НЕВРЛОГИЯ ЭКЗАМЕН. Общая основные этапы становления и развития отечественной неврологии
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
15. Структурно-функциональная организация экстрапирамидной системы. Экстрапирамидная система — совокупность структур головного мозга, участвующих в управлении движениями, поддержании мышечного тонуса и позы, минуя пирамидную систему. Экстрапирамидная система играет ключевую роль в обеспечении плавности и активности двигательного акта.  Функции: Непроизвольная регуляция и координация движений Поддержание и перераспределение мышечного тонуса во время движений Поддержание позы Двигательные проявления эмоций Обеспечение плавности движений 16. Методы исследования экстрапирамидной системы. Пробы для выявления гипокинезии Быстрое ритмичное соединение и разъединение большого и указательного пальцев кистей. Сжимание-разжимание кулаков. Пронация-супинация рук. Постукивание ногой по полу Для постуральной неустойчивости: Толчковая проба Тевенара: стоящего больного выводят из состояния равновесия, подталкивая назад, врач становится за спиной и рывком тянет его на себя. Больные с постуральной неустойчивостью при этом падают или делают несколько мелких шажков назад (ретропульсия). Норма-1 и 2 шага для удержания равновесия. Постуральные рефлексы: Стопный рефлекс Вестфаля: после резкого пассивного сгибания стопы она длительно сохраняет приданную ей позу. Тест опускания головы: крайне медленное опускание головы в состоянии расслабления. Феномен Фуа-Тевенара: пассивно согнутая нога лежащего на животе больного долго сохраняет приданную позу (феномен «голени») Пробы для выявления тремора: Проба Ромберга, пальце-носовая проба, тест на выявления дистонической позы и тремора  17.Клинические проявления экстрапирамидных двигательных расстройств, топический диагноз.  Гипокинетичекий- гипертонический (синдром Паркинсонизма) Складывается из: Гипокинезии ( Брадикинезия- замедленность движений во всех группах мышц. Олигокинезия- обеднённость движений, ограничение двигательной активности при вставании, ходьбе, изменении положения туловища. Затруднение инициации движений. Гипометрия-неспособность генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усиление. Гипомимия, редкое мигание, микрография, замедление речи(брадиалгия), диспросодия (гипофоничная и монотонная речь). Ригидности;( повышение мышечного тонуса, проявляющиеся избыточным сопротивлением пассивных движений. Равномерное повышение во всех мышечных группах-пластическая гипертония, феномен «восковой куклы». Толчкообразно меняющийся тонус-феномен «зубчатого колеса») Постуральной неустойчивости; Постуральных рефлексов (обеспечивают сохранение определенного положения тела или его части в пространстве) Симптомы: Шаркающая походка. Трудно начать ходьбу и трудно остановиться; Поза просителя; Ахейрокинез (руки не участвуют в содружественном движении); Амимичное лицо; Монотонная «затухающая» речь; Микрография; Неустойчивость (ретро-, про-, латеропульсия); Мелко амплитудный тремор покоя. При целенаправленном движении тремор уменьшается. Симптом «счета монет» или симптом «катания пилюль» - ритмический тремор покоя, при котором пальцы совершают движения как при раскатывании пилюль; Пластический гипертонус (синдром зубчатого колеса), ригидность мышц. Синдром гиперкинезии-гипотонии Гиперкинезы- автоматические насильственные чрезмерные движения, препятствующие выполнению произвольных двигательных актов. Тремор(дрожание)-непроизвольные ритмичные движения в одной или нескольких частях тела, возникающие в результате поочередного сокращения мышц-агонистов и антогонистов. Чаще отмечается тремор конечностей, головы Хорея- Характеризуется беспорядочными непроизвольными движениями в мышцах конечностей, туловища и лица, возникает в различных частях тела как в покое, так и вовремя произвольных двигательных актов. Атетоз- представляет собой экстрапирамидный гиперкинез, характеризующийся постоянными медленными червеобразными движениями в дистальных отделах конечностей, языке, шее, мышцах лица Миоклония, или миоклонус представляют собой внезапные, отрывистые, очень короткие пароксизмы (до 0,1 сек) непроизвольного сокращения мышц конечностей, лица и туловища, источником которых является возбуждение в центральной нервной системе. Баллизм- Отмечаются непроизвольные размашистые движения в мышцах плечевого и тазового пояса, напоминающие бросковые движения рукой и ногой. Дистонии - двигательные расстройства, характеризующиеся патологическими позами и медленными насильственными движениями, проявляющиеся сгибанием, разгибанием или вращением отдельных частей тела. Тики- непроизвольные быстрые стереотипные сокращения мышц, напоминающие произвольные движения (моргание, жевание, сосание, гримасничанье). 18. Морфофизиологические основы координации движений. Основой координационной деятельности является взаимодействие процессов возбуждения и торможения. Морфологическая основа координации: связь между нервными центрами (конвергенция, дивергенция, циркуляция). 19. Методы исследования координации движений. Поза Ромберга. Больного просят стоять так, чтобы носки и пятки обеих ног были сближены, а руки вытянуты вперед с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Симптом Ромберга считается положительным, если больной, пошатывается или теряет равновесие. Важно установить направление пошатывания; вперед, назад, влево, вправо. «Сенсибилизированная» проба Ромберга — ступни ног ставятся одна перед другой. Пальценосовая проба - больному предлагают указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется или усиливается интенционный тремор кисти или всей руки. Пяточно-коленная проба – в положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени. Указательная проба - больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, который перемещают в различных направлениях. Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе - больному предлагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти. Проба Шильдера - больной должен вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня. Для выявления адиадохокинеза больному предлагают быстро произвести попеременно противоположные действия, например пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. У больных с поражением мозжечка на стороне поражения чередование движений замедленно, движения неловки, вычурны, объем их увеличен. Пробы на асинергию: 1) лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги; 2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме благодаря сгибанию в коленном и голеностопном суставах удерживается равновесие. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести; 3) при ходьбе туловище «отстает» от ног, центр тяжести смещается назад, и больной падает. Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен. Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия). Нистагм выявляется при движениях глазных яблок, чаще бывает горизонтальным. Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нарушения координации тонких движений почерк становится неровным, буквы — слишком крупными (мегалография). 20. Клинические проявления нарушений координации, типы атаксии, топический диагноз. 1.Расстройство походки Атактически-мозжечковая, или так называемая «пьяная», походка является результатом не только нарушения равновесия, но и асинергии (нарушение способности производить сочетанные движения). Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выраженных случаях и падение, наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения. 2. Интенционное дрожание. Пальце-носовая проба – пациент вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами из положения выпрямленной и отведенной руки попадает в кончик носа кончиком указательного пальца. + пяточго-коленная проба Характерны гиперметрия (дисметрия), мимопопадание, интенционное дрожание. 3. Нистагм – это непроизвольные ритмические колебательные движения одного или обоих глаз По направлению движений глазных яблок : горизонтальным (встречается наиболее часто) – влево-вправо; вертикальным – вниз-вверх; диагональным – по диагонали; вращательным (ротаторным) – по кругу. Характер движений глазных яблок : маятникообразный – амплитуда движений одинаковая; толчкообразный – амплитуда движений различна (медленная в одну из сторон и быстрая в другую); смешанный – амплитуда движений сочетает в себе признаки предыдущих типов 4. речь больного замедляется (брадилалия), теряет плавность, приобретает взрывчатый характер (скандированная речь); почерк неровный и чрезмерно крупным (мегалография) мышечная гипотония - мышцы становятся вялыми, возможна гипермобильность суставов; глубокие рефлексы снижаются. Атаксия - — расстройство координации движений; весьма часто встречающееся нарушение моторики. Сила в конечностях незначительно снижена или сохранена полностью. Движения становятся неточными, неловкими, расстраивается их преемственность и последовательность, нарушено равновесие в положении стоя и при ходьбе. Статическая атаксия — нарушение равновесия в положении стоя, динамическая атаксия — нарушение координации при движении. Виды атаксий: 1. Сенситивная ( При поражении задних столбов спинного мозга: появление «штампующей походки» или степажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства; усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами – усиление шаткости, с открытыми - шаткости нет). 2. Мозжечковая ( 1. Статическая атаксия – при поражении червя мозжечка – атаксия туловища. Проверяется позой Ромберга – больной шатается и с открытыми глазами и с закрытыми (vs сенситивная заднестолбовая – больной НЕ шатается с открытыми глазами). 2. Динамическая атаксия– при поражении полушарий мозжечка – атаксия конечностей. Проверяется пальце-носовой пробой – наблюдается тремор движения, то есть увеличение интенции при целенаправленном движении (при приближении пальца к кончику носа). 3. Вестибулярная ( При поражении вестибулярного аппарата и ядер 8 пары ЧМН появление системного головокружения; спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально – ротаторный); тошнота, рвота; усиление симптоматики при резких движениях головы; нарушение слуха. ) 4. Корковая( При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли: в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу; неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага; далее симптоматика различная, в зависимости от пораженной доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли - гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и т.д.). 21. Морфофизиологические основы функций спинного мозга, спинномозговых и периферических нервов, нервных сплетений.  22. Клинические проявления поражения спинного мозга на разных уровнях. Синдром поражения спинного мозга в С1 – С4: а)центральный паралич, б) расстройство поверхностных видов чувствительности в) нарушение мышечно- суставного чувства г) расстройство мочеиспускания по центральному типу Синдром поражения спинного мозга в С5- С8 а) периферический паралич б) центральный паралич в) расстройства чувствительности г) утрата мышечно – суставного чувства д) расстройство мочеиспускания по центральному типу Синдром поражения ТhI – ТhXII а) центральный паралич б) расстройство поверхностных видов чувствительности г) расстройство глубокой чувствительности д) расстройство мочеиспускания по центральному типу Синдром поражения LI – SII а) периферический паралич б) расстройство поверхностных видов чувствительности г) расстройство глубокой чувствительности д) расстройство мочеиспускания по центральному типу Синдром поражения SIII – SV а) периферический паралич б) расстройство поверхностных видов чувствительности г) расстройство глубокой чувствительности д) расстройство мочеиспускания по периферическому типу (моча вытекает) 23. Поражение плечевого сплетения. Топический диагноз, клиника, диагностика. Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (C5—С8) и большей части первого грудного (Th1). Поражение: Паралич Эрба—Дюшенна: Возникает при поражении  -  корешков или верхнего первичного пучка сплетения.Характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. симптомы: Выпадение функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps brachii, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachiora-dialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supra- и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior)- «крыловидная лопатка». Угасает сгибательнолоктевой и может быть ослаблен карпорадиальный рефлексы. Гипестезия— по корешковому (  - ) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья.Паралич Дежерин-Клюмпке: Поражение  -  корешков или первичного нижнего пучка сплетения.В результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц, и сгибателей пальцев и кисти — так называемый нижний паралич сплетения. симптомы: Вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва. Чувствительность нарушается по корешковому - типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). 24.. 1 пара ЧМН. Методы диагностики. Виды нарушений, причины поражения. I пара: обонятельный нерв Чувствительный Первый нейрон: слизистая верхней раковины. Вход: пластинка решётчатой кости Первичный центр:buibi olfactorii в передней черепной ямке Корковый центр:Гиппокампальная извилина височной доли. Функции : Восприятие запахов Симптомы нарушения функции: Расстройства обоняния. При заболеваниях носовой полости – двухсторонние. Патологические процессы в лобной доле и в передней черепной ямке : ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корковой или Джексоновской эпилепсии. Причины: Инфекционные и воспалительные процессы (риниты, синуситы, полипозы, вирусные инфекции, базальный менингит, нейросаркоидоз, Covid-19) Токсические (постоянное курение) Травматические (закрытая ЧМТ с переломом или без перелома решетчатой кости) Врожденные (врожденное отсутствие обонятельных рецепторов) Нейродегенеративные заболевания (Болезнь Альцгеймера, Хорея Гентингтона, Болезнь Паркинсона) Новообразования (Объемные процессы в ПЧЯ, эстезионейробластомы) Ятрогенные (последствия лучевой терапии, последствия хирургического вмешательства ). Паросмия – извращенное обоняние: после закрытой ЧМТ, в рамках психического заболевания, сложных парциальных судорожных припадков, Covid-19. Гипосмия - снижение обоняния : дефицит цинка и витамина А. Гиперосмия – усиление обоняния: мигрень, недостаточность коры надпочечников . |