Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 14 из 16

Эталоны ответов:
1. Внутрибрюшные доступы – через желудочно-двенадцатиперстную связку, брыжейку поперечной ободочной кишки, малый сальник,.
2. Сверху – чревный ствол, снизу – верхнебрыжеечные сосуды.

109 3. Так доступ к поджелудочной железе осуществляется через верхний этаж брюшной полости.
4. Главный панкреатический проток (Вирсунгов), добавочный (Санториниев).
Главный панкреатический проток открывается на большом дуоденальном сосочке, добавочный – на малом.
5. Головка, тело, хвост.
ЗАДАЧА № 22. В хирургическое отделение поступил больной в возрасте 70 лет с диагнозом: «Холецистит». Состояние больного тяжелое.
1. Какую операцию необходимо выполнить такому больному?
2. Какие виды названной операции существуют?
3. Укажите проекцию желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.
4. Перечислите оперативные доступы к желчному пузырю?
5. Назовите этапы операции.
Эталоны ответов:
1.
Холецистостомия.
2.
Виды операций на желчном пузыре: холецистостомия, холецистотомия, холецистэктомия, различные виды анастомозов.
3.
Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку – место пересечения с реберной дугой линии, идущей от верхней передней подвздошной ости через пупочное кольцо, или парастернальной линии с горизонтальной линией, соединяющей края X ребер.
4.
Оперативные доступы: по Федорову, по Кохеру.
5.
Этапы операции: 1. Лапаротомия; 2. Обследование желчного пузыря; 3.
Пункция желчного пузыря; 4. Вскрытие желчного пузыря; 5. Формирование свища
(губовидного, трубчатого); 6. Зашивание раны.
ЗАДАЧА № 23. В хирургическое отделение поступил больной с подозрением на холецистит. Лапаротомия и ревизия желчного пузыря позволили поставить более точный диагноз: «Флегмонозный холецистит». Выполнена операция – холецистэктомия.
1. Перечислите виды холецистэктомии.
2. Назовите этапы операции.
3. Чем образован треугольник Кало?
4. Объясните отношение треугольника Кало к холецистэктомии?
5. Чем представлены внепеченочные желчные протоки?
Эталоны ответов:

110 1.
Холецистэктомия от дна и от шейки.
2.
Этапы операции: 1.Лапаротомия; 2. Обследование желчного пузыря;
3.Пункция желчного пузыря; 4.Выведение через рану желчного пузыря с помощью зажима Люэра; 5.Разрез серозной оболочки пузыря в виде розетки и выделение его;
6.Перевязка пузырной артерии; 7.Перевязка и пересечение пузырного протока;
8.Удаление желчного пузыря; 9.Дренаж и зашивание раны.
3.
Границы треугольника Кало: справа - пузырный проток; слева - общий печеночный проток; сверху - пузырная артерия.
4.
Треугольник Кало используется для отыскания пузырной артерии.
5.
Желчевыводящие пути: правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный, общий желчный проток.
ЗАДАЧА № 24. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом
«желчнокаменная болезнь». При дополнительных исследованиях (холангиография) обнаружено, что камень расположен в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
1.
Чем представлены желчевыводящие пути?
2.
Какие протоки открываются в двенадцатиперстную кишку?
3.
В каком отделе кишки располагается большой сосочек?
4.
Назовите виды холецистэктомии?
5.
Что такое треугольник Кало? Чем он образован?
Эталоны ответов:
1.
Желчевыводящие пути: правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный, общий желчный проток.
2.
На задней поверхности нисходящего отдела 12-перстной кишки на большом сосочке открывается общий желчный проток чаще вместе с панкреатическим протоком.
3.
Задняя стенка нисходящей части ДПК.
4.
Лапароскопическая и открытым способом (от дна или от шейки).
5.
Хирургический общепринятый ориентир при холецистэктомии, представляющий собой треугольник, двумя боковыми сторонами которого являются пузырный и общий печёночный протоки, а основанием — правая печёночная артерия. В пределах этого треугольника отходит жёлчно-пузырная артерия, которая нередко образует основание треугольника.
ЗАДАЧА № 25. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу».
1. Назовите отделы двенадцатиперстной кишки.

111 2. Назовите отношение к брюшине двенадцатиперстной кишки.
3. Какой из отделов в большей степени соприкасается с поджелудочной железой?
4. Укажите синтопию двенадцатиперстной кишки.
5. Укажите предположительную локализацию язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке.
Эталоны ответов:
1.
Отделы 12-перстной кишки: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный, восходящий.
2.
Инраперитонеально – ампула 12-перстной кишки, остальные мезо и экстраперитонеально.
3.
Нисходящий.
4.
Синтопия: сверху и спереди – печень и желчный пузырь, снизу – поперечная ободочная кишки, тонкая кишка и ее брыжейка, спереди – поперечная ободочная кишки, сзади – ворота правой почки, латерально и спереди – печеночный изгиб поперечной ободочной кишки, медиально – головка поджелудочной железы.
5.
Нисходящий отдел 12-перстной кишки.
ЗАДАЧА № 26. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Прободная язва нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки». В результате чего развилась флегмона.
1. Укажите оперативные внутрибрюшные доступы к двенадцатиперстной кишке.
2. Перечислите пути распространения инфекции.
3. Назовите отделы двенадцатиперстной кишки.
4. Назовите отношение к брюшине двенадцатиперстной кишки.
5. Укажите синтопию двенадцатиперстной кишки.
Эталоны ответов:
1.
Разрез Кохера 6-10 см кнаружи на 1 см от 12-перстной кишки, для мобилизации 3-го и 4-го отделов пересекается верхняя дуоденальная складка и отделяется mesocolon (по Клерману).
2.
Забрюшинное пространство.
3.
Отделы 12-перстной кишки: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный, восходящий.
4.
Инраперитонеально – ампула 12-перстной кишки, остальные мезо и экстраперитонеально.
5.
Синтопия: сверху и спереди – печень и желчный пузырь, снизу – поперечная ободочная кишки, тонкая кишка и ее брыжейка, спереди – поперечная ободочная кишки, сзади – ворота правой почки, латерально и спереди – печеночный изгиб поперечной ободочной кишки, медиально – головка поджелудочной железы.

112
ЗАДАЧА № 27. В хирургическую клинику доставлен ребенок с механической формой желтухи. При обследовании выявлена атрезия общего желчного протока.
1.
Чем представлены желчевыводящие пути?
2.
Какое оперативное вмешательство показано в данной ситуации?
3.
Какие виды анастомозов можно выполнить при данной патологии?
4.
Приведите примеры атрезии желчных протоков по Г.А. Баирову.
5.
Какие из указанных видов атрезии – неоперабельные?
Эталоны ответов:
1.
Правый, левый печеночные, общий печеночный проток, пузырный проток, общий желчный проток.
2.
Наложение билиодигестивного анастомоза.
3.
Холецистодуоденостомия, холецистогастростомия, холецистоеюностомия, холедоходуоденостомия и другие.
4.
Виды атрезий: 1. Атрезия всех желчных ходов. 2. Атрезия желчных путей при наличии ЖП. 3. Атрезия печеночного протока желчевыводящих стволов. 4.
Атрезия ЖП и ОЖП. 5. Атрезия ОЖП. 6. Атрезия части ОЖП.
5.
Первые три вида.
ЗАДАЧА № 28. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«Спленомегалия». Рекомендована операция – спленэктомия.
1. Назовите оперативные доступы к селезенке.
2. Какие кровеносные сосуды необходимо при этом обработать?
3. Перечислите показания в спленэктомии (экстренные и плановые).
4. В формировании какого крупного венозного сосуда участвует селезеночная вена?
5. Укажите топографию селезенки.
Эталоны ответов:
1.
Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной лапаротомии.
Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией.
Лапароскопическая спленэктомия.
Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге.
Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии.

113 2.
Селезеночные сосуды – артерию и вену перевязать и пересечь ближе к воротам селезенки.
3.
Экстренные: открытые и закрытые повреждения селезёнки; тромбоцитопеническая пурпура при угрозе внутричерепного кровоизлияния; гемобластозы с разрывом селезёнки; как этап расширенной гастрэктомии при раке желудка.
Плановые: киста селезёнки; абсцесс селезёнки; инфаркт селезёнки; туберкулёзное поражение селезёнки; портальная гипертензия; заболевания системы крови
(идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения; аутоиммунная гемолитическая анемия; наследственный микросфероцитоз; талассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма).
4.
Воротная вена.
5.
Топография: Склетотопия. Длинник селезёнки простирается от 9 до 11 левого ребра. Синтопия. Соприкасается с диафрагмой, задней стенкой желудка, поджелудочной железой, толстой кишкой, левой почкой, левым надпочечником.
Голотопия. В целом покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально); однако в области ворот селезёнки есть свободный от брюшины участок.
ЗАДАЧА № 29. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«Язвенная болезнь желудка». Выполнена реконструктивная операция в сочетании с ваготомией.
1. Перечислите виды ваготомий.
2. Какая из ваготомий чаще применяется в клинике?
3. Почему названная ваготомия применяется чаще?
4. Назовите осложнения ваготомии.
5. Перечислите показания к выполнению ваготомии.
Эталоны ответов:
1.
Виды ваготомии: стволовая, селективная, проксимальная селективная.
2.
В клинике чаще применяют селективную и проксимальную селективную ваготомии.
3.
При проксимальной селективной сохраняется ветвь
Летарже, иннервирующая антральный отдел желудка.
4.
Возможные осложнения: атония желудка, дисфагия, рецидив язвы, демпинг- синдром и диарея.
5.
Язвенная болезнь, высокая кислотность желудочного сока, не поддающаяся консервативному лечению; послеоперационные пептические язвы анастомоза; рецидив язвенной болезни после резекции желудка.

114
ЗАДАЧА № 30. В хирургическое отделение онкологического диспансера поступил больной с диагнозом «рак ректосигмоидного отдела». У больного имеются явления частичной непроходимости. При обследовании отмечается значительное сужение прямой кишки.
1.
Какую паллиативную операцию следует выполнить на сигмовидной кишке?
Назовите этапы и виды этой операции.
2.
Укажите порядок наложения швов.
3.
Какие требования предъявляют к кишечным швам?
4.
Назовите виды межкишечных анастомозов.
5.
Укажите источник кровоснабжения сигмовидной кишки.
Эталоны ответов:
1.
Колостомия. Одноствольная, двуствольная, одномоментная, двухмоментная операция по Майдлю. Этапы операции: 1. Лапаротомия косым разрезом в левой подвздошной области; 2. Подшивание брюшины к кожев области раны; 3.
Выведение сигмовидной кишки с наложением швов между приводящим и отводящим коленами у брыжеечного края; 4. Фиксация кишки к брюшине и коже в области раны; 5. Рассечение поперечным разрезом кишки от одного края к другому.
2.
Порядок наложения швов: 1.Шов Ламбера; 2.Шов Ламбера; 3.Шов Жоли;
4.Шов Шмидена; 5.Шов Ламбера; 6.Шов Ламбера.
3.
Требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность;
2. гемостатичность; 3. прочность;. 4. атравматичность; 5. адаптивность; 6. шов не должен сужать просвет кишки; 7. асептичность.
4.
«Конец в конец», «конец в бок», «бок в бок».
5.
Сигмовидные артерии (3-4).
ЗАДАЧА № 31. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Язва желудка. Желудочное кровотечение». При гастроскопии выявлена кровоточащая язва пилорического отдела желудка. Рекомендована операция.
1. Назовите принципы методик операций Бильрот-I и Бильрот-II.
2. Укажите вид анастомоза.
3. Назовите порядок наложения кишечных швов при этом анастомозе.
4. Перечислите отделы желудка.
5. Назовите возможные послеоперационные осложнения.
Эталоны ответов:
1.
Методики: Бильрот-I – анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой;

115
Бильрот-II – анастомоз между желудком и тощей кишкой.
2.
Между желудком и 12-перстной кишкой «конец в конец»; анастомоз между желудком и тощей кишкой «конец в бок».
3.
Порядок наложения швов: 1. Ламбер-Жоли-Шмиден-Ламбер.
4.
Кардиальный, дно, тело, антральный, пилорический.
5.
Демпинг-синдром, синдром приводящей петли, окн, пептические язвы анастомоза, синдром малого желудка, диарея.
ЗАДАЧА № 32. В терапевтическую клинику поступил больной с диагнозом:
«цирроз печени». При обследовании у больного выявлено сопутствующее заболевание – «геморрой».
1.
Назовите пути венозного оттока от отделов прямой кишки.
2.
Объясните причину возникновения геморроя.
3.
Представьте схему сегментарного строения печени по Куино.
4.
Назовите состав триады Глиссона и место ее расположения.
5.
Назовите приемы временной остановки кровотечения из печени.
Эталоны ответов:
1.
От верхней трети прямой кишки в систему воротной вены. От остальных отделов в систему нижней полой вены. В области верхнего отдела прямой кишки имеется порто-кавальный анастомоз.
2.
Расширение вен прямой кишки (геморрой) возник вследствие блока в системе воротной вены (цирроз печени).
3.
В основу сегментарного строения печени по Куино положено деление триады Глиссона внутри печени. Диафрагмальная поверхность 7 8 1 2 6 5 4 3
Висцеральная поверхность 6 5 4 3 7 1 2.
4.
Триада Глиссона: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия. Внутри печеночно-12-перстной связки.
5.
П-образные швы, шов Кузнецова-Пенского, шов Жордано, шов Брегадзе, шов
Оппеля и другие.
ЗАДАЧА № 33. В урологическое отделение поступил больной с диагнозом
«Почечнокаменная болезнь». На рентгенограмме определяются конкременты в лоханке почки.
1.
Назовите операцию, которую необходимо выполнить в данном случае?
2.
Назовите оперативный доступ.
3.
Перечислите виды оперативного вмешательства?
4.
Назовите этапы операции.

116 5.
Назовите случай, когда невозможно выполнить заднюю пиелотомию.
Эталоны ответов:
1.
Пиелотомия.
2.
Передняя и задняя пиелотомия.
3.
Оперативный доступ по Федорову.
4.
Этапы операции: 1.оперативный доступ; 2.выведение почки в рану;
3.наложение двух держалок на лоханку; 4.вскрытие лоханки продольным разрезом;
5.ревизия лоханки, мочеточника; 6.ушивание лоханки кетгутом, не прошивая слизистой; 7.ушивание операционной раны.
5.
При внутрипочечной локализации лоханки.
ЗАДАЧА № 34. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«Флегмона забрюшинного пространства».
1.
При повреждении каких органов мог возникнуть данный патологический процесс?
2.
Укажите хирургические доступы для вскрытия гнойника данной локализации.
3.
Перечислите клетчаточные пространства забрюшинного пространства.
4.
Назовите границы забрюшинного пространства.
5.
Назовите пути распространения гнойных затеков.
Эталоны ответов:
1.
ДПК, поджелудочная железа, почка, мочеточник.
2.
Внебрюшинные (вертикальный – Симона, горизонтальный – Пеана, косые –
Федорова, Бергмана-Израэля).
3.
Собственно подкожно-жировая клетчатка, паранефрон, параколон.
4.
Анатомическими границами забрюшинного пространства являются следующие ориентиры: задний париетальный листок брюшины вентрально, дорсально – внутрибрюшная фасция, выполняющая заднюю стенку полости живота, сверху – диафрагма, снизу – тазовое кольцо на уровне мыса [8–11]. Справа и слева данная область ограничена перегибом париетальной брюшины с боковых стенок на заднюю.
5.
Гной из собственно забрюшинного клетчаточного пространства может распространиться либо кверху (в поддиафрагмальное пространство), либо книзу (в малый таз), либо в поверхностные слои поясничной области.’ Достигнув поддиафрагмального пространства, гной может проникнуть оттуда в заплевральную клетчатку через реберно-поясничную щель над XII ребром, выше сухожильных дуг. Кроме того, отверстия в диафрагме, через которые проходят органы, окружённые соединительнотканными влагалищами, могут служить

117 сообщениями между забрюшинной и заплевральной клетчаткой. Если гной из ретроперитопеальной клетчатки распространяется книзу, то из подвздошной ямки он обычно переходит в малый таз, а не на бедро, так как зедерживается у паховой связки, Это объясняется тем, что собственно забрюшинное клетчаточное пространство в подвздошной ямке лежит па подвздошной фасции (между ней и брюшиной), а подвздошная фасция на большей части своего.протяжения срастается с паховой связкой.
ЗАДАЧА № 35. В урологическое отделение поступил больной с диагнозом:
«мочекаменная болезнь». При рентгенографии почек обнаружен камень в начальном отделе мочеточника.
1.
Назовите оперативное вмешательство, показанное больному.
2.
Назовите и опишите оперативный доступ при выполнении этой операции.
3.
Укажите послойную топографию раны.
4.
Назовите виды шва мочеточника.
5.
Укажите техника выполнения шва мочеточника.
Эталоны ответов:
1.
Уретеротомия и литоэкстракция.
2.
Доступ по Бергману-Израэлю: разрез по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и мышцей - выпрямителем спины.
3.
Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, задняя нижняя зубчатая мышца, внутренняя косая, поперечная мышцы живота, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства, забрюшинная фасция (пред- и позадипочечная), жировая капсула, фиброзная капсула почки.
4.
Различают боковой, поперечный (неполный циркулярный) и циркулярный шов мочеточника.
5.
Для шва используют атравматический шовный материал, лучше с рассасывающимся. При наложении шва стараются не захватывать слизистую оболочку, однако, учитывая высокие качества и биологическую инертность механического танталового шва, для наложения кругового шва могут быть использованы сосудосшивающие аппараты типа АСЦ. При наложении бокового шва ассистент помогает хирургу промыть мочеточник и проверить его проходимость в обе стороны от повреждения, что наиболее эффективно при катетеризации через рану. По ряду соображений, такой катетер, проведенный через весь мочеточник в лоханку и выведенный с помощью цистоскопа из мочевого пузыря через уретру наружу, может быть оставлен в зашитом мочеточнике на несколько дней. На мочеточник накладывают узловые швы. Ассистент

118 приподнимает концы нитей каждого наложенного шва (завязывать узлы лучше после проведения всех нитей), фиксирует и приближает мочеточник к хирургу. К месту повреждения подводят дренаж. При наложении кругового шва с помощью аппарата ассистент поступает так же, как и при наложении сосудистого кругового шва. При сшивании мочеточника вручную он приподнимает и натягивает проведенные хирургом через оба отрезка мочеточника по его краям друг напротив друга две незавязанные нити-держалки, сближая эти отрезки. Хирург накладывает швы между держалками на видимую ему поверхность сближенных отрезков мочеточника, ассистент срезает концы нитей и, переместив одну держалку под мочеточник, ротирует его на 180° вокруг оси, показывая хирургу несшитую заднюю поверхность отрезков. После наложения швов и срезания концов нитей ассистент срезает держалки, возвращая мочеточник в правильное положение. При наложении держалок необходимо убедиться в правильном положении обоих отрезков, чтобы не вызвать перекрут мочеточника после восстановления его целости. Помогая хирургу мобилизовать разошедшиеся края мочеточника при круговом повреждении, ассистент не должен чрезмерно выделять концы отрезков из окружающих тканей, так как это может нарушить его кровоснабжение. В то же время, выпрямив до приемлемых пределов извилистый ход мочеточника, можно мобилизовать и удлинить его для возмещения дефекта в 2 - 4 см без натяжения, которое может свести на нет все усилия. При отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужения мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расширяет просвет по линии шва. В таком случае ассистент подтягивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удаления которых плоскость линии шва ложиться косо по отношению к оси мочеточника. Рекомендуется все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).