патфиз устно (1). Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
28.10. Какие концепции патогенеза атеросклероза? Известные ныне теории патогенеза атеросклероза можно свести к двум принципиально разных концепций, отличающиеся между собой ответом на вопрос: что первично, а что вторично при атеросклерозе, иначе говоря, что является причиной, а что следствием - липоидоз внутренней оболочки артерий или дегенеративно-пролиферативные изменения последней. В соответствии с представлениями R Вирхова и его последователей, при атеросклерозе сначала развиваются дистрофические изменения внутренней оболочки стенки артерий, а отложения липидов и солей кальция - явление вторичного порядка.Преимуществом данной концепции является то, что она способна объяснить развитие спонтанного и экспериментального атеросклероза как в тех случаях, когда есть нарушения липидного обмена, так и в тех (что особенно важно), когда их нет. Первостепенную роль авторы этой концепции отводят артериальной стенке, то есть субстрата, который непосредственно вовлекается в патологический процесс. В противовес этим взглядам с тех пор, когда М. Аничков и С. Халатов провели первые свои эксперименты, успешно развивается концепция о роли в развитии атеросклероза общих метаболических нарушений в организме, сопровождающихся ги-перхолестеролемиею и гиперлипопротеинемией. С этих позиций атеросклероз - следствие первичной диффузной инфильтрации липидов, в частности холестерина, в неизмененную внутреннюю оболочку артерий. Дальнейшие изменения в сосудистой стенке (явления мукоидного набухание, дистрофические изменения волокнистых структур и клеточных элементов субендотелиаль-ного слоя, производительные изменения) развиваются в связи с отложением в ней липидов, то есть вторичными. 28.12. Какие функции выполняет в организме холестерол? Что доказывает его роль в развитии атеросклероза? О важном физиологическое значение холестерина свидетельствуют следующие факты: а) ежедневно с пищей в организм человека поступает 300-500 мг холестерина; б) в организме синтезируется (в основном в печени) еще 700-1000 мг холестерина ежесуточно; в) каждая клетка организма, за небольшим исключением, имеет собственные системы синтеза холестерина, способны обеспечивать потребности клеток в этом веществе. Такая высокая надежность обеспечения организма холестерола объясняется его важными функциями. Среди них: 1. Мембранная функция. Холестерол является важным компонентом плазматических мембран всех клеток. Его наличие в мембранах обеспечивает такие свойства: а) механическую прочность; б) жидкостный состояние липидов мембраны; в) проницаемость мембран для ионов и метаболитов г) электроизоляционные свойства; г) активность некоторых мембранных ферментов д) способность мембран к слиянию. 2. Метаболическая функция. Холестерол является предшественником целого ряда соединений, выполняющих важные функции в организме. Среди этих веществ: а) желчные кислоты. На их образования используется 600 мг холестерина ежесуточно; б) стероидные гормоны (глюко- и минералокортикоиды, мужские и женские половые гормоны). их синтез требует около 40 мг холестерина ежесуточно; в) витамин D y Синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения с 7-дегидрохолестерол. Роль холестерина в возникновении атеросклероза доказывает прежде всего "холесте-роловые" модель этого заболевания, предложенная М. Аничковым и С. Халатовым (см. Запрос. 28.8). Принципиально возможными являются такие механизмы развития гиперхолестеролемия: 1) избыточное поступление холестерина в организм в составе пищи; 2) избыточный синтез холестерина в самом организме 3) нарушение выведения холестерина из организма в составе желчи 4) нарушение использования холестерина периферическими клетками. 28.13. Изменения липопротеидов плазмы крови способствуют развитию атеросклероза? Сейчас показано, что для возникновения атеросклероза большое значение имеют количественные и качественные изменения липопротеидов плазмы крови. Для характеристики таких изменений пользуются обобщенным термином "дислипопротеинемия атерогенного характера". Это состояние проявляется следующими признаками: а) увеличением содержания в плазме крови богатых холестерола и триглицеридов липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) б) появлением в крови не свойственных для нормы липопротеидов, получивших название "модифицированных". К ним относят гликозилированные, ацетоацетильовани липопротеиды, липопротеиды, связанные с продуктами ПОЛ; комплексы липопротеид-антитело и др .; в) уменьшением содержания в плазме крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). ЛПОНП и "модифицированные" липопротеиды получили название атерогениих, а ЛПВП - антиатерогенных. 28.14. Какое значение имеет рецепторный аппарат клеток сосудистой стенки в развитии ее атеросклеротических изменений? В 60-е годы XX в. лауреаты Нобелевской премии Гольдштейн и Браун открыли рецепторный механизм поступления липопротеидов плазмы крови в периферические клетки. Было показано, что в организме существует два механизма транспорта ЛПНП в клетки: рецепторопосередкований (специфический) и неспецифический. Основные отличия этих механизмов представлены в таблице.
Гольдштейн и Браун показали, что нарушения рецепторного аппарата клеток могут быть причиной развития наследственного атеросклероза (рецепторная теория).Было установлено, что у больных с наследственной гиперлипопротеинемией Па типа (увеличено содержание ЛПНП) имеет место генетически обусловленный дефект специфических рецепторов ЛПНП-у гетерозигот их меньше, чем в норме, а у гомозигот они вообще отсутствуют. В результате холестерол плазмы не может поступать в периферические клетки (последние обеспечивают им сами себя благодаря собственным системам синтеза), содержание его в крови увеличивается. Это приводит к активации неспецифического механизма транспорта в макрофагах и, возможно, в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. В результате в указанных клетках накапливается большое количество холестерина и триглицеридов, и они превращаются в так называемые "пенистые" клетки.Переполненные липидами клетки погибают, и холестерол высвобождается в ткань. Там он в виде кристаллов снова стимулирует активность макрофагов, и процесс повторяется. Впоследствии происходит накопление холестерина в интиме артерий (липоидоз) и разрастание соединительной ткани, в результате чего формируются атеросклеротические бляшки. 28.15. Какое значение имеет повреждения эндотелия сосудистой стенки в развитии ее атеросклеротических изменений? Росс и Гломзет предложили теорию, согласно которой инфильтративные изменения при атеросклерозе развиваются не в результате нарушений липопротеидного состав плазмы крови, а в результате первичного повреждения эндотелия сосудистой стенки (теория "ответы на повреждение»). При этом существенно возрастает проницаемость артериальной стенки, и нормальные составляющие части плазмы крови - липопротеиды, альбумины, фибриноген - проникают в интиму артерий. Повреждения эндотелия сосудов может быть обусловлено: а) механическими и физическими факторами (давление крови, ее турбулентное движение, ионизирующая радиация) б) химическими соединениями (никотин, гомоцистеин, большие дозы витамина D); в) ендотелиотропнимы вирусами, токсинами бактерий (например, веротоксин) г) иммунными факторами. В качестве доказательства этой теории приводят следующие факты: 1) в эксперименте в местах разрушения эндотелия специальным катетером развивается липоидоз артериальной стенки; 2) у человека липоидоз чаще всего возникает в тех участках артерий, где присутствуют гемо-динамических факторов, таких как кровяное давление, турбулентная течение крови, удар пульсовой волны. Это дуга и бифуркация аорты, места отхождения и ветвления артерий 3) у больных артериальной гипертензией значительно возрастает вероятность развития атеросклероза. 28.16. Какими механизмами может быть обусловлен развитие пролиферативных изменений в стенке при атеросклерозе? Для объяснения механизмов размножения клеток в стенке в процессе формирования атеросклеротических бляшек был предложен ряд теорий. 1. Теория факторов роста (Росс). В результате повреждения эндотелия сосудистой стенки происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, вследствие чего последние высвобождают фактор роста тромбоцитарного происхождения. Он вызывает активацию в гладкомышечных клетках специфических рецепторов, связанных с тирозиновых о-теинкиназою. Следствием этого является размножение указанных клеток. В качестве доказательства этой теории приводят тот факт, что у свиней с наследственной болезнью Виллебранда (эндотелиальные клетки не образуют фактора Виллебранда) не происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, а не высвобождается фактор роста тромбоцитарного происхождения, никогда не развиваются спонтанные и индуцированные атеросклеротические бляшки. 2. Мембранная теория (Джексон, Готто). Когда в клетках содержится большое количество свободного холестерина, он превращается в естерификовану форму. Если для этого оказывается недостаточно жирных кислот, то избыточный холестерин направляется в плазматические мембраны, в состав которых он входит. В результате меняется жидкостный состояние мембраны, ее основные свойства. Информация об этом - в пока невыясненным способом - поступает в ядро, и клетка начинает делиться, чтобы утилизировать избыточное холестерол, "пустив" его на образование мембран новых клеток. Доказательством теории является то, что in vitro при инкубации гладкомышечных клеток в среде с повышенным содержанием ЛИШГ активируются процессы клеточного деления. 3. Моноклональная теория (Бендитт). Согласно этой теории, атеросклеротические бляшки является по сути доброкачественными опухолями. Под действием мутагенных факторов (табачный дым, вирусы и др.) Происходят изменения генома какой-то одной гладкомышечной клетки, а затем под влиянием промоторных факторов (артериальная гипертензия, ги-перхолестеролемия) эта клетка начинает пролиферировать. Доказательством теории служит тот факт, что все клетки атеросклеротической бляшки происходят из одной клетки. Это было установлено при изучении изоферментного состав ряда ферментов, в частности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в нормальных и атеросклеротических измененных су ^ динах некоторых популяций людей. 28.17. Какие механизмы могут лежать в основе развития дегенеративных изменений сосудистой стенки при атеросклерозе? Основу дегенеративных изменений в стенке составляет повреждения ее клеток. Исторически сформировалось несколько теорий, объясняющих механизмы такого повреждения. 1. Теория локального воспаления (Вирхов). Многочисленные патогенные агенты (физического, химического, биологического происхождения) повреждают клетки и интерстициальную вещество соединительной ткани артерий. В результате альтерации развивается локальное воспаление сосудистой стенки и дистрофические изменения в ней. Существование большого количества агентов, способных вызвать повреждения стенки артерий и развитие артериосклеротичних изменений в эксперименте, является одним из весомых доказательств этой теории. 2. Теория энергодефицита (Ю. Быць, А. Атаман). Многие патогенных факторов, действующих на сосудистую стенку (гипоксия, голодание, дефицит витаминов, яды, токси- ны и др.), первично нарушают процессы энергетического обмена в ней. Это вызывает обусловлено дефицитом АТФ повреждения клеток и уменьшает активную резистентность сосудов к действию других повреждающих факторов. Конечным результатом является развитие дегенеративных изменений в артериальной стенке (в частности, кальциноза) с последующим ее склерозирования. Доказательства этой концепции см. запрос. 28.18. 3. перекисного теория (А. Воскресенский). Повреждения клеток сосудистой стенки и ее внеклеточных компонентов, в частности эластичных и коллагеновых волокон, происходит вследствие активации реакций свободнорадикального окисления и образования большого количества пероксидных соединений. Причиной появления последних могут быть: а) самоокиснення липидов б) действие факторов, активирующих свободнорадикальное окисление (радиация, ве-вини-окислители) в) недостаточность антиоксидантов. Доказательствами теории служат следующие факты: а) длительное пребывание кроликов (в течение 4-6 месяцев) на искусственной диете, полностью лишенной антиоксидантов, сопровождается появлением в артериальной стенке животных выраженных дегенеративных изменений; б) в ячейках дегенеративных изменений в стенке всегда оказывается большое количество промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в) у человека регистрируется сезонный характер обострений атеросклероза. Весной, когда во многих развивается состояние антиоксидантной недостаточности, такие обострения возникают чаще. 28.19. Какие механизмы могут лежать в основе собственно склерозирование сосудистой стенки? Сложные механизмы развития соединительной ткани в стенке сосудов пытается объяснить ряд теорий. 1. Тромбогенные теория (Рокитанский, Дьюгид). Прихиль- ники этой теории первопричиной развития фиброзных бляшек в артериальной стенке считают образования тромбов на внутренней поверхности артерий. Впоследствии происходит организация этих тромбов, и они превращаются в фиброзные бляшки, уменьшают просвет сосудов. Постоянное выявление в атеросклеротических бляшках организма человека продуктов крови, в частности фибрина, делает эту концепцию жизнеспособной и сейчас. 2. Аноксемична теория (Купер). Стенка артерий характеризуется плохими условиями кислородного обеспечения, поскольку во внутренней и средней ее оболочках отсутствуют vasa vasorum . Это обстоятельство делает ее достаточно уязвимой к действию факторов, ухудшающих снабжение кислородом. Так, образование липидной пленки на поверхности интимы в условиях ги-перлипидемии может привести к уменьшению напряжения кислорода в стенке ниже критического уровня, после чего стимулируется разрастание соединительной ткани (склероз). Тот факт, что все виды гипоксии способствуют развитию артериосклероза, следует рассматривать как одно из доказательств этой теории. 3. Теория старения (И. Давыдовский). Артериосклероз является одним из местных проявлений общего процесса старения, для которого характерны изменения соединительной ткани во всех органах и тканях. С этой точки зрения артериосклероз является обязательным атрибутом старения. 103. Артеріальна гіпертензія (АГ), визначення поняття, принципи класифікації. Гемодинамічні варіанти АГ. Роль порушень пресорних і депресорних систем у розвитку АГ. Первинна та вторинна артеріальна гіпертензія. Етіологія, патогенез. Експериментальні моделі. 28.21. Какие нейрогуморальные системы участвуют в регуляции артериального давления? В зависимости от направленности действия все системы, участвующих в регуляции артериального давления, разделяют на две группы: те, что повышают артериальное давление (пресс-ные), и те, что снижают его (депрессорные). К прессорных относят: а) симпатоадреналовую систему; б) ренин-ангиотензинну систему; в) альдостерон-вазопресинову систему; г) глюкокортикоиды. Депрессорного действие оказывают: а) рефлексиа с барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны (барорецепторной рефлексы); б) простагландины А, Е, И; в) калликреин-кининовой системы; г) предсердный натрийуретический гормон (атриопептин). 28.22. Что такое первичная и вторичная артериальная гипертензия? Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию. При первичной артериальной гипертензии повышение артериального давления может быть связано с конкретным заболеванием или патологическим процессом в тех или иных органах и системах: причина повышения артериального давления остается неясной. Для обозначения этой формы гипертензии в различных странах используют два равнозначных термины: "эссенциальная гипертония" и "гипертоническая болезнь". Вторичная артериальная гипертензия возникает как следствие патологических процессов в различных органах и системах. Она характерна для: а) заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек и др.) б) опухолей надпочечников (феохромоцитома, альдостерома) в) поражений сердца и сосудов (некоторые пороки сердца, коарктация аорты); г) заболеваний нервной системы (бульбарный полиомиелит, энцефалиты; травмы, сотрясения мозга и др.). Во всех этих случаях причина гипертензии ясна. ее устранения, как правило, ведет к нормализации артериального давления. |