Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 13 из 16

Эталоны ответов:
1.
Цирроз печени, блок в портальной системе, который приводит к перманентному повышению давления в ней, что в свою очередь ведет к развитию варикозного расширения вен в области наиболее клинически значимых порто- кавальных анастомозов, в данном случае – в области абдоминальной части пищевода и кардиального отдела желудка. Кровотечение индуцируется портальным кризом.
2.
Порто-кавальные, кава-кавальные, порто-кава-кавальные.
3.
Ампулярный отдел прямой кишки, абдоминальная часть пищевода и кардиальный отдел желудка, передняя брюшная стенка.
4.
Трансплантация печени.
5.
Ортотопическая и гетеротопическая трансплантации печени.
ЗАДАЧА № 10. В хирургическом отделении онкологического диспансера прооперирован больной по поводу рака слепой кишки.

100 1.
Назовите сосуды, которые необходимо перевязать при резекции указанного отдела.
2.
Назовите вид анастомоза.
3.
Укажите порядок наложения швов.
4.
Назовите возможные осложнения.
6.
Что такое синдром «укороченного кишечника»?
Эталоны ответов:
1.
Необходимо перевязать подвздошно-толстокишечную артерию.
2.
Анастомоз «конец в бок».
3.
Порядок наложения швов: Ламбер-Жоли-Шмиден-Ламбер-Ламбер.
4.
Кровотечение, несостоятельность анастомоза, развитие инфекционных осложнений, кишечная непроходимость в отдаленном периоде, парез кишечника в раннем п/о периоде, синдром укороченного кишечника.
5.
Синдром
«укороченного кишечника»
(гипермоторная дискинезия кишечника) развивается в результате различных причин: резекции части тонкой или толстой кишки, колэктомии, наложения обходных анастомозов, например, при опухолях или спаечной непроходимости, а также при шунтировании кишечника для лечения ожирения, на почве желудочно-толстокишечных свищей. Уменьшение всасывательной поверхности кишечника приводит к развитию мальабсорбции, которая обычно имеет место при удалении более 2/3 тонкой кишки. По данным ряда авторов, ни один больной с полностью удаленной тонкой кишкой или с дуоденоколостомией не живет более 10 мес. После удаления менее 1/2 тонкой кишки у большинства больных клинические симптомы отсутствуют.
ЗАДАЧА № 11. В хирургическое отделение поступил больной с желудочным кровотечением. Больной в течение многих лет страдал язвенной болезнью желудка.
Рекомендовано проведение операции – резекции желудка по Бильрот-II, в модификации Гофмейстнера-Финстерера.
1. Назовите этапы данной операции.
2. Укажите вид анастомоза.
3. Перечислите отделы желудка.
4. Перечислите осложнения «оперированного желудка».
5. Назовите виды резекций желудка.
Эталоны ответов:
1.
Типичная операция по Бильрот-II в модификации Гофмейстнера-Финстерера.
Этапы: 1. Лапаротомия. 2. Мобилизация желудка. 3. Перевязка левой желудочной артерии. 4. Выведение тощей кишки в верхний этаж. 5. Резекция 12-перстной

101 кишки и обработка её культи. 6. Резекция желудка. 7. Наложение желудочно- кишечного анастомоза. 8. Ушивание раны.
2.
«Конец в бок».
3.
Кардиальный, дно, тело, антральный и пилорический.
4.
Осложнения «оперированного желудка»

Демпинг – синдром.

Синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки).

Пептические язвы.

Рак культи желудка.

Гастропарез.
5.
Резекция желудка классифицируется следующим образом:
В зависимости от локализации удаляемой части органа: o
Проксимальная резекция (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) o
Дистальная резекция ( удаляется антральный отдел и часть тела желудка)
В зависимости от формы удаляемой части желудка: o
Клиновидные o
Ступенчатые o
Циркулярные o
Тубулярные o
Сегментарные
В зависимости от объёма удаляемой части желудка: o
Экономные – резекция
1
/
3
– ½ желудка o
Обширные – резекция
2
/
3
желудка o
Субтотальные – резекция
4
/
5
желудка
В зависимости от техники выполнения: o
Открытые (из классического доступа – верхняя срединная лапаротомия, из малого доступа – мини-лапаротомия с применением эндохирургических инструментов и приёмов) o
Полностью лапароскопические o
Лапароскопически ассистированная резекция с использованием вспомогательных устройств

102
В зависимости от метода восстановления целостности желудочно– кишечного тракта: o
Сохраняющие гастродуоденальную непрерывность
(прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот-I; o
С замещением удалённой части желудка сегментом тонкой кишки
(еюногастропластика); o
Гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатипёрстной кишки (резекция желудка по Бильрот-II.
В зависимости от иссекаемого участка желудка: o
Пилорэктомия o
Антрумэктомия o
Кардэктомия o
Фундэктомия o
С сохранением и без сохранения пилорического жома o
С формированием и без формирования искусственного клапана в области гастродуоденального или гастроеюнального соустья.
ЗАДАЧА № 12. В хирургическое отделение поступил больной с ранением печени.
После произведенной лапаротомии установлено ранение печени с повреждением крупного сосуда.
1.
Назовите сосуды, кровоснабжающие печень.
2.
Назовите их локализацию.
3.
Перечислите приемы временной остановки кровотечения.
4.
Назовите гемостатические швы, накладываемые на печень.
5.
Что положено в основу сегментарного деления печени по Куино?
Эталоны ответов:
1.
Собственная печеночная артерия, воротная вена;
2.
Расположены в печеночно-12-перстной связке;
3.
Сдавление сосудов в печеночно-12-перстной связке путем проведения пальца через сальниковое отверстие или путем сдавления печеночной ткани;
4.
П-образные швы, шов Кузнецова-Пенского, шов Жордано, шов Брегадзе, шов
Оппеля и другие.
5.
Деление триады Глиссона внутри печени.

103
ЗАДАЧА № 13. В хирургическое отделение поступил больной с заболеванием печени. При обследовании был выявлен абсцесс печени в пределах VI, VII сегментов (латеральный сектор).
1.
Представьте схему сегментарного строения печени по Куино.
2.
Назовите состав триады Глиссона.
3.
Назовите место расположения триады Глиссона.
4.
Назовите виды резекций печени. Перечислите их отличия.
5.
Дайте понятие обширной резекции печени.
Эталоны ответов:
1.
В основу сегментарного строения печени по Куино положено деление триады Глиссона внутри печени.
2.
Триада Глиссона: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия.
3.
Диафрагмальная поверхность 7 8 1 2 6 5 4 3. Висцеральная поверхность 6 5 4 3 7 1 2.
4.
Типичные (анатомические) и атипические. При анатомической резекции печени непременным моментом техники операции является перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам. Атипичные резекции выполняются без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и протоков, без предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки и основным моментом является гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков
5.
К обширным резекциям печени
(ОРП) относят резекции, предусматривающие удаление трех и более сегментов печени.
ЗАДАЧА № 14. В хирургическое отделение доставлен больной с диагнозом
«тромбоз верхней брыжеечной артерии».
1.
Назовите отделы толстой и тонкой кишок, в которых может быть нарушено кровоснабжение.
2.
Перечислите ветви крупных магистральных артерий, кровоснабжающих толстую и тонкую кишки.
3.
Назовите оперативное вмешательство в случае некроза кишки.
4.
Укажите объем вмешательства.
5.
Перечислите признаки жизнеспособности тонкой кишки.
Эталоны ответов:

104 1.
ДПК, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая с червеобразным отростком, восходящий отдел и часть поперечной ободочной кишок.
2.
Ветви верхней брыжеечной артерии
- нижняя поджелудочно- двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior), анастомозирующая с одноименной верхней артерией, 18—24 кишечные артерии (aa. jejunales et ilei), идущие в брыжейке к петлям тощей и подвздошной кишок, образуя в них сплетения и сети, подвздошно-ободочная артерия (a. iliocolica) — к слепой кишке; она дает ветвь к червеобразному отростку (a. appendicularis), которая располагается в брыжейке отростка. От верхней брыжеечной артерии к восходящей ободочной кишке отходят правая ободочная артерия (a. colica dextra), средняя ободочная артерия (a. colica media), которая идет в толще mesocolon. Ветви нижней брыжеечной артерии - левая ободочная (a. colica sinistra) — к нисходящей ободочной кишке, сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) — к сигмовидной кишке, верхняя прямокишечная (a. rectalis superior) — к прямой кишке.
3.
Резекция кишки.
4.
Объем некроза + 30 см проксимально и 20 см дистально.
5.
Розовый цвет, четкая пульсация сосудов брыжейки, активная перистальтика, блестящая сероза.
ЗАДАЧА № 15. У больного после операции – аппендэктомии образовался межкишечный абсцесс с прорывом гноя в левую брыжеечную пазуху.
1. Укажите пути распространения гнойных затеков.
2. Назовите варианты расположения червеобразного отростка слепой кишки.
3. Укажите анатомические образования, образующие левый боковой канал и брыжеечную пазуху.
4. Перечислите этапы ревизии брюшной полости на предмет патологии.
5. Назовите требования, предъявляемые к кишечному шву.
Эталоны ответов:
1.
Левый брыжеечный синус, полость малого таза, правый и левый боковые каналы, печеночная сумка.
2.
Варианты расположения червеобразного отростка: по отношению к основанию отростка: вверх (подпеченочное), вниз (тазовое), кнаружи
(латеральное), кнутри (медиальное), позади слепой кишки (ретроцекальное), забрюшинно (ретроперитонеальное).
3.
Левый боковой канал образован нисходящим отделом толстой кишки и переднебоковой стенкой живота. Левый брыжеечный синус образован нисходящим отделом толстой кишки (снаружи), поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой
(сверху), брыжейкой тонкой кишки (медиально).

105 4.
Этапы ревизии брюшной полости: 1. Высушивание и новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; 2. Желудок (при подозрении на ранение задней стенки желудка, ДПК, поджелудочной железы – вскрывается желудочно-ободочная связка); 3. Тонкая кишка, толстая кишка; 4. Осмотр паренхиматозных органов; 5.
Рукой пальпируются почки, и на глаз определяется наличие (отсутствие) гематомы паранефрия. Для «осмотра» забрюшинного пространства больной переводился в положение Тренделенбурга на одном, а потом и на другом боку. При этом происходит смещение кишечника и открывается пропитанный кровью задний листок брюшины. Забрюшинная гематома выглядит как выбухающее образование без четких границ, темно-вишневого цвета. На глаз видны множественные мелкие надрывы брюшины, через которые нередко выделяется темная кровь. 6. Полость малого таза.
5.
Требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность; 2. гемостатичность; 3. прочность;. 4. атравматичность; 5. адаптивность; 6. шов не должен сужать просвет кишки; 7. асептичность.
ЗАДАЧА № 16. В хирургическое отделение поступил больной с каловым свищем в правой поясничной области. Симптомы повреждения брюшины отсутствуют.
1. Какой отдел кишечника мог быть ранен?
2. Каким образом данное ранение оказалось непроникающим в брюшную полость?
3. Назовите отношение органов брюшной полости к брюшине.
4. Приведите классификацию кишечных свищей.
5. Дайте определение понятия «осложненный кишечный свищ».
Эталоны ответов:
1.
Повреждена внебрюшинная часть восходящего или нисходящего отдела толстой кишки.
2.
Повреждена стенка кишки, лишенная брюшинного покрова.
3.
Интраперитонеальное (желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы), мезоперитонеальное (печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь), экстраперитонеальное (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки) и ретроперитонеальное (почки, надпочечники, мочеточники) положения.
4.
I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

106
II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки.
III. По функции: полные, неполные.
IV. По характеру: губовидные, трубчатые.
V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие.
VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
5.
Свищ, по периметру которого сформировалась флегмона подкожно-жировой клетчатки, гнойный или каловый затек.
ЗАДАЧА № 17. После автомобильной аварии в хирургическое отделение был доставлен больной с закрытой травмой живота. По показаниям больному была произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости повреждений органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи была обнаружена обширная забрюшинная гематома.
1.
Назовите оперативный доступ, используемый в данном случае.
2.
Укажите анатомические образования, образующие правый боковой канал и брыжеечную пазуху.
3.
О повреждении какого крупного сосуда можно думать?
4.
В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просвечивает через париетальную брюшину?
5.
Посредством чего полость малого таза сообщается с поддиафрагмальным пространством справа?
Эталоны ответов:
1.
Срединный разрез - от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком до середины расстояния между пупком и лонным сочленением, обходя пупок слева.
2.
Правый боковой канал образован восходящим отделом толстой кишки и переднебоковой стенкой живота. Правый брыжеечный синус образован восходящим отделом толстой кишки (снаружи), поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой (сверху), брыжейкой тонкой кишки (медиально).
3.
Повреждена верхняя брыжеечная артерия.
4.
Гематома в забрюшинном пространстве.
5.
Правый боковой канал брюшной полости.

107
ЗАДАЧА № 18. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением живота. При ревизии органов брюшной полости обнаружена рана нисходящего отдела толстой кишки размером 2 см.
1. Как следует восстановить целостность кишечной стенки?
2. Опишите последовательность наложения швов.
3. Требования, предъявляемые к кишечному шву.
4. Отношение данного отдела кишечника к брюшине.
5. Какой слой стенки кишки является самым прочным.
Эталоны ответов:
1.
Ране необходимо предать поперечное положение во избежание искусственного сужения кишки.
2.
Первый ряд – сквозной непрерывный обвивной по Жоли, второй и третий – серозно-мышечный узловой по Ламберу.
3.
Требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность; 2. гемостатичность; 3. прочность;. 4. атравматичность; 5. адаптивность; 6. шов не должен сужать просвет кишки; 7. асептичность.
4.
Мезоперитонеальное.
5.
Подслизистый.
ЗАДАЧА № 19. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом
«острый аппендицит». После лапаротомии было обнаружено ретроцекальное расположение червеобразного отростка.
1. Какой вид операции необходимо выполнить?
2. Чем он отличается от классической аппендэктомии?
3. Назовите варианты расположения червеобразного отростка слепой кишки.
4. Перечислите основные и возможные осложнения аппендэктомии.
5. Что следует проверить после окончания аппендэктомии перед зашиванием операционной раны?
Эталоны ответов:
1.
Ретроградную аппендэктомию.
2.
Ретроградная аппендэктомия: в отличие от обычной аппендэктомии выделение отростка начинается от основания.
3.
Варианты расположения червеобразного отростка: по отношению к основанию отростка: вверх (подпеченочное), вниз (тазовое), кнаружи
(латеральное), кнутри (медиальное), позади слепой кишки (ретроцекальное), забрюшинно (ретроперитонеальное).
4.
Кровотечение, несостоятельность швов, аппендикулярный инфильтрат
(абсцесс), внутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит.

108 5.
Провести ревизию полости малого таза, а также подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.
ЗАДАЧА № 20. В хирургическое отделение доставлен больной с проникающим ранением брюшной полости. Рана размером 3 см располагается в правой подреберной области. При ревизии брюшной полости выявлено повреждение воротной вены.
1. Укажите, из слияния каких вен образуется воротная вена?
2. Назовите синтопию воротной вены.
3. Укажите особенности кровоснабжения печени.
4. Какие еще анатомические образования могли быть повреждены?
5. Что входит в триаду Глиссона?
Эталоны ответов:
1.
Воротная вена образуется при слиянии селезеночной и верхней брыжеечной вен, иногда в ее образовании также принимает участие нижняя брыжеечная вена.
2.
Воротная вена лежит в печеночно-двенадцатиперстной связке глубже общего желчного протока (справа) и собственной печеночной артерии (слева) – ДВА.
3.
Печень снабжается кровью, которая поступает к ней из двух сосудов: печеночной артерии и воротной вене.
4.
Печень, собственная печеночная артерия, общий желчный проток, желчный пузырь, стенка двенадцатиперстной кишки, диафрагма.
5.
Общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия.
ЗАДАЧА № 21. В клинику скорой медицинской помощи доставлен больной с диагнозом: «Острый панкреатит». При вскрытии брюшной полости диагноз подтвержден.
1. Назовите внутрибрюшные доступы к поджелудочной железе.
2. Какие крупные магистральные сосуды прилежат к поджелудочной железе?
3. Почему поджелудочная железа относится к органам верхнего этажа брюшной полости?
4. Назовите протоки поджелудочной железы.
5. Перечислите отделы поджелудочной железы.