НЕВРЛОГИЯ ЭКЗАМЕН. Общая основные этапы становления и развития отечественной неврологии
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
ОБЩАЯ 1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕВРОЛОГИИ 1869 - при Московском университете открыта кафедра нервных болезней (зав. Кожевников, он же автор первого учебника по невре), в этом же году открыли первую клинику нервных болезней при Ново-Екатерининской больнице. 1879 - в Санкт-Петербурге в военно-медицинской академии Мержеевский открыл курс нервных болезней В Москве и Петербурге неврология стала активно развиваться, в эти годы работали РоссолИмо, Бехтерев, Корсаков Также большое влияние на развитие и становление неврологии оказали работы физиологов - Павлова, Сеченова, патоморфологов - например Смирнова. С 1901 г начали издавать журнал невропатологии и психиатрии имени корсакова, который издается по сей день. В 20 веке наступил значительный прогресс, нейрбиохимический период, позволяющий уточнять патогенез заболеваний и корректно подбирать лечение В настоящее время - упор на заболевания с соц. значимостью: сосудисто-мозговая патология, нейроинфекции, эпилепсия, неврозы Ученые и их открытия Владимир Рот - основоположник детской неврологии, прогрессирующая мышечная дистрофия (Эрба-Рота) Преображенский - нейросифилис Даркшевич - полиневриты 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (структурные элементы НС: нейрон, нейроглия, синапс - строение, функц значение) Нервная система - управляет работой всех систем и органов, влияет на уровень энергетических процессов, обеспечивает функциональное единство организма. Получает информацию о состоянии внешней и внутренней среды, хранит её, преобразует в регулирующие влияния. ЦНС - состоит из спинного и головного мозга ПНС - все нервные структуры за пределами СМ И ГМ. представлена отходящими от спинного и головного мозгов нервами, нервными узлами и проводящими путями. Делится на соматическую и вегетативную. Вегетативная - на симпатическую и парасимпатическую. Структурные элементы: Нейрон – это структурно-функциональная единица нервной системы. состоит из тела, дендритов, аксона. Место выхода аксона аксонный холмик. Аксон может ветвиться, образуя коллатерали. Классификация: а) По морфологическим признакам: униполярные, биполярные, мультиполярные. б) По функции: чувствительные, вставочные, двигательные. в) По характеру влияния на другие структуры: возбуждающие и тормозные. Функции отдельных частей нейрона. Дендриты – воспринимают информацию. Аксон – проводит возбуждение от тела нейрона к другим клеткам. Сома (тело) – синтез веществ, которые затем транспортируются в аксоны и дендриты. трофическая ф-я. Нейроглия - Комплекс клеточных Элементов, ВЫПОЛНЯЮЩИХ B нервной ткани опорную, разграничительную, защитную, секреторную и трофическую функции Клетки: астроциты - звезда, зрелая Микроглия - фагоциты Олигодендроциты - образуют миелиновые оболочки Синапс - это места соединения нервных клеток, где происходит передача нервного импульса. Может происходить напрямую - электрическая, но чаще - опосредованно - чз нейромедиаторы (ацетилхолин, норадреналин). 3. Чувствительность и ее расстройства (рецепторы, анализаторы.) Структурные отделы анализатора: периферический, промежуточный, корковый их функциональное предназначение. Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Виды : тактильная, болевая, температурная Анализатор - сложный нервный механизм, начинающийся воспринимающим прибором, проводящие пути и заканчивающийся в мозге. Его задача - разлагать (анализировать) сложность внешнего мира на отдельные элементы. Состоит из: рецепторов, нервов, проводников, воспринимающих мозговых клеток. ОТДЕЛЫ АНАЛИЗАТОРА: ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ - рецепторы – специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие‑либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы. Экстерорецепторы (болевая - ноцицептор, температурная, тактильная) Проприорецепторы (суставно-мышечная, вибрационная) Интерорецепторы (барорецепторы, хеморецепторы) ПРОВОДЯЩИЙ (проводниковый) Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительности от рецепторов к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Есть пути температурной и болевой чувствительности, и проприоцептивной - голля и Бурдаха КОРКОВЫЙ (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ) - В корковом отделе осуществляется высшая функция анализа и синтеза, это корковые чувствительные и гностические центры РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ: "Негативные симптомы" нарушений (выпадения): - аналгия - выпадение болевой - анестезия - выпадения тактильной - гипестезия - понижение "Позитивные": - парестезии - жжение, покалывание, мурашки - гиперестезии - повышение - боли: местные, реактивные, фантомные и др. 4. Поверхностная и глубокая чувствительность, ее виды, методы исследования Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. • поверхностная (экстероцептивная) – болевая, температурная и тактильная чувствительность; • глубокая (проприоцептивная) – мышечно‑суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); Методы исследования 1.Сбор жалоб и анамнеза; 2.Уточняют наличие нарушений 3.Локализацию,последовательность возникновения 4.Провоцирующие факторы 5. Больному наносят раздражения различного характера (тактильные,холодовые,тепловые,болевые) и сравнивают ощущения на симметричных участках. • Тактильная - к коже кисточка. если чувствует говорит да. • Болевая - игла, зубочистка, тоже говорит да • Температурная - две колбы/предметы теплый и холодный - тоже да • Дискриминационная - циркуль Вебера. одновременно два стимула, меняя расстояние между браншами, которые в норме он должен воспринять. • Кинестетическая - складку кожи передвигают, пациент говорит куда • Двумерно-пространственная - на спине рисуют цифры, пациент угадывает • Вибрационная чувствительность - как долго слышит камертон • Суставно-мышечное чувство - пальцы на ногах пациента двигают вперед/назад, он определяет куда • Стереогностическая чувствительность пациенту надо наощупь определить знакомый предмет 5. Болевая и температурная чувствительность. Нейроны и проводящие пути. - это поверхностная чувствительность Рецепторы болевой чувствительности (ноцицепторы) это свободные нервные окончания, разветвляющиеся в коже, подкожных тканях, слизистых, связках, мышцах, суставах, костях, внутренних органах. Температурная: - холодовая (колбы краузе) - тепловая (тельца руффини) Проводящий путь - трактус ганглио таламо кортикалис (трактус спиноталямикус). Восходящий, трехнейронный, перекрещенный. Начинается с униполярных клеток спинномозговых узлов (первый нейрон). Их периферические отростки входят в состав СМ нервов и заканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. А центральные отростки образуют задние корешки и идут в СМ, оканчиваются на клетках задних рогов (второй нейрон). Отростки вторых нейронов через белую спайку СМ образуют перекрест, там они прилежат к медиальной петле, образуют СМ петлю, идут через головной мозг к таламусу, в нем лежит третий нейрон. Отростки клеток ядра таламуса составляют таламокортикальный пучок, который идет к постцентральной извилине. 6. Проприоцептивная чувствительность, нейроны и проводящие пути. Проприорецепторы - специализированные чувствительные нервные окончания из группы механорецепторов, расположенные в опорно-двигательном аппарате (скелетные мышцы, сухожилия, связки) и реагирующие на сокращение и напряжение или расслабление и растяжение мышц. ЭТО ГЛУБОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. Проводящий путь - ганглиобульбарный От рецепторов кожи и мышц сигналы поступают к СМ ганглиям. Аксоны клеток ганглиев формируют тонкий (Голля) и клиновидный (Бурдаха) восходящие пути. В ядрах тонкого и клиновидного пучков происходит переключение и далее по волокнам медиальной петли, которая состоит из отростков клеток этих ядер, сигналы поступают в таламические ядра, откуда идут в постцентральную извилину КБП. 7. Клинические синдромы при поражении чувствительных путей на разных уровнях поражения НС, топический диагноз. 1) Поражение ОДНОГО периферического нерва вызывает МОНОНЕВРОПАТИЧЕСКИЙ тип расстройства чувствительности (нарушаются все или только отдельные виды чувствительности в зоне иннервации этого нерва). Если в этом периф. нерве есть двигательные волокна - будет периф. парез или паралич 2) Если поражены НЕСКОЛЬКО периферических нервов - будет ПОЛИНЕВРОПАТИЧЕСКИЙ тип. При этом типе - расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей (по типу перчаток или носков) 3) Если поражено СПЛЕТЕНИЕ (ПЛЕКСОПАТИЯ), то нарушаются сонсорные ф-ии + будет боль в зоне иннервации нескольких нервов из этого сплетения 4) Если поражены ЗАДНИЕ СМ КОРЕШКИ - боль, парестезия (покалывание), располагается на конечностях дистально в зоне иннервации (например сверху на бедре и снизу на икрах) 5) Поражение СЕРОГО ВЕЩЕСТВА СМ - сегментарно-диссоциированный тип нарушения. Выпадают болевая и температурная чувствительность на стороне поражения задних рогов, а проприоцептивная и вибрационная сохраняются. ТИП ПОЛУКУРТКИ. 6) БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА СМ - нарушение ч-ти по проводниковому типу. Будет гипестезия или анестезия ниже уровня иннервации сохранных сегментов (на картинке ноги и до пояса) 7) ПОЛОВИНА ПОПЕРЕЧНИКА СМ (например при сдавлении опухолью) - синдром Броун-Секара. Нарушается проприоцептивная и вибро ч-ть по проводниковому типу на стороне поражения и нарушение болевой ч-ти на противоположной стороне ниже уровня поражения СМ. (на картинке - одна нога до пояса, вторая ниже) 8) ПОЛНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СМ (например при миелите или травме) - полная анестезия ниже уровня поражения 9) МЕДИАЛЬНАЯ ПЕТЛЯ - утрата всех видов ч-ти на противоположной стороне и сенситивная атаксия (штампующая походка, пациент неустойчив, при ходьбе сгибает ноги) 10) ЗРИТЕЛЬНЫЙ БУГОР - гемианестезия (полная утрата ч-ти на одной половине) плюс гемианопсия 11) ПОРАЖЕИЕ Ч-НЫХ ПУТЕЙ ВО ВНУТРЕННЕЙ КАПСУЛЕ - 3 ГЕМИ: гемианестезия, гемианопсия, гемиатаксия (утрата суставно-мыш. ч-ва на противоположной стороне) 12) ЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗВИЛИНА - парестезии в противоположной половине тела, которые могут переходить в судороги 8. Рефлекторная дуга. Строение и функционирование Рефлекторная дуга - это путь, по которому проходит возбуждение при осуществлении рефлекса, т.е. это материальный субстрат рефлекса. Состоит из 6 компонентов: - рецепторов - афферентного (чувствительного) пути - рефлекторного центра - эфферентного (двигательного) пути - рабочего органа - обратной связи РД бывают двух видов: простые и сложные. Простые - моносинаптические (например сухожильный р.). Состоит из 2 нейронов - аф. и эф., между которыми 1 синапс. Короткое время рефлекса. Сложные - полисинаптические. Состоят из 3+ нейронов - рецепторный, один или несколько вставочных и эффекторный. 9. Уровни замыкания рефлексов в спинном мозге и стволе ГМ, значение в топической диагностике. Замыкающиеся на уровне СМ - спинальные, на уровне ствола - стволовые. СПИНАЛЬНЫЕ: Сгибательно-локтевой: С5-6 Разгибательно-локтевой: С7-8 Карпорадиальный: С5-8 Брюшной верхний: Т7-8 Брюш средний: Т9-10 Брюш нижний: Т11-12 Кремастерный: Л1-2 Коленный: Л3-4 Ахиллов: Л5-S1 Подошвенный: Л5-S1 СТВОЛОВЫЕ: В продолговатом мозге - бульбарный отдел вазомоторного центра - регуляция деятельности сердца и сосудов, также центры слезоотделения и секреции и моторики органов ЖКТ В среднем мозге - нервные центры зрачкового рефлекса и аккомодации глаза Оральные (у детей) - дуга замыкается в продолговатом мозге Статические и статокинетические (замыкаются в продолговатом и среднем мозге). Статические - рефлексы позы (направлены на сохранение позы при изменении положения головы), выпрямительные - когда организм способен принимать естественную позу при ее нарушении. Статокинетические - лифтные (при подъеме и остановке тела в лифте), при вращении тела вокруг своей оси - нистагм. 10. Структурно-функциональная организация системы произвольных движений человека (пирамидная система) ПС обеспечивает выполнение точных целенаправленных сознательных движений: прямохождение, движение пальцев рук, речевой акт и тд. Пирамидные пути - кортико-спинальный или кортико-нуклеарный. Начинаются с коры больших полушарий (предцентральная извилина, 5 слой КГМ - гигантские клетки Беца), это 1й нейрон. 1 участок - лучистый венец, внутренняя капсула, ствол ГМ А между продолговатым и спинным мозгом - перекрест, 85% инф-ии переходит на противоположную сторону и в составе боковых канатиков идет к передним рогам. Заканчиваются в передних рогах СМ или двиг. ядрах черепных нервов. 2й нейрон - мотонейроны передних рогов СМ (двигательных ядер черепных нервов) 2й участок - аксоны 2 мотонейрона идут к органу исполнителю. (спино-мышечный или ядерно-мышечный пути) 11. Морфологические характеристики корково-мышечного пути Корково-мышечный путь - основа произвольных движений. начинается с коры больших полушарий (предцентральная извилина, 5 слой КГМ - гигантские клетки Беца), это 1й нейрон. 1 участок - лучистый венец, внутренняя капсула, ствол ГМ А между продолговатым и спинным мозгом - перекрест, 85% инф-ии переходит на противоположную сторону и в составе боковых канатиков идет к передним рогам. Заканчиваются в передних рогах СМ или двиг. ядрах черепных нервов. 2й нейрон - мотонейроны передних рогов СМ (двигательных ядер черепных нервов) 2й участок - аксоны 2 мотонейрона идут к органу исполнителю. 12. Методы исследования движений Начинается с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища, чтобы выявить мышечные атрофии, гипертрофии, подергивания и тд. Если они есть, то нужно отметить их локализацию, выраженность. Исследуют активные, пассивные движения и тонус мышц. Активные: исследуют во всех суставах, больной поднимает руки кверху, разводит в стороны. Также больной вытягивает руки вперед, сгибает и разгибает в локтевых и лучезапястных суставах, сжимает пальцы, противопоставляет большой палец всем остальным, отводит и приводит бедро, сгибает и разгибает коленный сустав, сгибает стопу, + супинация и пронация стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Пассивные: исследуют во всех суставных конечностях, смотрят на объем движений и их полноту в суставах Тонус мышц: оценивают при пассивных движениях, также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Больной лежит на спине, полностью расслаблен, врач попеременно проводит ряд повторных пассивных движений в суставах рук и ног. В норме ощущается легкое сопротивление. 13. Клинические проявления поражения периферического нейрона корково-мышечного пути, топический диагноз. Поражение периф. двигательного нейрона на любом его участке (передние рога СМ, двигательные ядра ЧМН) приводит к развитию периферического паралича (пареза) Основные симптомы: - атрофия (гипотрофия) мышц возникает из-за разобщения мышц с иннервирующими их мотонейронами. мышца без иннервации перестает получать трофические импульсы, в итоге мышца умирает, мыш. волокна заменяет жир. ткань - атония (гипотония) мышц мышцы дряблые, вялые, суставы разболтаны, движения избыточны. - арефлексия глубоких и поверхностных рефлексов обусловлена дефектом рефлекторных дуг в эфферентной части - фасцикуляции (мышечные подергивания) отмечаются при поражении передних рогов СМ Также называют ВЯЛЫЙ (АТРОФИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ 14. Клинические проявления поражения центрального нейрона корково-мышечного пути, топический диагноз. Поражение центрального двигательного нейрона на любом его участке (передняя центральная извилина, лучистый венец, внутренняя капсула, вентральная часть ствола, передние и боковые канатики спинного мозга) приводит к возникновению центрального паралича (пареза). Основные симптомы: мышечная гипертония ( Мышцы напряжены, плотные на ощупь; при проверке пассивных движений ощущается явное сопротивление, которое с трудом удается преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводят к типичным контрактурам. гиперрефлексия глубоких (является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга) и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов патологические рефлексы ( Они бывают сгибательными и разгибательными. симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Оппенгейма и Россолимо.) патологические синкинезии ( могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, при напряжении здоровой мускулатуры.В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме контролируемая и ограничиваемая корковыми влияниями) |