Фармакология (ответы на вопросы). Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Показания к применению. •профилактика тромбообразования, особенно в мелких сосудах с целью сохранения микроциркуляции . При ДВС - синдроме, лицам с повышенным риском тромбообразования в сердце: мерцательная аритмия, эндокардите, после операции по протезированию клапанов, при инфаркте миокарда, а также для лечения нефритов, ожогов» •для лечения ревматизма и бронхиальной астмы, в комплексной терапии гломерулонефрита. •при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции. Противопоказания к применению гепарина •кровотечения не связанные с ДВС-синдромом; •повышенная проницаемость сосудов •тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г) •тромбоцитопения, лейкоз •ЯБЖ •поздние сроки беременности, •операции
Нежелательные эффекты и осложнения •геморрагии(при повышенной чувствительности или передозировке) При передозировке применяют протамина сульфат из расчета, что 1 мг ПС связывают 85-100 ЕДТ. Определять время свертывания крови. При увеличении времени свертываний венозной крови до 25 минут дозу гепарина надо уменьшить вдвое, исследовать мочу и кал на эритроциты и скрытую кровь. •головокружения (связывание аминов - С, А), нарушение тонуса сосудов •анорексия, тошнота, рвота •временная алопеция(облысение) или поседение при длительном назначении •остеопороз и кальцификация мягких тканей (связывание Са++ , увеличение активности паратгормона, после длительного применения – 6мес •тромбоцитопения (на 2-4 день- 1 типа - гранзиторная, исчезает без отмены препарата: 2 типа на 6-12 день, связана с образованием антител, вызывающих агрегацию тромбоцитов -гепарининдуцированный тромбоз и эмболия, начинается с появления болей в спине, животе) Контролировать число тромбоцитов! На НМГ(низко-молекулярные гепарины) редко вырабатываются АТ, они значительно реже вызывают тромбоцитопению 2 типа. •синдром отмены (усиление тромбообразования). Отменять постепенно под прикрытием непрямых антикоагулянтов. АНТИКОАГУЛЯНТЫ непрямого действия Являются производными: 1.4-оксикумарина – неодикумарин, фепромарон, синкумар 2.индандиона – фенилин Групповые признаки: действуют in vivo, не действуют in vitro имеют латентный период (действуют через 24-78ч) кумулируют вводят как внутрь, так и парентерально период полувыведения неодикумарина 7-10 часов, назначают 3-4 раза в день. Остальные препараты имеют большую длительность действия, продолжительность действия 2 -4 дня. Механизм действия Являются конкурентными антагонистами витамина К, по химической структуре похожи на него, и вместо витамина К взаимодействуют с апоферментом. Блокируют эпоксидредуктазу, переводящую эпоксидную форму витамина К в хиноновую, нарушая циклическое превращение витамина и его активную форму. В результате ограничивается перенос карбоксильных групп и нарушается витамин К -зависимая активация белков свертывающей системы крови (протромбина - II фактор, проконвенртина VII) антигемофильного глобулина- IX и тромботропина- X в печени, необходимых для свертывания крови. Одновременно активируют антикоагулирующую активность. Показаны для профилактики тромбообразовання: при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, часто одновременно с гепарином Противопоказания •НА не назначают новорожденным, т.к. у них низок уровень витамина К, •беременным т.к. проникают через плаценту, у плода могут привести к опасным порокам развития скелета и геморрагиям, •при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, •геморрагических диатезах. Побочные эффекты: •геморрагии (также повышают проницаемость сосудов), при кровотечениях следует отменить препарат, вводить витамин К, С, PP. переливание 75-150 мл свежей крови. •Кумариновые некрозы мягких тканей (щек, ягодиц, грудных желез, полового члена), возникает на 4-10 лень лечения. Для профилактики вводят свежезамороженную кровь, богатую протеинами С и S. •При внезапной отмене ретромбозы. отменять постепенно уменьшая лозу, назначая через лень. •Диспепсические расстройства. •аллергическая сыпь, алопеция, боли в животе, токсическое поражение печени и почек. Критерии безопасности применения АКН Терапия - НАК проводится под контролем протромбинового времени, которое увеличивается с 12-22 секунд в норме, до 35 - 40 (в 1,5-2.5 раза), н протромбинового индекса- П. Время до лечения : П. время после лечения X 100% =30-40% (критерий эффективности), при 60% - может повышаться кровоточивость через неповрежденную стенку сосудов. Фармакокинетика. •НАК плохо растворимы в воле, вводится внутрь, парентерально Na соли •в ЖКТ всасывается быстро, •эффект развивается постепенно, т.к. действуют факторы, синтезированные ранее, связываются с альбуминами, из связи их могут вытеснятся СА, ННА и тогда эффект НАК возрастает. 59. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты). Классификация: 1.Ингибиторы арахидонового метаболизма тромбоцитов -ингибиторы циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота. -ингибиторы фосфолипазы - папаверин, клопидогрел, препараты глюкокортикоидов -селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы - производные имидазола-левамизол, дазоксибен 2. Повышающие концентрацию ц-АМФ: -активаторы аденилатциклазы - простациклин -ингибиторы фосфодиэстеразы - дипиридамол, трентал -ингибиторы синтеза и активности тромбина - производные кумаринового ряда -стимуляторы синтеза простоциклина - трентал
Механизм: Она является ингибито ром циклооксигеназы, вследствие чего нарушается синтез циклических эндопероксидов и их метаболитов: тромбоксана и простациклина. Однако циклооксигеназа тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем про стациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использо вании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней, что объясняется необрати мостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на циклооксигеназу тромбоцитов. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она вос полняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность «жизни» тромбоцитов измеряется 7—10 днями). Вместе с тем циклооксигеназа стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем проста циклина. А также снижение в печени витамино-К-зависимых факторов-2,7,9,10.
Механизм: Основ ное его действие заключается в том, что он стимулирует простациклиновые ре цепторы и связанную с ними аденилатциклазу и повышает содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов (содержание внутриклеточного Са2+ снижается).
Известен в качестве коронарорасширяюшего средства. Вместе с тем он обладает некоторой антиагрегантной активностью. Механизм его действия недостаточно изучен. Известно, что он угнетает фосфодиэстеразу и значи тельно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Кроме того, он потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим эффектом. Последнее связано с тем, что дипиридамол угнетает захват и метаболизм аде нозина эритроцитами и эндотелиальными клетками. Кроме того, он потенцирует действие простациклина. + ингибирование аденозиндезаминазы-фермента, разрушающего аденозин. Аденозин снижает активность АДФ-эндогенного агреганта. 60. Гемостатические средства. ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ. 1)Коагулятны 1.1.Прямого действия: Тромбин, фибриноген, губка гемостатическая, губка антисептическая с канамицином, желпластан, кальция хлорид, кальция глюконат, протамин сульфат. 1.2.Непрямого дей-я: Викасол 2)Ингибиторы фибринолиза 2.1Спецефические: Контрикал=Гордокс 2.2.Неспецефические: Амбен= Е-аминокопроновая к-та 3)Агреганты: Серотонина адипинат, Хлорид Са 4)Повышающие вязкость крови: Желатиноль 5)Снижающие проницаемость сосудов 5.1.Синтетического происхождения: Дицинон, Вит С, Вит Р 5.2. Растительного происхождения: Трава лагохилуса опьяняющего, Листья крапивы, Трава тысячелистника, Кора калины, Цветки арники. Для остановки или профилактики кровотечений используют также •средство, повышающее вязкость крови - желатин- продукт гидролиза коллагена хрящей и костей животных, повышает вязкость и замедляет ток крови, способствует образованию тромбов •Препараты аскорбиновой кислоты и рутина. •Растения, обладающие гемостатнческим действием: зайцегуб опьяняющий, крапива, тысячелистник, водяной перец, кора калины, трава горца почечуйного, цветы арники. •Для остановки кровотечений используют гемостатические губки с различными наполнителями: 1.Губка гемостатическая: нативная плазма + тромбопластин. 2.Губка коллагеновая: масса коллагеновая, р-р коллагена, борная кислота, левомицетин. 3.Губкаижелатиновая: обработанный желатин + фурациллин. Прямые коагулянты Тромбин - протеолитический фермент, получаемый из плазмы допоров. •отщепляет от фибриногена боковые пептиды, превращая его в фибрин-мономер на поврежденной поверхности сосуда, а затем в фибрин-полимер. •активирует ХШ фактор, превращающий полимер фибрина в стабильный фибриновый тромб. ЭР-эритроциты ФДЭ-фосфодиэстераза •Активирует агрегацию Тр. Применяют для остановки кровотечения местно при поверхностных, паренхиматозных геморрагиях, внутрь при желудочных кровотечениях, ингаляционно при кровотечении из дыхательных путей. Следует исключить попадание в системный кровоток (распространенный тромбоз). Хорошо сочетается с АКК и адроксоном. Фибриноген - белок свертывающей системы, получают из донорской крови. •под влиянием тромбина превращается в фибрин, составляющий основу тромба. Применяют •местно в виде пленки для остановки! Кровотечения Можно вводить в системный кровоток (в/в) •при гипо- и афибриногенемнн, •во 2-3 стадию ДВС-снндрома •для остановки кровотечения в хирургической, гинекологической практике •профилактически подготовки больных с гипофибриногенемией к операции Противопоказан при тромбозах, увеличении свертываемости крови, инфаркте миокарда. Местно - на гнойных ранах и глубоких ожогах. Коагулянты непрямого действия Витамин К - объединенное название для группы производных нафтохинона. Витамин К1-филлохинон содержится в зеленых частях растений: шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, корки апельсинов, зеленые томаты. Витамин К2-менахинон. содержится в животной пище, синтезируется кишечной микрофлорой. В качестве лекарства применяют бисульфитное производное синтетического витамина КЗ- растворимое в воде - викасол (менадион), из него в печени образуются витамины КI и К2. Фитомеиадион -синтетический аналог витамина К1. Механизм действия: витамин К вызывает эффект только и организме, где существует в виде переходящих друг в друга гидрохинона, эпоксида и хинона. при переходе гидрохиноновой формы в эпоксидную витамин К активирует карбоксилазу, которая карбоксилирует остатки глутаминовой кислоты прокоагулянтов: II (протромбина), VII (проконвертина), IX, X факторов свертывания крови в эндоплазматической сети гепатоцитов. Только после карбоксилирования глютаминовой кислоты названные белки начинают функционировать. Без витамина К синтезируются неактивные белки, т.п. акарбокси факторы (акарбокси П является антагонистом активного протромбина). Витамин К обладает антнгипоксантной активностью, облегчает синтез ЛТФ в митохондриях. стимулирует синтез альбуминов, миофибриллярных белков, фактора пластичности сосудов Фармакокинетика. Викасол водорастворим, всасывается медленно, жир для всасывания не нужен. Эффект оказывает не сам викасол, а образующий из него витамин K1 и 2, поэтому эффект наступает позднее (через 24 часа), чем от фитоменадиона (через 10 час). Викасол вводят внутрь. в/в. и м. Фитоменадион назначают внутрь, всасывается быстро, для всасывания нужны жиры и желчь, назначают 3-4 раза в день. Показания к применению. •С профилактической целью викасол, фитоменадион назначают всем новорожденным (ГБН). Это понижает количество неврологических осложнении и летальных исходов, связанных с геморрагическими явлениями, т.к. у многих новорожденных, даже доношенных имеется дефицит витамина К. •после заменного переливания консервированной крови, •геморрагический синдром связанный с дефицитом витамина К, (обструкция желчных путей и нарушение всасывания витамина К, диарея), •псевдогемофилия (врожденный дефицит П и УП факторов) •для устранения кровотечении, связанных с применением АСК, химиотерапевтических средств, угнетающих микрофлору в кишечнике, непрямых антикоагулянтов • мышечная слабость, атония кишечника. СН, вызванные применением антагонистов вит К: рахит. Нежелательные эффекты: • гемолиз эритроцитов (производные нафтохинона обладают выраженными окисляющими свойствами) • образование метгемоглобина ( викасол не вводят более 3-х дней новорожденным. • дисфункция тромбоцитов. Викасол не назначают при гемолитической желтухе, тромбоцитопении. У Фитоменадиона этих осложнений нет. Ингибиторы фибринолиза АКК, амбен. 1.Эпсилон-аминокапроновая кислота - производное аминокислоты лизин, который содержится в молекуле фибриногена и фибрина, с ним взаимодействует плазминоген и плазмин, подвергая их гидролизу: АКК взаимодействуете активными центрами плазмина и плазминогена, устраняя их действие. 2.Блокирует активатор профибринолизина и нарушает его превращение в фибринолизин (плазмин). Это способствует сохранению фибринных тромбов, экономии белков ССК и остановке кровотечения, особенно при повышении активности системы фибринолиза, в условиях дефицита ССК. 3.Стимулирует тромбоцитопоэз, повышает чувствительность их рецепторов к агрегантам. В высоких дозах -дезагрегация. 4.АКК обладает также противошоковым действием (ингибирует протеолитические ферменты, стимулирует обезвреживающую функцию печени). 5.Ингибирует систему комплимента и может применяться при заболеваниях, связанных с образованием иммунных комплексов (гломерулонефрит), оказывает противоаллергическое, противовоспалительное, противовирусное действия. Показания: применяется для остановки кровотечения при операционных вмешательствах, усилении активности фибринолитической системы, после операций на легких, предстательной, поджелудочной, щитовидной железах, преждевременном отслоении плаценты, заболеваниях печени, панкреатитах, переливании крови, внутрь при желудочных кровотечениях. Нежелательные эффекты АКК(амокриновая кис-та): • аллергические реакции (першение в горле, заложенность носа, сыпь) • головокружение при быстром введении, ортостатическая гипотония, аритмия • Тошнота, понос • тромбозы, эмболии • миопатии Противопоказания к применению АКК: Склонность к тромбозам, заболевание почек. Амбен по ФД похож на АКК, активнее в 3-7 раз. Фармакокинетика: вводят внутрь, предварительно растворив в сладкой воде, в/в капельно. в/м 4 раза в сутки. Хорошо всасывается в ЖКТ. Действие на фибринолиз сохраняется 1-3 дня. Хорошо сочетаем с тромбином и адроксоном, фибриногеном. Ингибиторы протеаз природного происхождения. Контрикал, пантрипин, нигитрил, гордокс - содержат апротинин, антиферментные препараты, полипептидной природы, получаемые из поджелудочной железы, легких убойного скота. Ингибирует активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз. в т.ч. гепарин. Поливалентная антипротеазная активность позволяет применять эти препараты при панкреатите, панкреонекрозе, для профилактики фибринолитических кровотечений ж/кишечных. И водят в/в канельно или струйно. Нежелательные эффекты: Аллергические реакции, снижение АД, бронхоспазм, нарушения МК. Средства, стимулирующие агрегацию и адгезию тромбоцитов. Серотонин стимулирует серотониновые рецепторы на поверхности Т'Р, увеличивает приток Са+ и одновременно стимулирует агрегацию тромбоцитов, способствует набуханию тканей вокруг сосуда и его сдавление. Повышается реакции Тр на другие агреганты. Используется при геморрагиях. связанных с Гр-пен ней. Нежелательные эффекты: Бронхоспазм, боли в животе, повышение АД, понос, головная боль. Адроксон - метаболит адреналина, не стимулирует адренорецепторы в сосудах н повышает АД. Повышается плотность сосудистой стенки, стимулирует агрегацию тромбоцитов, взаимодействуя с адренорецепторами на поверхности TP, увеличивает концентрацию кальция, что, в конечном счете, активирует сократительный аппарат TP и способствует выделению агрегантов. Применяют местно, внутрь, п/к, при Тр-цитопенической пурпуре, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, кишечных кровотечениях, кожных геморрагиях. Этамзилат (дицинон)- производное диоксибензола, ингибирует эффекты простациклина и увеличивает агрегацию ТР. уменьшает проницаемость сосудов, трансудацию и эксудацию жидкой части плазмы, уплотняет базальные мембраны, способствует полимерации гиалуроновой кислоты. Способствует увеличению образования тромбопластина, повышает агрегацию тромбоцитов. Эффективен при капиллярном кровотечении, понижает опасность внутричерепного кровотечения, способствуя сохранению целостности сосуда. При повреждении сосудов не эффективен. |