Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 9 из 16

ЗАДАЧА № 4. У больного диагностирована коарктация аорты (врожденное сужение аорты на уровне перехода дуги в нисходящий отдел аорты).
1.
Какие артерии отходят от дуги аорты?
2.
Назовите артерии, отходящие от заднего отдела аорты.
3.
Назовите артерии, отходящие от подключичных артерий, участвующие в коллатеральном кровообращении.
4.
Укажите место расположения артерий, отходящих от подключичных артерий.
5.
Какое анатомическое образование пересекает дугу аорты слева и спереди?
ЗАДАЧА № 5. При обследовании больного выявлено воспаление плевры
(плеврит). При рентгеноскопии в правой плевральной полости определяется жидкость, уровень которой достигает VI ребра по средне-подмышечной линии.
1.
Какие серозные мешки заполняют грудную полость?
2.
Какие отделы имеет париетальная плевра?
3.
Какие синусы располагаются в грудной полости?
4.
Укажите место пункции плевральной полости при наличии в ней воздуха или жидкости?
5.
Назовите необходимые инструменты для выполнения пункции плевральной полости, укажите ошибки при выполнении данной манипуляции.
ЗАДАЧА № 6. На рентгенограмме грудной клетки выявлено инородное тело в просвете правого главного бронха.
1.
Назовите уровень бифуркации трахеи.
2.
На какие типы делятся бронхи?
3.
Чем отличается правый бронх от левого?
4.
Какие анатомические образования лежат впереди бифуркации трахеи?
5.
Дайте топографо-анатомические обоснования попадания инородного тела в правых бронх.
ЗАДАЧА № 7. При эзофагоскопии была повреждена задняя стенка пищевода на уровне второго сужения (бифуркация трахеи).
1.
Назовите отделы пищевода.
2.
Назовите места сужения пищевода.

65 3.
Назовите клетчатку, в которую может попасть инфекция из пищевода.
4.
Укажите синтопию пищевода в нижнем отделе грудной полости.
5.
Укажите скелетотопию пищевода и его длину.
ЗАДАЧА № 8. У больного после автодорожной травмы груди образовался хилоторакс (лимфотечение) справа.
1.
Укажите, в каком средостении располагался грудной лимфатический проток?
2.
Назовите отделы грудного лимфатического протока.
3.
Назовите синтопию грудного лимфатического протока. Через какие отверстия диафрагмы он проходит?
4.
С каких областей человеческого тела лимфа оттекает в грудной лимфатический проток и куда он впадает?
5.
Какой отдел протока поврежден в указанной ситуации? Назовите оперативный доступ к грудному протоку.
ЗАДАЧА № 9. Машина скорой помощи доставила больного с массивным горловым кровотечением. В анамнезе: 2 недели назад больной подавился рыбной костью, после чего самочувствие стало ухудшаться, временами повышалась температура тела. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружено: некроз с перфорацией стенки пищевода на уровне второго его сужения.
1.
Назовите сосуды, которые могли повредиться в данном случае?
2.
Назовите синтопию грудного отдела пищевода?
3.
В какие сосуды осуществляется венозный отток от пищевода?
4.
Назовите сужения пищевода?
5.
Назовите расположение n. vagus (блуждающего нерва) по отношению к пищеводу?
ЗАДАЧА № 10. У больного при обследовании был диагностирован центральный рак лёгкого. Рекомендована операция – резекция лёгкого.
1.
Назовите оперативные доступы к лёгким, порядок обработки элементов корня легкого?
2.
Назовите междолевые щели лёгких, укажите их проекцию на грудную стенку?
3.
Что положено в основу сегментарного строение лёгких. Назовите количество сегментов в лёгких

66 4.
Назовите зоны лёгкого, их проекцию на грудную стенку.
5.
Какие анатомические образования огибают корень правого и левого лёгкого.
ЗАДАЧА № 11. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением груди (открытым пневмотораксом). Рана размерами 5х5 см, расположена на уровне IV межреберья по передней подмышечной линии.
1.
Перечислите послойно топографию раны.
2.
Какие слои грудной стенки захватываются в первый ряд швов?
3.
Какие слои грудной стенки захватываются во второй ряд швов?
4.
Какие слои грудной стенки захватывается в третий ряд швов?
5.
Назовите виды пневмотораксов.
ЗАДАЧА № 12. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением передней грудной стенки. Отмечены явления острой кровопотери. Рана размером 2 см, расположена в поперечном направлении, в IV межреберном промежутке, кнаружи от левого края грудины. При ревизии раны обнаружено повреждение сосудов грудной стенки, париетальной плевры. Глубжележащие образования не повреждены.
1.
Перечислите послойную топографию раны.
2.
Назовите сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности грудной стенки.
3.
Какие сосуды повреждены в данном случае?
4.
Назовите элементы межреберного сосудисто-нервного пучка, их расположение сверху вниз, их количество.
5.
Назовите пути венозного оттока от межреберных вен.
ЗАДАЧА № 13. В Онкологическое отделение поступил больной с диагнозом «Рак правого лёгкого». Больному рекомендована операция – пульмонэктомия.
1.
Назовите оперативные доступы к лёгким.
2.
Назовите элементы корня правого и левого лёгких.
3.
Как располагаются элементы правого и левого лёгких по отношению друг к другу в направлении сверху вниз?
4.
Укажите порядок обработки элементов корня лёгкого при раке лёгкого.
5.
Назовите способы обработки бронхов при пульмонэктомии.
ЗАДАЧА № 14. При обследовании больного был выявлен локализованный патологический процесс в лёгких. На операционном столе после вскрытия грудной полости хирург установил, что воспалительный очаг локализуется в пределах одного сегмента лёгкого (VI).

67 1.
Что положено в основу сегментарного строения лёгких?
2.
Сколько долей имеет правое лёгкое и левое лёгкое?
3.
Назовите количество сегментов в левом и правом лёгком, их расположение.
4.
Назовите способ определения границ сегмента.
5.
Какие элементы сегмента лёгких необходимо обработать при сегментэктомии?
ЗАДАЧА № 15. При обследовании у больного был диагностирован экссудативный перикардит. Рекомендовано провести пункцию перикарда.
1.
Назовите синусы перикарда их расположение.
2.
В каком синусе чаще скапливается жидкость?
3.
Назовите технику пункции перикарда по Ларрею.
4.
Назовите точку пункции по Н.И. Пирогову.
5.
Назовите, чем ограничен
«треугольник безопасности»
(Войнича-
Сяноженцкого), укажите его клиническое значение.
ЗАДАЧА № 16. У больного ребёнка «синий порок» сердца (тетрада Фалло).
1.
Укажите патологию элементов сердца и сосудов, которая наблюдается при данном заболевании.
2.
Назовите сосуды, входящие и выходящие из правого отдела сердца.
3.
Назовите сосуды входящие и выходящие из левого отдела сердца.
4.
Укажите сосуды, соединяющиеся через Боталлов проток.
5.
Назовите нервы, располагающиеся в непосредственной близости от
Боталлова протока?
ЗАДАЧА № 17. В онкологическом диспансере, после обследования больному был поставлен диагноз «рак пищевода» в нижней его трети (на протяжении от бифуркации трахеи до диафрагмы). Больному была выполнена радикальная операция и создан искусственный пищевод.
1.
Назовите отделы пищевода.
2.
Какой материал используется для создания искусственного пищевода?
3.
Где можно поместить искусственный пищевод?
4.
Какой вид анастомоза можно использовать в данной ситуации?
5.
Назовите порядок наложения кишечных швов при пищеводно- кишечном анастомозе.
ЗАДАЧА № 18. После проведённой радикальной операции по поводу рака пищевода больному создан искусственный пищевод по Ру-Герцену.
1.
Назовите оперативный доступ.
2.
Назовите порядок формирования петли тощей кишки.

68 3.
Назовите порядок формирования подкожного туннеля.
4.
Какие виды анастомозов накладываются при создании искусственного пищевода по Ру-Герцену?
5.
Что включает в себя второй этап операции?
ЗАДАЧА № 19. При обследовании больному был поставлен диагноз
«Диафрагмальная грыжа».
1.
Назовите отделы диафрагмы.
2.
Назовите щели диафрагмы.
3.
Назовите отверстия диафрагмы.
4.
Через какие слабые места чаще выходят диафрагмальные грыжи.
5.
Какие ещё существуют внутренние грыжи живота?
ЗАДАЧА № 20. В хирургическую клинику поступил больной в тяжелом состоянии. После обследования был поставлен диагноз «Гангрена правого лёгкого». Больному была выполнена правосторонняя пульмонэктомия.
1.
Назовите оперативные доступы к лёгким.
2.
Назовите синтопию элементов корня правого лёгкого.
3.
Назовите последовательность обработки элементов правого лёгкого.
4.
Сколько долей имеет правое лёгкое?
5.
Повреждение какого сосуда может произойти при обработке правого бронха?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
«ГРУДЬ»
ЗАДАЧА № 1.
1. Молочная железа имеет дольчатое строение (18-20 долек). Имеет капсулу, образованную поверхностной фасцией. От капсулы в толщу железы отходят соединительнотканные отроги, которые окружают дольки молочной железы.
Каждая долька имеет водной проток (млечный). Протоки имеют радиальное направление, сходятся по направлению к соску. В области соска протоки соединяются по 2-3 и открываются на верхушке соска точечными отверстиями.
2. Воспалительный процесс протекает по типу абсцесса. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные.

69 3. При интрамаммарных маститах проводят радикальные разрезы не заходя на область ореолы соска.
4. Ретромаммарный мастит – гнойное заболевание задних отделов молочной железы. Ретромаммарная флегмона (абсцесс) – воспалительный процесс, расположенный между капсулой железы и фасцией большой грудной мышцы (в ретромаммарной клетчатке).
5. При ретромаммарных маститых и ретромаммарных флегмонах проводят полулунные разрезы по нижней переходной складке молочной железы (разрез
Барденгейера).
ЗАДАЧА № 2.
1.
Условно молочную железу разделяют на четыре зоны (квадранта): верхний, нижний, латеральный (наружный), медиальный (внутренний).
2.
Молочная железа имеет поверхностную и глубокую сеть лимфатических сосудов. От верхнего и наружного квадрантов лимфа оттекает в надключичные, подключичные и подмышечные узлы. От нижнего квадранта лимфа оттекает в лимфатические узлы подмышечной ямки, передней брюшной стенки и органов брюшной полости. От медиального квадранта железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы и через них в другую молочную железу.
3.
Узел Зоргиуса расположен по нижнему краю большой грудной мышцы на уровне 2-3 зубца передней зубчатой мышцы (III ребро).
4.
Молочная железа кровоснабжается из системы art. thoracica interna, art. thoracica lateralis и art. Intercostalis. Венозный отток осуществляется по одноимённым венам, сопровождающим артерии.
5.
Основные принципы мастэктомии: а) удаление всей молочной железы независимо от величины опухоли; б) удаление на большом расстоянии кожи, подкожный клетчатки (разрез на расстоянии не менее 7 см от края опухоли); в) удаление большой и малой грудных мышц; г) удаление лимфатических узлов (над- и подключичных, подмышечных); д) все ткани убираются одним блоком.
ЗАДАЧА № 3.
1.
Торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки и создание кожно-мышечного лоскута для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры.

70 2.
По объему операции различают полную торакопластику (удаление всех рёбер одной стороны) и частичную (удаление полностью нескольких рёбер).
3.
Принципы торакопластики по Лимбергу: а) выкраивание кожно-мышечного лоскута; б) поднадкостничная резекция ребер на протяжении 10-12 см; в) вскрытие задней пластинки надкостницы резецированного ребра; г) последовательное резецирование ребер и вскрытие плевры на уровне каждого из них, заходя на одно ребро выше верхнего края полости эмпиемы; д) пересечение перекладин (межреберных промежутков) у края полости по очереди: одну спереди, другую сзади; е) погружение свободного лоскута до висцеральный плевры; ж) в прорези по ходу ребер рыхло закладывать тампоны; з) кожно-мышечный лоскут укладывается на место и укрепляется редкими швами.
4.
Экстраплевральная торакопластика – это полная или частичная резекция нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения париетальной плевры.
5.
Интраплевральная торакопластика – это удаление ребер, межреберных мышц и париетальной плевры. Полость эмпиемы закрывается костно-мышечным лоскутом.
ЗАДАЧА № 4.
1.
От другие аорты отходит плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (arteria corotis communis) и левая подключичная артерия (arteria subclavia sinistra).
2.
От грудного отдела аорты отходят межреберные артерии (10)
(aa.intercostalis), брахиальные, пищеводные артерии.
3.
От подключичных артерий, участвующих в коллатерального кровообращении отходят внутренние грудные артерии (правая и левая).
4.
Внутренние грудные артерии располагаются по бокам грудины (справа и слева) внутри грудных фасций, сверху ближе к грудине 7-8 мм снизу, далее – до
1,2 см.
5.
Дугу аорты спереди и слева пересекает n.vagus (блуждающий нерв).
ЗАДАЧА № 5.
1.
Грудная полость заполнена тремя серозными мешками (два лёгочных – легкие, и один перикардиальный – сердце).
2.
Париетальная плевра имеет 3 отдела: реберный, диафрагмальный, медиастенальный.

71 3.
Синусы грудной полости: а) реберно-диафрагмальный (2); б) реберно-медиастенальный (передний, задний); в) диафрагмально-медиастенальный
3. При наличии жидкости пункция выполняется в VII-VIII межреберье по лопаточной линии по верхнему краю ребра со смещением мягких тканей. При наличии воздуха пункция выполняется в III-IV межреберье по средне ключичной линии.
5. Необходимые инструменты для проведения пункции плевральной полости: шприц, игла длинной 6-8 см, резиновая трубка, зажим.
Ошибки при выполнении манипуляции: а) игла прошла над выпотом и повредила лёгкое; б) игла прошла через нижний отдел реберно-диафрагмального синуса в брюшную полость; в) игла прошла в полость плевры над выпотом; г) игла прошла в спайку между листками плевры.
ЗАДАЧА № 6.
1.
Бифуркация (деление) трахеи на бронхи происходит на уровне IV-V грудных позвонков, спереди – на уровне второго ребра.
2.
Бронхи делятся: на бронхи первого порядка (основные), второго порядка
(зональные) и третьего порядка (сегментарные).
3.
Правый бронх шире и короче левого. Он состоит из 6-8 хрящевых полуколец, диаметр просвета 2 см. Отходит под углом меньшим. Левый бронх уже и длиннее, состоит из 9-12 хрящей, диаметр просвета 1,2 см, отходит под большим углом.
4.
Впереди бифуркации трахеи лежит друга аорты.
5.
Инородное тело попадает чаще в правый бронх в связи с тем, что он шире, отходит под малым углом (является продолжением трахеи).
ЗАДАЧА № 7.
1.
Отделы пищевода: шейный, грудной, брюшной.
2.
Пищевод имеет три сужения: верхнее – при переходе глотки в пищевод, на уровне перстневидного хряща; среднее – на уровне IV грудного позвонка, в месте перекреста с другой аорты; нижнее – диафрагмальное, на уровне XI грудного позвонка.
3.
При перфорации грудного отдела пищевода, инфекция попадает в клетчатку заднего средостения.
4.
Синтопия пищевода: на уровне шеи – впереди трахея, в заднем средостении на уровне V грудного позвонка, спереди перекрещивает левый бронх, в нижнем отделе сзади располагается грудная аорта.

72 5.
Cкелетотопически пищевод располагается от VI шейного до XI грудного позвонка. Длина пищевода в среднем 25 см (шейный отдел 3-4 см, грудной 20 см, брюшной 1-1,5 см) Расстояние от зубов до начала пищевода – 15 см.
ЗАДАЧА № 8.
1.
Грудной лимфатический проток (грудной отдел) располагается в заднем средостении.
2.
Грудной проток имеет три отдела: шейный, грудной, поясничный.
3.
Грудной проток (грудной отдел) располагается справа от аорты, в желобке между непарной веной и аортой. На уровне дуги аорты (III-V грудные позвонки) грудной проток располагается слева под левой подключичной артерией. Грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы.
4.
Грудной проток собирает лимфу со всех отделов тела, за исключением, правой половины головы, правой верхней конечности и правой половины груди, где лимфа оттекает в правый лимфатический проток. Грудной проток впадает в левый венозный угол Пирогова. Правый лимфатический проток впадает в правый венозный угол Пирогова.
5.
Оперативный доступ к грудной части протока осуществляется через восьмое межреберье справа. К нижним отделам грудной части протока с помощью лапаротомии с диафрагмотомией (по Д.А. Жданову). Грудной проток повреждён в грудном отделе ниже V грудного позвонка.
ЗАДАЧА № 9.
1.
Кровотечение возможно из непарной, полунепарной вен, их притоков, аорты, так как на уровне IV грудного позвонка пищевод перекрещивается с другой аорты, на уровне V грудного позвонка аорта переходит на заднюю поверхность пищевода.
2.
При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. В нижнем отделе грудной полости сзади к пищеводу прилегает грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывает сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева – грудная часть аорты.
3.
Венозный отток от грудного отдела пищевода через систему непарных и полунепарных вен в верхнюю полую вену. От брюшного отдела пищевода венозный отток осуществляется в систему воротной вены, образуется порто- кавальный анастомоз.
4.
Пищевод имеет три сужения: верхнее – на месте перехода глотки в пищевод
(С6); среднее (аортальное) – на уровне IV грудного позвонка в месте перекреста с дугой аорты; нижнее – на уровне XI грудного позвонка в месте прохождение пищевода через диафрагму.

73 5.
Блуждающие нервы на уровне корня легкого и ниже лежат: левый – на передней поверхности пищевода, правый – на задней поверхности пищевода.