Патология шпоры. Общая нозология
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Активность пролиферации зависит от: вида флогогенного фактора, от площади и глубины повреждения, от структурных, метаболических и функциональных особенностей поврежденных структур, от своевременности и правильности выбранного метода лечения. При незначительных по площади (до 1,0 см) и глубине (0,1-0,2 мм) повреждениях кожи и слизистых происходит полная ликвидация дефекта и восстановление нормального эпителиального слоя. При несколько больших по площади и глубине повреждениях заживление осуществляется под струпом (с сухой корочкой) либо первичным натяжением с образованием нежного соединительно-тканного рубчика, либо вторичным натяжением с образованием плотного соединительного рубца. Увеличение числа соединительно-тканных клеток, фибробластов, коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон начинается уже через 6-12-24 ч. с момента альтерации и далее прогрессивно нарастает. Через 2-3 суток происходит новообразование кровеносных капилляров, в ране появляется грануляционная ткань. После 5-7 суток васкуляаризация быстро прогрессирует и происходит отторжение некротических масс. Фибробласты активно синтезируют коллаген. Рана очищается. Через 9-15 суток грануляционная ткань, состоящая из 6 слоев (лейкоцитарно-некротического, сосудистых петель, вертикальных сосудов, созревающего слоя, горизонтально расположенных фибробластов, фиброзного слоя) быстро разрастается и созревает. Часть грануляций эпителизируется (т.е. завершается полной эпителизацией), а часть превращается в плотный рубец (т.е. завершается рубцеванием поврежденной ткани). Продолжительность, выраженность, универсальность и индивидуальные особенности основных процессов (компонентов) воспаления существенно зависят от: вида и интенсивности действия флогогенного раздражителя, локализации и характер повреждения, сопутствующих ему внешних и внутренних (генотипических и фенотипических свойств макроорганизма) условий. По степени задействования различных провоспалительных и противовоспалительных механизмов, в развитии воспаления выделяют два альтернативных варианта: во первых, экссудативно-деструктивное или гнойное воспаление, во вторых, продуктивное или пролиферативно-клеточное воспаление. Главной движущей силой воспаления в первом случае являются обладающие выраженным флогогенным потенциалом нейтрофилы, а также система комплемента и иммуноглобулины (Ig), особенно IgG. Во втором случае отмечается гораздо менее выраженная экссудативно-сосудистая реакция, а преобладающим клеточным элементом инфильтрата является мононуклеары, а в некоторых случаях (например, при гельминтозах) - эозинофилы. В воспалительном процессе, возникшем в ответ на действие генетически чужеродных агентов (как экзогенного, так и эндогенного происхождения) принимают участие различные регуляторные, исполнительные физиологические и метаболические системы, а также клетки и межклеточные структуры.
Местные признаки воспаления: 1) краснота, развивающаяся в результате увеличения числа функционирующих сосудов (артериол и преимущественно капилляров), артериализации венозной крови, повышение HbO2, имеющего ярко алый цвет; 2) припухлость, возникающая вследствие увеличения кровенаполнения тканей и формирования отека; 3) жар – повышение температуры тканей, возникающее в результате увеличения притока более горячей артериальной крови, а также вследствие активизации окислительных процессов; 4) боль, формирующаяся вследствие раздражения рецепторов поврежденных тканей из-за сдавления их отеком, действия гипоксии, токсинов, различных физиологически активных гуморальных веществ; 5) нарушение функций, всегда сопровождающее вовлеченные в воспалительный процесс клеточно-тканевые структуры организма. Появление этих признаков обусловлено действием БАВ – медиаторов воспаления, вызывающих воспалительную артериальную гиперемию, повышение проницаемости капилляров и венул, эмиграцию лейкоцитов и увеличение потребления ими кислорода. Данные признаки можно обнаружить в большинстве случаев воспаления поверхностных и доступных осмотру тканей (кожа, подкожные оболочки полости рта, глотки, мочеполового и пищеварительного трактов). Именно их появление в одном месте и заставляет врача установить наличие воспалительного заболевания определенной локализации. В том случае, если в воспалительный процесс вовлекается значительный объем ткани, возникают общие клинические (и лабораторные) признаки воспаления (системный ответ организма на локальное воспаление): увеличение общей температуры тела (лихорадка), синтез в печени специальных белков, увеличение скорости размножения в костном мозге и выхода в кровь лейкоцитов, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и др. Механизм развития указанных симптомов обусловлен поступлением в кровь из очага воспаления цитокинов – одних из медиаторов воспаления.
Лихорадка — увеличение температуры тела теплокровного животного, возни кающее вследствие увеличения в крови концентрации интерлейкинов. Лихорадка является одним из общих симптомов воспаления, которые воз никают вследствие попадания в кровь цитокинов, выделяющихся макрофагами и лимфоцитами в месте воспаления и развития иммунного ответа. Лихорадка возникает при некрозе, внедрении инфекционных агентов, их антигенов, ал лергических и аутоаллергических реакциях. Среди причин лихорадки отдельно сто ят гемобластозы — опухоли из кроветворных клеток, клетки которых сами мо гут выделять цитокины. Интерлейкины, влияющие на центр терморегуляции гипоталамуса, получи ли название вторичных (лейкоцитарных) пирогенов. Те вещества, которые акти вируют иммунокомпетентные клетки и индуцируют выделение ими интерлей кинов, получили название первичныхпирогенов. Первичные пирогены по сути яв ляются антигенами и могут быть: а) экзогенными — вирусные, бактериальные, грибковые, лекарственные, пыльцевые, инсектные и др. (лихорадка при инфекционных и аллергиче ских заболеваниях); б) эндогенными:опухоль-специфические антигены (лихорадка при опухолях); аутоантигены — могут образовываться в организме при нарушении им мунологической толерантности (лихорадка при аутоиммунных заболе ваниях), а также модификации собственных антигенов и разрушения собственных клеток в результате действия разнообразных повреждаю щих факторов, вызывающих некроз:гипоксия (лихорадка после возникновения инфаркта миокарда или инсульта);экзогенные химические вещества, вызывающие деструкцию тканей (лихорадка при отравлении солями тяжелых металлов, при химиче ском ожоге и др.);высокая и низкая температура (лихорадка после возникновения ожогов и обморожений);ионизирующая радиация (лихорадка при лучевой болезни, при сол нечных ожогах) и др. Патогенез лихорадки. Активированные антигенами, иммунными комплекса ми, собственными погибшими в ходе некроза клетками макрофаги и лимфоци ты очага воспаления и ближайших лимфоузлов (а при циркуляции антигенов и иммунных комплексов в крови — и селезенки) выделяют вторичные пирогены (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), которые достигают с током крови центра терморегуля ции гипоталамуса и связываются с поверхностными рецепторами его термочув ствительных нейронов. Это приводит к активации фосфолипазы А2, циклооксигеназы и, соответственно, синтеза простагландинов в нейронах гипоталамуса. Простагландин Е повышает чувствительность нейронов терморегуляторного центра к холодовым и снижает чувствительность к тепловым афферентным сти мулам. В результате термоустановочный отдел центра получает ложную инфор мацию о снижении температуры тела и в нем происходит перенастройка на но вое, более высокое значение температуры тела. Для достижения нового, повы шенного заданного значения температуры тела происходит включение эффекторных звеньев системы терморегуляции, обеспечивающих торможение про цессов теплоотдачи и активацию процессов теплопродукции. Эффекторные механизмы терморегуляции: 1) Влияющие на теплоотдачу: а) непроизвольные:реакция подкожных сосудов, влияющая на интенсивность кровотока в коже;потоотделение, дыхание; б) произвольные — поза, использование одежды и др. 2) Влияющие на теплопродукцию: а) непроизвольные:основной обмен;сократительный (дрожательный) термогенез — мышечная дрожь;несократительный (недрожательный) термогенезвследствие актива ции симпатоадреналовой системы, приводящей к усилению скорос ти окислительных реакций в жировой ткани и печени; б) произвольные — двигательная активность. Стадии развития лихорадки: 1) Повышение температуры тела. Возникает в течение нескольких минут после воздействия интерлейкинов на рецепторы центра терморегуляции. При этом организм ведет себя так, как организм здорового человека при смещении реальной температуры тела ниже нор мального значения в условиях внешнего охлаждения. В результате происшедшей активации теплопродукции (сократительный и несократительныйтермогенез) и торможения теплоотдачи (одевание теплых вещей, поза минимальной тепло отдачи, спазм подкожных сосудов, прекращение потоотделения) температура те ла быстро увеличивается, достигая нового установочного значения, которое тем выше, чем выше концентрация в крови вторичных пирогенов (цитокинов).2. Стабилизация повышенной температуры тела. После периода разогрева тела до нового заданного значения наступает стаби лизация температуры на более высоком уровне за счет уравновешивания тепло отдачи и теплообразования. В этом состоянии организм способен реагировать на изменения внешней температуры, т.к. функция звеньев системы терморегу ляции полностью сохранена, хотя и осуществляется на более высоком уровне. Этим лихорадка отличается от гипертермии (общего перегрева) — экстремально го теплового стресса, когда увеличение температуры организма вызвано недоста точной теплоотдачей, в силу чего организм не способен поддерживать свою темпе ратуру на постоянном уровне.3. Снижение температуры тела.Теплоотдача начинает превышать теплопродукцию, и температура тела сни жается. При этом организм ведет себя так, как организм здорового человека при смещении реальной температуры тела выше нормального значения в условиях внешнего перегрева. В эту стадию активируются механизмы, увеличивающие теплоотдачу: возникает поведение, направленное на облегчение теплоотдачи; расширяются сосуды кожи и увеличивается кожный кровоток, усиливается по тоотделение. Происходит некоторое уменьшение теплопродукции за счет уменьшения интенсивности обменных процессов в жировой и мышечной тка нях. В эту стадию легко может возникать гипотензия и ортостатический коллапс из-за расширения сосудов кожи и уменьшения общего периферического сопро тивления. Биологическое значение лихорадки: 1) Положительное: уменьшение вязкости крови и увеличение реологических свойств крови - улучшает периферическое кровообращение и микроциркуляцию; гибель м/о или замедление скорости их размножения вследствие повышения температуры тела; усиление бактерицидной активности фагоцитов. 2) Отрицательное: увеличение основного обмена, а следовательно, возможное развитие циркуляторной гипоксии вследствие увеличения потребностей тканей в кислороде; тахикардия, приводящая к нарушению минутного объема крови и делающая циркуляторную гипоксию еще более вероятной; нарушения деятельности ЦНС.
Кроме расстройств терморегуляции, при лихорадке наблюдается и целый ряд других, нетемпературных изменений, в том числе нарушения обмена веществ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, секреторных и экскреторных функций. Возникает целый комплекс явлений, и трудно различить, какое из них зависит от влияния пирогена, интерлейкина-1 и непосредственно от болезни (пневмония, инфаркт, гепатит), при которой возникла лихорадка. Наиболее отчетливые изменения - в системе кровообращении. Повышение температуры на 1°С сопровождается учащением пульса на 8 — 10 ударов. Поскольку локальное согревание узла — водителя ритма сердца сопровождается учащением сокращений сердца, то этим объясняют и тахикардию при лихорадке. Ударный и минутный объем крови увеличиваются. В I стадии лихорадки артериальное давление может повышаться, происходит сужение сосудов кожи и их расширение во внутренних органах. В III стадии при критическом снижении температуры может наступить коллапс вследствие резкого снижения тонуса артерий. Тахикардия при лихорадке отмечается не всегда. При некоторых инфекционных заболеваниях температура повышается и в то же время наблюдается брадикардия (брюшной и возвратный тиф — заболевания, протекающие с сильной интоксикацией, когда сердце реагирует не столько на высокую температуру, сколько на действие токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения). Внешнее дыхание в I стадии лихорадки несколько замедляется. В дальнейшем, при достижении максимальной температуры, дыхание учащается, иногда в 2 — 3 раза. Система пищеварения — угнетается отделение слюны (язык сухой, обложенный), уменьшается количество и снижается кислотность желудочного сока, ухудшается аппетит. Однако выраженность этих явлений неодинакова и в значительной степени зависит от характера заболевания. Например, при гриппе эти изменения менее выражены, чем при брюшном тифе. Изменения в эндокринной системы — активизируется система гипофиз — надпочечные железы, наблюдаются признаки стресса. При инфекционной лихорадке усиливается выброс гормонов щитовидной железы, что обеспечивает повышение основного обмена. В центральной нервной системе наблюдаются изменения возбудительных и тормозных процессов. На электроэнцефалограмме появляется медленный альфа-ритм, характерный для торможения коры большого мозга. При введении пирогенов у человека могут отмечаться бессонница, чувство разбитости, усталость, головная боль. При инфекционных заболеваниях все эти явления протекают значительно тяжелее: с потерей сознания, бредом, галлюцинациями. Так как эти явления наблюдаются и при умеренном повышении температуры, то они, очевидно, связаны не столько с повышением температуры, сколько с интоксикацией. Основной обмен при лихорадке повышен, хотя прямая связь между активизацией обмена и повышением температуры отсутствует. Азотистый баланс при ряде инфекционных заболеваний становится отрицательным. Для лихорадки характерно изменение водно-электролитного обмена. В I стадии наблюдается увеличение диуреза вследствие повышения артериального давления и прилива крови к внутренним органам. Во II стадии, в результате усиления продуцирования альдостерона, в тканях задерживается натрий, а следовательно и вода. Диурез уменьшен. В III стадии увеличивается выведение хлоридов, в том числе натрия хлорида, вода "покидает" ткани, увеличивается количество мочи и пота. Фармкоррекция лихорадки. Основным показанием для использования лекарственной и нелекарственной терапии, направленной на ослабление лихорадки, считают наличие у больного высокой, особенно гиперпиретической температуры тела, сопровождающееся тяжёлыми субъективными ощущениями, выраженными расстройствами регуляторных (особенно, центральных нервных образований) и жизненно важных исполнительных (сердечнососудистой и дыхательной) систем, наличие судорог, беременности, бактериального шока и др. В частности, при повышении температуры тела выше 39°С, а особенно выше 40°С и 41°С рекомендуют использование следующих групп антипиретических (жаропонижающих) препаратов: НПВС; стероидные лекарственные средства (кортизол, кортизон, дексаметазон, преднизолон, преднизон и др.). Установлено, что по жаропонижающему действию НПВС можно расположить в следующем порядке: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > парацетамол > аспирин. Все НПВС, обладая разным по степени выраженности жаропонижающим действием, нередко приводят к развитию кожных аллергических реакций, головных болей, головокружения, ускорению и усилению развития диспепсий, воспалений и изъязвлений слизистых оболочек пищевода, желудка, кишок и кровотечений из них, а также увеличению тяжести бронхиальной астмы и хронических болезней почек и печени. Биологическое значение лихорадки. При лихорадке, как и при других типических патологических процессах, вредные и полезные факторы находятся в неразрывной связи. Повышенная температура препятствует размножению многих возбудителей — кокков, спирохет, вирусов. Многие м/о способны размножаться при температуре 40°С, но при этом теряют устойчивость к ЛП. Так, чувствительность туберкулезной палочки к действию стрептомицина при 42°С примерно в 100 раз выше, чем при 37°С. Лихорадка положительно влияет на целый ряд функций организма: возрастает интенсивность фагоцитоза, стимулируется выработка антител, увеличивается выработка интерферона. Искусственное подавление лихорадки приводит к снижению в крови количества нейтрофильных лейкоцитов, к понижению функций макрофагальных элементов. Обращает на себя внимание связь между лихорадкой и воспалением. Макрофагоциты не только поглощают и обезвреживают бактерии, но и синтезируют пирогены (ИЛ-1). Если еще учесть, что макрофагоциты вместе с лимфоцитами участвуют в процессе выработки антител (клеточная кооперация), то связь между лихорадкой, иммунитетом и воспалением становится более очевидной. В положительном влиянии лихорадки на течение основного заболевания большое значение принадлежит стрессу (активизация гипоталамо — гипофизарно — надпочечниковой системы), повышающему неспецифическую резистентность организма. Защитно-приспособительные реакции организма, мобилизующиеся при лихорадке, сопровождающей инфекционное заболевание, могут быть в значительной степени обесценены развитием интоксикации и повреждением жизненно важных органов. В этих случаях повышение температуры может привести к отрицательным последствиям, так как при лихорадке ряд органов функционируют с дополнительной нагрузкой, в первую очередь сердце и сосуды. При недостаточности кровообращения повышение температуры может вызвать тяжелые состояния, которые следует устранить. Понятие о пиротерапии. В настоящее время с лечебной целью применяют высокоочищен ные препараты пирогенов — пирогенал, пирексаль и др. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно благо даря тому, что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственных препаратов и антител из-за наличия гематоэнцефалического барьера. Проницаемость этого барьера увеличивается при повышении температуры тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение бо лезни.
|