НЕВРЛОГИЯ ЭКЗАМЕН. Общая основные этапы становления и развития отечественной неврологии
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
22. Пальценосовая проба. Методика исследования. Руки вперед, глаза закрыты. Указательным пальцем коснитесь кончиком своего носа. 23. Пяточно-коленная. Методика исследования. Лягте на кушетку. Поднимите прямую ногу вверх, коснитесь пяткой колена другой ноги и проведите Вниз по голени, повторить другой ногой 24.Атаксия. Виды атаксии. Атаксия - — расстройство координации движений; весьма часто встречающееся нарушение моторики. Сила в конечностях незначительно снижена или сохранена полностью. Движения становятся неточными, неловкими, расстраивается их преемственность и последовательность, нарушено равновесие в положении стоя и при ходьбе. Статическая атаксия — нарушение равновесия в положении стоя, динамическая атаксия — нарушение координации при движении. Виды атаксий: 1. Сенситивная ( При поражении задних столбов спинного мозга: появление «штампующей походки» или степажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства; усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами – усиление шаткости, с открытыми - шаткости нет). 2. Мозжечковая ( 1. Статическая атаксия – при поражении червя мозжечка – атаксия туловища. Проверяется позой Ромберга – больной шатается и с открытыми глазами и с закрытыми (vs сенситивная заднестолбовая – больной НЕ шатается с открытыми глазами). 2. Динамическая атаксия– при поражении полушарий мозжечка – атаксия конечностей. Проверяется пальце-носовой пробой – наблюдается тремор движения, то есть увеличение интенции при целенаправленном движении (при приближении пальца к кончику носа). 3. Вестибулярная ( При поражении вестибулярного аппарата и ядер 8 пары ЧМН появление системного головокружения; спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально – ротаторный); тошнота, рвота; усиление симптоматики при резких движениях головы; нарушение слуха. ) 4. Корковая( При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли: в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу; неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага; далее симптоматика различная, в зависимости от пораженной доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли - гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и т.д.). 25. Асинергия Бабинского. Лягте на кушетку, скрестите руки на груди. Сядьте без помощи рук.  26.Симптом Ласега. Методика исследования. выпрямленную ногу больного, лежащего на спине, поднимают вверх до появления боли в ноге или пояснице (первая фаза симптома Ласега), а затем сгибают в коленном суставе, при этом боль исчезает или уменьшается (вторая фаза). Кроме болевого ощущения, при поднятии ноги отмечается напряжение мышц-сгибателей голени. При оценке выраженности симптома нужно учитывать угол (в градусах), образуемый плоскостью постели и поднятой ногой, при котором появляется боль. Симптом Ласега бывает положительным при поражении седалищного нерва и его корешков. 27. Симптом Вассермана. Методика исследования. К одному из диагностических признаков поражений периферической нервной системы относят симптом Вассермана (в некоторых источниках – Вассермана-Мацкевича). Данный признак позволяет определить наличие невропатии бедренного нерва. Проверка признака проводится следующим образом: больной ложится на живот, врач же максимально старается разогнуть ногу пациента в тазобедренном суставе, при этом фиксируя рукой ягодичную область. При наличии поражения бедренного нерва развивается острая боль в паховой области, которая, при этом, распространяется по передней поверхности бедра. 28. Проба Барре. Методика исслед  ования.29.Походка, ее оценка. Виды нарушений походки. Нарушение походки (дисбазия) – это изменение цикла ходьбы, включающее нарушение длины, ширины, ритма и симметричности шага, продолжительности циклов опоры и маха, положения туловища и конечностей. • Шаткая (атактическая). Формируется при вовлечении мозжечка и таламуса. Из-за нарушений равновесия пациент пошатывается, широко расставляет ноги. Пошатывание выявляется как во время ходьбы, так и в неподвижном положении. • Штампующая. Отражает снижение глубокой чувствительности при поражении проводящих путей (чаще – задних рогов спинного мозга). Ноги с усилием «впечатываются» в поверхность, опускаются сразу на всю подошву, ходьба контролируется зрением. • Шаркающая. Выявляется в старческом возрасте, при некоторых неврологических расстройствах, общей слабости. Длина шага уменьшена, подошвы не отрываются или слабо отрываются от поверхности. • Петушиная (степпаж). Наблюдается при поражении малоберцового нерва, ряде других патологий. Во время подъема ноги стопа свисает книзу, человек сильно сгибает колено, чтобы не цеплять носком пол, и выбрасывает ногу вперед. • «Утиная». Определяется у больных с парезом либо механическим повреждением отводящих мышц бедра. При двустороннем нарушении походки пациент переваливается из стороны в сторону, при одностороннем поражении таз перекашивается в направлении двигающейся ноги. • Паретическая. Обнаруживается при парезахмышц нижних конечностей. Характер изменений определяется вовлечением различных мышечных групп. • Гемипаретическая. Характерна для гемипарезов различной этиологии. Больная рука прижата к корпусу, больная нога разогнута и двигается по полуокружности, тело отклоняется в здоровую сторону. 30.Исследование вегетативной нервной системы. Симпатика(пульс,давление,чсс,акроцианоз) Парасимпатика: 1-измерение кожной температуры 2-проба на дермографизм Оценка местного дермографизма. При проведении с нажимом по коже рукояткой молоточка возникает покраснение в виде полосы. Широкая полоса покраснения, сохраняющаяся длительно или отечный валик кожи (dermographismus elevata) свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний. Если после проведения возникает белая полоса, то это свидетельствует о симпатическом влиянии. Оценка рефлекторного (болевого) дермографизма. Штриховое раздражение кожи острием булавки (иглы). В ответ на раздражение в норме появляется красная полоска шириной 1-2 мм, окруженная узкими белыми линиями. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне пораженных периферических нервов, корешков и сегментов спинного мозга. Оценка пиломоторного рефлекса. При щипковом или холодовом раздражении кожи в области затылка или надплечья с той и другой стороны возникает пилоаррекция («гусиная кожа»). Особолегкое возникновение, интенсивность и широкое распространение оцениваются как усиление симпатических влияний. В области пораженных периферических нервов, а также сегментов спинного мозга пиломоторный рефлекс отсутствует. Клиностатическая проба У пациента, который находится в положении стоя, измеряются ЧСС и АД. Затем испытуемый переводится в положение лежа, снова замеряются АД и ЧСС. В норме происходят замедление пульса на 4 – 6 уд./мин., снижение диастолического АД на 5-15 мм рт.ст. Ортостатическая проба У пациента в положении лежа регистрируют показания ЧСС и АД. Затем пациент встает. Снова замеряют параметры и повторяют замеры через 2-3-минутные интервалы во время 10-минутного стояния. При сохранении изменений параметров продолжительность пробы увеличивается. В норме ЧСС увеличивается на 10–15 уд./мин., систолическое АД повышается до 20 мм рт.ст. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера Врач определяет частоту пульса у больного, который лежит с открытыми глазами. Затем он надавливает на глазные яблоки больного и через 10 -15 с, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме происходит замедление пульса на 4-10 уд./мин. Оценка размеров, формы зрачков и их реакций на свет (последние оцениваются при сохранной зрительной функции), аккомодацию и конвергенцию. 31.Оценка болевой чувствительности. Методика исследования. Рецепторы болевой чувствительности (ноцицептор) представляют собой свободные нервные окончания, разветвляющие¬ся в коже, подкожных тканях, слизистых оболочках, связках, мышцах, суставах, костях, внутренних органах. Болевую чувсвительность оценивают нанесением легких уко¬лов затупленной иглой, булавкой или деревянной зубочисткой. Больному предлагается говорить «да», когда он чувствует укол. При выявлении снижения болевой чувствительности следует уточнить ее степень. 32.Оценка температурной чувствительности. Методика исследования Различают два вида кожных рецепторов: холодовые и тепловые. К Холодовым рецепторам относят колбы Краузе К тепловым – тельца Руффини Исследование температурной чувстви-тельности проводят с применением проби¬рок, наполненных холодной (+15-25 °С) и горячей (+40-50 °С) водой. Можно использовать также другие холодные и теплые предметы. 33.Исследование мышечно-суставное чувства. Пациенту показывают, какие движения пальцами конечностей или в более крупных суставах будут проводить¬ся, затем с закрытыми глазами он должен сказать, в каких пальцах или в каком другом суставе осуществляется движение и в каком направлении - вверх, вниз. 34.Исследование вибрационной чувствительности. Проверяют с помощью камер¬тона с частотой колебаний 128 или 256 Гц. Вибрирующий камертон основанием прикладывают к разным костным выступам на конечностях и теле, например на тыльных поверхностях пальцев кистей рук и стоп . 35.Исследование двухмерно-пространственного чувства. Проверяется путем рисования тупым концом иглы или другим пред¬ метом с узким неострым концом цифр ,со сходными очертаниями - 3, 8, 6, 9, О. При затруднениях больному предлагается различить рисуемые кресты и круги. 36.Исследование стереогноза Проверяют, пред¬лагая больному наощупь определить предмет (например, ключ, монету, очки, авторучку и т.д.). 37.Исследование прямой и содружественной реакции на свет. Прямая реакция зрачка на свет проверяется следующим образом. На лицо больного должен падать рассеянный свет. Врач закрывает больному ладонями оба глаза, а затем быстро отводит одну из рук в сторону. В норме зрачок, расширившийся в темноте под ладонью, должен сузиться до обычно¬го «дневного» размера довольно быстро (до 1 с). Могут наблюдаться: за¬держка прямой реакции во времени, неполное сужение зрачка или же отсут¬ствие реакции на свет. Непрямая (содружественная) реакция проверяется таким же образом, но ладонь второй руки не перекрывает глаз, а размещается ребром на перено¬сице больного, который слегка отворачивается этим боком от света. Таким приемом второй глаз, за которым и ведется наблюдение, затеняется, но на¬блюдение за зрачковой реакцией с этой стороны становится возможным. 38.Исследование глазодвигательных нарушений. ширина глазных щелей, наличие энофтальма и экзофтальма исследование мышцы, поднимающей верхнее веко: больного просят посмотреть вверх, придерживая верхнее веко у надбровной дуги. определят угол косоглазия исследуют объем движений глазных яблок исследуют прямую и содружественную реакцию зрачков на свет проверяют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию исследуют реакцию зрачков на боль: при болевом раздражении зрачки расширяются на стороне боли (симптом Паро). 39.Исследование местного дермографизма. Дермографизм местный можно вызвать тупым, твёрдым, но не царапающим предметом. В норме через 5 – 20 секунд появляется белая полоса (белый дермографизм) шириной в несколько мм, исчезающая через одну – десять минут. Белый дермографизм наиболее выражен на нижних конечностях. Если штриховое раздражение кожи проводить сильнее и медленнее, возникает красная полоса (красный дермографизм), которая сохраняется дольше. Красный дермографизм наиболее выражен на коже верхней части туловища. Продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам. Рефлекторный дермографизм получают нанесением достаточно сильного, но не нарушающего целостность кожных покровов, штрихового раздражения остриём булавки. Через 5 – 10 секунд по обе стороны от черты появляется зона из слившихся красных и розовых (реже белых) пятен с неровными границами, которая удерживается от 2 до 10 минут. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации поражённых нервов и задних корешков соответствующих им спинномозговых сегментов. Зоны рефлекторного дермографизма совпадают с сегментарной иннервацией кожной чувствительности. 40.Сбор жалоб и анамнеза пациента неврологического профиля. Этап 1:Оценка уровня сознания и ориентации 1. Контакт 2. Подготовка (инструментов и рук) 3. Комфорт 4. Ориентация в личности 5. Ориентация в месте 6. Ориентация во времени 1. Контакт (здравствуйте, меня зовут, я-невролог, а Ваше ФИО, как Ваше самочувствие) 2. Подготовка (инструментов и рук) 3. Комфорт (присядьте/прилягте) 4. Ориентация в личности (имя, возраст, семейное положение) 5. Ориентация в месте (где Вы находитесь) 6. Ориентация во времени (какое сегодня число) Этап 2: Оценка менингеальных знаков 1ригидность затылочных мышц, 2Брудзинский 3Керниг 4Бехтерев Этап 3: Оценка функции ЧН 1Обонятельный нерв 2. Зрительный нерв 3. Глазодвигательный нерв 4. Блоковый нерв 5. Отводящий нерв 6. Тройничный нерв 7. Лицевой нерв 8. Преддверно-улитковый нерв 9. Языкоглоточный нерв 10. Блуждающий нерв 11. Добавочный нерв 12. Подъязычный нерв Этап 4 : Проверка силы Мышечного тонуса Рефлексов Оценка чувствительности |