НЕВРЛОГИЯ ЭКЗАМЕН. Общая основные этапы становления и развития отечественной неврологии
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
36.Первичные и вторичные головные боли согласно классификации МКГБ-3, 2018 года. Первичными называют головные боли, которые сами по себе составляют основу заболевания; этиология цефалгий в таком случае часто остается не уточненной. К первичным головным болям относятся мигрень, головная боль напряжения, пучковая головная боль. Вторичная головная боль может быть следствием многих заболеваний, ее варианты - краниобазальная головная боль, головная боль, обусловленная внутричерепной гипертензией при опухолях мозга, головные боли при менингите, при общей интоксикации и инфекции. 37.Мигрень, клиника, диагностика, лечение. Мигрень - заболевание, проявляющееся приступами головной боли с частотой от 2 раз в нед до 1 раза в год. Перед приступом возможны предвестники, аура. Во время приступа характерны общемозговые проявления, могут быть и очаговые неврологические симптомы. Нередко при мигрени боль проявляется главным образом в одной половине головы, в таких случаях говорят о гемикрании. Клиника Головная боль при мигрени интенсивна, приступы ее обычно стереотипны и в большинстве случаев повторяются в течение многих лет. В начале приступа головная боль, часто пульсирующая синхронно с пульсом, проявляется в лобно-височно-глазничной области, при этом головной боли обычно сопутствует выраженный вегетативный компонент. В период кульминации приступа головная боль может становиться диффузной, резкой, распирающей, нередко в таких случаях возникают приступы мозговой рвоты. Приступу головной боли нередко предшествуют предвестники, опережающие болевую фазу на несколько часов или дней. Предвестники приступа могут проявляться психическими (депрессия, раздражительность, тревога и т.п.), сенсорными, вегетативными симптомами. Лечение В купировании мигренозного пароксизма стандартные анальгетики оказываются малоэффективны. Как правило, применяют дигидроэрготамины (эрготамин, дигидроэрготамин) или селективные агонисты серотонина — триптаны (суматриптан, ризатриптан, наратриптан, золмитриптан, элетриптан). При постепенном развитии пароксизма достаточно бывает приема одного из этих препаратов внутрь. Однако из-за сниженной ЖКТ-моторики такой способ введения может оказаться неэффективным. В таких случаях рекомендовано применение эрготамина в ректальных свечах, дигидроэрготамина в/м или в/в, суматриптана п/к. Использование триптанов сопряжено с частыми рецидивами цефалгии, поскольку эти препараты имеют короткий период полувыведения (всего 2 часа). При возобновлении цефалгии зачастую требуется повторный прием лекарства, комбинирование триптанов с нестероидными противовоспалительными (ибупрофеном, нимесулидом, диклофенаком). 38.Головная боль напряжения, клиника, диагностика, лечение. Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут - нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. патогенез: мыш. напряжение в обл. шеи, лица, глазных мышц, нар-е метаболизма, нейромедиаторов.эмоц. перегрузка. Головная боль не является болевым ощущением головного мозга как такового, поскольку в нём отсутствуют болевые рецепторы. Человек чувствует головную боль, исходящую из нескольких областей головы и шеи, в которых расположены ноцицепторы. В большинстве случаев головная боль появляется вследствие напряжения или раздражения болевых рецепторов, локализованных в оболочках мозга или сосудах. Анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для борьбы с головной болью. Реже применяются вазоактивные средства и психотропные препараты, потенцирующие действие анальгетиков. клиника: Как правило, пациенты описывают головную боль напряжения как слабую или умеренную, непульсирующую, двустороннюю сжимающую головную боль, которая сжимает голову «обручем». Интенсивность такой головной боли не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется, как правило, через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня. Леч. В лечении головной боли напряжения неврологи применяют комплексный подход. Во-первых, необходимо нормализовать эмоционально состояние пациента, во-вторых, устранить дисфункцию перикраниальных мышц. В качестве медикаментозного лечения головной боли напряжения применяют следующие группы препаратов: антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); миорелаксанты (толперизон, тизанидин); НПВС (диклофенак, напроксен, кетопрофен); 39.Лекарственно индуцированная головная боль. Клиника диагностика и лечение. это хроническая цефалгия (головная боль) вторичного характера, возникающая на фоне постоянного применения обезболивающего средства при наличии мигрени и прочих цефалгических синдромов. Характеризуется постоянной сдавливающей головной болью умеренной интенсивности. Абузусная цефалгия диагностируется клинически с помощью дневника наблюдений. Инструментальные методы направлены на исключение других причин синдрома. Лечение основано на отмене провоцирующего абузус препарата. Симптомы отмены купируются антидепрессантами, нейролептиками, противоэпилептическими средствами. В дальнейшем необходим подбор терапии базового заболевания. Абузусная головная боль диагностируется преимущественно на основании клинических данных. Важно установить вторичный характер боли на фоне имеющихся в анамнезе первичных цефалгий, выяснить, какие лекарственные средства принимает пациент, их дозировку, частоту употребления, эффективность. Инструментальные методики являются вспомогательными, используются для исключения органической патологии мозга. Диагностический алгоритм включает: -Ведение дневника. Пациент записывает в отдельную тетрадь время возникновения, характер, длительность боли. Указывает в дневнике название, дозировку препарата и точное время приема. -Осмотр невролога. Неврологический статус без особенностей. Выявление неврологической симптоматики в ходе консультации невролога ставит под сомнение предположение о лекарственной форме цефалгии. -Первичная инструментальная диагностика. Оценка состояния ЦНС при помощи ЭЭГ, РЭГ, --Эхо-ЭГ позволяет исключить наличие органической причины формирования боли (церебральной кисты, гидроцефалии, опухоли головного мозга). -МРТ головного мозга. Томографическое исследование мозговых структур даёт возможность подтвердить отсутствие морфологических изменений церебральных тканей. Лечение -Отмена анальгетического средства. В случае ненаркотических анальгетиков проводится резко, при использовании наркотических средств – постепенно, в сочетании с дезинтоксикацией. -Терапия в период отмены. На фоне прекращения употребления обезболивающего возможно усугубление цефалгии, повышение тревожности, ухудшение сна, тошнота, рвота. Симптомы сохраняются несколько недель. Для купирования применяются антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (вальпроаты, топирамат). При приёме наркотического анальгетика отмена производится под прикрытием нейролептиков. Лечение после ликвидации абузуса. Зачастую спустя примерно 2 месяца после прекращения приёма проблемного препарата наблюдается возврат симптомов первичной головной боли. Поэтому необходим корректный подбор терапии основного заболевания и профилактика рецидива абузуса. Желательно исключить или максимально отсрочить назначение медикамента-провокатора, а при необходимости его использования строго ограничить кратность применения. 40.Закрытая черепно-мозговая травмы. Клиника, диагностика и лечение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это механическое повреждение черепа, мягких тканей головы и головного мозга. ЧМТ один из наиболее распространенных и тяжелых видов травматизма. Основными причинами ее являются автодорожный и бытовой травматизм. Статистические данные свидетельствуют, что с развитием промышленности и транспорта количество и тяжесть ЧМТ неуклонно нарастают. ЧМТ возникает вследствие удара по голове движущимся предметом, или при ударе головой о неподвижный твердый предмет, а также при общем сотрясении тела и действии взрывной волны. Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив. Оказание первой помощи при ЧМТ: 1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути 2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики 3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия Лечение ЧМТ: 1. Постельный режим 2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум). NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому. 3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол) 4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии 5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота) 6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор. 7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений НАВЫКИ 1. Надбровный рефлекс. Дуга, методика исследования - глубокий рефлекс, физиологический Вызывается ударом молоточком по краю надбровной дуги. Ответная р-я - смыкание век Дуга: 1 - рамус офтальмикус (1 ветвь тройничного нерва) 2 - чувствительное ядро тройничного нерва 3 - двигательное ядро лицевого нерва, потом сам лицевой нерв 2. Корнеальный рефлекс. - поверхностный Вызывается аккуратным прикосновением ваткой над радужкой глаза. Ответ - смыкание век. Дуга: 1 - рамус офтальмикус (1 ветвь тройничного нерва) 2 - чувствительное ядро тройничного нерва 3 - двигательное ядро лицевого нерва, потом сам лицевой нерв 3. Глоточный рефлекс - поверхностный Вызывается прикосновением шпателем к задней стенке зева. Ответ - глоточные или рвотные движения Дуга: 1 - чувствительные волокна и ядро языкоглоточного и блуждающего нн. 2 - их же двигательные волокна 4. Нижнечелюстной рефлекс - глубокий (Мандибулярный, Бехтерева) - не постоянный! резко повышается при патологии Вызывается постукиванием молоточком по подбородку при слегка открытом рте. Ответ - сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей Дуга: 1- чувствительные волокна рамус мандибулярис тройничного нерва (3 ветвь) 2 - чувствительное ядро тройничного н 3 - двигательное ядро тройничного н. в мосту 4 - двигательные волокна 3 ветви тройничного н. 5. Рефлекс с мягкого нёба - поверхностный вызывается прикосновением ватки к мягкому нёбу. Ответ - поднятие мягкого нёба и язычка. Дуга: 1 - чувствительные волокна и ядро языкоглоточного и блуждающего нн. 2 - их же двигательные волокна 6. Рефлекс двуглавой мышцы плеча - сухожильный, глубокий, замыкается на уровне С4-5 вызывается ударом молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье. ответ - сгибание предплечья в локтевом суставе. Дуга: рецептивное поле - сухожилие 2 главой мышцы центральное звено - 4-5 шейные сегменты рабочий орган - двуглавая мышца 7. Рефлекс трёхглавой мышцы плеча - сухожильный, глубокий, замыкается на уровне С7-8 придерживая отведённое плечо пациента (предплечье при этом свободно свисает), наносится удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча. ответ - рефлекторное разгибание руки в локтевом суставе. Дуга: рецептивное поле - сухожилие 3 главой мышцы центральное звено - 7-8 шейные сегменты рабочий орган - трёхглавая мышца 8. Лопаточный рефлекс. - глубокий вызывается ударом молоточком по внутреннему краю лопатки. ответ - приведение и поворот плеча кнаружи Дуга: 1 - подлопаточный нерв 2 - уровень замыкания С5-6 9. Карпорадиальный рефлекс. - глубокий, периостальный вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. ответ - сгибание в локтевом суставе, и сгибание пальцев кисти. Дуга: - срединный, лучевой, мышечно-кожный нерв - Замыкается на уровне С5-8 10. Брюшные рефлексы. - поверхностный вызывается нанесением штриховых раздражений кожи живота верхний: ниже реберных дуг (замыкается на уровне Т6-8) средний: на уровне пупка (замыкается на уровне Т9-10) нижний: над паховой складкой (замыкается на уровне Т11-12) Ответ - сокращение мышц брюшной стенки 11. Коленный рефлекс - сухожильный, глубокий вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра в положении сидя, ноги свисают, согнуты в коленных суставах под прямым углом. ответ - разгибание голени в коленном суставе. Дуга: 1 - бедренный нерв уровень замыкания - Л2-Л4 сегменты 12. Ахиллов рефлекс - сухожильный, глубокий вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию в положении стоя на коленях на кушетке. ответ - сгибание стопы в голеностопном суставе. Дуга: 1 - большеберцовый нерв уровень замыкания - Л5-S2 сегменты 13. Кремастерный рефлекс - кожный, поверхностный вызывается штриховым раздражением внутренней поверхности бедра. ответ - сокращение кремастерной мышцы и подтягивание яичка кверху. Дуга: 1 - бедренно-половой нерв уровень замыкания - S4-S5 сегменты 14. Маринеску-Радовичи. Методика исследования. - экстрарецептивный, кожный, рефлекс орального автоматизма. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи - при штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка. 15. Рефлекс Россолимо. Методика исследования. Нижний: Отрывистым движением удар (молоточком, подушечками пальцев кисти доктора) по подошвенной поверхности кончиков (подушечек) пальцев стопы обследуемого. Патологическая реакция - сгибание дистальных (концевых) фаланг стопы обследуемого. Глубокий, сухожильный 16. Рефлекс Бабинского. Методика исследования. медленное разгибание большого пальца стопы (изолированное или сочетающееся с веерообразным расхождением остальных пальцев) в ответ на штриховое раздражение подошвы. Вызывается глубоким штриховым раздражением, наносимым рукояткой молоточка по наружному краю стопы от пятого пальца или в обратном направлении. У детей до 2 лет норма 17. Оппенгейма. Методика исследования. Провести подушечками большого п указательного пальцев с нажимом, по бугристости большеберцовой кости сверху вниз. Если происходит разгибание большого пальца и «веер» остальных - симптом положительный 18. Рефлекс Гордона. Методика исследования. Сжать икроножную мышцу. Если происходит разгибание большого пальца и «веер» остальных- положительный. 19. Ригидность затылочных мышц. Методика исследования. В положении больного на спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болевая реакция. 20. Рефлексы Брудзинского. Методика исследования. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах. верхний: при пассивном сгибании головы ребёнка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах. Часто одновременно сгибаются и верхние конечности; нижний: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги; лобковый: при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах. Симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. 21. Проба Ромберга. Методика исследования. Встаньте ровно, стопы вместе, руки впередь глаза открыты, удерживайте равновесие Продолжаете стоять, глаза закрыты, удерживайте равновесие Встаньте ровно, столы вдоль, пятка касается носка, руки вперед, глаза открыты, удерживайте Равновесие Продолжайте стоять, глаза закрыты, удерживайте равновесие Встаньте на правую ногу, пяткой левой ноги касайтесь колена правой, руки вперед, глаза открыть, удерживайте равновесие Продолжайте стоить, глаза закрыты, удерживать равновесие |