Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 15 из 16

ЗАДАЧА № 36. В хирургическое отделение поступил больной для уточнения диагноза и лечения. На протяжении длительного времени пациент отмечал недомогание, субфебрильную температуру. В анамнезе – специфическая инфекция.
Локально: в области XII ребра справа определяется образование овоидной формы.
Воспалительная реакция не выражена. При пункции получена творожистая масса.
1.
Через какое анатомическое образование в поясничной области проникли патологические массы?
2.
Какие анатомические структуры участвуют в образовании этого слабого места?
3.
Назовите другие слабые места поясничной области.
4.
Укажите их локализацию и границы.

119 5.
Что является дном данного образования?
Эталоны ответов:
1.
Четырехугольник (ромб) Лесгафта-Грюнфельда.
2.
Сверху и летерально - XII ребро, сверху - нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — верхний край внутренней косой мышцы живота. Пространство прикрыто широчайшей мышцей спины.
3.
Треугольник Пти.
4.
Снизу – гребень подвздошной кости, сверху и медиально – край широчайшей мышцы спины, сверху и латерально – край наружной косой мышцы живота.
5.
Дно треугольника Пти – внутренняя косая мышца живота.
ЗАДАЧА № 37. В больницу скорой медицинской помощи поступил пострадавший с отравлением сулемой. Больному выполнена операция – декапсуляция почки.
1.
Назовите оперативный доступ к почке.
2.
Укажите топографию раны.
3.
Перечислите капсулы почки.
4.
Какие капсулы почки необходимо рассечь при выполнении операции?
5.
Назовите основные доступы к почке.
Эталоны ответов:
1.
Доступ по Федорову.
2.
Послойно - кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, сверху - задняя нижняя зубчатая мышца, медиально грудинно-поясничная фасция, мышца разгибатель спины, латерально- внутренняя косая, поперечная мышцы живота, внутрибрюшная фасция, собственная клетчатка забрюшинного пространства.
3.
Почечная фасция, жировая капсула, фиброзная капсула.
4.
Рассекают все капсулы почки.
5.
По Бергману-Израэлю, по Федорову.
ЗАДАЧА № 38. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Пионефроз».
1.
Какое оперативное вмешательство показано больному?
2.
Назовите этапы данной операции?
3.
Перечислите элементы почечной ножки.
4.
Укажите последовательность обработки элементов почечной ножки.
5.
В какие клетчаточные пространства необходимо установить дренажи?

120
Эталоны ответов:
1.
Нефрэктомия.
2.
Доступ по Федорову. Выведение почки в рану. Обработка элементов почечной ножки. Удаление почки. Ушивание операционной раны.
3.
Почечные артерия и вена, лоханка или мочеточник.
4.
Артерия, вена, мочеточник.
5.
Паранефрон, собственно забрюшинное клетчаточное пространство, подкожно-жировая клетчатка области.
ЗАДАЧА № 39. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«почечная колика». Больному показана паранефральная блокада.
1.
Опишите технику выполнения данной манипуляции.
2.
Сколько и какие слои клетчатки располагаются в забрюшинном пространстве?
3.
Какие ещё патологические состояния являются показанием для выполнения паранефральной блокады?
4.
Назовите препарат и его дозировку.
5.
Укажите синтопию мочеточника и полово-бедренного нерва.
Эталоны ответов:
1.
Положение больного на здоровом боку, на валике. Точки вкола - вершина угла, образованного 12 ребром и мышцей - выпрямителем спины. Направление перпендикулярно поверхности кожи.
2.
Три слоя клетчатки: собственная забрюшиная клетчатка, околопочечная, околокишечная.
3.
Острый панкреатит, травматический, ожоговый и постгемотрансфузионный шок, синдром длительного сдавления, острые заболевания органов брюшной полости, травмы бедра и голени, травмы органов живота, синдром позиционной компрессии тканей.
4.
Новокаин 0,25% 60-100 мл.
5.
Позади мочеточника проходит полово-бедренный нерв (n. genitofemoralis) или его половая и бедренная ветви (r. genitalis, г. femoralis). Поэтому при камнях мочеточника боли локализуются в области поверхностного пахового кольца и мошонки или на бедре, под паховой связкой.
ЗАДАЧА № 40. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«Нефроптоз». Больному была выполнена операция по Ривоиру.
1. Назовите основные принципы выполнения данной операции.
2. Укажите другие способы фиксации почки.

121 3. Перечислите факторы фиксации почки.
4. Назовите капсулы почки.
5. Назовите причины развития нефроптоза.
Эталоны ответов:
1.
Используется мышечный лоскут из большой поясничной мышцы, который проводится в субкапсулярный тоннель, конец лоскута перекидывается через XII ребро.
2.
Способы Гораша, Федорова, Пытеля, Лопаткина.
3.
Жировая подушка, капсульный аппарат, почечная ножка, мышечное ложе, внутрибрюшное давление, поддерживающая сила близлежащих органов, связочный аппарат.
4.
Фасция, жировая, фиброзная.
5.
К развитию нефроптоза приводят патологические изменения в удерживающем почку аппарате – брюшинных связках, почечном ложе (фасциях, диафрагме, мышцах поясницы и брюшной стенки), собственных жировых и фасциальных структурах. Гипермобильность почки также может быть обусловлена уменьшением ее жировой капсулы или неправильным положением сосудов почечной ножки. К развитию нефроптоза предрасполагают низкий мышечный тонус брюшной стенки, резкая потеря массы тела, тяжелая физическая работа, силовые виды спорта, травмы поясничной области. Нефроптоз часто встречается у людей с системной слабостью соединительной ткани и связочного аппарата – гипермобильностью суставов, висцероптозом, близорукостью и т. д. Нефроптозу наиболее подвержены люди определенных профессий: водители (в связи с постоянно испытываемой вибрацией при тряской езде), грузчики (в связи с физическим напряжением), хирурги и парикмахеры (ввиду длительного нахождения в вертикальном положении) и др. Нефроптоз может сочетаться с различные врожденными аномалиями скелета – недоразвитием или отсутствием ребер, нарушением положения поясничных позвонков. В периоде полового созревания нефроптоз может возникать у подростков астенического конституционального типа, а также в результате быстрого изменения пропорций тела при бурном росте. У женщин нефроптоз может быть обусловлен многочисленными беременностями и родами, особенно крупным плодом.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ТАЗ»
ЗАДАЧА № 1. Доставлен пострадавший после ДТП. При осмотре и рентгенографии обнаружены признаки перелома подвздошной кости справа, кровопотеря около 500 мл.

122 1. Между какими анатомическими образованиями стенок таза попадает анестетик при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?
2. Где находится точка вкола и каково направление иглы при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?
3. Какой объем, концентрация и какой анестетик используется при проведении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?
4. Каковы ваши действия при обнаружении в шприце свежей крови при выполнении внутритазовой блокады по
Школьникову-Селиванову, позволяющие сделать остановку кровопотери?
5. Какой объем кровопотери может быть обнаружен при переломах костей таза и кровотечении из мест перелома?
Эталоны ответов.
1. Анестетик попадает между надкостницей подвздошной кости и массивом подвздошно-поясничной мышцы.
2. Точка вкола отстоит от передней верхней подвздошной ости на 1,5-2 см, первоначальное направление иглы – латерально и кзади до упора в крыло подвздошной кости, далее по крылу подвздошной кости в направлении подвздощно-крестцового сочленения.
3. Используется 0,75-1% раствор мепивакаина или бупивакаина в объеме 100-150 мл или 0,5-1% раствор новокаина в объеме до 200-250 мл. Общий объем инъекции до 300-400 мл доводят физраствором.
4. При обнаружении свежей крови в шприце при выполнении внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову необходимо вводить анестетик в гематому для создания в ней высокого давления – условия остановки кровотечения из губчатых костей таза.
5. Из мест перелома костей таза объем кровопотери может достигать 1,5-3 литров.
ЗАДАЧА № 2. У больного с переломом костей таза и повреждением мочевого пузыря на пятые сутки после травмы возникла флегмона предпузырного клетчаточного пространства с тенденцией распространения. Принято решение о вскрытии и дренировании клетчаточного пространства таза справа.
1. Между какими слоями стенки таза залегает пристеночное предпузырное клетчаточное пространство?
2. Какие внешние ориентиры использует врач для выполнения разреза для дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-
McWorter’у?
3. Между какими слоями стенки таза залегает висцеральное предпузырное клетчаточное пространство?

123 4. Какие мышцы будут видны в ране при оперативном доступе к предпузырному клетчаточному пространству по Буяльскому-McWorter’у?
5. Какие опасности существуют при насильственном прободении с помощью корнцанга тканей запирательного отверстия таза при выполнении операции дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-
McWorter’у?
Эталоны ответов.
1. Пристеночное предпузырное клетчаточное пространство залегает между поперечной фасцией брюшной стенки и предпузырной фасцией.
2. Внешними ориентирами для врача служат верхняя ветвь лобковой кости и промежностно-бедренная складка.
3. Висцеральное предпузырное клетчаточное пространство залегает предпузырной фасцией и висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим спереди мочевой пузырь.
4. При оперативном доступе к предпузырному клетчаточному пространству по
Буяльскому-McWorter’у в ране видны длинная и короткая приводящие мышцы бедра, наружная запирательная мышца таза, нежная мышца бедра.
5. При насильственном прободении с помощью корнцанга тканей запирательного отверстия таза при выполнении операции дренирования предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-McWorter’у существует опасность ранения подкожной скрытой вены бедра и бедренной вены, повреждения запирательного сосудисто-нервного пучка, прободения мочевого пузыря, вскрытия полости брюшины.
ЗАДАЧА № 3. В гинекологическом отделении у вновь поступившей 18-летней женщины обнаружены признаки гнойного воспаления маточной трубы слева с формированием воспалительного очага в прилегающей клетчатке. Гинеколог провел влагалищное и ректальное обследование, в гнойном отделении больницы выполнил вскрытие параметрального клетчаточного пространства.
1. Что представляет собой широкая связка матки? Между какими листками широкой связкки матки залегает висцеральная клетчатка?
2. Между какими листками стенки таза залегает боковое клетчаточное пространство таза?
3. Какие магистральные сосуды содержит боковое клетчаточное пространство таза?
4. Где проходит граница между боковым и околопрямокишечным клетчаточными пространствами таза?
5. В каком положении залегают в широкой связке матки тазовый отдел мочеточника и маточная артерия?

124
Эталоны ответов.
1. Широкая связка матки представляет собой дубликатуру висцеральной брюшины и дубликатуру висцерального листка тазовой фасции, ход этих двух образований совпадает, висцеральная клетчатка залегает как между брюшиной и висцеральной тазовой фасцией, так и между двумя листками висцеральной тазовой фасции.
2. Боковое клетчаточное пространство таза залегает между париетальным листком брюшины и париетальным листком тазовой фасции, покрывающих тазовую кость от пограничной линии таза до тазовой диафрагмы.
3. Боковое клетчаточное пространство таза содержит внутренние подвздошные артерию и вену, отходящие от артерии париетальные и висцеральные сосуды к прямой кишке, матке мочевому пузырю, верхние и нижние ягодичные и внутренние срамные артерии, впадающие во внутреннюю подвздошную вену соответствующие перечисленным артериям вены.
4. Граница между боковым и околопрямокишечным клетчаточными пространствами таза залегает по ходу основных стволов внутренних подвздошных артерии и вены.
5. В широкой связке матки тазовый отдел мочеточника проходит сзади от маточной артерии, пересекая ее почти под прямым углом.
ЗАДАЧА № 4. При пальцевом обследовании прямой кишки у больного установлено: стенка прямой кишки ригидна, по задней стенке пальпируется болезненное возвышение, при пункции получен зловонный гной. Установлено поражение клетчаточных пространств прямой кишки, принято решение о вскрытии и дренировании клетчаток.
1. Между какими листками стенки таза залегает париетальное позадипрямокишечное клетчаточное пространство?
2. Между какими листками стенки таза залегает висцеральное позадипрямокишечное клетчаточное пространство?
3. Какие внешние ориентиры использует врач для нанесения разреза при оперативном доступе к париетальному позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза?
4. Между какими листками прямой кишки залегает висцеральное впередипрямокишечное клетчаточное пространство?
5. Между какими листками таза залегает прямокишечно-маточный карман?
Эталоны ответов.
1. Париетальное позадипрямокишечное клетчаточное пространство залегает между ариетальным и висцеральным листками тазовой фасции.

125 2. Висцеральное позадипрямокишечное клетчаточное пространство залегает между висцеральным листком тазовой фасции, покрывающей прямую кишку сзади и собственно стенкой прямой кишки.
3. Внешними ориентирами, которые использует врач для нанесения разреза при оперативном доступе к париетальному позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза являются анальный отверстие прямой кишки и нижний костный фрагмент копчика.
4. Висцеральное впередипрямокишечное клетчаточное пространство залегает как между висцеральным листком брюшины и висцеральным листком тазовой фвсции, покрывающими прямую кишку спереди, так и между висцеральным листком тазовой фасции и собственно передней стенкой прямой кишки.
5. Прямокишечно-маточный карман залегает между листками висцеральной брюшины, покрывающими переднебоковую стенку прямой кишки и тело матки с придатками, шейку, своды влагалища.
ЗАДАЧА № 5. После постановке диагноза «внематочная беременность» пациентке выполнен оперативный доступ по Пфаненштилю. В ходе оперативного приема было решено выполнить экстирпацию матки, в широкой связке матки была перевязана маточная артерия. При ее выделении поврежден правый мочеточник.
1. Как залегают по отношению друг к другу тазовый отдел мочеточенка и внутренняя подвздошная артерия на уровне пограничной линии таза?
2. Укажите внешние ориентиры оперативного доступа по Пирогову к боковому клетчаточному пространству таза в качестве контапертуры?
3. Какие ткани заднего свода влагалища должен рассечь акушер-гинеколог при доступе к параметральному клетчаточному пространству по поводу гнойного заболевания маточной трубы?
4. В каких образованиях брюшинного и подбрюшинного этажей малого таза может скопиться кровь при трубной беременности?
5. Какие клетчаточные пространства таза вскрывает хирург или акушер-гинеколог при горизонтальном надлобковом оперативном доступе по Федорову?
Эталоны ответов.
1. Тазовый отдел мочеточенка по отношению к внутренней подвздошной артерии на уровне пограничной линии таза залегает спереди, покрытый тазовой фасцией и париетальным листком брюшины.
2. Оперативный доступ по Пирогову к боковому клетчаточному пространству таза в качестве контапертуры выполняется в подвздошно-паховой области, параллельно и выше на 4 см паховой связки, внешними ориентирами разреза являются паховая складка и контур латерального края прямой мышцы живота.

126 3. При доступе к параметральному клетчаточному пространству по поводу гнойного поражения маточной трубы акушер-гинеколог должен рассечь все ткани заднего свода влагалища, кроме брюшины из-за опасности развития перитонита при дальнейшем дренировании гнойного очага из широкой связки матки.
4. Кровь при трубной беременности может скопиться в параметральной клетчатке между листками широкой связке матки, в брюшинном этаже таза, заполнив прямокишечно-маточный карман.
5. При горизонтальном надлобковом оперативном доступе по Федорову хирург или акушер-гинеколог вскрывает париетальное и предбрюшинное клетчаточные пространства мочевого пузыря.
ЗАДАЧА № 6. В приемное отделение городской больницы поступила женщины с признаками внематочной беременности, при влагалищном и ректальном осмотре акушером-гинекологом установлена трубная беременность с признаками внутритазового кровотечения, которое было подтверждено пункцией заднего свода влагалища.
1. На какие анатомические образования накладывают первоначально два кровоостанавливающих зажима при удалении беременной маточной трубы?
2. Какие ткани необходимо использовать для создания герметичности маточного конца трубы после ее удаления?
3. Какие два последних слоя брюшной стенки рассекает врач акушер-гинеколог при оперативном доступе к матке и ее придаткам по методу Пфаненштиля?
4. Почему для перитонизации матки используют круглую связку матки, а не висцеральный листок тазовой фасции?
5. Каким путем можно относительно безопасно дренировать осумкованный тазовый абсцесс, локализованный в брюшинном этаже малого таза
(прямокишечно-маточный карман), если существуют противопоказания к дренированию через задний свод влагалища?
Эталоны ответов.
1. Два кровоостанавливающих зажима при удалении беременной маточной трубы первоначально накладывают на маточный отдел трубы с захватом широкой связки матки и поддерживающую связку яичника.
2. Для создания герметичности маточного конца трубы после ее удаления используют дубликатуру круглой связки матки и брюшину широкой связки матки.
3. Врач акушер-гинеколог при оперативном доступе к матке и ее придаткам по методу Пфаненштиля последними двумя слоями брюшной стенки рассекает предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины.

127 4. Для создания герметичности необходимо восстановить серозный покров маточного отверстия трубы, изолировать просвет маточной трубы с внешней средой. Круглая связка матки покрыта со всех сторон брюшиной, она относительно подвижна, может быть перемещена к дефекту маточной трубы для закрытия дефекта без утраты ее функциональности.
5. При наличии противопоказаний к дренированию прямокишечно-маточного кармана через задний свод влагалища можно использовать доступ через переднюю стенку прямой кишки, подойдя к гнойному очагу и дренируя его сзади и снизу, при этом брюшинная полость живота остается изолированной от места оперативного доступа.