Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 8 из 16

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
ЗАДАЧА № 11.
1.
Острое воспаление и отек околоушной железы вызван сдавлением лицевого нерва, который проходит через ее толщу. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру лица, перечисленные симптомы указывают на нарушении функции круговой мышцы рта, мышц, поднимающих и опускающих угол рта, верхнюю губу.
2.
Проток открывается в преддверие ротовой полости.
3.
Железа располагается в позадинижнечелюстной ямке.
4.
Не покрыты капсулой участки железы, прилежащие к наружному слуховому проходу и к глотке.
5.
Гной может распространиться в щечную область, окологлоточное пространство, наружный слуховой проход, боковое клетчаточное пространство шеи.
ЗАДАЧА № 12.
1.
Поперечные артерия и/или вена лица.
2.
Выводной проток околоушной слюнной железы.
3.
Околоушной проток проецируется на кожу по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,5 см по направлению от козелка ушной раковины к середине расстояния между крылом носа и углом рта.
4.
Околоушной проток формируется из собирательных стволиков еще в пределах железы (иногда эти стволики образуют общий проток и вне железы; проток может быть не одиночным). Дойдя до переднего края жевательной мышцы, проток огибает его и прободает щечную мышцу, покрытую собственной фасцией, (а иногда – и жировой комок щеки, окруженный капсулой, сформированной той же фасцией), идет на протяжении 5-6 мм под слизистой оболочкой и открывается в преддверие полости рта вблизи второго верхнего моляра.
5.
Необходимо восстановить целостность околоушного протока. Например, по методу Kazanjan-Converse: после остановки кровотечения из раны, через устье околоушного протока ввести тонкий (№ 24) полиэтиленовый катетер; появившийся в ране конец катетера ввести в проксимальный фрагмент выводного протока; сблизить фрагменты протока друг с другом и сшить при помощи тонкого шелка на атравматической игле; рану на лице послойно зашить.

57
ЗАДАЧА № 13.
1.
Границы: сверху – скуловая дуга; снизу – нижний край нижней челюсти; спереди
– вертикальная линия, проведенная от латерального угла глаза; сзади – пальпируемый передний край жевательной мышцы.
2.
Повреждены лицевые артерия и вена.
3.
Данная симптоматика наблюдается в связи с повреждением краевой ветви нижней челюсти (ветви лицевого нерва), которая располагается на лице в месте локализации раны.
4.
Лицевые артерия и вена проецируются на кожу в диагональном направлении: от точки на нижнем крае нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы до медиального угла глаза (артерия имеет очень извитой ход, вена – более прямой).
Краевая ветвь нижней челюсти проецируется на кожу вдоль нижнего края нижней челюсти.
5.
Лицевая артерия в указанной области располагается впереди вены; оба сосуда проходят в рыхлой подкожной клетчатке. Краевая ветвь нижней челюсти располагается поверхностнее лицевых сосудов; проходит в подкожной клетчатке.
ЗАДАЧА № 14.
1.
Да, может, т.к. лицевая (угловая) вена в области угла глаза входит в глазницу и анастомозирует с глазничными венами, которые входят в полость черепа и сообщаются с пещеристыми синусами.
2.
Инфекция из очага нагноения в области носогубной складки ретроградно с током венозной крови достигает пещеристых синусов и вызывает их тромбоз по причине отсутствия клапанов в венах лица.
3.
Направление венозного оттока по лицевой вене на шею.
4.
В результате сдавления лицевой вены при воспалении, а также путем заноса инфекции через анастомоз с позадинижнечелюстной веной.
5.
Венозные синусы: верхний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный, затылочный, пещеристый, верхний и нижний каменистые
ЗАДАЧА № 15.
1.
Верхнечелюстная артерия и/или ее ветви (нижняя альвеолярная, средняя менингеальная артерии).
2.
Глубокий отдел околоушно-жевательной области (глубокая область лица) ограничен: снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы; спереди – бугром верхней челюсти; медиально – боковой поверхностью глотки; сверху
– частью наружного основания черепа, соответствующего средней черепной ямке.
3.
Височно-крыловидное пространство располагается между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной

58 мышцей; содержит преимущественно сосуды (верхнечелюстную артерию и венозное крыловидное сплетение).
4.
Межкрыловидное пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами; содержит преимущественно нервы (нижнечелюстной, щечный, нижний альвеолярныйязычный, ушно-височный).
5.
Лигировать сосуд в ране. При невозможности лигирования поврежденного сосуда в ране следует перевязать наружную сонную артерию, выполнив к ней доступ на шее.
ШЕЯ
ЗАДАЧА № 16.
1.
Грудной проток находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично-позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел грудного протока образует дугу. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола и впадает в венозный угол Пирогова сзади. Спереди левый венозный угол и грудной лимфатический проток прикрыты грудино-ключично- сосцевидной мышцей.
2.
Венозный угол Пирогова образуется в месте слияния левой подключичной и левой внутренней яремной вен.
3.
В грудной проток впадают лимфатические стволы: правый и левый поясничные, кишечные, левый бронхосредостенный, левый подключичный, левый яремный
(последние три протока могут впадать в венозный угол самостоятельно).
4.
В правый венозный угол впадают правая наружная яремная вена и правый лимфатический проток (если он отсутствует, то по отдельности впадают левые: бронхосредостенный, подключичный и яремный лимфатические стволы).
5.
Разрез выполняют на 1 см выше и параллельно ключице слева. Также можно использовать комбинированный S-образный доступ, проводимый по верхнему краю ключицы в зоне прикрепления ключичной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при необходимости возможно выполнение клавикулотомии.
ЗАДАЧА № 17.
1.
Границы: сверху – нижний край нижней челюсти; передненижняя – проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы; задненижняя – проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы.
2.
Разрез длиной 5-6 см ведут в пределах зоны флуктуации от угла нижней челюсти параллельно и на 2 см ниже ее нижнего края не глубже задней стенки гнойной полости.

59 3.
Существует опасность повреждения лицевых артерии и вены.
4.
Лицевая артерия располагается на задней (глубокой) поверхности поднижнечелюстной слюнной железы за пределами ее капсулы; лицевая вена – на передней поверхности указанной железы.
5.
Может быть повреждена краевая ветвь нижней челюсти (ветвь лицевого нерва), поскольку она проецируется вдоль края нижней челюсти.
ЗАДАЧА № 18.
1.
На шее располагается первое (из 4­х) сужение пищевода – глоточно-пищеводное.
2.
Спереди от пищевода располагаются трахея, левый возвратный нерв (которой лежит в трахеопищеводной борозде), левая нижняя щитовидная артерия; с боков – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы, правый возвратный нерв, на расстоянии (справа – 1-2 см, слева – несколько миллиметров) располагаются общие сонные артерии; сзади пищевод примыкает к предпозвоночной фасции шеи
(покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи).
3.
Позадипищеводное клетчаточное пространство располагается между висцеральным листком 4-й (внутришейной) фасции шеи и общим пластом ее париетального листка и 5-й фасции шеи (предпозвоночной) (поскольку париетальный листок 4-й и 5-я фасция шеи сращены).
4.
Оперативный доступ к шейному отделу пищевода следует производить слева, поскольку пищевод уклоняется влево от срединной линии шеи; а с учетом того, что при повороте головы пищевод смещается в противоположную повороту сторону, при выполнении оперативного доступа к его шейному отделу голову пациента следует повернуть вправо.
5.
Разрез производят по медиальному краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.
ЗАДАЧА № 19.
1.
Верхняя, средняя, нижняя (по отношению к перешейку щитовидной железы).
Следует выполнить нижнюю трахеостомию.
2.
Трахеорасширитель Труссо, трахеостомическая канюля (с внутренней трубкой и подвижным щитком – Люэра; длинные гибкие канюли Кенига, Брунса; и др.), крючок для защиты перешейка щитовидной железы, острые однозубые крючки (для фиксации стенки трахеи), экстубатор.
3.
Этапы трахеостомии: разрез кожи и поверхностной фасции (продольный или поперечный на уровне II-III трахеального хряща), дальнейшее разделение мягких тканей шеи производят по срединной линии острым или тупым путем; оттягивание перешейка щитовидной железы (с таким расчетом, чтобы обнажить II IV трахеальные хрящи); захват вентральной стенки трахеи двумя острыми однозубыми крючками или зажимами Аллиса и вскрытие между ними просвета трахеи (в продольном или

60 поперечном направлении) остроконечным скальпелем; введение трахеостомической канюли (после аспирации мокроты); ушивание раны мягких тканей шеи до канюли; фиксация канюли (тесьмой за шею).
4.
Осложнения: кровотечение из вен и артерий шеи (если их не отводят в сторону, а пересекают) с возможным затеканием крови в бронхиальное дерево; воздушная эмболия (при пересечении яремных вен, поскольку их адвентиция сращена с краями отверстий в фасциях, что обусловливает зияние, – в случае необходимости вены следует пересекать только между наложенными зажимами и затем лигировать); повреждение перешейка щитовидной железы; повреждение задней стенки трахеи и стенок пищевода (если перед рассечением трахеи скальпель не был зафиксирован так, чтобы свободным оставался конец инструмента длиной 1 см); ложное введение канюли
(при недостаточном рассечении стенки трахеи – канюля может быть введена в подслизистый слой трахеи или в претрахеальную клетчатку); подкожная эмфизема
(при рассечении трахеи на большем протяжении, чем это необходимо исходя из диаметра используемой канюли, и ушивании мягких тканей шеи вокруг канюли); некроз стенки трахеи вокруг канюли (при введении в трахею канюли большего диаметра, чем свободно позволяет произведенный разрез).
5.
Целесообразно произвести коникотомию (поперечное рассечение конической связки и щито-перстневидной мембраны) или крикотомию (вертикальное рассечение по срединной линии шеи дуги перстневидного хряща и частичное рассечение конической связки).
ЗАДАЧА № 20.
1. Гнойная инфекция проникла в переднее средостение из превисцерального межфасциального клетчаточного пространства шеи и вызвала передний гнойный медиастинит.
2. Легкость распространения обусловлена не замкнутостью пространства с клетчаткой переднего средостения.
3. Воздушная эмболия возможна из­за отсутствия клапанов в венах, отрицательным давление в правом сердце во время диастолы, экскурсии грудной клетки при дыхании.
4. Поверхностная фасция и белая линия шеи.
5. Предтрахеальное, межапоневротическое.
ЗАДАЧА № 21.
1. Кровотечение возникло из дефекта стенки наружной сонной артерии, образовавшегося на месте прорастания и распада злокачественной опухоли со стороны околоушной слюнной железы.
2. Перевязать необходимо наружную сонную артерию ниже места кровотечения, но выше на 1,5­2,0 см бифуркации общей сонной артерии.
3. Проекционная линия артерии соответствует биссектрисе угла, образованного

61 грудино­ключично­сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами.
4. Необходимо отличить наружную сонную артерию от внутренней сонной артерии
(перевязывать категорически запрещается). Наружную сонную артерию можно отличить по отходящим от нее ветвям (лицевая, язычная, верхняя щитовидная).
5. После перевязки наружной сонной артерии развивается коллатеральное кровообращение от ветвей наружной сонной артерии противоположной стороны, от ветвей внутренней сонной артерии своей стороны и от ветвей подключичной артерии своей стороны.
ЗАДАЧА № 22.
1.
Язычную артерию.
2.
Язычную артерию можно обнажить и перевязать в пределах треугольника
Пирогова.
3.
Границы треугольника Пирогова: сухожилия двубрюшной мышцы и подъязычный нерв.
4.
Для этого следует рассечь мягкие ткани в поперечном направлении на середине расстояния между нижним краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости.
5.
Нужно отвести двубрюшную мышцу книзу, подъязычный нерв кверху, разъединить волокна челюстно­подъязычной мышцы, обнажить и перевязать язычную артерию.
ЗАДАЧА № 23.
1.
Позвоночные артерия и вена, поскольку они проходят в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков (С
1
-С
6
) и могут быть повреждены при их переломе.
2.
Гематома локализуется позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области лестнично-позвоночного треугольника (расположенного в косо-сагиттальной плоскости), ограниченного: снизу – куполом плевры, у вершины – поперечным отростком VI шейного позвонка, сзади и медиально – позвоночником с длинной мышцей шеи, спереди и латерально – медиальным краем передней лестничной мышцы.
3.
Позвоночная артерия располагается в глубоком клетчаточном пространстве шеи под 5-й фасцией.
4.
Гематома от места повреждения стенки позвоночной артерии распространилась до подключичной артерии (поскольку позвоночная артерия является ветвью подключичной) и далее – по ее ходу в указанную область шеи.
5.
Позвоночная артерия отходит от грудного отдела подключичной артерии
(напротив от места отхождения внутренней грудной артерии) на 1-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы и поднимается кверху (ее предпозвоночная часть) между этой мышцей и латеральным краем длинной мышцы шеи до входа в отверстия поперечных отростков шейных позвонков (ее шейная часть).

62
ЗАДАЧА № 24.
1.
Разрез по Кохеру – поперечный, слегка дугообразный, на расстоянии 1-1,5 см выше яремной вырезки между медиальными краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
2.
Левая боковая доля щитовидной железы латеральной поверхностью через фасциальную капсулу соприкасается с фасциальным влагалищем левой общей сонной артерии; задневнутренняя ее поверхность прилежит к гортани, трахее, пищеводу, трахеопищеводной борозде, левому возвратному гортанному нерву (лежащему вне фасциальной капсулы щитовидной железы), околощитовидным железам (лежащим внутри фасциальной капсулы щитовидной железы).
3.
Указанная симптоматика появилась вследствие повреждения левого возвратного гортанного нерва (отвечающего за иннервацию голосовых связок), поскольку он проходит вдоль задней поверхности щитовидной железы и может быть поврежден на этапе выделения ее доли.
4.
Возвратный гортанный нерв слева располагается в клетчатке трахеопищеводной борозды.
5.
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву: производится в пределах фасциальной капсулы железы (что позволяет избежать повреждения возвратного гортанного нерва, лежащего за пределами этой капсулы); удаляют не всю паренхиму железы, а сохраняют небольшой ее слой на задней поверхности долей (что позволяет сохранить – не удалить вместе со щитовидной – паращитовидные железы); в результате данной операции культи щитовидной железы сохраняют свою васкуляризацию и иннервацию.
ЗАДАЧА № 25.
1. Четыре сужения пищевода (глоточно­пищеводное, аортальное, бифуркационное, диафрагмальное). Перфорация произошла ниже первого сужения в шейном отделе пищевода.
2. В ретровисцеральном и предпозвоночном (при повреждении пятой фасции) пространствах.
3. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение.
4. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю грудино­ключично­сосцевидной мышцы слева, от ключицы до верхнего края щитовидного хряща.
5. Кожа, поверхностная фасция и подкожная мышца, ветви наружной и передней яремных вен, передняя и задняя стенки влагалища грудино­ключично­соцевидной мышцы, третья и париетальный листок четвертой фасции шеи, отводятся грудино­ключично­соцевидная мышца, сосудисто­нервный пучок, левая доля

63 щитовидной железы, трахея и подподъязычные мышцы, отводится или пересекается лопаточно­подъязычная мышца, обнажается пятая фасция шеи и перевязывается нижняя щитовидная артерия, рассекается висцеральный листок четвертой фасции, отводится клетчатка вместе с возвратным гортанным нервом и выделяется пищевод.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ГРУДЬ»
ЗАДАЧА № 1. В поликлинику к хирургу обратилась кормящая мать по поводу воспаления молочной железы. Хирург поставил Диагноз: «Мастит» и предложил операцию.
1.
Назовите особенности строения молочной железы.
2.
Укажите локализацию воспалительного процесса молочной железы.
3.
Предложите виды разрезов молочной железы при маститах.
4.
Чем отличается ретромаммарный мастит от ретромаммарной флегмоны?
5.
Назовите разрезы для вскрытия ретромаммарного мастита и ретромаммарной флегмоны.
ЗАДАЧА № 2. В онкологический диспансер обратилась больная по поводу заболевания молочной железы. Хирург поставил диагноз «Рак молочной железы» и предложил операцию.
1.
Назовите квадранты молочной железы.
2.
Назовите пути лимфооттока от молочной железы.
3.
Назовите место локализации лимфатического узла Зоргиуса.
4.
Назовите кровоснабжение молочной железы и пути венозного оттока.
5.
Назовите основные принципы мастэктомии при раке молочной железы.
ЗАДАЧА № 3. Поступил больной с диагнозом «Хроническая эмпиема плевры», хирург рекомендовал операцию – торакопластику.
1.
Что такое торакопластика?
2.
Назовите виды торакопластик по объему операций.
3.
Назовите принципы торакопластики по Лимбергу.
4.
Что такое экстраплевральная торакопластика?
5.
Дайте определение интраплевральной торакопластики.

64