Сборник ситуационных задач с эталонами ответов. нижняя конечность

• Название: нижняя конечность
• Дата: 08.10.2021
• Размер: 1.57 Mb.
• Имя файла: Сборник ситуационных задач с эталонами ответов.pdf
• Тип: Задача; #243958
• страница: 12 из 16

Эталоны ответов к задаче № 18
1. Во время операции возможно повреждение запирательных артерий (carona mortis), которая в 10-20% случаев отходит от нижней надчревной артерии (нижней эпигастральной).
2. Запирательная артерия в основном отходит от внутренней подвздошной артерии.
3. Запирательная артерия в данном случае отошла от нижней эпигастральной артерии. Может располагаться спереди, сверху, сзади, снутри по отношению к пупартовой связке и шейки грыжевого мешка.
4. Corona mortis («корона смерти») - повреждение (кровотечение) запирательных артерий.
5. Пластика бедренного канала по Руджи-Парлавеччо предусматривает паховый доступ при бедренных грыжах. Пластика заключается в подшивании пупартовой связки и куперовой связки изнутри (Руджи). Парлавеччо предложил подшивать к куперовой связке нижние края внутренней косой, поперечной мышц и пупартову связку.
Эталоны ответов к задаче № 19

92 1. Слабыми местами передней брюшной стенки являются: паховый канал, внутренное бедренное кольцо, пупок, белая линия живота, спигелиева линия.
2. Белую линию живота образуют сухожилия широких мышц живота (наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота справа и слева).
3. Более широкими местами белой линии живота являются область пупка (2-3см), надпупочный участок (0,4-1,0см). Ширина белой линии зависит от формы живота
(расширенный кверху, книзу, цилиндрический, юношеский живот).
4. Грыжевое содержимое с грыжевым мешком проходит в щель белой линии живота путём выпячивания париетального листка брюшины.
5. Разрез апоневроза ушивать узловыми швами, захватывая в шов передние и задние листки влагалища прямых мышц живота.
Эталоны ответов к задаче № 20
1. Слабыми местами поясничной области являются треугольник Пти и четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда.
2. Границы трехугольника Пти представлены широчайшей мышцей спины (сзади), наружной косой мышцей живота (спереди) и гребнем подвздошной кости (снизу).
3. Границами четырехугольника Лесгафта-Грюнфельда являются - выпрямитель спины (медиально), нижняя зубчатая мышца (сверху), внутренняя косая мышца живота (снизу),12 ребро (латерально).
4. Четырёхугольник прикрыт широчайшей мышцей спины
5. Этапы грыжесечения:
1) оперативный приём
2) обработка грыжевого мешка
3) пластика слабых мест
4) ушивание раны.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ЖИВОТ. ПОЯСНИЦА»
ЗАДАЧА № 1. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом:
«Острая кишечная непроходимость». Во время лапаротомии, при ревизии кишечника диагноз был уточнен: «Тромбоз нижней брыжеечной артерии».
1.
Укажите отдел кишечника, в котором нарушено кровоснабжение.
2.
Укажите границы возможного некроза кишки.
3.
Какова особенность кровоснабжения толстой кишки?
4.
Назовите ветви верхней и нижней брыжеечных артерий?

93 5.
За счёт каких ветвей осуществляется анастомоз верхней и нижней брыжеечных артерий при коллатеральном кровообращении?
Эталоны ответов:
1.
Нарушено кровообращение в области селезеночного угла поперечно- ободочной кишки, нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и проксимального отдела прямой кишок.
2.
Проксимально – селезеночный угол поперечно-ободочной кишки, дистально
– проксимальный отдел прямой кишки.
3.
Осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев почечных артерий.
Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, пристеночного тромбоза левого желудочка и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0-1,5 см, проходит кпереди от шейки поджелудочной железы, пересекает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку тонкого кишечника и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки. Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной артерии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифуркации. Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхнебрыжеечной артерией через Риоланову дугу, с подвздошными артериями - через прямокишечные сосуды.
4.
Ветви верхней брыжеечной артерии
- нижняя поджелудочно- двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior), анастомозирующая с одноименной верхней артерией, 18—24 кишечных артерий (aa. jejunales et ilei), подвздошно-ободочная артерия (a. iliocolica) — к слепой кишке; она дает ветвь к червеобразному отростку (a. appendicularis), которая располагается в брыжейке отростка. От верхней брыжеечной артерии к восходящей ободочной кишке отходят правая ободочная артерия (a. colica dextra), средняя ободочная артерия (a. colica media), которая идет в толще mesocolon. Ветви нижней брыжеечной артерии - левая ободочная (a. colica sinistra) — к нисходящей ободочной кишке, сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) – к сигмовидной кишке, верхняя прямокишечная (a. rectalis superior) – к прямой кишке.
5.
Между средней и левой ободочными артериями.
ЗАДАЧА № 2. В хирургическую клинику поступил больной с диагнозом:
«Прободная язва желудка». При проведении лапаротомии и ревизии брюшной

94 полости в полости живота желудочного содержимого обнаружено не было.
Перфоративное отверстие обнаружено на задней стенке.
1.
Укажите анатомическое образование, в которое изливалось содержимое желудка?
2.
Какие внутрибрюшные доступы возможны для осмотра этого образования?
3.
Почему содержимое желудка не попало в брюшную полость?
4.
Перечислите сумки верхнего этажа брюшной полости.
5.
Укажите порядок наложения швов на рану желудка.
Эталоны ответов:
1.
Содержимое желудка попало в сальниковую сумку.
2.
Внутрибрюшные доступы: 1.через желудочно-ободочную связку; 2.через брыжейку поперечной ободочной кишки; 3.через малый сальник.
3.
В данном случае имелась сплошная желудочно-поджелудочная связка, которая разделила сальниковую сумку на две изолированные полости (преддверие, полость).
4.
Печеночная сумка, преджелудочная сумка, сальниковая сумка.
5.
Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом.
ЗАДАЧА № 3. В хирургическую клинику переведена больная из гинекологического отделения, где ей неделю назад была произведена операция по поводу разрыва кисты яичника. Во время лапаротомии обнаружен поддиафрагмальный абсцесс справа.
1.
Каким образом инфекция могла попасть в поддиафрагмальное пространство?
2.
Почему абсцесс возник именно справа?
3.
Назовите отношение органов брюшной полости к брюшине.
4.
Укажите анатомические образования, образующие правый боковой канал и брыжеечную пазуху.
5.
Назовите этапы ревизии брюшной полости на предмет патологии.
Эталоны ответов:
1.
Инфекция распространилась по правому боковому каналу.
2.
Левый боковой канал не сообщается с верхним этажом брюшной полости из- за наличия диафрагмально-поперечноободочной связки в области селезеночного угла поперечно-ободочной кишки, поэтому абсцесс возник справа.

95 3.
Интраперитонеальное (желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы), мезоперитонеальное (печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь), экстраперитонеальное (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки) и ретроперитонеальное (почки, надпочечники, мочеточники) положения.
4.
Правый боковой канал образован восходящим отделом толстой кишки и переднебоковой стенкой живота. Правый брыжеечный синус образован восходящим отделом толстой кишки (снаружи), поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой (сверху), брыжейкой тонкой кишки (медиально).
5.
Этапы ревизии брюшной полости: 1. Высушивание и новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; 2. Желудок (при подозрении на ранение задней стенки желудка, ДПК, поджелудочной железы – вскрывается желудочно-ободочная связка); 3. Тонкая кишка, толстая кишка; 4. Осмотр паренхиматозных органов; 5.
Рукой пальпируются почки, и на глаз определяется наличие (отсутствие) гематомы паранефрия. Для «осмотра» забрюшинного пространства больной переводился в положение Тренделенбурга на одном, а потом и на другом боку. При этом происходит смещение кишечника и открывается пропитанный кровью задний листок брюшины. Забрюшинная гематома выглядит как выбухающее образование без четких границ, темно-вишневого цвета. На глаз видны множественные мелкие надрывы брюшины, через которые нередко выделяется темная кровь. 6. Полость малого таза.
ЗАДАЧА № 4. После автодорожной аварии в хирургическое отделение доставлен больной с подозрением на внутреннее кровотечение. Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружена кровь.
1.
Какие крупные сосуды могут быть повреждены?
2.
Укажите их локализацию.
3.
Какие анатомические образования необходимо последовательно осмотреть, чтобы определить поврежденный сосуд?
4.
Укажите источники кровоснабжения толстой кишки.
5.
Назовите отделы толстой и тонкой кишок, кровоснабжающиеся за счет верхней брыжеечной артерии.
Эталоны ответов:
1.
Верхняя и нижняя брыжеечные артерии.
2.
Необходимо осмотреть правый и левый брыжеечные синусы.
3.
Для ревизии верхней брыжеечной артерии необходимо осмотреть правый

96 брыжеечный синус, а нижней – левый.
4.
Ветви брюшной аорты.
5.
ДПК, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, восходящий отдел и часть поперечно-ободочной кишки.
ЗАДАЧА № 5. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «острая кишечная непроходимость». После вскрытия брюшной полости обнаружен некротизированный участок тонкой кишки длиной 50 см.
1.
Укажите длину участка кишки подлежащего резекции.
2.
Назовите этапы резекции кишки.
3.
Укажите вид анастомоза.
4.
Назовите порядок наложения кишечных швов.
5.
Назовите отношение органов брюшной полости к брюшине.
Эталоны ответов:
1.
Удаляется дополнительно 50 см кишки (30 см проксимально и 20 см дистально).
2.
Этапы: 1. Лапаротомия; 2. Мобилизация кишки; 3. Резекция кишки; 4.
Наложение анастомоза.
3.
Виды анастомозов: конец в конец; бок в бок; конец в бок.
4.
Порядок наложения кишечных швов: 1. серозно-мышечный (Ламбера); 2. сквозной (Жоли); 3. сквозной (Шмидена); 4. серозно-мышечный (Ламбера).
5.
Интраперитонеальное (желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы), мезоперитонеальное (печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь), экстраперитонеальное (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки) и ретроперитонеальное (почки, надпочечники, мочеточники) положения.
ЗАДАЧА № 6. В хирургическое отделение онкологического диспансера поступил больной с полной непроходимостью пищевода в результате сдавления опухолью.
1. Какую паллиативную операцию необходимо выполнить на желудке?
2. Какие виды этих операций существуют?
3. Назовите основные этапы этой операции?
4. Укажите отношение желудка к брюшине.
5. Что входит в связочный аппарат желудка?

97
Эталоны ответов:
1. Паллиативная операция - гастростомия.
2. Виды: трубчатый и губовидный свищ.
3. Этапы операции по Витцелю: 1). Верхняя срединная лапаротомия; 2). Вшивание трубки в области передней стенки желудка (конец обращен к выходному отделу желудка); 3). Наложение кисетного шва в области отверстия желудка; 4). Фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке; 5). Ушивание операционной раны.
4. Интраперитонеальное.
5. Связки окружают желудок сплошным кольцом и играют важную роль в его фиксации. В связках между листками брюшины заключены жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные ветви.
Различают следующие связки желудка: 1 — желудочно-поджелудочная связка; 2
— привратнико-поджелудочная связка; 3 — желудочно-диафрагмальная связка; 4
— желудочно-селезеночная связка; 5 — желудочно-ободочная связка; 6 — печеночно-двенадцатиперстная связка; 7 — печеночно-желудочная связка.
ЗАДАЧА № 7. В хирургическом отделении онкологического диспансера больному с раком пилорического отдела желудка выполнена паллиативная операция.
1.
Укажите возможные варианты этой операции.
2.
Перечислите порядок наложения кишечных швов.
3.
Назовите артериальное кровоснабжение желудка.
4.
Перечислите отделы желудка.
5.
Назовите отношение органов брюшной полости к брюшине.
Эталоны ответов:
1.
Операция – наложения гастроэнтероанатомозов (передний – на короткой петле, задний – на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом
«бок в бок» по Брауну).
2.
Порядок наложения швов: Ламбер-Жоли-Шмиден-Ламбер-Ламбер-Ламбер.
3.
Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола. Левая желудочная артерия начинается от чревного ствола забрюшинно, проходит над верхним краем поджелудочной железы и входит в желудочно- поджелудочную связку, направляется влево и вперед, подходит к желудку в области кардии и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь располагается между листками малого сальника, на 0,3-2,0 см от края малой кривизны желудка. Правая желудочная артерия, более тонкая по калибру (1 мм), начинается от собственной печеночной артерии, в составе печеночно- дуоденальной или печеночно-привратниковой связки подходит к пилорическому отделу желудка между листками малого сальника, идет справа налево и анастомозирует с нисходящей ветвью левой желудочной артерии, отдавая

98 многочисленные ветви к передней и задней стенке желудка. Правая желудочно- сальниковая артерия имеет диаметр 2,5-3 мм, является продолжением желудочно- дуоденальной артерии, расположена в правой половине желудочно-ободочной связки. Левая желудочно-сальниковая артерия отходит от селезеночной артерии, проходит между листками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо в большом сальнике вдоль большой кривизны желудка. Обе эти артерии анастомозируют между собой и по большой кривизне образуют артериальное кольцо, от которого идут ветви к передней и задней стенкам желудка. Желудочные короткие (задние фундальные) артерии кровоснабжают дно желудка. Они берут начало от селезеночной артерии и анастомозируют с ветвями левой желудочно- сальниковой и левой желудочной артерий. Фундальные артерии расположены в поджелудочно-желудочной связке.
4.
Кардиальный, дно, тело, антральный, пилорический.
5.
Интраперитонеальное (желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы), мезоперитонеальное (печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь), экстраперитонеальное (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки) и ретроперитонеальное (почки, надпочечники, мочеточники) положения.
ЗАДАЧА № 8. После автомобильной аварии доставлен пострадавший с подозрением на повреждение органов брюшной полости. При лапаротомии обнаружен разрыв поперечной ободочной кишки. Пациенту выполнена резекция участка толстой кишки.
1.
Укажите этапы выполненной операции.
2.
Укажите вид анастомоза.
3.
Перечислите порядок наложения швов на толстой кишке.
4.
Какие требования предъявляют к кишечным швам?
5.
Назовите отношение органов брюшной полости к брюшине.
Эталоны ответов:
1.
Этапы операции резекция толстой кишки: 1). Лапаротомия; 2). Мобилизация кишки; 3). Резекция кишки; 4). Наложение анастомоза.
2.
Конец в конец.
3.
Порядок наложения швов: Ламбер-Жоли-Шмиден-Ламбер-Ламбер.

99 4.
Требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность; 2. гемостатичность; 3. прочность;. 4. атравматичность; 5. адаптивность; 6. шов не должен сужать просвет кишки; 7. асептичность.
5.
Интраперитонеальное (желудок, ампула двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, слепая кишка, верхняя треть прямой кишки, селезенка, маточные трубы), мезоперитонеальное (печень, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, желчный пузырь), экстраперитонеальное (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, пустой мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки) и ретроперитонеальное (почки, надпочечники, мочеточники) положения.
ЗАДАЧА № 9. Из наркологического диспансера в хирургическое отделение переведен больной с пищеводным кровотечением. Эндоскопически выявлено варикозное расширение вен пищевода. При обследовании также обнаружена увеличенная печень.
1.
Объясните причину кровотечения.
2.
Какие существуют виды сосудистых венозных анастомозов?
3.
Укажите их локализацию?
4.
Назовите радикальный метод лечения.
5.
Назовите виды данного метода?