Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 6 из 16

Эталоны ответов:
1.
По глубине залегания межфасциальные флегмоны срединного ложа ладони подразделяются на подапоневротические, подсухожильные и глубокие подфасциальные.
2.
Срединное фасциальное ложе ладони располагается между ладонным апоневрозом и глубокой ладонной фасцией.
3.
В срединном фасциальном ложе ладони располагаются ветви срединного нерва, поверхностная и глубокая артериальные дуги и их ветви, венозные сплетения, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы.
4.
Из срединного фасциального ложа ладони возможны следующие пути распространения гнойного экссудата: в фасциальные футляры первого и пятого пальцев, через запястный канал в пространство Пирогова-Парона в нижней трети предплечья, в полость лучезапястного сустава, в синовиальные влагалища и сумки сухожилий первого и пятого пальцев кисти, в область тыла основных фаланг пальцев кисти.
5.
Причиной артериального кровотечения при вскрытии флегмоны срединного клетчаточного пространства кисти явилось повреждение поверхностной артериальной дуги или ее ветвей.
ЗАДАЧА № 25. Больному произведено вскрытие тендовагинита первого пальца и лучевого тендобурсита. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления первого пальца.
1.
Чем представлено латеральное фасциально-мышечное ложе ладони?

40 2.
Какой нерв обеспечивает иннервацию мышц возвышения первого пальца кисти?
3.
Как определить по функции мышц первого пальца кисти нарушение иннервации срединного нерва?
4.
Дайте точное расположение на ладони «запретной зоны» для хирурга.
5.
Повреждение какого анатомического образования, расположенного в
«запретной зоне» для хирурга нарушит функцию первого пальца кисти?
Эталоны ответов:
1.
Латеральное фасциально-мышечное ложе ладони представлено мышцами возвышения первого пальца: короткой отводящей, противопоставляющей, коротким сгибателем первого пальца, приводящей и длинным сгибателем первого пальца.
2.
Иннервацию мышц возвышения первого пальца кисти обеспечивают ветви срединного нерва, кроме косой головки приводящей мышцы (локтевой нерв).
3.
Причастность срединного нерва к нарушению иннервации мышц возвышения первого пальца, можно определить по достаточной силе удержания листа бумаги между I и II пальцами кисти за счет приводящей мышцы.
Удержание листа бумаги за счет короткого сгибателя и противопоставляющей мышцы указывает на сохранность функции срединного нерва.
4.
«Запретная зона» для хирурга на ладони расположена на проксимальной половине общей границы между возвышениями первого и пятого пальцев кисти.
5.
В «запретной зоне» для хирурга располагается срединный нерв, делящийся на двигательные ветви, главным образом для первого пальца кисти.
ЗАДАЧА № 26. В гнойное отделение доставлен больной с диагнозом: «U- образная флегмона ладони».
1.
Как покрыты синовиальной оболочкой сухожилия 2, 3, 4 пальцев на протяжении всех отделов кисти?
2.
Как покрыты синовиальной оболочкой сухожилия 1 и 5 пальцев на протяжении всех отделов кисти?
3.
Какие синовиальные сумки расположены в области ладони кисти?
4.
В каких случаях может возникнуть U-образная флегмона кисти?
5.
Назовите оперативные доступы (разрезы) при U-образной флегмоне кисти.
Эталоны ответов:
1.
Сухожилия II, III, IV пальцев кисти на протяжении средних и основных фаланг до дистальных головок пястных костей находятся в синовиальных влагалищах, в области ладони сухожилия не покрыты синовиальной оболочкой, а окружены фиброзной оболочкой подапоневротической клетчатки, в области запястья сухожилия находятся в синовиальной сумке пятого пальца кисти.
2.
Сухожилия длинных сгибателей I и V пальцев на всем протяжении кисти заключены в синовиальные влагалища и сумки.
3.
В области ладони расположены синовиальные сумки I и V пальцев кисти.

41 4.
U-образная флегмона кисти может возникнуть в случае анатомического сообщения синовиальных сумок I и V пальцев в области запястья кисти при развитии сухожильных панарициев этих пальцев.
5.
При U-образной флегмоне кисти целесообразно выполнить несколько разрезов мягких тканей: в области основных фаланг I и V пальцев кисти, в области возвышений этих пальцев кисти, а также в случае распространения флегмоны в область предплечья – парный параллельный разрез в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова-Парона.
ЗАДАЧА № 27. Больной оперирован по поводу панариция концевой фаланги II пальца кисти. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей фаланги пальца.
1.
Классифицируйте панариции по их локализации.
2.
Чем опасны сухожильные панариции?
3.
Представьте схему кровоснабжения сухожилия на поперечном срезе фаланги пальца.
4.
Почему при прогрессировании подкожного панариция гнойный процесс распространяется в сторону кости в пределах одной фаланги, а не в подкожной клетчатке в сторону соседней фаланги?
5.
Назовите оперативные доступы, используемые для вскрытия панарициев.
Эталоны ответов:
1.
По локализации гнойного поражения пальцев кисти различают: внутрикожный, подкожный, сухожильный, суставной и костный панариции.
Тотальное поражение мягких и твердых тканей пальца носит название пандактилит.
2.
Сухожильные панариции опасны быстрым развитием некроза сухожилия, находящегося в синовиальном влагалище пальца по причине воспалительного отечного сдавления брыжейки синовиального футляра (мезотенона) – основного источника кровоснабжения сухожилия в области пальца.
3.
На поперечном срезе фаланги пальца необходимо изобразить срез кости фаланги, надкостницу, над надкостницей - срез сухожилия, плотно покрытый висцеральным листком синовиальной оболочки, непосредственно переходящим в париетальный листок синовиальной оболочки, плотно прилежащий к фиброзному влагалищу сухожилия и образующий синовиальную щель с висцеральным листком. Между надкостницей и сухожилием изобразить дубликатуру висцеральных синовиальных листков – брыжейку (мезотенон), между которыми указать артериальный и венозный сосуды, идущие от надкостницы фаланги пальца.
4.
При прогрессировании подкожного панариция гнойный процесс распространяется в сторону кости в пределах одной фаланги по причине сотового строения подкожной клетчатки пальца, разделенной сухожильными септами, прочно соединяющими кожу пальца с надкостницей соответствующей фаланги.

42 5.
Для вскрытия панарициев используют: переднебоковые парные разрезы строго в пределах одной фаланги, клюшкообразные разрезы в области концевых фаланг пальцев, окаймляющие разрезы вокруг ногтевого ложа.
ЗАДАЧА № 28. В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной передней поверхности запястья. При ревизии раны установлено полное повреждение всех анатомических образований срединного запястного канала.
1.
Какие каналы расположены на волярной поверхности запястья?
2.
Какие каналы расположены на тыльной поверхности запястья?
3.
Какие анатомические образования проходят в срединном запястном канале?
4.
У каких мышц нарушится функция при травме образований в срединном канале запястья?
5.
Назовите принципы наложения шва нерва. Укажите сроки его наложения.
Эталоны ответов:
1.
На волярной поверхности запястья расположены локтезапястный, лучезапястный и срединный каналы.
2.
На тыльной поверхности запястья расположены 6 каналов: а) канал короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца кисти; б) канал короткого и длинного разгибателей кисти; в) канал длинного разгибателя I пальца кисти; г) канал общего разгибателя пальцев кисти и собственного разгибателя II пальца; д) канал собственного разгибателя мизинца; е) канал локтевого разгибателя кисти.
3.
В срединном запястном канале проходят: сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти, длинного сгибателя I пальца кисти, срединный нерв и сопровождающая его артерия.
4.
При травме образований в срединном канале запястья нарушится функция поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, длинного сгибателя I пальца кисти, большинства мышц возвышения I пальца кисти (за исключением поперечной головки приводящей мышцы I пальца и глубокой головки короткого сгибателя I пальца).
5.
При наложении шва нерва необходимо использовать под оптическим контролем современный шовный материал (например, «пролен») с толщиной нити 7-10 нулей, нерв сшивать в пределах здоровых (розовых кровоточащих тканей), накладывать отдельные узловые швы с захватом только эпиневрия с шагом 2-3 мм, создавать диастаз между концами нервного ствола в 1 мм, не допускать перекрута фасцикул, ориентировать концы нерва в направлении: пучок к пучку. Сроки наложения шва нерва диктуются состоянием раны; при первичном натяжении раны благоприятными сроками являются первые три недели после заживления.
ЗАДАЧА № 29. В хирургическое отделение поступил больной с подсухожильной флегмоной срединного ложа ладони.
1.
Назовите фасциальные ложа ладони.

43 2.
Чем ограниченно подсухожильное пространство ладони?
3.
Назовите пути распределения гнойных затеков из подсухожильного пространства ладони.
4.
Какие анатомические образования расположены в подсухожильном пространстве ладони?
5.
Назовите артериальное образование, залегающее в подсухожильном пространстве ладони. Какие артерии участвуют в формировании этого артериального образования?
Эталоны ответов:
1.
Фасциальные футляры ладони представлены возвышениями I и V пальцев кисти, срединным ложем.
2.
Подсухожильное пространство ладони ограниченно спереди сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сзади – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные кости и ладонные межкостные мышцы.
3.
Гнойные затеки из подсухожильного пространства ладони могут распространяться: в фасциальные футляры I и V пальцев кисти, межпальцевые промежутки тыла основных фаланг пальцев кисти, срединный канал запястья.
4.
В подсухожильном пространстве ладони расположены ветви срединного нерва, глубокая артериальная дуга и ее ветви, венозное сплетение, червеобразные мышцы, ветви локтевого нерва.
5.
В подсухожильном пространстве ладони залегает глубокая артериальная дуга и ее ветви. Дуга формируется главным образом за счет лучевой артерии и в меньшей степени за счет локтевой артерии.
ЗАДАЧА № 30. В травматологическое отделение поступил больной с гангреной кисти после отморожения. Рекомендовано выполнить ампутацию в нижней трети предплечья по типу «манжетки» с последующим созданием двупалой кисти (рука
Крукенберга).
1)
Что такое экзартикуляция?
2)
Дайте определение ампутации.
3)
Что такое реампутация?
4)
Назовите этапы двухлоскутной ампутации плеча.
5)
Назовите принципы создания руки Крукенберга (двупалая кисть).
Эталоны ответов:
1)
Экзартикуляция – усечение конечности на уровне сустава.
2)
Ампутация – удаление (отсечение) дистального отдела органа или конечности.
3)
Реампутация
(повторная ампутация)
– выполнятся после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях

44 4) Этапы: а) выкраивается два кожно-фасциальных лоскута (передний
2
/
3
, задний
1
/
3
); б) у основания лоскутов рассекаются мышцы; в) рассекается надкостница; г) перепиливаются кости (лучевая кость перепиливается выше локтевой на 1 см.); д) туалет раны (сосуды, нервы); е) швы на лоскуты (необходимо стремиться сохранить место фиксации дельтовидной мышцы к плечевой кости).
5) Принцип – создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев
(клешни). Этапы операции: а) разрез на передней и задней поверхностях предплечья; б) мышцы-сгибатели и разгибатели разделяют на 2 группы: лучевую и локтевую; в) излишние мышцы (глубокие сгибатели пальцев) иссекаются; г) рассекается межкостная перегородка; д) мышцы над концами лучевой и локтевой кости сшиваются и обшиваются кожей предплечья; е) функцию клешни обеспечивают мышцы круглый пронатор, супинатор, плече-лучевая и другие.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ»
ЗАДАЧА № 1. В хирургическое отделение был доставлен больной со скальпированной раной в лобно­теменно­затылочной области. При первичной хирургической обработке раны обнаружена обширная поднадкостничная гематома. В послеоперационном периоде образовался секвестр значительного участка правой теменной кости.
1.
Укажите слои мягких тканей лобно-теменно-затылочной области.
2.
Перечислите сосуды, располагающиеся в данной области.
3.
Какие особенности расположения сосудов в данной области следует учитывать при проведении первичной хирургической обработки ран?
4.
Каким образом следует обрабатывать края раны свода черепа при проведении ее первичной хирургической обработки?
5.
Назовите причину осложнения, возникшего в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧА № 2. У больного, находящегося на лечении в терапевтическом отделении по поводу гипертонической болезни, внезапно появились признаки повышения внутричерепного давления. Лечащий врач поставил пиявки на кожу в области сосцевидного отростка.
1.
Назовите границы области сосцевидного отростка.
2.
Почему данная область выбрана для постановки пиявок?
3.
Для чего существуют, и какие анатомические образования связывают между собой эмиссарные вены?
4.
Укажите места локализации постоянных эмиссарных вен.
5.
С какими венозными синусами сообщаются эмиссарные вены?

45
ЗАДАЧА № 3. В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной (5­6 см) мягких тканей височно-теменной области. При осмотре – повязка на голове и одежда обильно пропитаны кровью.
1.
Перечислите сосуды, повреждение которых привело к кровотечению.
2.
Укажите особенности топографии сосудов в указанной области.
3.
Почему повреждение сосудов в указанной области привело к обильному кровотечению?
4.
Какие раны свода черепа называют скальпированными?
5.
Объясните с позиций топографической анатомии причины образования скальпированных ран.
ЗАДАЧА № 4. У больного после операции – трепанации сосцевидного отростка
(антротомии) возник периферический паралич лицевого нерва.
1.
Что такое антротомия?
2.
Почему при воспалении среднего уха может возникнуть мастоидит?
3.
Назовите границы треугольника Шипо.
4.
Объясните с позиций топографической анатомии причины периферического паралича лицевого нерва.
5.
Какие осложнения могут возникнуть при повреждении в ходе антротомии верхней и задней стенок сосцевидной пещеры?
ЗАДАЧА № 5. У больного после удаления липомы в теменной области нагноилась послеоперационная рана, а затем возник тромбоз верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки.
1.
Укажите послойное строение мягких тканей теменной области.
2.
Какие сосуды кровоснабжают теменную область?
3.
Какие особенности топографии сосудов этой области стали причиной распространения инфекции из покровных тканей черепа в его полость?
4.
Назовите венозные синусы полости черепа.
5.
Назовите направления венозного оттока из полости черепа.
ЗАДАЧА № 6. После вскрытия карбункула затылочной области, располагающегося латерально от наружного затылочного выступа, у больного открылось сильное кровотечение в ране.
1.
Какой сосуд поврежден?
2.
Где он располагается?
3.
Какой сосуд необходимо перевязать для остановки кровотечения?
4.
Укажите синтопию перевязываемого сосуда.
5.
Где необходимо выполнить оперативный доступ?

46
ЗАДАЧА № 7. Во время трепанации сосцевидного отростка (антротомии) по поводу гнойного мастоидита в глубине раны возникло сильное кровотечение.
1.
Какую ошибку совершил хирург?
2.
Назовите источник кровотечения?
3.
Назовите способы его остановки.
4.
Назовите границы треугольника Шипо.
5.
Какое осложнение возникнет, если хирург выйдет за переднюю границу треугольника Шипо?
ЗАДАЧА № 8. После автомобильной аварии в больницу скорой помощи доставлены трое пострадавших с ушибами мягких тканей свода головы. У одного из них пальпируется обширная разлитая гематома теменно-затылочной области; у второго – гематома ограничена пределами теменной кости, у третьего – гематома, резко возвышающаяся над уровнем кожи в виде «шишки».
1.
Перечислите клетчаточные пространства лобно-теменно-затылочной области свода черепа.
2.
Между какими слоями мягких тканей свода черепа локализуются гематомы у каждого из пострадавших.
3.
Назовите границы, в пределах которых может распространиться каждая из гематом.
4.
Укажите и обоснуйте тактику хирурга при лечении каждого из пострадавших.
5.
Какие доступы следует применять в качестве доступа при удалении гематом в указанной области и почему?
ЗАДАЧА № 9. В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Больному была произведена паллиативная операция для уменьшения внутричерепного давления.
1.
Какая именно операция была произведена?
2.
Укажите последовательность этапов этой операции.
3.
Какими тканями закрывается костный дефект на этапе ушивания операционной раны?
4.
Какое оперативное вмешательство следовало бы выполнить больному в случае наличия у него операбельной опухоли?
5.
Какие специальные хирургические инструменты используются при выполнении данной операции?
ЗАДАЧА № 10. У пострадавшего в ДТП диагностирован перелом основания черепа,

47 которое сопровождается кровотечением из носа и симптомом «очков».
1.
На уровне какой из черепных ямок произошел перелом основания черепа?
2.
Объясните с позиций топографической анатомии причину кровотечения из носа.
3.
Объясните с позиций топографической анатомии возникновение симптома
«очков».
4.
Какие сосуды могут при этом повреждаться? Через какие отверстия и каналы они проходят?
5.
Какие нервы могут при этом повреждаться. Через какие отверстия и каналы они проходят?