Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 10 из 16

ЗАДАЧА № 10.
1.
При лобэктомии и пульмонэктомии используются доступы: передне-боковые
– разрез ведется по парастернальной линии на уровне III ребра (грудино- ключичное сочленение) вниз под углом кнаружи под молочной железой (V ребро) до задней подмышечной линии; заднее-боковые – разрез ведется по паравертебральной линии на уровне Th3 (вниз), огибает угол лопатки и заканчивается на передней подмышечной линии; боковые – разрез в V-VIII межреберьях так, что средняя подмышечная линия делит данный разрез пополам.
2.
Легкие (правое и левое) делятся на две доли междолевой щелью, которая проецируется на грудную стенку по линии, соединяющей III грудной позвонок и место присоединения VI ребра к грудине. Правое легкое имеет добавочную междолевую щель, которая проецируется на грудную стенку по IV ребру от грудины до пересечения со средней подмышечной линией.
3.
В основу зонального и сегментарного строения легких положено деление бронхиального дерева. Легкие имеют: левое – 9 сегментов, правое – 10 сегментов.
4.
Легкие имеют 4 зоны (верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю). Зоны легких проецируются на заднюю стенку по линии Th3 – 6 ребро и Th7 – 4 ребро. Легкие имеют бронхи первого порядка (основной бронх), зональные (второго порядка), сегментарные (третьего порядка).
5.
Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, левый – спереди назад дугой аорты.
ЗАДАЧА № 11.
1.
Послойная топография раны в IV межреберье по передней подмышечной линии: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, мышцы: малая и большая грудные, передняя зубчатая, межреберные, внутренняя грудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальная плевра, грудная полость.
2.
Первый ряд швов – плевромышечный (париетальная плевра, надкостница, межреберные мышцы).
3.
Второй ряд швов – мышечный (поверхностные мышцы и фасции).
4.
Третий ряд швов – кожный (редкие швы на кожу).
5.
Виды пневмотораксов: открытый (сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки), закрытый (воздух попадает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целостности грудной стенки), клапанный (воздух проходит через рану только в

74 сторону плевральной полости). Клапанный пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной стенки.
ЗАДАЧА № 12.
1.
Топография раны в IV межреберье по парастернальной линии: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, капсула молочной железы
(поверхностный листок фасции, молочная железа, глубокий листок фасции, собственная фасция, большая и малая грудные мышцы, межреберные мышцы, внутренняя грудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальная плевра, грудная полость.
2.
Сосуды и нервы передней грудной стенки представлены: поверхностными сосудами и нервами, грудо-эпигастральная вена, поверхностные ветви артерии и вены от подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних грудных, поверхностные межреберные, надключичные нервы. Глубокими сосудами и нервами (артерия и вена внутригрудная, межреберные артерии и вены, межреберные нервы).
3.
Повреждены внутригрудная и межреберные артерии и вены.
4.
Элементами межреберного сосудисто-нервного пучка являются (сверху вниз): вена, артерия, нерв («ВАНя»).
5.
Венозный отток от межреберных вен осуществляется в непарную и полунепарную вены.
ЗАДАЧА № 13. При пульмонэктомии используются оперативные доступы: а) переднебоковой – разрез ведется по парастернальной линии на уровне 2-3 ребра вниз пол углом кнаружи под молочной железой (V ребро) до задней подмышечной линии; б) заднебоковой – разрез ведется по паравертебральной линии вниз, огибает угол лопатки, заканчивается на передней подмышечной линии; в) боковой доступ ведется в V-VIII межреберье так, что средняя подмышечная линия делит данный разрез пополам.
1.
Элементы корня легкого представлены бронхом первого порядка, легочной артерией, венами, бронхиальными сосудами, нервами, лимфатическими сосудами.
2.
Элементы корня легкого (сверху вниз) в правом легком: бронх, артерия, вена; в левом легком: артерия, бронх, вена. Спереди назад: вена, артерия, бронх.
3.
При раке легкого обработка элементов корня легкого начинается с легочных вен, затем артерии, бронхи. При других операциях обработку начинают с артерий, затем вены, бронх.
4.
Бронх ушивается УКЛ, УКБ или по Суити (культю бронха зашивают 2-х этажным шелковым швом, сначала через все слои (накладывая 5-6 швов), затем перебронхиальные швы. Обязательно проверяют герметичность швов, с помощью

75 дыхательного мешка наркозного аппарата, или с помощью жидкости, вводя физиологический раствор в грудную полость.
ЗАДАЧА № 14.
1.
В основу сегментарного строения легких положено деление бронхиального дерева (основные – первого порядка, зональные – второго порядка, сегментарные – третьего порядка).
2.
Правое легкое имеет три доли (верхняя, средняя, нижняя). В левом легком 2 доли (верхняя, нижняя).
3.
В правом легком располагается 10 сегментов, в левом 9 сегментов.
4.
Накладывается зажим на сегментарный бронх, вентилируется легкое, сегмент с бронхом будет находиться в спавшимся состоянии.
5.
При сегментэктомии лигируется сегментарный бронх, артерии, вены
(межсегментарные).
ЗАДАЧА № 15.
1.
Перикард образуют три синуса: а) поперечный (между другой аорты и легочным стволом спереди, и верхней полной веной – сзади); б) косой (между задней поверхностью сердца (левое предсердие) и задним листком перикарда; в) переднее- нижний (переход передней части перикарда в нижнюю).
2.
Жидкость чаще скапливается в передне-нижнем синусе.
3.
Техника пункции полости перикарда по Ларрею: вкол иглы производят в углу между мечевидным отростком и VII реберным хрящом.
4.
Точка пункции перикарда по Н.И. Пирогову расположена в IV межреберье у грудины.
5.
Треугольник безопасности (Войнича-Сяноженцкого) ограничен по бокам складками пристеночной плевры, снизу диафрагмой (внеплевральный доступ к сердцу и пункции перикарда).
ЗАДАЧА № 16.
1.
При «синем пороке» сердца (тетрада Фалло) наблюдаются: а) сужение легочной артерии; б) гипертрофия правого желудочка; в) незаращение межжелудочковых перегородок; г) декстрапозиция аорты.
2.
Правый отдел представлен правым предсердием и правым желудочком. В правое предсердие впадает верхняя и нижняя полые вены, из правого желудочка выходит легочный ствол. Правый отдел сердца – это венозный отдел.

76 3. Левый отдел сердца представлен левом предсердием и левым желудочком. В левое предсердие впадают легочные вены. Из левого желудочка сердца выходит аорта.
4. Баталов проток соединяет легочную артерию с аортой. Функционирует во время внутриутробного развития ребёнка, когда еще не функционируют легкие.
5. В непосредственной близости от Баталова протока под левой медиастенальной плеврой расположены три нерва: левый диафрагмальный нерв, левый блуждающий нерв и левый возвратный нерв.
ЗАДАЧА № 17.
1.
Пищевод имеет три отдела: шейный, грудной, брюшной.
2.
При создании искусственного пищевода можно использовать тонкую, толстую кишку и желудок.
3.
Искусственный пищевод можно помещать под кожей спереди грудины, позади грудины (ретростернальное пространство по Еремееву); через переднее, заднее средостение.
4.
Анастомоз можно наложить конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5.
Порядок наложения кишечных швов при пищеводно-кишечном анастомозе: а) серозно-мышечный (Ламбера); б) сквозной шов (Жели) на задней губе; в) шов Шмидена (скорняжный) на задней губе.
ЗАДАЧА № 18.
1.
Оперативный доступ – верхняя срединная лапаротомия.
2.
Проводят мобилизацию тонкой кишки, отступая 8-10 см от связки Трейтца.
Перевязывают брыжейку тонкой кишки как можно ближе к корню брыжейки на расстоянии необходимой длины для анастомоза.
3.
Туннель формируется под кожей впреди грудины с помощью специальных инструментов.
4.
При создании искусственного пищевода накладывается один из трех видов анастомоза; конец в конец, конец в бок, бок в бок.
5.
Второй этап операции проводится через 15-20 дней. Выполняется разрез слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажается шейный отдел пищевода и накладывается анастомоз между кишкой и пищеводом.
ЗАДАЧА № 19.

77 1.
Диафрагма имеет мышечную и сухожильную части и 3 отдела: поясничный, реберный, грудинный.
2.
Диафрагма имеет аортальное, пищеводное отверстие и отверстие нижней полой вены.
3.
Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка имеется треугольный промежуток (щель Ларрея). Промежуток справа от мечевидного отростка называется щелью Морганьи. Сзади между реберной и поясничной частями диафрагмы слева и справа располагается пояснично-реберный треугольник (щели Богдалека). Между ножками (внутренней, средней, наружной) имеются щели, через которые проходят непарные вены (между внутренней и средней) справа, слева полунепарная вена, между средней и наружной ножками проходит ствол симпатического нерва.
4.
Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия.
5.
К внутренним грыжам относятся так же грыжи Трейтца, грыжи в области илеоцекального угла, сигмовидной кишки.
ЗАДАЧА № 20.
1. Оперативные доступы к легким: а) переднее-боковой (по парастернальной линии на уровне II-III ребра, вниз по V ребру до задней подмышечной линии); б) заднее-боковой (по паравертебральной линии на уровне Th2-Th3 вниз, огибая угол лопатки до передней подмышечной линии); в) боковой – в V-VIII межреберье (в зависимости от локализации патологического процесса), средняя подмышечная линия делит разрез пополам.
2.Синтопия корня правого легкого: сверху вниз – бронх, артерия, вена
(«БАВария»).
3.Обработка элементов корня правого легкого: бронх, артерия, вена.
4.Правое легкое имеет три доли.
5.Может произойти повреждение непарной вены (она лежит на правом бронхе и впадает в верхнюю полую вену).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА
ЖИВОТА»

78
ЗАДАЧА № 1. В приемное отделение стационара поступил пациент, после диагностики которому был поставлен диагноз «Острый аппендицит», и больной поступил в хирургическое отделение для лечения. Лечащим врачом больному был выбран хирургический метод лечения, и предложена операция.
1. Укажите вид операции, предложенной больному.
2. Укажите локализацию разреза по Волковичу-Дьяконову.
3. Назовите послойную топографию раны при указанном виде разреза.
4. Назовите варианты расположения червеобразного отростка.
5. Назовите шов, накладываемый на культю червеобразного отростка.
Эталоны ответов:
1. Больному предложена операция – аппендэктомия.
2. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне- верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом.
1
/
3
перпендикулярного разреза – выше этой линии,
2
/
3
– ниже.
3. Послойная топография раны: кожа, ПЖК, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина, брюшинная полость, висцеральная брюшина, брюшная полость.
4. Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: а) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза; б) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке; в) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале); г) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; д) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; е) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.
5. В месте соединения аппендикса со слепой кишкой (основание червеобразного отростка) на слепую кишку накладывают кисетный шов и отсекают отросток с погружением образовавшейся культи в просвет слепой кишки, фиксируя это погружение затягиванием кисетного шва и наложением после этого дополнительного, Z - образного шва.
ЗАДАЧА № 2. При обследовании обратившегося за медицинской помощью пациента были диагностированы незначительные выпячивания в области пупочного кольца, а так же пахового канала.
1. Перечислите слабые места брюшной стенки, являющиеся местами выхода наружных грыж.
2. Дайте определение понятию «наружная грыжа живота».
3. Классифицируйте грыжи по их происхождению.
4. Перечислите (изобразите) особые виды ущемлений грыж.
5. В чем различия между прямой и косой паховыми грыжами?

79
Эталоны ответов:
1. Слабые места, являющиеся местами выхода наружных грыж: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие, поясничная область
(треугольник
Пти, четырёхугольник Лесгафта-Грюндельда), Спигелиева (полулунная) линия.
2. Наружная грыжа живота – это выхождение органов брюшной полости в слои брюшной стенки через естественные, но расширенные, или вновь образованные отверстия, щели, каналы, при сохранении целостности париетального листка брюшины.
3. По происхождению грыжи подразделяются на: врожденные и приобретенные.
Приобретенные бывают травматическими, патологическими, искусственными.
4. Особые виды ущемлений: пристеночное ущемление Рихтера; ретроградное W- образное; дивертикул Литтре-Меккеля.
5. При прямой паховой грыже происходит выпячивание брюшины в области поверхностного пахового кольца и проникновение в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток (данный вид грыж всегда является приобретенным). Ход косой паховой грыжи: грыжевой мешок в составе семенного канатика идет от глубокого пахового кольца, через паховый канал. Выходит под кожу у корня мошонки. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития пахово-мошоночной грыжи.
ЗАДАЧА № 3. В гинекологическое отделение хирургического стационара поступила женщина, у которой была диагностирована внематочная беременность.
Способ лечения – оперативный.
1. Назовите доступ, применяемый при указанном оперативном вмешательстве.
2. Укажите послойную топографию раны, при названном доступе.
3. Укажите особенности образования влагалища прямой мышцы живота ниже пупочного кольца.
4. Куда хирургу необходимо ввести руку (пальцы), чтобы обнаружить маточную трубу, в которой произошла беременность?
5. Чем производится перитонизация культи маточной трубы?
Эталоны ответов:
1. Используется нижняя срединная лапаротомия.
2. Послойная топография раны: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
3. Влагалище прямой мышцы живота ниже пупочного кольца образовано: спереди – тремя литками апоневрозов широких мышц живота, сзади – поперечной фасцией.
4. Беременную маточную трубу хирург без затруднений обнаружит, введя пальцы в прямокишечно-маточное углубление.

80 5. Так как оставшейся части мезосальпинкса для перитонизации обычно недостаточно, то для этого используют круглую связку матки той стороны, где удалена труба.
ЗАДАЧА № 4. В хирургическое отделение поступил больной, которому необходимо наложение желудочного свища (проведение гастростомии).
1. Перечислите показания для проведения гастростомии.
2. Какие виды гастростомий Вы знаете?
3. Укажите вид и протяженность разреза, проведенного больному при данном оперативном вмешательстве.
4. Перечислите слои передней брюшной стенки, которые были рассечены при указанном доступе.
5. Как происходит фиксация наложенной трубки (стомы)?
Эталоны ответов:
1. Показания для гастростомии: необходимость длительного искусственного питания больного при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, Рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.
2. Виды гастростомий: по Витцелю, Штамму-Кадеру, Топроверу.
3. Левый трансректальный разрез от края реберной дуги, протяженностью 10 см.
4. Рассеченные слои передней брюшной стенки: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной и передний листок внутренней косых мышц живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой и листок апоневроза поперечной мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
5. Место входа трубки вшивают швами в рану живота. Швами (послойно) стягивают рану брюшной стенки, за исключением места, где выходит резиновая трубка.
ЗАДАЧА № 5. В кардиологическое отделение поступил больной с острой сердечной недостаточностью. При визуальном осмотре врач обратил внимание на расширенные вены передней брюшной стенки, контуры которых особенно четко визуализировались в области пупочного кольца.
1. Укажите вид описанного анастомоза.
2. Какие вены участвуют в образовании указанного анастомоза?
3. Какова вероятная причина расширения подкожных вен передней брюшной стенки у данного больного?
4. Перечислите основные виды порто-кавальных анастомозов?
5. Перечислите уровни блока портальной системы.

81
Эталоны ответов:
1. Порто-кава-кавальный анастомоз.
2. Верхние поверхностные эпигастральные вены (ветви v. cava superior), нижняя надчревная вена (ветви v. cava inferior), пупочная вена (из портальной системы).
3. Вероятная причина – застойные явления, произошедшие в результате острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие блока в портальной системе.
4. Три основных вида порто-кавальных анастомозов: а) между венечными венами желудка и венами пищевода; б) между венами передней брюшной стенки и пупочной веной; в) между нижней брыжеечной веной и прямокишечным венозным сплетением.
5. Существует три уровня блока портальной системы: а) надпеченочный блок; б) печеночный блок; в) подпеченочный блок