92. Типові закономірності та особливості патогенезу гострих і хронічних лейкозів: порушення клітинного складу кісткового мозку та периферичної крові; морфологічна, цитогенетична, цитохімічна імунофенотипична характеристики; системні порушення в організмі. Пухлинна прогресія лейкозів, поняття про «бластний криз». Метастазування лейкозів. Принципи діагностики і лікування лейкозів.
26.2.24. Какие существуют виды острых лейкозов?
Источником острых лейкозов могут быть кроветворные клетки первых четырех классов.
Если лейкоз развивается из клеток I-III классов, не имеют специфических морфологических и цитохимических признаков, то такой лейкоз называют недиферещийованим.
Если лейкоз развивается из клеток IV класса, то с помощью морфологических и цитохимических методов можно установить клетку, от которой происходит опухоль. Для этого используют семь цитохимических реакций: 1) реакцию на пероксидазу; 2) реакцию с Суданом черным (на липиды) 3) реакцию на кислую фосфатазу; 4) PAS-реакцию (в гликоген) 5) реакцию на а-нафтилацетатестеразу; 6) реакцию на хлорацетатэстеразу; 7) реакцию на сульфатированные гликозаминогликаны.
Если источником лейкозных клеток является Лимфобласты, то такой лейкоз называется острым лимфобластным, если Миелобласты - острый миелобластный, если моно-бласт - острым монобластный и т. Д.
26.2.25. Дайте характеристику картины крови при острых лейкозах.
Для острых лейкозов характерны алейкемическому и Лейкопенические варианты течения.
В качестве примера рассмотрим два вида острых лейкозов, наиболее часто встречающиеся: острый миелобластный и острый лимфобластный.
Острый миелобластный лейкоз развивается преимущественно у молодых людей и людей среднего возраста. Название лейкоза свидетельствует о том, что его источником является Миелобласты и лейкозных клеток (миелобласты) не способны дифференцироваться. Это определяет следующие особенности картины крови (рис. 107; см. Форзац).
1. Лейкозные миелобласты постоянно делятся и легко поступают в кровь. Итак, в крови будут проявляться опухолевые клетки-миелобласты.
2. Поскольку в красном костном мозге сохраняются очаги нормального кроветворения, то они будут источником поступления в кровь нормальных лейкоцитов, то есть тех, которые должны быть в крови в норме - метамиелоциты, палочкоядерных исегментоядерных нейтрофилов.
3. В крови отсутствуют переходные формы лейкоцитов от миелобластов до тех клеток, которые обнаруживаются в крови в норме, то есть нет промиелоцитив
и миелоцитов. Такое явление получило название лейкемического провала (hiatus leucemicus). Отсутствие в крови пере-
ходимых форм объясняется тем, что лейкозные миелобласты не способны дифференцироваться в указанные клетки, а с другой стороны, ячейки нормального кроветворения не «выпускают» в кровь промиелоцитив и миелоцитов (рис. 108).
Острый лимфооластниы лейкоз. Является типичным лейкозом детского возраста. Лейкоз развивается с Лимфобласты. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию. Поэтому для картины крови будут характерны лимфобласты (опухолевого происхождения), а также все те клетки, которые должны быть в норме (из ячеек нормального кроветворения).
Картина красного костного мозга при всех острых лейкозах имеет ряд особенностей. Во-первых, в пунктате костного мозга количество бластных клеток значительно возрастает и превышает 30%. Во-вторых, лейкозные бластные клетки имеют качественные отличия, что является признаком их анаплазии.
26.2.26. Какие существуют виды хронических лейкозов?
Хронические лейкозы развиваются из кроветворных клеток IV класса.
Номенклатура хронических лейкозов основывается на том, какой тип клеток составляет подавляющее большинство в популяции лейкозных клеток. Название лейкоза указывает на росток кроветворения, который оказался пораженным.
Выделяют хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз), хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз), хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелозе. При этом испытывают поражений соответственно гранулоцитарный, лимфоцитарный, моноцитарный и эритроидного ростка крови.
26.2.27. Дайте характеристику картины крови при хронических лейкозах.
Для хронических лейкозов чаще всего характерны лейкемический и Сублейкемический варианты течения.
Рассмотрим два вида хронических лейкозов, что чаще всего бывают: хронический миелоцитарный и хронический лимфоцитарный.
Хронический миелоидный лейкоз. Наиболее вероятным источником развития этого лейкоза является миелобласты (иногда могут быть промиелоциты и миелоциты). Поскольку лейкоз хронический, то это означает, что лейкозные миелобласты сохраняют способность к дифференцировке в последующие формы. Поэтому с лейкозной ткани красного костного мозга в кровь в большом количестве выходят все клетки, которые происходят от миелобластов, а именно промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные И сегментоядернг гранулоциты.
В красном костном мозге преобладают клеточные элементы миелоидного ряда. Жировая ткань полностью вытесняется кроветворной (рис. 109; см. Форзац).
Хронический лимфоцитарный лейкоз. Источником его развития елимфобласты, которые сохранили способность дифференцироваться в последующие формы - пролимфоциты и лимфоциты, и
Поэтому основная масса лейкозных клеток крови представлена лимфоцитами. их 1 количество в лейкоцитарной формуле составляет 80-90%. Кроме лейкозных лимфоцитов в крови могут проявляться пролимфоциты и единичные лимфобласты.Характерно появление так называемых теней Гумпрехта - полуразрушенных ядер лимфоцитов, образующиеся как артефакт при приготовлении мазков крови.
Лимфоциты лейкозного клона (В-лимфоциты) могут продуцировать имуноглобу-лины одной специфичности (моноклональные), однако при этом подавляется антити-лоутворення другими нормальными клонами В-лимфоцитов и постепенно развивается иммунологическая недостаточность.
В красном костном мозге происходит почти полное замещение кроветворной ткани лимфоцитами (рис. ПО; см. Форзац).
26.2.28. Дайте сравнительную характеристику картины крови при острый миелобластный и хронический миелоидный лейкоз.
1. При острый миелобластный лейкоз опухолевые клетки представлены лейкозных-ми Миелобласты, в то время как при хроническом миелолейкозе основную массу составляют производные лейкозных миелобластов: промиелоциты, миелоциты, метамиелоцы-ти, палочкоядерные и сегментоядерные клетки.
2. При острый миелобластный лейкоз выявляется феномен "лейкемического провала", в то время как при хроническом миелолейкозе его нет - наоборот, в крови появляются все переходные формы от Миелобласты к сегментоядерных гранулоцитов.
3. Хронический миелолейкоз в отличие от острый миелобластный характеризуется Гиперрегенеративный смещением лейкоцитарной формулы влево.
4. Для хронического миелолейкоза характерен гиперлейкоцитоз, то есть увеличение содержания лейкоцитов крови более 20-10 9 / л. В то же время при острый миелобластный лейкоз количество лейкоцитов в периферической крови или не меняется, или уменьшается.
5. При хроническом миелолейкозе часто возникает так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация - увеличивается доля базофилов и эозинофилов в периферической крови.
26.2.29. Может острый лейкоз со временем перейти в хронический, и наоборот, хронический - в острый?
Переход острых лейкозов в хронические невозможен. Такое преобразование означало бы, что лейкозные клетки, которые потеряли способность к созреванию, вновь обрели это свойство. В настоящее время нет данных о том, что ход событий возможен, хотя бы принципиально} с учетом известных механизмов развития опухолей.
С другой стороны, хронический лейкоз со временем может трансформироваться в острый. Это означает, что лейкозные клетки, которые еще сохраняли способность к дифференцировке, такое свойство теряют. При этом лейкоз с менее злокачественной превращается в более злокачественную форму. Подобное явление по сути отражает опухолевую прогрессию - общее свойство всех злокачественных опухолей.
Гематологическим проявлением перехода хронического лейкоза в острый является так называемый "бластный кризисов", когда в крови и красном костном мозге резко возрастает количество бластных клеток, а в крови постепенно исчезают переходные формы.
26.2.30. Какие факторы могут быть причиной развития лейкозов?
Причиной лейкозов могут быть все факторы, способные вызвать развитие злокачественных опухолей вообще. Таковыми являются:
1) физические факторы (ионизирующая радиация)
2) химические агенты (химические канцерогены)
3) факторы биологического происхождения (онкогенные вирусы).
26.2.31. Какие существуют доказательства того, что ионизирующая радиация может быть причиной лейкозов?
Первые доказательства были получены после изучения последствий атомной бомбардировки японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945
Было показано, что частота лейкозов среди выживших после бомбардировки, резко возросла через несколько лет и достигла максимума через 6-7 лет, сохраняясь повышенной еще 25 лет.
Установлено, что частота лейкозов зависит от дозы поглощенной радиации. У лиц, находящихся ближе к эпицентру взрыва, частота возникновения лейкозов была выше.
Кроме того, частота лейкозов зависит от вида ионизирующей радиации. После облучения нейтронами рост числа лейкозов был значительно выше, чем после у-облучения.
Так, на Хиросиму сбросили бомбу, взрыв которой был источником нейтронов и у-излучения (урановая бомба), а на Нагасаки сбросили плутониевой бомбы, после взрыва которой выделялось только у-излучения. В Хиросиме частота лейкозов существенно увеличилась уже при поглощенной дозе 0,5 Гр, в то время как в Нагасаки даже при дозе 1 декабря частота лейкозов не росли.
Сейчас все мы являемся свидетелями и участниками еще одного "эксперимента" - чернобыльского. Полученная в нем информация, безусловно, расширит наши представления о роли ионизирующей радиации и в частности радионуклидов в возникновении лейкозов.
26.2.32. Что свидетельствует о роли химических агентов в возникновении лейкозов?
1. Индукция лейкозов у животных (мыши, крысы, куры) с помощью химических канцерогенов (полициклических ароматических углеводородов, Нитрозосоединения).
2. Возникновение лейкозов у людей после длительной интоксикации бензолом и его производными, после приема цитостатиков, которые использовались в лечебных целях.
26.2.33. Какое значение имеют вирусы в возникновении лейкозов?
В 1908 г.. Елерман и Бат впервые получили лейкоз у кур после введения им бесклеточных фильтратов лейкозных клеток. В 1950 г.. Гросс аналогичным образом индуцировал лейкоз у млекопитающих (детенышей мышей). Эти эксперименты доказали значение вирусов в возникновении лейкозов.
Сейчас известно много вирусов, способных вызвать трансформацию кроветворных!
клеток в опухолевые. их можно разделить на две группы.
И. Онкогешии вирусы животных. Вызывают лейкозы у разных видов животных - птиц, мышей, крыс, кошек, обезьян. Большинство из них относится к РНК-содержащих вирусов - ретровирусов. В зависимости от характера онкогенного действия их подразделяют на:
а) гостротрансформуючи вирусы - вызывают развитие опухолей после короткого латентного периода (вирусы острых лейкозов животных). Эти вирусы содержат j в своей структуре онкоген;
б) повильнотрансформуючг вирусы - вызывают развитие опухолей после длительного латентного периода (вирусы хронического лимфолейкоза). Геном этих вирусов не содержит онкогена.
ее. Онкогенные вирусы людииуи. Сегодня выявлено два таких вирусы.
1. Вирус Эпштейна-Барр: ДНК-содержащий вирус семейства герпес-вирусов. Вызывает развитие лимфом Беркитта у детей в возрасте от 2 до 14 лет в некоторых странах Центральной Африки. Лимфома Беркитта не в буквальном смысле слова лейкозом, поскольку протекает без первичного поражения красного костного мозга. Источником этой опухоли является подчелюстные лимфатические узлы. Опухоль растет очень быстро, увеличиваясь в массе в 2 раза через каждые 2 дня. Через 6-12 недель ребенок погибает.
2. Вирус Т-клеточной лимфомы-лейкемии человека. Есть ретровирусом, относится к так называемым Т-лимфотропных вирусов (HTLV-вирусов). Вызывает развитие Т-клеточного лейкоза в Японии, странах бассейна Карибского моря, в Южной Америке, на Аляске. По своим свойствам близок к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего СПИД.
26.2.34. Факты свидетельствуют о роли наследственного фактора в развитии лейкозов?
1. У людей с хромосомными болезнями существенно увеличивается частота возникновения лейкозов, так, у лиц с болезнью Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) частота развития острых лейкозов возрастает в 18-20 раз. Такую же закономерность выявлена и среди больных синдромы Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, Фанкони.
2. Почти при всех видах лейкозов в опухолевых клетках обнаруживают признаки хромосомных аберраций делеция, транслокация, инверсия. Очень характерным признаком хронического миелолейкоза является появление так называемой "филадельфийской" хромосомы (она оказывается у 92% больных с данным видом лейкоза). Эта хромосома представляет собой одну из 22-й пары хромосом, в которой произошла делеция примерно половины длинного плеча. Очень часто этот фрагмент присоединяется к 9-й хромосомы.
3. Неоднократно в литературе описаны случаи так называемой семейной формы хронических лейкозов.
4. Выведены чистые линии животных (мышей), в которых наблюдается высокая уязвимость спонтанными лейкозами.
26.2.35. Как влияют на возникновение лейкозов иммунные факторы?
Показано, что возникновение лейкозов способствуют состояния иммунологической недостаточности.
Так, при наследственно обусловленных иммунодефицитных состояниях, связанных с поражением В- и Т-лимфоцитов (синдромы Брутона, Луи-Барр, Вискотта-Олдрича), значительно возрастает частота развития острого лимфобластного лейкоза и лимфосарком.
Применение цитостатиков, вызывающих развитие иммунодепрессорного состояния (вторичных иммунодефицитов), сопровождается увеличением частоты возникновения раковых опухолей в 2,5 раза, а лимфоцитарный опухолей - в 35 раз.
26.2.36. Опишите патогенез лейкозов. Какие стадии развития проходит лейкоз?
Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпигеномный нарушение регуляции процесса размножения и созревания кроветворных клеток. При этом в костном мозге образуется клон опухолевых клеток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В лейкозных клетках, циркулирующих в крови, проявляют одинаковые хромосомные маркеры. Для хронического миелолейкоза таким маркером служит "филадельфийская" хромосома.
Нестабильность генотипа лейкозных клеток приводит к возникновению мутаций, как спонтанных, так и обусловленных длительным воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.
Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития: 1) моноклонового (относительно более качественную) и 2) поликлонову (злокачественным, терминальную). Переход с первой стадии во вторую является показателем опухолевой прогрессии - лейкозные клетки приобретают большую злокачественности. Они становятся такими, что их нельзя дифференцировать ни морфологическими, ни цитохимическими методами, в кроветворных органах и крови увеличивается количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за пределы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтратыв различных органах. В результате отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны организма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устойчивых к этим воздействиям.
26.2.37. Какими клиническими синдромами могут проявлять себя лейкозы?
Все многообразие клинических признаков лейкозов можно разделить на три группы. И. Гематологические синдромы, связанные с замещением нормальной кроветворной ткани лейкозном и угнетением в связи с этим нормального кроветворения. 1. Панцитопения
уменьшение содержания всех форменных элементов крови. Особенно выражена при острых лейкозах.
2. Анемия. Основу ее патогенеза является нарушением эритропоэза Однако при некоторых видах лейкозов определенное значение может иметь иммунный гемолиз эритроцитов (например, при хроническом лимфолейкозе) и кровотечения (геморрагический синдром).
3. Геморрагический синдром. Обусловлен в основном тромбоцитопенией и лейкозными инфильтратами в стенках кровеносных сосудов.
4. Нарушение неспецифического противомикробного защиты, в свя связи с чем уменьшается резистентность организма к инфекциям. Основной причиной этого является уменьшение содержания функционально полноценных гранулоцитов.
5. Иммунологическая недостаточность. Развивается как следствие лимфопении (при острых лейкозах и хроническом миелолейкозе) или неполноценности лейкозных лимфоцитов (хронический лимфолейкоз).
II. Синдромы, связанные с особенностями функционирования лейкозных клеток.
1. Лихорадка. Показано, что только в 7-8% больных лейкозами повышение температуры в начале заболевания связано с инфекцией. В большинстве же случаев лихорадка имеет неинфекционное происхождение.
2. Интоксикация. Большое количество лейкозных клеток погибает и высвобождает в кровь свое содержимое. Многие компоненты погибших клеток обладают токсическим действием на центральную нервную систему. Отсюда утомляемость, общая слабость, тошнота и др.
3. Аутоиммунные процессы. Связанные с изменениями, происходящими в лимфоцы-тарном побеге крови, а именно с появлением так называемых «запрещенных» клонов лимфоцитов, с уменьшением количества и функциональной активности Т-супрессоров.
III. Синдромы, связанные с метастазированием лейкозных клеток и развитием лейкозных пролифератив в различных органах и тканях.
1. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
2. Кожный синдром. Обусловлен появлением в коже пролифератив лейкозных клеток - лейкемиды.
3. Язвенно-некротические поражения слизистых оболочек (язвенно-некротические стоматит, ангина, энтеропатии).
4. костно-суставной синдром, проявляющийся болью в костях и суставах.
5. Синдром нейролейкоза. Может проявляться Менингиальные синдромом, синдромом повышения внутричерепного давления, различными неврологическими нарушениями: парезами, параличами, парестезии. В основе его развития - появление лейкозных пролифератив в оболочках головного и спинного мозга, веществе мозга, нервных стволах, вегетативных ганглиях.
6. Лейкозный пневмонит. Лейкозов пролифераты нарушают дыхательную функцию легких - развивается недостаточность внешнего дыхания.
7. Сердечная недостаточность. Может быть следствием размножения лейкозных клеток в мышце сердца.
|
Скачать 1.44 Mb.