребёнок 5 лет с диагнозом: «Левосторонняя паховая грыжа». На операционном столе выявлено, что грыжа врожденная.
1. Объясните процесс формирования врожденной грыжи.
2. Объясните: врожденная грыжа прямая или косая?
3. Назовите, с какими хирургическими заболеваниями чаще всего сочетается врождённая грыжа.
4. Объясните, почему нельзя отсекать грыжевой мешок.
5. Представьте схему пластики пахового канала по Краснобаеву, и объясните, чем она отличается от пластики по Мартынову .
ЗАДАЧА 15. При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена
«скользящая грыжа».
1. Дайте определение, что такое «скользящая грыжа»?
2. Назовите, какие органы вовлекаются в формирование скользящей грыжи.
3. Назовите, какие технические ошибки могут возникать при грыжесечении.
4. Назовите, какая стенка пахового канала в большей степени страдает при косых паховых грыжах
5. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского.
ЗАДАЧА 16. При обследовании у больного было обнаружено выпячивание овальной формы в пахово-бедренной области.
1. Назовите, по каким признакам диагностируется паховая и бедренные грыжи.
2. Назовите стенки внутреннего бедренного кольца.
3. Объясните, как формируется наружное бедренное кольцо при появлении бедренной грыжи.
4. Назовите, от чего зависит длина бедренного канала.
5. Объясните методику Бассини при паховых и бедренных грыжах.
ЗАДАЧА 17. В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом:
«Левосторонняя бедренная грыжа».
1. Назовите, какой процент составляют бедренные грыжи среди всех наружных грыж живота.
2. Назовите анатомические образования, расположенные под пупартовой связкой.
3. Назовите стенки бедренного канала.
4. Назовите места выхода бедренных грыж.
5. Представьте схему пластики бедренного канала по Бассини.

86
ЗАДАЧА 18. В хирургическую клинику поступила больная с диагнозом
«Правосторонняя бедренная грыжа». Во время грыжесечения возникло сильное кровотечение.
1. Назовите, какой сосуд мог повредиться при данной операции.
2. Назовите, от какого сосуда чаще отходит повреждённый сосуд.
3. Назовите, от какого сосуда в указанном случае отошёл поврежденный и где он располагается.
4. Объясните, что такое «corona mortis».
5. Представьте схему пластики бедренного канала по Руджи и Парлавеччо.
ЗАДАЧА 19. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Грыжа белой линии живота».
1. Назовите слабые места передней брюшной стенки.
2. Назовите, какие анатомические образования образуют белую линию живота.
3. Назовите более широкие места белой линии живота.
4. Назовите ход грыжевого содержимого при грыжах белой линии живота.
5. Назовите принцип ушивания апоневротического отверстия белой линий живота.
ЗАДАЧА 20. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Поясничная грыжа живота».
1. Назовите слабые места поясничной области.
2. Назовите границы треугольника «Пти».
3. Назовите границы 4х угольника Лесгафта- Грюнфельда.
4. Назовите, какая мышца прикрывает 4х угольник Лесгафта-Грюнфельда.
5. Назовите этапы операции «грыжесечения».
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ к задачам по теме «ГРЫЖИ»
Эталоны ответов к задаче № 10
1. На передней брюшной стенки выделяют три основные:
1) надчревная (epigastrium)
2) чревная (mesogastrium)
3) подчревная (hypogastrium) и девять областей более меньших:
1. в надчревной области (epigastrium) выделяют:
А) правую и левую подреберную области
Б) эпигастральную область (подложечную)
2. в среднечревье (mesogastrium):

87
А) правая и левая боковые области
Б) пупочная область
3. в подчревье (hypogastrium):
А) правая и левая подвздошно-паховые
Б) надлобковая область
2. Разрезы передней брюшной стенки
А) вертикальные
Б) поперечные
В) косые
Г) угловые
Д) комбинированные
3. Топография раны при верхней срединой лапаратомии: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасции, белая линия живота, предбрюшинная клетчатка, брюшина (париетальный листок).
4. Спигелиева линия живота располагается к наружи прямой линии живота. Это место перехода мышечной части широких мышц живота в сухожильную.
5. В правой подреберной области проектируется печень, печеночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.
Эталоны ответов к задаче № 11
1. Стенками пахового канала являются: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция; верхняя - края внутренней косой и поперечной мышц; нижняя - пупартова связка.
2. Ход грыжевого содержимого при косой паховой грыже: латеральная паховая ямка - внутреннее паховое кольцо - паховый канал - наружное паховое кольцо- мошонка (у мужчин).
3. Семенной канатик расположен медиально по отношению к грыжевому мешку.
4. Паховый промежуток расположен между верхней (свисающего края внутренней косой и поперечных мышц) и нижней стенкой (пупартова связка) пахового канала.
5. Схема пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.

88
Эталоны ответов к задаче № 12
1. Разрез проводится по линии на 2 см выше пупартовой связки. Начинают на уровне латеральной и средней трети, и ведут под углом к пупартовой связке, не доходя до лонного бугорка.
2. Топография раны: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция
(два листка), собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота
(передняя стенка пахового канала).
3. Основные этапы грыжесечения: оперативный доступ - обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие мешка) - осмотр и вправление содержимого, прошивание шейки грыжевого мешка, перевязка и отсечение - пластика пахового канала.
4. Передняя стенка пахового канала представлена апоневрозом косой мышцы живота.
5. Пластика пахового канала по Мартынову - создаётся дубликатура путём подшивания верхне-медиального листка к пупартовой связке, нижне-латеральный на верхне-медиальный листок (дубликатура).
Эталоны ответов к задаче № 13
1. При ущемлённой грыже проводится экстренная операция.
2. Элементами классической грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

89 3. При ущемлённых грыжах в начале не рассекается грыжевое кольцо: выделяется грыжевой мешок, вскрывается и берётся на держалку ущемлённая кишка, немедленно рассекается ущемлённое (наружное) паховое кольцо.
4. Ущемленная за счёт странгуляций брыжейки петля кишки, располагается в брюшной полости; в грыжевом мешке находится нормальная кишка.
5. Прошивается верхний листок апоневроза на расстоянии 3-4см от нижнего края верхнего листка, далее прошивается внутренняя косая и поперечная мышцы живота и подшивается к верхнему листку, затем все это (верхний листок, мышцы) подшивается к пупартовой связке. Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры подшивается к верхнему листку.
Эталоны ответов к задаче № 14
1. Формирование врождённых грыж связано с процессом опускания яичка в мошонку. И при несрастании влагалищного отростка образуются грыжевой мешок, на вершине которого располагается яичко. В грыжевой мешок опускаются чаще петли тонкой кишки.
2. Врождённая грыжа всегда косая.
3. Чаще врождённая грыжа сочетается с водянкой яичка.
4. При отсечении грыжевого мешка убирается яичко (кострация).
5. При пластике пахового канала по Краснобаеву паховый кагал не вскрывается, а накладываются гафрированные швы (уменьшается паховый промежуток) на паховый канал.
Эталоны ответов к задаче № 15
1. Скользящая грыжа – это грыжа, в которой стенкой грыжевого мешка является полый орган.

90 2. При формировании скользящей грыжи чаще вовлекаются полые органы: мочевой пузырь, слепая кишка и др.
3. Ошибками могут быть - вскрытие полых органов (мочевого пузыря, слепой кишки и др.)
4. При косых паховых грыжах в большей степени страдает передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота).
5. Пластинка пахового канала по Бассини включает подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке позади семенного канатика.
Эталоны ответов к задаче № 16
1. Паховая грыжа располагается над пупартовой связкой. Бедренная грыжа располагается под пупартовой связкой.
2. Стенками внутреннего бедренного кольца являются: вверху - пупартовой связка, внизу - куперовская связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена.
3. Как только появляется бедренная грыжа, овальная ямка (место впадения v.saphena magna в v.femoralis) превращается в наружное бедренное кольцо.
4. Длина бедренного канала зависит от места впадения подкожной вены (v.saphena magna) в бедренную вену.
5. Способ Бассини при паховой грыже направлен на укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах. Способ Бассини на бедренных грыжах предусматривает бедренный доступ (оперативный доступ).
Эталоны ответов к задаче № 17
1. Процент бедренных грыж среди всех грыж составляет 8-18% (Крылов).
2. Под пупартовой связкой располагаются две лакуны: сосудистая (lacuna vasorum) и мышечная (lacuna musculorum).
3. Стенками бедренного канала являются: передняя - задняя поверхность паховой связки и поверхностного листка широкой фасции бедра; задняя - глубокий листок

91 широкой фасции бедра; наружная - медиальная стенка фасциального влагалища бедренных сосудов; внутренняя - лакунарная связка (Жимбернатова связка).
4. Основным местом выхода бедренных грыж является сосудистая лакуна. Грыжи могут выходить и через мышечную лакуну. Различают три выхода бедренных грыж: а) сосудисто-лакунарные; б) мышечно-лакунарные (Гиссельбаха); в) грыжи лакунарной связки (Ложье).
5. Пластинка бедренного канала по Бассини предусматривает бедренный отступ и подшивание пупартовой связки и связки Купера (подвздошно-лобковая), сращённой с надкостницей гребня лобковой кости.