Патология шпоры. Общая нозология
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Генные болезни - это те заболевания, которые вызываются генными мутациями. Последние передаются из поколения в поколение без изменений. Возникшие под влиянием мутагенов в гене мутации обычно приводят как к количественным, так и качественным нарушениям в синтезируемом ферменте, белковом продукте. В патогенезе генных болезней особое место занимают, во-первых, наследственные ферментопатии (энзимопатии) - наследственные заболевания, обусловленные отсутствием какого-либо фермента или существенным изменением его активности, во-вторых, те или иные структурные нарушения клеток. Наследственные болезни клинически могут обнаруживаться в различном возрасте, что зависит не только от степени, локализации и характера изменения наследственного аппарата, но и от условий жизни (питания, работы, отдыха, состояния окружающей среды, вида и характера повреждений и др.). В зависимости от количества генных мутаций выделяют моногенные и полигенные болезни. Моногенные являются истинно наследственными заболеваниями (с полностью сформированным дефектом метаболизма, структуры и функции), передающимися в ряду поколений. Полигенные чаще относятся к болезням с наследственным предрасположением (с незначительным дефектом метаболизма, структуры и функции), причем эта предрасположенность обычно является многофакторной.Как аномалии, так и болезни могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу (действие мутантного гена проявляется практически всегда), аутосомно-рецессивному типу (проявляется в гомозиготном состоянии), а также сцеплено с полом (т.е. передаваться с половой, главным образом, с Х-хромосомой). Профилактика: 1) Ограничение браков между близкими и даже дальними родственниками. 2) Ликвидация популяционных, обычно расовых или религиозных, изолятов. 3) Получение детей от здоровых, молодых и любящих родителей. 4) Вести здоровый образ жизни. 5) Осуществлять оздоровление внешней среды. Жить в экологически чистой местности. 6) Пользоваться качественной водой и пищей. 7) Избегать влияния на организм разнообразных физических (особенно ультрафиолетовых, рентгеновских и др. ионизирующих излучений, солей тяжелых металлов), химических (как неорганических, так и органических веществ и соединений) и биологических (особенно РНК содержащих вирусов) мутагенов. 8) Осуществлять оздоровление собственного организма. 9) Улучшать условия работы и проводить мероприятия по социальной профилактике. Лечение: наиболее часто используются методы патогенетической и симптоматической терапии, принципы которых заключаются в следующем: 1) Исключение из пищи веществ, которые превращаются в токсические вещества. В том числе исключение совместного потребления несовместимых пищевых продуктов (например, большого количества жира и мяса). 2) Добавление недостающих продуктов (компонентов) пищи в рацион (при недостатке синтеза продукта). 3) Исключение из употребления лекарственных средств, к которым имеется наследственно обусловленная непереносимость. 4) Возмещение недостающего продукта деятельности отсутствующего или нарушенного гена (фермента, антигемофильного глобулина при гемофилии, гормона щитовидной железы при нарушении его синтеза). 5) Лекарственная коррекция наследственных нарушений метаболизма и структуры, а значит и функции. 6) Хирургическое и ортопедическое лечение (для устранения грубых дефектов скелета и различных частей тела, удаление доброкачественных или злокачественных опухолей). 7) Изменение патологических генов с помощью генной инженерии. Хромосомные наследственные болезни, виды, методы диагностики. Хромосомные болезни- формы патологии, клинически выражающиеся множественными врожденными пороками развития, генетическая основа - изменение числа хромосом или нарушение строения хромосомы. В отличие от генных хромосомные мутации в половой клетке обычно резко нарушают ее жизнеспособность и она гибнет. В случае, если жизнеспособность половой клетки сохранена и она участвует в оплодотворении, плод может погибнуть на разных этапах своего развития. Если, однако, хромосомный дисбаланс совместим с постнатальным существованием, то у такого ребенка обычно нарушено соматическое и психическое развитие, а способность воспроизводить потомство отсутствует. В тех редких случаях, когда репродуктивная функция все же сохраняется (3 — 5 %), потомство наследует ту же хромосомную аномалию. Описана семейная тенденция к нерасхождению хромосом. Чаще встречаются:Трисомии: 1) По 21-й хромосоме - болезнь Дауна: нарушение лицевого черепа и мозга, сердце, ЖКТ, легкие, мозг, аномалии кистей, ног. Частота: 1 ребенок на 500 (800) новорожденных. 2) По 13-й хромосоме - синдром Патау: нарушение мозгового и пищевого черепа, полидактилия, брахидактилия, незавершенный поворот кишечника, незаращение перегородки сердца. Частота: 1 ребенок на 5-7 тыс. новорожденных. 3) По 18-й хромосоме - синдром Эдвардс: дефекты сердца, кишечника, конечностей. Частота : 1 на 7 тыс. новорожденных. 4) YXX - набор половых хромосом. Синдром Кляйнфельтера. Обнаруживается половой хроматин.Частота: 1 на 800 (1000) новорожденных мальчиков. 5) YYX - повышена агрессивность. 6) Трисомия Х - женский организм, первичная аменорея, 2 половых хроматина. Диагностика: 1. Демографический (демографо-статистический, популяционный, популяционно-статистический) - сравнение частоты болезни в семье с частотой ее возникновения в популяции. В больших группах населения (расы, нации, этнические группы, изоляты). В изолятах чаще выявляются наследственные болезни, особенно, передающиеся по рецессивному типу. Популяционно-статистический метод позволяет изучать, во-первых, значение наследственных факторов в анатомогенезе; во-вторых, частоту наследственных болезней в разных географических зонах проживания и в разных популяциях; в-третьих, роль наследственности и среды обитания в развитии болезней с наследственным предрасположением. 2. Генеалогический (родословный) - обнаружение в ряду поколений патологических признаков. Данные признаки выявляются по «вертикали» от пробанда (от лица, первым попавшим в поле зрения врача) без перерывов или с перерывами среди поколений, с менделевским распределением между больными и здоровыми родными братьями и сестрами (3:1, 1:1, 1:0), с большей частотой выявления болезней у родственников, чем у не родственников. Целью генеалогического анализа является установление наследственного характера признака и типа наследования. 3. Близнецовый- оценка патологичного признака у однояйцевых и двуяйцевых близнецов. Однояйцевые близнецы рождаются в 3-4 раза реже, чем двуяйцевые. У однояйцевых (монозиготных, идентичных) близнецов, живущих даже в разных условиях выявляется высокая конкордантность (идентичность, встречаемость) патологического признака. У двуяйцевых (дизиготных, неидентичных) близнецов отмечается низкаяконкордантность по патологическому признаку у живущих даже при одинаковых условиях. Близнецовый метод позволяетсудить о соотносительной роли наследственности и внешней среды в изменчивости разных признаков организм. 4. Цитологический (цитогенетический - микроскопическое изучение, во-первых, кариотипа, (числа и особенностей строения всего набора хромосом: соматических и половых в ядрах делящихся соматических клеток (особенно, костного мозга, а также лейкоцитов крови, эпителия слизистой щеки и др.), а также количество и активность половых клеток); во-вторых, полового хроматина (телец Барра) в интерфазных (неделящихся) соматических клетках. В норме в соматических клетках мужчин тельце Барра не определяется (либо определяется не более чем в 1% случаев); у женщин в 4-25% случаев выявляется 1 тельце. У больных людей может определяться два и более телец Барра, что указывает на наличие в их кариотипе трех и более X- хромосом. 5. Биохимическийв том числе скрининговый(с использованием экспресс-тестов) - исследование метаболических процессов, количества и активности энзимов, отражающих наличие той или иной наследственной болезни у новорожденных (так называемая пренаталъная диагностика) и различных групп населения (так называемая постнатальная диагностика). Особую ценность представляет диагностика наследственной патологии не после рождения ребенка, а в период внутриутробного развития организма (так называемая пренатальная диагностика). Для этого используются следующие методики:1) амниоцентез - прокол оболочки плода на 12-16 недели жизни, забор околоплодной амниотической жидкости и исследование в ней количества и активности гормонов, ферментов, моно- и димеров углеводов, липидов, белков и их метаболитов, а также культуры клеток плода (с изучением их кариотипа, что позволяет максимально диагностировать хромосомные болезни);2) фетоскопия - исследование формы и размера плода в первом триместре беременности;3) забор крови из пуповины путем ее пунктирования с дальнейшим исследованием в пуповинной крови различных биохимических показателей (следует отметить, что данный метод является довольно травматичным);4) биопсия ворсинок хориона;5) ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона и плода (следует указать, что этот метод является наименее информативным, но в тоже время и наименее безопасным) и др. 6. Иммунологический - исследование показателей состояния различных (центральных и периферических, клеточных и гуморальных) звеньев иммунной системы, нарушение которых может свидетельствовать о наследственной патологии (иммунодефицитные, аллергические заболевания).7. Дерматоглифический - постановка диагноза наследственной патологии по папиллярным линиям, гребешкам и узорам кожи ладони и пальцев лиц, находящихся под генетическим контролем. В этом плане особенно показательна болезнь Дауна, характеризующаяся наличием кожной складки поперек всей ладони. 8. Экспериментальный - моделирование той или иной наследственной патологии у экспериментальных животных. Для этого специально выводят определенные мутантные линии животных, имеющих различные наследственные дефекты и нарушения (гидроцефалия и дефекты губы у мышей, ахондроплазия у кроликов, гемофилия у собак и т.д.) и способных переносить в ряду поколений. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
Повреждение клетки — типический патологический процесс, основу которого со ставляют нарушения внутриклеточного гомеостаза, приводящие к нарушению струк турной целостности клетки и ее функциональных способностей. В зависимости: от скорости развития и выраженности основных проявлений повреждение клетки может быть острым и хроническим. Острое повреждение развивается быстро, как правило, в результате однократного, но интенсивного повреждаю щего воздействия, в то время как хроническое — протекает медленно и явля ется следствием многократных, но менее интенсивных патогенных влияний. 2) от периода жизненного цикла, на который приходится действие повреж дающего агента, повреждение клетки может быть митотическим и ин терфазным. 3) от степени нарушения внутриклеточного гомеостаза повреждение бы вает обратимым и необратимым. Этиология. Нарушения внутриклеточного гомеостаза, составляющие сущность по вреждения клетки, могут возникать как в результате непосредственного воздействия на клетку патогенного агента, так и опосредованно, вследствие нарушений постоян ства внутренней среды самого организма. Непосредственное (первичное) повреждение. В зависимости от происхождения все факторы, способные при взаимодействии с клеткой вызвать ее повреждение, можно разделить на 3 группы: 1) Факторы физической природы. К ним относятся ме ханическое воздействие, высокая и низкая температура, ультрафиолетовые лучи, ио низирующая радиация и др. 2) Факторы химического происхождения. Повреждение клетки могут вызвать неорганические вещества (кислоты, щелочи, соли тяжелых ме таллов), низкомолекулярные органические соединения (фенолы, альдегиды, галогено производные), высокомолекулярные соединения (гидролитические ферменты, основ ные катионные белки, иммуноглобулины, комплексы антиген—антитело, компле мент). В настоящее время описано более 20 000 химических соединений, оказываю щих повреждающее действие. 3) Факторы биологической природы. К ним относятся микроорганизмы, способные взаимодействовать с клетками организма — вирусы, бак терии, простейшие. Опосредованное (вторичное) повреждение. Возникает как следствие первичных нарушений постоянства внутренней среды организма. К повреждению клетки приво дят гипоксия, гипо- и гипертермия, ацидоз и алкалоз, гипер- и гипоосмия, гипоглике мия, гиповитаминозы, повышение содержания в организме конечных продуктов мета болизма, оказывающих токсическое действие (аммиак, билирубин и др.) Патогенез. В патогенезе повреждения клеток особое место занимают механизмы повреждения клеточных и субклеточных мембран. Среди них ведущее значение имеют деструкции углеводных (полисахаридных), белковых и, особенно, липидных компонентов мембраны. К наиболее важным патогенетическим факторам поврежде ния липидных компонентов мембран относятся: • активизация процессов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов (возникающая в результате угнетения супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, восстановленного глутатиона); • активация мембранных фосфолипаз; • осмотическое растяжение мембран набухших клеток; • увеличение абсорбции полиэлектролитов на липидном бислое; • повреждающее действие макромолекул (иммуноглобулинов и иммунных комплек сов) через активацию системы комплемента (процессов протеолиза) и др. Последствия повреждения клетки: 1. Дистрофии - нарушения обмена веществ в клетках и тканях, сопровождающиеся расстройствами их функций, пластических проявлений, а также структурными изменениями, ведущими к нарушению их жизнедеятельности. Основными механизмами дистрофий являются: - синтез аномальных веществ в клетке, например, белково-полисахаридного комплекса амилоида; избуточная трнасформация одних соединений в другие, нарпример, жиров и углеводов в белки, углеводов в жиры; - декомпозиция (фанероз), например, белково-липидных комплексов мембран; - инфильтрация клеток и межклеточного вещества, органическими и неорганическими соединениями, например, холестерином и его эфирами стенок артерий при атеросклерозе. К числу основных клеточных дистрофий относят белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и минеральные. 2. Дисплазии - нарушение процесса развития клеток, проявляющееся стойким изменением их структуры и функции, что ведет к расстройству их жизнедеятельности. Причиной дисплазии является повреждение генома клетки. Именно это обусловливает стойкие и, как правило, наследуемые от клетки к клетке изменения, в отличие от дистрофий, которые нередко носят временный, обратимый характер и могут устраниться при прекращении: действия причинного фактора. Основным механизмом дисплазий является расстройство процесса дифференцировки, который заключается в формировании структурной и функциональной специализации клетки. Структурными признаками дисплазий являются изменения величины и формы клеток, их ядер и других органелл, числа и строения хромосом. Как правило, клетки увеличены в размерах, имеют неправильную, причудливую форму (“клетки-монстры”), соотношение различных органелл в них диспропорционально. Нередко в таких клетках обнаруживаются различные включения, признаки дистрофических процессов. В качестве примеров дисплазий клеток можно назвать образование мегалобластов в костном мозге при пернициозной анемии, серповидных эритроцитов при патологии гемоглобина, крупных нейронов – “монстров” при поражении коры головного мозга (туберозный склероз), многоядерных гигантских клеток с причудливым расположением хроматина при нейрофиброматозе Реклингхаузена. Клеточные дисплазии являются одним из проявлений атипизма опухолевых клеток. 3.Изменение структуры и функций клеточных органелл при повреждении клетки. Повреждение клетки характеризуется большим или меньшим нарушением структуры и функции всех ее компонентов. Однако при действии различных патогенных факторов могут преобладать признаками повреждения тех или иных органелл. При действии патогенных факторов отмечается изменение общего числа митохондрий, а также структуры отдельных органелл. Уменьшение числа митохондрий по отношению к общей массе клетки. Стереотипными для действия большинства повреждающих факторов изменениями отдельных митохондрий является уменьшение или увеличение их размеров и формы. Многие патогенные воздействия на клетку (гипоксия, эндо- и экзогенные токсические агенты, в том числе лекарственные препараты при их передозировке, ионизирующая радиация, изменение осмотического давления)сопровождаются набуханием и вакуолизацией митохондрий, что может привести к разрыву их мембраны, фрагментации и гомогенизации крист. Нарушение структуры митохондрий приводит к существенному подавлению процесса дыхания в них и образования АТФ, а также к дисбалансу ионов внутри клетки. Ядро. Повреждение ядра сочетается с изменением его формы, конденсацией хроматина по периферии ядра (маргинация хроматина), нарушением двуконтурности или разрывами ядерной оболочки, слиянием ее с полоской маргинации хроматина. Лизосомы. При патогенных воздействиях высвобождения и активация ферментов лизосом может привести к “самоперевариванию” (аутолизу) клетки. Выход лизосомальных гидролаз в цитоплазму может быть обусловлен механическими разрывами их мембраны или значительным повышением проницаемости последних. Это является следствием накопления в клетках ионов водорода (внутриклеточный ацидоз), продуктов ПОЛ, токсинов и других агентов. Рибосомы. При действии повреждающих факторов наблюдается разрушение группировок субъединиц рибосом (полисом), состоящих обычно из нескольких рибосом – “мономеров”, уменьшение числа рибосом, отрыв органелл от внутриклеточных мембран. Эти изменения сопровождаются снижением интенсивности процесса синтеза белка в клетке. Эндоплазматическая сеть. При повреждении отмечается расширение канальцев сети, вплоть до образования крупных вакуолей и цистерн вследствие накопления в них жидкости, очаговая деструкция мембран канальцев сети, их фрагментации. Аппарат Гольджи. Повреждение аппарата Гольджи сопровождается структурными изменениями, сходными с таковыми в эндоплазматической сети. При этом нарушается выведение из клетки продуктов жизнедеятельности, обусловливающее расстройство ее функции в целом. Цитоплазма представляет собой жидкую, слабовязкую среду, в которой находятся органеллы и включения клети. Действие на клетку повреждающих факторов может обусловливать уменьшение или увеличение содержания в цитоплазме жидкости, протеолиз или коакуляцию белка, образование “включений”, не встречающихся в норме. Изменение состояния цитоплазмы, в свою очередь, существенно влияет на процессы метаболизма, протекающие в ней, в связи с тем, что многие ферменты (например, гликолиза) находятся в клеточном матриксе, на функцию органелл, на процессы восприятия регулирующих и других влияний на клетку. 4.Некроз и аутолиз. Некроз – гибель клеток и тканей, сопровождающаяся необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз нередко является завершающим этапом дистрофий, дисплазий, а также следствием прямого действия повреждающих факторов значительной силы. Изменения, предшествующие некрозу называют некробиозом или патобиозом. Примерами патобиоза могут служить процессы омертвления тканей при нейро-трофических расстройствах в результате денервации тканей, вследствие длительной венозной гипереми или ишемии. Некробиотические процессы протекают и в норме, являясь завершающим этапом жизненного цикла многих клеток. Большинствопогибших клеток подвергаются аутолизу, т.е. саморазрушению структур. Основным механизмом аутолиза является гидролиз компонентов клеток и межклеточного вещества под влиянием ферментов лизосом. Этому способствует развитие ацидоза в поврежденных клетках. В процессе лизиса поврежденных клеток могут принимать участие и другие клетки – факоциты, а также микроорганизмы. В отличие от аутолитического механизма последний называют гетеролитичесим. Таким образом, лизис некротированных клеток (некролиз) может обеспечивать ауто- и гетеролитическими процессами, в которых принимают участие ферменты и другие факторы как погибших, так и контактирующих с ними живых клеток.
Артериальной гиперемией называется состояние повышенного кровенаполнения органа и ткани, возникающее в результате усиленного притока крови к ним по расши ренным артериям. Общее артериальное полнокровие развивается при значительном увеличении объ ема циркулирующей крови (например, при эритроцитозе). При физиологической артериальной гиперемии усиливается кровоток адекватно возросшим потребностям органа или ткани в кислороде и энергетических субстратах. Патологическая артериальная гиперемия возникает вне зависимости от метаболических потребностей органа. Миопаралитический механизм связан со снижением миогенного тонуса сосудов под влиянием метаболитов (лактата, пуринов, пировиноградной кислоты и др.), медиаторов, внеклеточного увеличения концентрации калия, водорода и других ионов, уменьшения содержания кислорода. Сущность нейрогенного механизма состоит в изменении нейрогенных констрикторных и дилататорных влияний на сосуды, приводящих к снижению нейрогенного компонента сосудистого тонуса. Данный механизм лежит в основе развития нейротонической, нейропаралитической гиперемии, а также воспалительного артериального полнокровия при реализации аксон-рефлекса. Нейротоническая артериальная гиперемия возникает при повышении тонуса парасимпатических или симпатических холинергических сосудорасширяющих нервов или при раздражении их центров опухолью, рубцом. Постишемическая артериальная гиперемия представляет собой увеличение кровотока в органе или ткани после временного прекращения кровообращения. Вакатная (лат. vacutio – «пустой») гиперемия наблюдается при уменьшении барометрического давления над какой-либо частью тела. Воспалительная артериальная гиперемия возникает под действием вазоактивных веществ (медиаторов воспаления), вызывающих резкое снижение базального тонуса сосудов, а также вследствие реализации в зоне альтерации нейротонического, нейропаралитического механизмов и аксон-рефлекса. Коллатеральная артериальная гиперемия носит приспособительный характер и развивается вследствие рефлекторного расширения сосудов коллатерального русла при затруднении притока крови по магистральной артерии. Гиперемия вследствие артериовенозного свища может развиться при повреждении артериальных и венозных сосудов в результате образования соустья между артерией и веной. Для артериальной гиперемии характерны следующие изменения микроциркуляции: 1) расширение артериальных сосудов; 2) увеличение линейной и объемной скорости кровотока в микрососудах; 3) повышение внутрисосудистого гидростатического давления, увеличение количества функционирующих капилляров; 4) усиление лимфообразования и ускорение лимфообращения; 5) уменьшение артериовенозной разницы по кислороду. 3. Венозная гиперемия, определение понятия. Причины и механизмы развития, проявления. Последствия. Венозная гиперемия - состояние повышенного кровенаполнения органа или ткани, обусловленное затрудненным оттоком крови по венам. Венозное полнокровие может быть местным и распространенным. Причины местного венозного полнокровия: закупорка вен тромбом или эмболом, сдавление опухолью, рубцом, увеличенной маткой. Тонкостенные вены могут сдавливаться также в участках резкого повышения тканевого и гидростатического давления (в очаге воспаления, в почках при гидронефрозе). Условием, способствующим венозному застою, является длительное нефизиологическое положение той или иной части тела, неблагоприятное для местного оттока крови. При этом формируется гипостаз - гравитационная венозная гиперемия. Причинами распространенного венозного полнокровия наиболее часто являются: недостаточность функции сердца при ревматических и врожденных пороках его клапанов, миокардитах, инфаркте миокарда; декомпенсация гипертрофированного сердца; уменьшение присасывающего действия грудной клетки при экссудативном плеврите, гемотораксе и т.д. По темпу развития и длительности существования данная патология может носить острый и хронический характер. Длительная венозная гиперемия возможна только при недостаточности коллатерального венозного кровообращения. Микроциркуляторные расстройства при венозной гиперемии характеризуются: 1) расширением капилляров и венул; 2) замедлением кровотока по сосудам микроциркуляторного русла вплоть до стаза; 3) утратой деления кровотока на осевой и плазматический; 4) повышением внутрисосудистого давления; 5) маятникообразным или толчкообразным движением крови в венулах; 6) уменьшением интенсивности кровотока в области гиперемии; 7) нарушением лимфообращения; 8) увеличением артериовенозной разницы по кислороду. Внешние признаки венозной гиперемии: 1) увеличение, уплотнение органа или ткани; 2) развитие отека; 3) возникновение синюшности, т.е. цианотичной окраски. Острое венозное полнокровие: наблюдается выход эритроцитов из мелких сосудов в окружающие ткани. При скоплении значительного их количества в слизистых и серозных оболочках, коже формируются мелкие, точечные кровоизлияния. В тканях накапливается отечная жидкость. В условиях гипоксии в клетках паренхиматозных органов развиваются зернистая и жировая дистрофия, мукоидное набухание межуточного вещества. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер и при устранении причины острое венозное полнокровие завершается восстановлением структуры и функции тканей. Хроническое венозное полнокровие: развитие дистрофических процессов в тканях, атрофия паренхиматозных элементов с одновременным заместительным разрастанием клеток стромы и накоплением в ней коллагеновых волокон. Необратимое склерозирование и уплотнение органа сопровождается нарушением его функций и называется цианотической индурацией. Местные и общие нарушения при венозной гиперемии. Местные изменения: связаны в основном с кислородным голоданием ткани. Гипоксия при этом первоначально обусловлена ограничением притока артериальной крови, а затем действием на тканевые ферментные системы продуктов нарушенного обмена, следствием чего является нарушение утилизации кислорода. Кислородное голодание при венозной гиперемии обусловливает расстройства тканевого метаболизма, вызывает атрофические и дистрофические изменения, избыточное разрастание соединительной ткани (цирроз печени при венозном застое, вызванном недостаточностью функции сердца). Если венозная гиперемия имеет генерализованной характер, то возможен ряд общих гемодинамических нарушений с тяжелыми последствиями. Чаще всего они возникают при закупорке крупных кровеносных сосудов – воротной, нижней полой вен. Скопление крови в указанных сосудистых резервуарах (до 90% всей крови) сопровождается резким снижением АД, нарушением питания жизненно важных органов (сердце, мозг), что может вести к смертельному исходу. 4.Ишемия, определение понятия, виды. Причины и механизмы развития ишемий. Исходы ишемических состояний. Понятие об инфаркте. Ишемия – несоответствие между притоком к тканям и органом артериальной крови и потребностью в ней. При этом потребность в кровоснабжении всегда выше реального притока крови по артериям. По причинам возникновения и механизмам развития различают несколько видов ишемии: 1) ангиоспастическую, возникающую в результате спазма артерий, обусловленного либо повышением тонуса вазоконстрикторов, либо воздействием на стенки сосудов сосудосуживающих веществ; 2) компрессионную, вызывающуюся сдавлением артерий рубцом, опухолью, наложенным жгутом, излившейся кровью; 3) обтурационную, развивающуюся при частичном или полном закрытии просвета артерии тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой и т. д.; 4) перераспределительную, имеющую место при межрегиональном, межорганном перераспределении крови; 5) обструктивную, возникающую в результате механического разрушения сосудов при травме; 6) ишемию, обусловленную значительным увеличением вязкости крови в мелких сосудах в сочетании с вазоконстрикцией. Ишемизированный участок отличается бледностью, уменьшением объема и тургора вследствие нарушения кровенаполнения. Происходит снижение температуры участка ишемии из-за нарушения притока теплой артериальной крови и уменьшения интенсивности обменных процессов. Снижается величина пульсации артерий в результате уменьшения их систолического наполнения. Ишемия характеризуется следующими нарушениями микроциркуляторного кровотока: 1) сужением артериальных сосудов; 2) замедлением тока крови по микрососудам; 3) уменьшением количества функционирующих капилляров; 4) понижением внутрисосудистого гидростатического давления; 5) уменьшением образования тканевой жидкости; 6) понижением напряжения кислорода в ишемизированной ткани. Вследствие нарушения доставки кислорода и субстратов обмена веществ в ишемизированной ткани развиваются обменные, структурные и функциональные нарушения, выраженность которых зависит от следующих факторов: 1) от скорости развития и продолжительности ишемии; 2) от чувствительности тканей к гипоксии; 3) от степени развития коллатерального кровотока; 4) от предшествующего функционального состояния органа или ткани. Ишемические участки испытывают состояние кислородного голодания, снижается интенсивность обменных процессов, развивается дистрофия паренхиматозных клеток вплоть до их гибели, исчезает гликоген. При продолжительной запредельной ишемии может наступить омертвение ткани. Причины: По природе причины делят на: 1) физические факторы: сдавление артериальных сосудов (опухолью, рубцовой тканью, инородным телом, жгутом), сужение или закрытие просвета изнутри (тромб, эмбол, атеросклеротическая бляшка), действие очень низкой температуры; 2) химические факторы: многие хим вещества обладают способностью вызывать сокращение ГМК артериальных сосудов и сужение их просвета (никотин, ряд ЛС – мезатон, препараты адреналина, ангиотензины); 3) биологические факторы: БАВ с сосудосуживающим эффектом – катехоламины, ангиотензин II, БАВ микробного происхождения – их экзо- и эндотоксины, метаболиты с вазоконстрикторным действием. По происхождению выделяют ишемии, причина которых имеет эндогенное или экзогенное происхождение (инфекционное и неинфекционное).
Стаз — это прижизненная остановка тока крови в кровеносных и лимфатических сосудах микроциркуляторного русла. Виды стаза. Различают ишемический, венозный и капиллярный (истинный) стаз. В основе ишемического стаза лежит резко уменьшенное или полное закрытие просвета артериального сосуда; застойного стаза -значительное нарушение (затруднение или прекращение) оттока крови по венам; истинного стаза - первичное нарушение кровотока в капиллярах. Причиной истинного стаза могут быть физические (холод, тепло), химические (яды, концентрированный раствор натрия хлорида и других солей, скипидар, горчичное и кротоновое масло) и биологические (токсины микроорганизмов) факторы. Механизм развития истинного стаза объясняется внутрикапиллярной агрегацией эритроцитов, т. е. их склеиванием и образованием конгломератов, затрудняющих кровоток. При этом повышается периферическое сопротивление. Агрегация возникает в результате изменения физических свойств плазмолеммы эритроцитов под непосредственным действием факторов, проникающих внутрь капиллярного сосуда. При электронно-микроскопическом изучении феномена агрегации эритроцитов оказалось, что их поверхность, гладкая в нормальных условиях, становится при усиленной агрегации неровной, "пушистой". При этом изменяются сорбционные свойства эритроцитов по отношению к некоторым красителям, что свидетельствует о нарушении их физико-химического состояния. В патогенезе истинного стаза важное значение имеет замедление кровотока в капиллярных сосудах вследствие сгущения крови. Ведущую роль при этом играет повышенная проницаемость стенки капиллярных сосудов, расположенных в зоне стаза. Этому способствуют этиологические факторы, вызывающие стаз, и метаболиты, образующиеся в тканях. Особое значение в механизме стаза отводится биологически активным веществам (серотонин, брадикинин, гистамин), а также ацидотическому сдвигу тканевой реакции среды и ее коллоидному состоянию. В результате отмечается повышение проницаемости сосудистой стенки и расширение сосудов, ведущие к сгущению крови, замедлению кровотока, агрегации эритроцитов и, как следствие, — стазу. Особенно важным является выход в ткани плазменных альбуминов, способствующих понижению отрицательного заряда эритроцитов, что может сопровождаться выпадением их из взвешенного состояния. Стаз может быть обратимым и необратимым. Обратимый стаз при устранении причины исчезает, кровоток восстанавливается. Необратимый стаз развивается в том случае, когда клетки крови, особенно эритроциты, соединяются в нераспадающиеся конгломераты - сладжи. Исходы (последствия) стаза для клеточно-тканевых структур органа обычно неблагоприятные. К ним, в частности, относятся: - внутрисосудистая агрегация эритроцитов (приводит к уменьшению текучести крови, повышению вязкости и уменьшению поступления О2 в ткани); шунтирование крови через артериально-венозные анастомозы, (кровь не проходит через нутритивные капилляры и т.о. не участвует в обмене веществ); уменьшение количества плазматических капилляров; - увеличение образования конгломератов эритроцитов (приводит к уменьшению суммарной поверхности дыхательной функции эритроцитов, а также к снижению способности эритроцитов отдавать кислород); - микротромбоз и микроэмболии агрегатами эритроцитов (приводят к недостаточной диффузии кислорода, питательных и регуляторных веществ в клеточно-тканевые структуры; развитию в них количественных и качественных нарушений метаболизма и функций; основу последних составляют дистрофия, паранекроз, некробиоз и некроз). Сладж - феномен, характеризующийся сепарацией крови на конгломераты (состоящие, главным образом, из эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов) и плазму в результате адгезии, агрегации и агглютанации форменных элементов. Сладж приводит к возникновению серьёзных расстройств микроциркуляции. Причины сладжа: • нарушения центральной и периферической гемодинамики (сердечная недостаточность, венозный застой, ишемия и др.); • повышение вязкости и снижение текучести крови (гемоконцентрация, полицитемия);повреждение стенок микрососудов (воспаление, аллергические реакции, опухоли и др.). Последствия сладжа могут быть самыми разными: • нарушение скорости и характера тока крови внутри сосуда (замедление, вплоть до стаза; турбулентный ток крови; «включение» артериоло-венулярных шунтов) в результате образования большого количества агрегатов клеток крови, упакованных в конгломераты; • расстройства транспорта жидкости, газов, субстратов, ФАВ, форменных элементов крови через стенку микрососудов; • развитие гипоксии и ацидоза, дистрофий, расстройств пластических процессов и функций тканей и органов в результате нарушений в них обмена О2, СО2, субстратов, ФАВ, а также развития васкулопатий из-за расстройств ангиотрофической функции клеток крови, особенно тромбоцитов
Тромбоз - это процесс прижизненного образования на внутренней поверхности стенки сосудов или в их просвете сгустков, состоящих из элементов крови и препятствующих движению крови по сосудам. Виды тромбов: пристеночные (частично уменьшающие просвет сосудов) и закупоривающие тромбы. В зависимости от преобладания в структуре сгустков тех или иных элементов различают разные их виды: 1) Белый (агглютинационный) тромб. В его образовании ведущее значение имеет активизация процессов адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов (преимущественно тромбоцитов и лейкоцитов). 2) Красный (коагуляционный) тромб. В основе его образования главную роль отводят активации процессов свертывания (коагуляции) крови, элементы которой (тромбоциты, лейкоциты и, главным образом эритроциты, так как их больше всего в крови) запутываются в нитях фибрина. Следует отметить, что красный тромб образуется быстрее белого, обычно после значительного повреждения стенки сосуда. 3) Смешанный тромб. Он встречается наиболее часто. В его образовании важною роль играет активация процессов как свертывания, так адгезии, агрегации и склеивания форменных элементов крови (чередование белых и красных тромбов). Последствия тромбоза могут быть различными. Учитывая его значение как кровоостанавливающего механизма при острой травме, сопровождающейся кровотечением, тромбоз следует рассматривать с общебиологических позиций как приспособительное явление. В то же время тромбообразование при различных заболеваниях (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет и др.) может сопровождаться тяжелыми осложнениями, вызванными острым нарушением кровообращения в зоне тромбированного сосуда (ишемия при тромбозе артерий, застой крови при тромбозе вен). Развитие некроза (инфаркта, гангрены) в бассейне тромбированного, лишенного коллатералей сосуда — конечный этап тромбоза. Особенно велика роль тромбоза венечных артерий в развитии инфаркта миокарда. Причиной образования тромбов является нарушение (повреждение) целостности стенки сосудов, вызванное различными патогенными факторами внешней среды (физическими, химическими, биологическими), в том числе теми, которые вызывают воспаление (флогогенами), аллергию (аллергенами) или которые приводят к развитию различных заболеваний (атеросклероза, ишемическая и гипертоническая болезни и др.). В механизмах развития тромбов принимают участие следующие патогенетические факторы (триада Вирхова): 1) Повреждение сосудистой стенки (нарушения ее физико-химических свойств, питания, метаболизма, приводящие к дистрофии и расстройствам структуры). В частности, поврежденная сосудистая стенка становится смачи ваемой, теряет электрический заряд и выделяет в кровь активный тромбопластин. В результате этого элементы крови прилипают к ней. 2) Повышение активности свертывающей и или снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови (увеличение образования тромбопластина, протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина, уменьшение образования гепарина); 3) Замедление тока крови и его нарушения в виде завихрений (в области тромба, агрегатов эритроцитов, атероматозных бляшек, аневризмы сосуда. В процессе гемостаза выделяют две фазы: 1 фаза - сосудисто-тромбоцитарная (клеточная), 2 фаза - коагуляционная (плазменная). Исходы (последствия) тромбоза могут быть следующими:рассасывание тромба (с восстановлением местного кровообращения);расплавление асептическое или гнойное (с образованием абсцесса);организация (прорастание соединительной тканью, в результате чего тромб плотно фиксируется к стенке сосуда);реканализация (прорастание сосудами), особенно рыхлого тромба;отрыв тромба с образованием эмбола.
Эмболия— острая окклюзия (закупорка) сосуда, обусловленная переносом с током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме. В качестве эмболов в 99% случаев всех эмболии выступают сгустки свернувшей ся внутри сосудов крови, то есть тромбы. Эмболия, так же как и тромбоз, явля ется важной причиной уменьшения площади поперечного сечения сосуда, а следовательно, объемной скорости кровотока и перфузии сосуда кровью. Как правило, эмболия возникает в артериях в результате переноса эмболов по ходу тока крови. Однако возможна и эмболия вен — в том случае, если крупный эмбол застревает в области клапана или, двигаясь против тока крови под действи ем силы тяжести, опускается в узкий участок вены (ретроградная эмболия). Классификация: 1) По происхождению эмбола:экзогенная — воздушная (газовая), жирорастворимыми лекарственными веществами;эндогенная — тромбоэмболия (оторвавшейся частью тромба), жировая (при травме, переломах трубчатых костей), опухолевыми массами, околоплодными водами. 2) По локализации: малого круга кровообращения; большого круга кровообращения; воротной вены. 3) По механизму развития: прямая (при переносе эмболов по ходу кровотока); ретроградная (при переносе эмболов против кровотока в венах под дей ствием силы тяжести). Основные направления переноса эмболов: 1) из венозной системы большого круга кровообращения и правых отделов сердца — в сосуды малого круга кровообращения; 2) из легочных вен, левой половины сердца и аорты — в артерии большого кругакровообращения (сердца, мозга, почек, селезенки, кишечника, конечностей); 3) из ветвей портальной системы — в воротную систему. Последствия эмболии. В зависимости от места локализации эмболия может приводить к ишемии (несоответствие между притоком к тканям и органом артериальной крови и потребностью в ней) — в артериальных сосудах или к венозной ги перемии (переполнение кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела) — при венозной эмболии.
Воспаление - это типический патологический процесс, кото рый возникает в результате повреждения ткани и проявляется ком плексом структурных, функциональных и метаболических нарушений, я также расстройствами микроциркуляции. Этиология. Воспаление вызывается самыми различными повреждающими агентами: 1) механическими; 2) физическими: термическими, лучевыми (ультрафиолетовые лучи, тепловые лучи, ионизирующая радиация) и др.; 3) химическими (действие кислот, щелочей, чужеродных белков, различных солевых растворов и других химических раздражителей); 4) биологическими (гноеродные кокки, патогенные грибки, простейшие и др.); 5) психическими и пр. Компоненты воспалительной реакции: 1) альтерация – изменение, раздражение, разрушение; 2) нарушения микроциркуляции с явлениями экссудации – выпотевание воспалительной жидкости и эмиграции – выделение (выход клеток крови из просвета сосудов в очаге повреждения); 3) пролиферация – размножение клеток, главным образом, соединительной и эпителиальной ткани. Указанные процессы не являются строго последовательными. Биологическое значение воспаления: воспаление – пат процесс, в котором имеются элементы, как повреждения, так и защиты. Защитной реакцией при воспалении является фагоцитоз, а также активация иммунной системы, в частности плазматических клеток, которые являются продуцентами антител. Блокирование кровеносных и лимфатических путей также имеет защитное значение, т.к. из очага воспаления ограничивается всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Важное значение придается возникновению демаркации на границе с омертвевшими тканями. Это приводит либо к изоляции омертвевшего очага с помощью грануляционной ткани, либо к отторжению его от живой части органа. Защитное значение имеют некоторые биохимические сдвиги, как в самом воспалительном очаге, так и в целостном организме. Однако, воспаление включает и элементы повреждения, приносящие ущерб организму. Экссудация с одной стороны приводит к ускорению завершения воспалительного процесса, т.к. с экссудатом к очагу повреждения подходят лейкоциты, ферменты, но с другой стороны этот экссудат может распространиться и на другие ткани и вызвать там развитие воспалительного процесса. При гиперергии (чрезмерная реакция тканей на болезнетворный фактор) может развиться некроз значительной территории органа, что приведет к состоянию, несовместимому с деятельностью этого органа, системы и организма в целом.
Альтерация - раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутриклеточных органелл (особенно ядер, лизосом, митохондрий), целых клеток, межклеточного вещества, периферических, особенно терминальных, кровеносных и лимфатических сосудов.Альтерация является первым и непосредственнным следствием действия флогогенного и патогенетических факторов. Она включает комплекс обменных, физико-химических, структурных и функциональных изменений в поврежденных тканях и тканях, окружающих последние. Морфологически она проявляется различными формами и степенями дистрофии, паранекроза, некробиоза, некроза. Альтерация, как правило, является пусковым (инициальным) звеном патогенеза развития различных патологических процессов, состояний и болезней. Различают два вида альтерации: первичную и вторичную. Первичная альтерациявозникает в ответ на прямое действие воспалительного (флогогенного) фактора и пролонгирует его патогенное действие. Степень и характер альтерации зависит от интенсивности и от качества флогогенного фактора, а также от локализации и площадиповреждения, реактивности и резистентности поврежденных структур и организма в целом. Вторичная альтерация возникает под влиянием различных патогенетических факторов: как местных изменений (физико-химических факторов, количества и активности медиаторов воспаления, сосудистых реакций), так и системных (нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и иммунной ) реакций. Соотношение выраженности первичной и вторичной альтерации может быть различным. Это соотношение обусловлено объемом и характером ткани, главным образом, объемом вовлечения в патологический процесс сосудов (кровеносных и лимфатических) и нервных структур. Обычно, чем больше первичная альтерация, тем больше и вторичная альтерация. Но при чрезмерно выраженной первичной альтерации (глубокий некроз, обугливание, промерзание) вторичная альтерация может быть не большей, а такой же или даже значительно меньшей степени. Наиболее выражены процессы альтерации в паренхиматозных органах, а также при кожных аллергических реакциях. По мере развития воспаления в очаге первичного повреждения и прилегающих к нему участках ткани развиваются нарушения кровообращения, нервной трофики, гипоксия, ацидоз, появляются токсины. Эти изменения являются важными патогенетическими факторами, вызывающими новую волну альтерации (то есть, вторичную альтерацию). Нарушение обмена веществ и физ-хим изменения в очаге альтерации. |