НЕВРЛОГИЯ ЭКЗАМЕН. Общая основные этапы становления и развития отечественной неврологии
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
2. Невропатия локтевого нерва, клиника, диагностика, поэтапное лечение Локтевой нерв (нервус ульнарис) проходит по внутренней поверхности плеча, затем спускается на предплечье и кисть. Иннервирует локтевой сустав, обеспечивает движения в мышцах предплечья и кисти, чувствительность кожи в области мизинца и безымянного пальца. Наиболее уязвимым местом является участок, локализующийся в районе локтевого сустава, в кубитальном канале. Так же он может поражаться в канале Гийона (запястье). Причины: травмы, различные повреждения нерва КЛИНИКА: Синдром кубитального канала: Слабость в кисти, проявляющаяся при попытке что-то взять в руку, набирать на клавиатуре и т.д. Чувство онемения мизинца, частично безымянного пальца и локтевого края ладони и предплечья Боли в области локтевого сустава с иррадиацией в кисть по локтевой стороне предплечья Гипотрофия гипотенора и мелких мышц ладони, положение пальцев в виде «когтистой лапы» (основные фаланги в положении разгибания, а средние – согнуты) Поражение в канале Гийона: локализация боли только в области основания кисти и гипотенора, наличие сенсорных расстройств исключительно на ладонной поверхности мизинца и половины безымянного пальца при полной сохранности чувствительности тыла кисти ДИАГНОСТИКА: неврологический осмотр - При сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются , Атрофия межкостных мышц, переразгибание основных и сгибание остальных фаланг пальцев, когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу. Потеря чувствительности в зоне иннервации. ЛЕЧЕНИЕ: 1) оперативно - удалить гематому, опухоль и тд., что вызывает компрессию 2) по показаниям - декомпрессия нерва, невролиз 3) консервативно - противовоспалительные (глюкокортикоиды), обезболивающие (местные анестетики), физиотерапия, массажи и тд 4) исключение нагрузки на руку 3. Невропатия лучевого нерва, клиника, диагностика и поэтапное лечение Лучевой нерв (нервус радиалис) - иннервирует кожу по медиальной локтевой стороне предплечья до лучезапястного сустава. Основные места поражения: - Область подмышечной впадины - На уровне средней 1/3 плеча - В районе локтевого сустава КЛИНИКА: Нарушение разгибания предплечья, кисти Невозможность отвести большой палец в сторону «Висячая» кисть Выпадение трицепс-рефлекса и снижение карпо-радиального рефлекса Парестезии (гипестезия), задней поверхности плеча, тыла предплечья и в области I, II и частично III пальцев Гипотрофия задней группы мышц плеча и предплечья Причины: сдавление во время сна, симптом первой брачной ночи, травмы +++ может быть радиальный туннельный синдром – компрессия поверхностной ветви лучевого нерва в районе анатомической табакерки. симптомы: онемение тыла кисти и пальцев, жгучая боль на тыле большого пальца с иррадиацией в предплечье и, иногда, в плечо ДИАГНОСТИКА: проводят пробы 1 - вытянуть руки вперед и удерживать кисти в горизонтальном положении («висячая кисть») 2 - сопоставить ладони кистей, развести пальцы в стороны (на стороне поражения пальцы сгибаются и скользят по здоровой ладони) 3- опустить руки вдоль туловища и повернуть кисти ладонями вперед (нарушение супинации) ЛЕЧЕНИЕ: 1 - устранить причину 2 - сосудистая терапия, противовоспалительные (ибупрофен) 3 - витамины группы В 4. Невропатия малоберцового нерва, клиника, диагностика, лечение Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва. Двигательные волокна иннервируют главным образом разгибатели стопы, разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи. Кожные (чувствительные) ветви иннервируют тыльную поверхность стопы и латеральную область голени. Причины поражения: 1. Травма головки малоберцовой кости, коленного сустава. 2. Постоянное перекрещивание ног (поза нога на ногу). 3. Длительное сидение на корточках. Клиника при поражении: (диагностика по клинике) Невозможность разгибание и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев. Атрофия передненаружной поверхности голени. Невозможность ходьбы на пятках. «Свисающая стопа». Гипестезия по передненаружной поверхности голени и тылы стопы, включая первый межпальцевый промежуток. ЛЕЧЕНИЕ: 1 - НПВС 2 - витамины В 3 - электрофорез, магнитотерапия, электростимуляция 4 - хирургически - невролиз, шов нерва, пластика нерва 5. Невропатия большеберцового нерва. Клиника, диагностика, лечение Отходит от седалищного нерва выше подколенной ямки и участвует в иннервации мышц голени и стопы, + обеспечивает чувствительность кожи там же. Благодаря ему, человек может согнуть стопу и голень, повернуть стопу вовнутрь, свести и развести пальцы на стопе, согнуть пальцы на стопе. Причины поражения большеберцового нерва: 1. Травма или операция в области подколенной ямки либо лодыжки 2. Ущемление нерва в заднем предплюсневом канале 3. Диабет КЛИНИКА + ДИАГНОСТИКА: Невозможность сгибания (подошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри. Атрофия икроножных мыщц и мышц стопы Выпадение «ахиллова» рефлекса Невозможность ходьбы на носках. «Пяточная стопа». Гипестезия по задней поверхности голени, на подошве, подошвенной поверхности пальцев. ЛЕЧЕНИЕ: 1 - ортопедическая обувь 2 - при компрессии - лечебные блокады 3 - по показаниям - репаранты, антихолинестеразные ср-ва 4 - электрофорез, массаж, ЛФК 6. Невропатия седалищного нерва, клиника, диагностика, лечение Седалищный нерв формируется с/м нервами L4-S3. Причины поражения: 1. Операция или перелом бедра 2. Сдавление опухолью или кровоизлиянием 3. Ущемление нерва грушевидной мышцей 4. Диабет, воспаление, инфекция КЛИНИКА + ДИАГНОСТИКА: 1. Парез сгибателей голени, паралич стопы и пальцев 2. Отвисание стопы 3. Атрофия мышц задней поверхности бедра, голени и стопы 4. Выпадение ахиллова рефлекса 5. Гипестезия на передней, наружной и задней поверхности голени и всей стопы 6. Положительные симптомы натяжения (Ласега), боли по ходу седалищного нерва ЛЕЧЕНИЕ: 1 - устранение причины 2 - при травмах шов нерва, пластика нерва 3 - НПВС, улучшающие кровообращение (никотиновая к-та) 4 - лечебные блокады 5 - мб физиотерапия 7. Корешковые поражения. С-5 корешка С5 - пятый шейный (цервикалис) КЛИНИКА: - боль в области наружной части плеча, медиальной части лопатки - парез дельтовидной мышцы (нарушается отведение плеча) - частично парез двуглавой мышцы (наруш. сгибание предплечья) - ослабление бицепс-рефлекса ДИАГНОСТИКА: по клинике, проверить рефлекс с бицепса! Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография, рентгенография, КТ для диф. диагностики ПРИЧИНА: возможно грыжа м/п диска (локализация в С4-С5) ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 8. Корешковые поражения. С-6 КЛИНИКА: Боль и/или гипестезия начинается в области дельтовидной и распространяется по предплечью вниз до большого пальца; Снижение силы двуглавой и плечелучевой мышц – нарушено сгибание предплечья; Частичное снижение силы лучевого сгибателя запястья – может быть нарушена функция разгибания кисти; Бицепс-рефлекс снижен или отсутствует. ДИАГНОСТИКА: по клинике, проверить рефлекс с бицепса! Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография, рентгенография, КТ для диф. диагностики ПРИЧИНА: возможно грыжа м/п диска (локализация в С5-С6) ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 9. Корешковые поражения. С-7 КЛИНИКА: - боль с иррадиацией в 2,3,4 пальцы - гипестезия по внутренней и наружной поверхности 2-4 пальцев, по наружной поверхности кисти, предплечья и плеча в виде полоски - гипотония трёхглавой мышцы - нарушение разгибания плеча - мб частичное нарушение сгибания и разгибания кисти, разгибания пальцев - рефлекс с трехглавой мышцы снижен или отсутствует ПРИЧИНА: возможно грыжа в С6-С7 ДИАГНОСТИКА: по клинике, + рентген, КТ, электронейромиография ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 10. Корешковые поражения. С-8 - парестезии в 4 и 5 пальцах, парез - гипестезия на локтевой поверхности предплечья, кисти, в области 4 и 5 пальцев - иногда нарушение иннервации зрачка - мидриаз рефлексы не снижены! ПРИЧИНА: грыжа в С7-Т1 ДИАГНОСТИКА: по клинике, + рентген, КТ, электронейромиография ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 11. С-5 (см. выше) 12. Корешковые поражения. Л-1 Л - люмбалис, поясничный отдел. КЛИНИКА: - боль и гипестезии в паховой области - боли распространяются на верхненаружный квадрант ягодицы ПРИЧИНА: грыжа или компрессия ДИАГНОСТИКА: по клинике, + рентген, КТ, электронейромиография ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 13. Корешковые поражения. Л-2 КЛИНИКА: Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра; Отмечается слабость при сгибании бедра ПРИЧИНА: грыжа или компрессия ДИАГНОСТИКА: по клинике, + рентген, КТ, электронейромиография ЛЕЧЕНИЕ: - устранение причины (опухоль, травма) - покой - обезбол (диклофенак) - блокады с лидокаином - противоотёчные (фуросемид) - устранение причины (компрессии - оперативно) - при сильном болевом синдроме - антидепрессанты - радикально - дискэктомия 14. Корешковые поражения периферической нервной системы. Поражение L-3 корешка, клиника, диагностика, лечение. Клиника: Боль и гипестезия - передняя поверхность бедра и колена; Парез четырехглавой мышцы и аддукторах бедра (парез сгибания и приведения бедра, разгибание голени); Снижение коленного рефлекса. 15.Корешковые поражения периферической нервной системы. Поражение L-4 корешка, клиника, диагностика, лечение. Клиника: Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки; Гипестезия - внутренняя поверхность колена и верхней части голени; Гипотрофия четырехглавой мышцы; Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе; Снижен коленный рефлекс. 16. Корешковые поражения периферической нервной системы. Поражение L-5 корешка, клиника, диагностика, лечение. Клиника: Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы; Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств; Гипотрофия большеберцовой мышцы; Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы; Затруднение стояния на пятках. 17. Корешковые поражения периферической нервной системы. Поражение S-1 корешка, клиника, диагностика, лечение. Клиника: Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы; Гипо- и парестезии локализуются в области латерального края стопы; Гипотония и гипотрофия икроножной мышцы; Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы; Снижение ахиллова рефлекса; Затруднение стояния на носках. 18. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Этиология, клиника, диагностика, лечение. (ДППГ) представляет собой клинический синдром, характеризующийся возникновением повторяющихся приступов головокружения в ответ на изменение положения головы в пространстве (например, при поворотах в постели). Считается, что ДППГ вызвано перемещением кристаллов-отолитов (кристаллов карбоната кальция, обычно встроенных в сферический мешочек и перепончатый мешочек лабиринта внутреннего уха). Этиологические факторы: Спонтанная дегенерация мембраны перепончатого мешочка лабиринта, в котором находятся отолиты Сотрясение лабиринта Средний отит Операции на ухе Недавно перенесенная вирусная инфекция (например, вирусный нейронит) Травма головы Длительная анестезия или постельный режим Головокружение возникает при движении головы в определенном направлении (при наклоне вперед, смены положения тела в постели). Острые пароксизмы головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут; с максимальной силой симптомы проявляются утром с постепенным угасанием в течение дня. Могут возникать тошнота и рвота, однако для данного заболевания не характерны тиннитус и снижение слуха. Диагноз ДППВ основывается на наличии характерных симптомов, а именно: нистагма, выявляемого с помощью пробы Дикса-Холлпайка (провокационная проба для выявления позиционного нистагма) и отсутствии отклонений при неврологическом обследовании. Дальнейшего обследования таких пациентов не требуется. Лечение: Применяют провокационные тесты для истощения симптоматики Маневры для репозиционирования отолитов (часто используется маневр Эпли или, в качестве альтернативы, маневр Семонта или упражнения Брандта-Дароффа) Медикаментозное лечение обычно не рекомендуется 19. Невропатия лицевого нерва. Клиника, диагностика, лечение. Невропатии лицевого нерва являются одной из самых частых форм поражения периферической нервной системы в детском возрасте. Этиология и патогенез.Различают первичные невропатии лицевого нерва, которые, как правило, носят инфекционно-аллергический характер и вторичные – отогенного и другого генеза. Первичные невропатии инфекционного генеза обычно вызываются вирусами герпеса (синдром Ханта), эпидемического паротита, энтеро- и арбовирусами. Вторичные невропатии лицевого нерва имеют преимущественно отогенное происхождение и наблюдаются при отитах, мастоидитах, евстахеитах. Поражение лицевого нерва может наступить при туберкулезном менингите, острых лейкозах, инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе и при других инфекционных заболеваниях. Клиника.Невропатии лицевого нерва развиваются остро или подостро, что зависит от ее этиологии. Ведущим клиническим синдромом заболевания является односторонний периферический парез или паралич мимической мускулатуры. Лицо на пораженной стороне становится маскообразным, асимметричным при улыбке, плаче. Больной не может наморщивать лоб, зажмурить глаз на стороне поражения. При попытке это сделать верхнее веко не опускается, а глазное яблоко поворачивается кверху и несколько кнаружи (симптом Белла). В покое глазная щель широко раскрыта, бровь, нижнее веко и угол рта несколько опущен, носогубная складка сглажена. При показывании зубов угол рта оттягивается в здоровую сторону. Больной не может надуть щеки (пораженная сторона парусит), вытянуть губы в трубочку, свистнуть, плюнуть. В случае поражения лицевого нерва в области костного канала выше ответвления большого каменистого нерва наступает сухость глаза, гиперакузия, расстройства вкуса на передних 2/3 языка, иногда сухость во рту. Если процесс локализуется на уровне коленчатого узла, развивается синдром Ханта (одна из форм опоясывающего герпеса). Этот синдром проявляется сильной болью в области уха, нередко с иррадиацией на одноименную половину лица, шею, затылок. Кроме того, появляются герпетические высыпания в области наружного слухового прохода, ушной раковины, мягкого неба и небных миндалин. Снижается вкус на передних 2/3 языка, возникает слезотечение. Диагностика Лабораторные анализы Кровь, моча, глюкоза крови, серологические реакции (антиген-антитело) при подозрении на инфекцию Рентгенография органов грудной клетки Выявляет туберкулез, опухолевый процесс, рубцы и уплотнения МРТ и КТ головного мозга МРТ выявляет возможные патологические процессы в основании головного мозга, КТ – для исследования височной кости Электронейромиография Выясняет скорость проведения нервного импульса в мышцах, выявляет соединительнотканное перерождение нервного волокна Консультация терапевта, ЛОР, энодокринолога, инфекциониста При наличии сопутствующих заболеваний |