Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 7 из 16

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ»
ЗАДАЧА № 11. В отделение челюстно­лицевой хирургии поступил больной с диагнозом: «Острое гнойное воспаление правой околоушной железы». При осмотре – наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха, позадинижнечелюстной ямки, резко выраженна асимметрия ротовой щели, сглажена правая носогубная складка.
1.
Каковы причины этой симптоматики?
2.
Куда открывается проток околоушной слюнной железы?
3.
В какой ямке располагается околоушная слюнная железа?
4.
Какие участки околоушной слюнной железы не покрыты капсулой?
5.
Назовите пути распространения гноя.
ЗАДАЧА № 12. В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой области лица. Рана 4 см длиной, расположена вертикально, на уровне ветви нижней челюсти, на 1,5-2 см ниже скуловой дуги. При ревизии раны после остановки кровотечения из сосудов подкожно­жировой клетчатки было обнаружено, что рану постепенно заполняет прозрачная жидкость.
1.
Назовите источник кровотечения.
2.
Какое еще анатомическое образование было повреждено в результате ранения?
3.
Укажите голотопию поврежденного анатомического образования.
4.
Укажите синтопию поврежденного образования.
5.
Что необходимо сделать с поврежденным образованием?
ЗАДАЧА № 13. В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица, у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Наблюдается сильное кровотечение и асимметрия ротовой щели.
1.
Укажите границы щечной области.

48 2.
Какие сосуды повреждены в данной ситуации?
3.
Объясните с позиций топографической анатомии причины асимметрии ротовой щели.
4.
Укажите голотопию поврежденных образований.
5.
Укажите синтопию поврежденных образований.
ЗАДАЧА № 14. В хирургическом отделении на лечении находится больной с диагнозом «Менингит. Тромбоз кавернозного венозного синуса». В анамнезе: фурункул в области левой носогубной складки.
1.
Может ли гнойный очаг на верхней губе являться причиной внутреннего осложнения?
2.
Каким путем инфекция проникла в кавернозный синус?
3.
Укажите направления венозного оттока от верхней и нижней губы.
4.
В результате чего происходит ретроградный венозный отток от верхней и нижней губы?
5.
Перечислите венозные синусы полости черепа.
ЗАДАЧА № 15. В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рваная рана боковой области лица слева. На рентгенограмме черепа – оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных отломков из ее глубины началось сильное кровотечение.
1.
Какие сосуды могли быть повреждены отломком кости?
2.
Назовите границы глубокого отдела околоушно-жевательной области.
3.
Назовите границы и перечислите содержимое височно-крыловидного пространства.
4.
Назовите границы и перечислите содержимое межкрыловидного пространства.
5.
Что необходимо сделать хирургу для остановки кровотечения?
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ШЕЯ»
ЗАДАЧА № 16. В больницу скорой помощи доставлен больной с острым отравлением.
Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока.
1. Укажите топографию грудного протока на шее.
2. Какими венами образован венозный угол Пирогова?
3. Какие крупные лимфатические стволы впадают в грудной проток?

49 4. Какие анатомические образования впадают в правый венозный угол?
5. Укажите оперативный доступ к грудному лимфатическому протоку в области шеи для проведения лимфосорбции.
ЗАДАЧА № 17. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Флегмона поднижнечелюстной области справа». Хирург решил вскрыть флегмону.
1.
Укажите границы поднижнечелюстного треугольника.
2.
Укажите локализацию разреза для вскрытия указанной флегмоны.
3.
Какие кровеносные сосудисто-нервные образования могут быть повреждены при вскрытии флегмоны?
4.
Укажите синтопию этих сосудов по отношению к поднижнечелюстной слюнной железе.
5.
Какой нерв может быть поврежден при вскрытии указанной флегмоны?
Эталоны ответов обоснуйте с позиций топографической анатомии.
ЗАДАЧА № 18. У больного диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Решено произвести оперативное вмешательство.
1.
Какие из сужений пищевода располагаются в области шеи?
2.
Укажите синтопию шейного отдела пищевода.
3.
Между какими фасциями шеи располагается позадипищеводное клетчаточное пространство? Укажите его протяженность.
4.
С какой стороны следует производить оперативный доступ к шейному отделу пищевода, и в какую сторону при этом следует повернуть голову пациента? Эталоны ответов обоснуйте с позиций топографической анатомии.
5.
Укажите оперативный доступ к шейному отделу пищевода.
ЗАДАЧА № 19. Бригадой скорой помощи доставлен больной в состоянии асфиксии.
Хирургом решено выполнить верхнюю трахеостомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща.
1.
Назовите виды трахеостомии. Какую трахеостомию следует выполнить в данном случае?
2.
Перечислите специальный хирургический инструментарий, используемый при выполнении трахеостомии.
3.
Укажите этапы данной операции.
4.
Перечислите возможные осложнения трахеостомии, указав их причину.
5.
Какие оперативные вмешательства целесообразно произвести при экстренной необходимости вскрытия дыхательного пути?

50
ЗАДАЧА № 20. После операции нижней трахеостомии у больного возникла флегмона клетчатки переднего средостения (передний медиастинит).
1. По какому клетчаточному пространству инфекция проникла в переднее средостение?
2. Почему инфицирование этого пространства более опасно, чем надгрудинного межапоневротического?
3. Почему при выполнении трахеостомии может возникнуть воздушная эмболия?
4. Какие фасции располагаются в области выполнения трахеостомии?
5. Какие клетчаточные пространства располагаются в области выполнения трахеостомии?
ЗАДАЧА № 21. В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая вызвала кровотечение.
1. Какой сосуд поврежден?
2. Какой сосуд подлежит перевязке для остановки кровотечения?
3. Укажите ориентиры оперативного доступа для перевязки данного сосуда.
4. Как отличить этот сосуд от других сосудов?
5. Укажите возможные пути коллатерального кровообращения после перевязки этой артерии.
ЗАДАЧА № 22. У больного рак корня языка. Во время радикальной операции началось сильное артериальное кровотечение в ране, которое было решено остановить перевязкой артерии на протяжении.
1.
Какую артерию необходимо перевязать?
2.
В каком треугольнике шеи можно обнажить и перевязать данную артерию?
3.
Назовите границы этого треугольника.
4.
В каком направлении следует выполнять разрез?
5.
Какие слои тканей необходимо рассечь?
ЗАДАЧА № 23. В хирургическое отделениедоставлен больной с перелом поперечных отростков VI и VII шейных позвонков, нарастающей гематомой надключичной области, в лопаточно-ключичном треугольнике.
1.
Какие сосуды могли быть повреждены отломками костей? Эталоны ответов обоснуйте с позиций топографической анатомии.
2.
Укажите, в какой области шеи располагается поврежденная артерия.
Назовите границы данной области.
3.
В каком клетчаточном пространстве шеи располагается поврежденный сосуд?
4.
Обоснуйте с позиций топографической анатомии причину локализации гематомы в области лопаточно-ключичного треугольника.

51 5.
Назовите ориентиры, по которым можно найти поврежденный сосуд с целью его перевязки.
ЗАДАЧА № 24. После левосторонней гемиструмэктомии у больного резко изменился тембр голоса, появилась одышка, не поддающаяся консервативной терапии.
1.
Укажите оперативный доступ для выполнения гемиструмэктомии.
2.
Укажите синтопию щитовидной железы.
3.
Повреждение какого анатомического образования привело к возникновению указанной симптоматики?
Эталоны ответов обоснуйте с позиций топографической анатомии.
4.
В каком клетчаточном пространстве залегает это образование?
5.
Какой способ удаления щитовидной железы позволяет избежать большинства осложнений, возможных при ее резекции? Опишите основные принципы этого способа.
ЗАДАЧА № 25. Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней его стенки на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона.
1. Укажите все сужения пищевода. На уровне какого сужения произошла перфорация?
2. В каких клетчаточных пространствах шеи возможно скопление инфекции?
3. Укажите возможные пути распространения инфекции.
4. Определите ориентиры для выполнения оперативного доступа для вскрытия флегмоны этого пространства.
5. Перечислите слои, которые необходимо рассечь хирургу.

52
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
ЗАДАЧА № 1.
1.
Послойно: кожа; подкожная жировая клетчатка; мышечно-апоневротический слой; подапоневротическая клетчатка; надкостница, поднадкостничная клетчатка.
2.
Парные артерии и вены: надглазничные, надблоковые, поверхностные височные, затылочные, задние ушные.
3.
Сосуды располагаются в подкожной жировой клетчатке и ориентированы радиально (снизу вверх).
4.
Следует экономно иссекать размозженные ткани (отступив 0,5-1,0 см от края раны); разрезы нужно проводить так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление.
5.
В ходе первичной хирургической обработки раны не была удалена гематома, локализованная в поднадкостничной клетчатке; в результате этого было нарушено кровоснабжение кости, что привело к ее некрозу с образованием секвестра.
ЗАДАЧА № 2.
1.
Границы области соответствуют очертаниям сосцевидного отростка; сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.
2.
В указанной области располагается постоянная эмиссарная вена.
3.
Эмиссарные вены существуют для выравнивания внутричерепного давления; они связывают между собой вены мягких тканей свода черепа, диплоические вены и синусы твердой мозговой оболочки.
4.
Постоянные эмиссарные вены: сосцевидная (выходит из полости черепа через сосцевидное отверстие у задней границы треугольника Шипо), теменная (выходит из полости черепа через теменное отверстие теменной кости у ее сагиттального края), затылочная (выходит из полости черепа в области крестообразного возвышения), мыщелковая (выходит из полости черепа через мыщелковый канал позади мыщелка затылочной кости).
5.
Сосцевидная эмиссарная вена связывает сигмовидный синус с затылочной веной; теменная – сагиттальный синус с поверхностной височной веной; затылочная – синусный сток с затылочной веной; мыщелковая – сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением.
ЗАДАЧА № 3.
1.
Правые артерии и вены: поверхностные височные, надглазничные, затылочные.
2.
Сосуды располагаются в подкожной жировой клетчатке и ориентированы радиально (снизу вверх).

53 3.
Кровотечение обильное, поскольку поврежденные сосуды зияют в связи с тем, что их адвентиция прочно сращена с соединительнотканными тяжами пронизывающими подкожную жировую клетчатку в указанной области.
4.
Скальпированными называют такие раны свода черепа, при которых триада тканей – кожа, подкожная жировая клетчатка и мышечно-апоневротический шлем – отслаиваются от костей на большем или меньшем протяжении.
5.
Вышеуказанная триада тканей отделяется от костей свода черепа единым блоком, поскольку мышечно-апоневротический шлем с кожей связан прочно
(соединительнотканными тяжами), а с надкостницей – рыхло (за счет наличия подапоневротической клетчатки).
ЗАДАЧА № 4.
1.
Антротомия – это трепанация сосцевидного отростка (доступ к сосцевидной пещере).
2.
Мастоидит может возникнуть в связи с наличием сообщения между барабанной полостью и сосцевидной пещерой (посредством входа в пещеру).
3.
Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового прохода и надпрходная ость; сзади – сосцевидный гребень; сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости.
4.
В ходе антротомии хирург нарушил переднюю границу треугольника Шипо
(повредил переднюю стенку сосцевидной пещеры) и повредил лицевой нерв в нижнем отделе его костного канала.
5.
При повреждении верхней стенки сосцевидной пещеры могут быть повреждены ткани, находящиеся в средней черепной ямке; при повреждении задней стенки – может быть поврежден сигмовидный синус.
ЗАДАЧА № 5.
1.
Послойно: кожа, подкожная жировая клетчатка, сухожильный шлем, подапоневротическая клетчатка, надкостница, поднадкостничная клетчатка.
2.
Артерии и вены: поверхностные височные, надглазничные, затылочные.
3.
В теменной области существует связь венозной системы мягких тканей головы с венозными синусами твердой мозговой оболочки через эмиссарные и диплоические вены.
4.
Через эти вены инфекция из гнойного очага мягких тканей теменной области попала в верхний сагиттальный синус и вызвала его тромбоз.
5.
Венозный отток из полости черепа происходит через венозные синусы твердой мозговой оболочки, впадающие во внутренние яремные вены, вены глазницы, а также через эмиссарные вены – в вены подкожной жировой клетчатки свода черепа, глубокой области лица.

54
ЗАДАЧА № 6.
1.
Во время вскрытия карбункула затылочной области повреждена затылочная артерия, которая является ветвью наружной сонной артерии и располагается кнаружи от наружного затылочного выступа.
2.
В лобно-теменно-затылочной области артерии и вены располагаются в подкожной жировой клетчатке.
3.
Необходимо перевязать наружную сонную артерию.
4.
Синтопия наружной сонной артерии: располагается медиально и спереди от внутренней сонной артерии.
5.
Разрез выполняется по переднему краю грудино­ключично­сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти на 6­7 см.
ЗАДАЧА № 7.
1.
Во время трепанации сосцевидного отростка хирург уклонился к задней границе треугольника Шипо.
2.
В результате произошло повреждение сигмовидного венозного синуса. 3.
Существует несколько способов остановки кровотечения из поврежденного синуса: тампонада, перевязка синуса, ушивание раны синуса, пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко).
4.
Верхняя граница ­ продолжение скуловой дуги, задняя граница ­ передняя граница сосцевидной бугристости, передняя граница ­ задняя стенки наружного слухового прохода.
5.
Повреждение задней стенки наружного слухового прохода.
ЗАДАЧА № 8.
1.
Клетчаточные пространства: подкожная жировая клетчатка; подапоневротическая клетчатка; поднадкостничная клетчатка.
2.
У первого пострадавшего гематома локализуется в подапоневротической клетчатке, у второго – в поднадкостничной, у третьего – в подкожной жировой клетчатке.
3.
Пределы распространения подапоневротической гематомы соответствуют местам прикрепления брюшек затылочно-лобной мышцы и сухожильного шлема
(надчерепного апоневроза); поднадкостничной – местам прикрепления надкостницы по линии швов между костями черепа. Распространение подкожных гематом затруднено вследствие наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом (из- за чего они и выбухают в виде «шишек»).

55 4.
При лечении пострадавшего с подапоневротической гематомой учитывают ее размеры: небольшая гематома может рассосаться самостоятельно, обширную гематому следует удалить (несвернувшуюся – пункционно, свернувшуюся – через небольшой радиальный разрез) во избежание ее нагноения. Пострадавшего с поднадкостничной гематомой следует срочно прооперировать и удалить гематому, поскольку вследствие отслойки надкостницы кость лишается кровоснабжения и некротизируется.
5.
Разрезы необходимо ориентировать в радиальном направлении с учетом расположения крупных сосудистых стволов.
ЗАДАЧА № 9.
1.
Была произведена резекционная трепанация черепа.
2.
Этапы операции: люмбальная пункция; выкраивание в височной области кожно- апоневротического лоскута на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение одного фрезевого отверстия, которое затем расширяется до 6×6 см; вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом.
3.
Отверстие в височной кости оставляют открытым, операционную рану закрывают кожно-апоневротическим лоскутом.
4.
Костно­пластическую трепанацию черепа: по Оливекрону (предпочтительнее) или Вагнеру­Вольфу.
5.
Распатор Фарабёфа, трепан с набором фрез (в настоящее время чаще используется электрическая дрель), пила Джигли­Оливекрона, проводник Поленова.
ЗАДАЧА № 10.
1.
Перелом основания черепа произошел в области передней и средней черепных ямок.
2, 3 Кровотечение из носа и пропитывание кровью ретро и около бульбарной клетчатки (симптом «очков») связаны с повреждением решетчатых сосудов и пещеристого синуса соответственно. В последнем случае в орбиту кровь поступает через верхнюю глазную щель.
4.
Глазная артерия (а. ophthalmica) проходит через зрительный канал. Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) проходит через верхнюю глазничную щель, нижняя глазная вена (v. ophthalmica inferior) проходит через верхнюю и нижнюю глазничные щели, решетчатые вены (v. ethmoidales anterior et posterior) проходят через решетчатые отверстия. Нижнеглазничная артерия ( a. infraorbitalis) проходит через нижнюю глазничную щель.
5.
Зрительный нерв ­ II пара (n. opticus) проходит через зрительный канал.
Глазодвигательный нерв - III пара (n. осulomotoris), блоковый нерв - IV пара (n. trochlearis) и отводящий нерв - VI пара (n. abducens), глазной нерв (n. орhtalmicus), слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lаеrimalis, nasociliaris et frontalis)

56 проходят через верхнюю глазничную щель. Нижнеглазничный нерв (n. infraorbitalis), скуловой нерв (n .zygomaticus) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum) проходят через нижнюю глазничную щель. Ветви носоресничного нерва (n. nasociliaris) проходят через решетчатые отверстия.