патфиз устно (1). Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології

• Название: Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології
• Дата: 20.01.2022
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: патфиз устно (1).docx
• Тип: Решение; #337223
• страница: 38 из 66

93. Геморагічні порушення гемостазу. Недостатність судинно-тромбоцитарного гемостазу. Вазопатії: види, причини, механізми розвитку, патогенез основних клінічних проявів. Тромбоцитопенії: етіологія, патогенез, механізми порушень гемостазу. Тромбоцитопатії. Механізми порушень адгезії, агрегації тромбоцитів, вивільнення тромбоцитарних гранул.

26.3.1.Что такое система гемостаза? Какие физиологические механизмы остановки кровотечения?

Система гемостаза - это система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, с другой - остановку кровотечения при повреждении кровеносных сосудов.

Существует два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный, микроциркуляторный) гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла, имеющих диаметр до 100 мкм. Он обусловлен взаимодействием сосудистой стенки с тромбоцитами. В результате активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза образуется белый тромбоцитарный тромб. Нарушение этого механизма гемостаза является причиной почти 80% кровотечений и 95% случаев тромбообразования.

Коагуляционный (вторичный, макроциркуляторний) гемостаз является продолжением сосудисто-тромбоцитарного и осуществляется на его основе. Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечений из сосудов, диаметр которых превышает 100 мкм. В результате его активации образуется красный тромб, состоящий из фибрина и форменных элементов крови.

26.3.2. Чем обусловлена ​​участие сосудистой стенки в гемостазе?

Сосудистая стенка участвует в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, начало которому всегда дает повреждения эндотелия кровеносных сосудов. Оно имеет два важных следствия.

I. Активация механизмов гемостаза:

а) демаскировка коллагена, в результате чего происходит так называемая телефона активация тромбоцитов и фактора Хагемана (ф.ХП)

б) высвобождение из поврежденных клеток сосудистой стенки АДФ, что является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов;

в) высвобождение тканевого тромбопластина (ф. Ш), что инициирует внешний механизм свертывания крови и образования небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда;

г) высвобождение фактора Виллебранда - гликопротеина, который образуется в эндо-телиальних клетках и участвует в адгезии тромбоцитов.

II. Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:

а) уменьшение образования простациклина - вещества, является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов;

б) уменьшение образования и секреции антитромбина III - очень сильного природного антикоагулянта;

в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепа-рин-антитромбин III ;

г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и высвобождать мощные активаторы фибринолиза.

26.3.3. Какова роль тромбоцитов в гемостазе?

Тромбоциты участвуют в осуществлении гемостаза благодаря четырем своим функциям.

1. Ангиотрофична функция. Это способность тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов. Считают, что тромбоциты являются физиологическими "кормильцами" эндотелия. Эндотелиальные клетки поглощают тромбоциты, из которых высвобождаются вещества, необходимые для поддержания структурной целостности и функциональной активности микрососудов.

2. сосудосуживающим функция. Это способность поддерживать спазм поврежденных сосудов благодаря высвобождению с тромбоцитов вазоактивных веществ: адреналина, нора-дреналину, серотонина.

3. Адгезивно-агрегационная функция. Это способность тромбоцитов прилипать к поврежденным участкам сосудистой стенки и склеиваться друг с другом, образуя тромбоза-цитарну пробку.

4. Участие в свертывании крови. Связана с высвобождением так называемых тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности, фактора 3, фактора 4, фактора 6 (тромбостенин) и др.

26.3.4. Как осуществляется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз? Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз состоит из следующих процессов (рис. 111):

1. Спазм артериол. Различают первичный (начальный) и вторичный (отсроченный) спазм. Первый возникает сразу же после повреждения сосудистой стенки, длится несколько секунд, основной механизм его развития - рефлекторный. причиной вторичной

ного отсроченного спазма является биогенные амины, которые высвобождаются тромбоцитами, - катехоламины, серотонин.

2. Адгезия тромбоцитов - прилипание тромбоцитов к поврежденным участкам сосудистой стенки.

3. Агрегация тромбоцитов - набухание и склеивания кровяных пластинок.

4. Реакция высвобождения - высвобождение с тромбоцитов гранул четырех типов. Различают реакцию высвобождения I и реакцию высвобождения II. Первая - это реакция раннего освобождения, она осуществляется на этапе начальной агрегации тромбоцитов. Следствием ее является выход гранул I типа (содержат биогенные амины) и гранул II типа (содержат белки, в частности, фактор 4 пластинок, фактор Виллебранда).

Реакция высвобождения II - это реакция позднего высвобождение происходит на этапе необратимой агрегации тромбоцитов. При повреждении тромбоцитарных мембран из пластинок выходят гранулы III и IV типов, содержащих лизосомные ферменты, фактор 3.

5. Консолидация тромба - его уплотнения, в результате чего формируется окончательный тромбоцитарный тромб. Происходит в результате вязкого метаморфоза тромбоцитов и их ретракции под влиянием тромбостенин.

26.3.5. Как происходит адгезия тромбоцитов?

Основной причиной адгезии тромбоцитов является обнажение (демаскировка) коллагена вследствие повреждения эндотелия сосудов.

Различают доконтактну и контактную фазы адгезии тромбоцитов.

Во время доконтактнои фазы в крови еще до контакта с поврежденной стенкой сосуда происходит первичная активация тромбоцитов. Сначала меняется форма тромбоцитов от дискообразной к сферической (отек). Затем выбрасываются длинные нитевидные отростки (от 3 до 10 в каждом тромбоците).

Во время контактной фазы происходит взаимодействие отростков активированных тромбоцитов с элементами базальной мембраны сосудистой стенки.

При этом имеют значение:

а) непосредственный контакт отростков тромбоцитов с коллагеном;

б) опосредованный контакт тромбоцитов с коллагеном из-за фактора Виллебранда;

в) реверсия электрического заряда интимы при ее повреждении (заряд меняется с "-" на "+"), в результате чего возможна электростатическое взаимодействие тромбоцитов, имеющие отрицательный поверхностный заряд, со стенкой сосуда;

г) замедление тока крови в поврежденной сосуде.

26.3.6. Какие факторы вызывают агрегацию тромбоцитов? Какова динамика этого процесса?

Причиной агрегации тромбоцитов появление веществ-агреганты. Они могут быть тромбоцитарного (выходят из активированных тромбоцитов) и нетромбоцитарного (высвобождаются поврежденными клетками, лейкоцитами, образуются в плазме крови) происхождения.

Наибольшее значение имеют такие агреганты: а) АДФ. Высвобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки, гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов в процессе их активации;

б) тромбоксан ₂ и арахидоновая кислота. Тромбоксан ₂ является продуктом циклоксигеназы-ного пути превращения арахидоновой кислоты в тромбоцитах;

в) биогенные амины - адреналин, серотонин. их источниками являются плазма крови и тромбоциты;

г) фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Есть веществом липидной природы. Высвобождается тканевыми базофилами, базофилами и нейтрофилами крови

г) тромбин. Является мощным агреганты в дозах, значительно меньших, если сравнивать с теми, что вызывают свертывание крови. Такие малые количества тромбина всегда образуются в местах повреждения сосудистой стенки благодаря внешнему механизма свертывания крови, связанном с высвобождением клеточного тромбопластина;

д) тромбоспондин. Высвобождается из активированных тромбоцитов, адсорбируется на их мембране, взаимодействует с белками крови.

Кроме веществ-агреганты, существуют факторы, имеющие антиагрегантными свойства. К ним относятся, например, простациклин, продукты фибринолиза, простациклиноза-должное макромолекулярный белок, белковый фактор Барнес-Лиана.

В процессе развития агрегации тромбоцитов различают следующие этапы:

1) начальная агрегация. Происходит одновременно с адгезией тромбоцитов. ее вызывает АДФ нетромбоцитарного происхождения (высвобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки);

2) оборотная агрегация. На этом этапе агрегация может быть прекращена, тромбоциты еще не повреждены. Оборотную агрегацию обусловливают тромбоцитарный АДФ, а также тромбоксан, и арахидоновая кислота

3) необратимая агрегация. В этот период тромбоциты повреждаются и погибают. Считают, что основной причиной необратимой агрегации является тромбин, который образуется локально.

26.3.7. Какие механизмы лежат в основе агрегации тромбоцитов?

И. Активация тромбоцитов (рис. 112). Вещества-агреганты увеличивают проницаемость тромбоцитарной мембраны к ионам кальция, в результате чего концентрация последних в цитоплазме кровяных пластинок возрастает. Это вызывает по меньшей мере четыре функционально важных эффекты:

1) сокращение микрофибрилл, в результате чего образуются длинные нитевидные отростки;

2) усиление гидролиза АТФ, следствием чего является образование мощного агреган-я - АДФ;

3) выброс гранул тромбоцитов;

4) активация фосфолипазы ₂ , что вызывает образование арахидоновой кислоты, а затем и тромбоксана.

II. Собственно склеивание тромбоцитов. В этом процессе имеют значение:

а) образования между тромбоцитами "мостиков", состоящих из АДФ и ионов кальция

б) белковое склеивание - образование "мостиков", состоящие из белков плазмы крови. Эти белки получили название плазменных кофакторов агрегации. К ним относят фибриноген, альбумины, агрексоны А и В. Все эти белки склеивают тромбоциты благодаря взаимодействию с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов (существует 5 типов таких рецепторов) и тромбоспондин - агреганты, адсорбированным на тромбоцитарно мембране.

26.3.8. Что представляет собой процесс свертывания крови? Какие факторы принимают в нем участие?

Свертывания крови (коагуляция) является сложным многоэтапным ферментативным процессом, в конечном итоге заканчивается образованием фибринового сгустка.

Основу процесса свертывания крови составляют реакции протеолиза, в которых прямо или косвенно участвуют 12 факторов свертывания (все они, за исключением ф. III, имеют плазменное происхождение) и фактор 3 тромбоцитов.

К факторов свертывания крови относятся: ф. I- фибриноген, ф. П протромбин * ф. Ш тканевый тромбопластин; ф. IV- ионы кальция ф. V- проакцелерина, ф. VII - проконвертин, ф. VIII - антигемофильный глобулин, ф. IX - фактор Крист масса, ф. X-фактор Стюарта-Прауэра, ф. XI - плазменный предшественник тромбоплас-типа, ф. ХП - фактор Хагемана, ф. ХШ - фибринстабилизирующего фактор.

По функциональным свойствам все факторы, участвующие в свертывании крови, можно разделить на следующие группы:

I. Белки-ферменты. Это в основном протеолитические ферменты: ф. II, III, VII, IX, X, XI, XII. Один фактор (ф. ХШ) является трансферазы.

Все указанные ферменты содержатся в крови и тканях в неактивной форме. их активация осуществляется путем протеолитического отщепления пептидов, закрывают активные центры ферментов. Такое отщепление происходит при участии активированного предыдущего фактора свертывания (активной протеазы). Таким образом, реакции активации свертывания крови имеют каскадный, цепной характер.

II. Неферментный белки- акцелераторы (белки-ускорители). Таковы ф-V и ф.УШ. Эти факторы в сотни раз ускоряют ферментативные реакции свертывания крови. В отличие от ферментов они потребляются в процессе коагуляции крови.

III. Фосфолипидно матрица (микромембрана), на которой происходят упорядоченные реакции свертывания крови. Роль такой матрицы могут выполнять:

а) фактор 3 тромбоцитов;

б) фосфолипидные фрагменты мембран поврежденных клеток;

в) фосфолипидные фрагменты мембран гемолизированных эритроцитов.

IV . Ионы кальция. их участие в свертывании крови заключается в фиксировании белковых факторов в фосфолипидных матриц.

V . Субстрат свертывания крови - фибриноген (Ф.И.).

Большинство факторов свертывания синтезируется в печени. их разделяют на две группы:

а) витамин К-зависимые: ф. П, VII, IX, X. Витамин К в коферментных форме входит в состав печеночных карбоксилаз, которые участвуют в образовании указанных факторов;

б) витамин-К-независимым. ф. И, V, XI. их образование не требует витамина К.

26.3.9. По каким фаз состоит процесс свертывания крови?

Процесс свертывания крови проходит три фазы.

И фаза - образование протромбиназы. Существует три механизма активации этого процесса (рис. 113):

а) внешний (тканевой) механизм. Активируется при повреждении клеток. При этом высвобождаются ферменты - тканевый тромбопластин (ф. Ш) и фосфолипидные фрагменты мембран, которые становятся матрицей, на которой фиксируются факторы свертывания крови. Это очень быстрый механизм активации свертывания. Он обеспечивает свертываемость крови вне кровеносными сосудами (при кровоизлияниях в ткани) и локальное образование малых доз тромбина, необходимого для необратимой агрегации тромбоцитов (рис. 114)

б) внутренний (кровяное) механизм. Началом его является контактная или ферментативная активация ф. XII крови. Внутренний механизм свертывания достаточно длительный, поэтому первая его фаза по сути определяет время всего процесса коагуляции крови

в) макрофагально-моноцитарный механизм. В отличие от двух предыдущих является механизмом патологической активации свертывания крови. Его вызывает воздействие на макрофаги эндотоксинов бактерий, иммунных комплексов, комплемента, продуктов распада тканей. При этом из макрофагов высвобождается уже активная протромбиназа (ф.Ха).

Этот механизм имеет определенное приспособительное значение, поскольку благодаря свертыванию крови ограничивается распространение патогенных факторов в организме. ее фаза - образование тромбина. Происходит при участии активной протромбиназы иф.У (рис.П5).

III фаза - образование фибрина. Состоит из нескольких последовательных этапов (рыси 16):

а) образование фибрина-мономера с фибриногена под действием тромбина;

б) образование растворимого фибрина-полимера (фибрина S);

в) образование нерастворимого фибрина (фибрина I) под действием активного ф. XIII.

26.3.10.Як классифицируют нарушения гемостаза?

Н арушения гемостаза (гемостазиопатии) разделяют на три группы (рис. 117):

Рис. 117. Классификация нарушений гемостаза

I. Геморрагические гемостазиопатии - геморрагические диатезы.

II. Тромбогеморрагических гемостазиопатии- синдром диссеминированного внутришньосудин ного свертывания крови (ДВС-синдром),

III. Тромбофилических гемостазиопатии - тромбозы и тромбоэмболии.

26.3.11. Что такое геморрагические диатезы? Как их классифицируют?

Геморрагический диатез - это предрасположенность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающих спонтанно или после незначительных травм. Геморрагические диатезы делятся на две большие группы (рис. 118).

Р ис. 118. Классификация геморрагических диатезов

I. Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

а) вазопатии)

б) тромбоцитопении;

в) тромбоцитопатии.

II. Нарушение коагуляционного гемостаза - коагулопатии.

26.3.12. Что такое вазопатии? Как их классифицируют?

Вазопатии-ц & наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки.

В зависимости от механизма развития вазопатии разделяют на две группы:

1) воспалительные вазопатии- васкулит;

2) диспластические вазопатии- поражения сосудов, связанные с нарушениями их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

26.3.13. Какие этиология и патогенез воспалительных вазопатий?

В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на:

1) инфекционные васкулиты. Есть проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса)

2) иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммунокомплексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классификации Кумбса и Джелли), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шенляйн-Геноха)

3) инфекционно-иммунные васкулиты. Сочетают оба предыдущих механизмы.

В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, что может быть обусловлено:

а) цитопатическим действием ендотелиотропних вирусов;

б) токсинами микробов, например веротоксин, что его выделяют бактерии кишечной группы; *

в) комплексами антиген-антитело и комплементарной.

Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:

1) диапедез эритроцитов, что клинически проявляется точечными кровоизлияниями (пьете-Хиям)

2) интенсивное микротромбоутворення, что вызывает нарушение микроциркуляции и питания тканей

3) тромбоцитопения потребления (результат образования микротромбов).