Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Глава 1. История развития дентальной имплантации 13 Глава 2. Философские аспекты имплантологии 33 2.1. Соотношение живого и неживого 34 2.2. Витализм 36 2.3. Механицизм 37 2.1 Философия всеединства,органицизм и системный подход 40 2.5. Атрибуты системы 46 2.5.1. Организация и структура систем 46 2.5.2. Информация в системах 18 2.5.3. Управление в системах . 49 2.5.4. Система и окружающая среда 51 2.6. Построение системы зубной протез—имплантат—окружающие ткани и ее свойства 51 ЧАСТЬ I I . ОСНОВЫ ТЕОРИИ Глава 3. Биология кости 61 3.1. Надкостница 61 3.2. Строение костной ткани 61 3.2.1. Клетки костной ткани 61 3.2.2. Костный матрикс 63 3.2.3. Гистологические типы костной ткани 64 3.2.4. Макроструктура кости 64 3.2.5. Макроструктура челюстей 65 3.3. Регенерация кости 68 3.3.1. Репаративная регенерация 68 3.3.2. Физиологическая регенерация 71 3.3.3. Заживление кости первичными вторичным натяжением 73 3.1. Гормональная регуляция жизнедеятельности кости 76 3.5. Реакция костной ткани на функциональную нагрузку 76 3.5.1. Увеличение функциональной нагрузки 76 3.5.2. Снижение функциональной нагрузки 77 3.5.3. Атрофия челюстей 77 3.5.4. Остеопороз 78 3.6. Архитектоника челюстных костей 80 Глава 4. Имплантационные материалы 91 4.1. Биоматериалы 91 4.2. Биосовместимые материалы 93 4.2.1. Биоактивные материалы 93 4.2.2. Биоинертные материалы 94 4.2.3. Биотолерантные материалы 96 4.3. Требования, предъявляемые к материалам для внутри костных имплантатов 96 4.3.1. Физико-химические свойства имплантаниоиных материалов 97 4.3.2. Биологические свойства имплантационных материалов 98 4.3.3. Биохимические и термодинамические свойства имплантацнонных материалов 101 4.3.1. Механические свойства имплантационных материалов 106 4.3.5. Биомеханические свойства материалов 108 Глава 5. Биотехнические стандарты внутрикостных дентальных имплантатов 117 5.1. Базовые технологии изготовления имплантатов 117 5.1.1. Основные технологические способы изготовления имплантатов 119 5.1.2. Обработка поверхности имплантата 120 5.1.3. Очистка поверхности и стерилизация 124 5.2. Базовые конструкции дентальных имплантатов 125 5.2.1. Конструкции неразборных имплантатов 129 5.2.2. Конструкции разборных имплантатов 129 5.3. Размеры имплантатов 133 5 . 1 Инструментальное обеспечение 131 5.4.1. Инструменты для препарирования костного ложа 134 5.4.2. Инструменты для установки имплантатов и их компонентов 138 Глава 6. Морфология биосовместимости внутрикостных имплантатов 147 6.1. Механизмы остеогенеза при имплантации 147 6.1.1. Контактный остеогенез 119 4 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ 6.1.2. Дистантный остеогенез 152 6.1.3. Соединительнотканная интеграция 154 6.2. Функциональный анкилоз 156 Глава 7. Кибернетическая модель имплантации 171 7.1. Пространственные и временные координаты биотехнической системы 172 7.2. Управление процессом костной интеграции 173 7.2.1. Создание первичной организации 173 7.2.2. Создание вторичной организации 175 7.3. Уровни управления биотехнической системой 177 ЧАСТЬ I I I . ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Глава 8. Вопросы деонтологии 183 Глава 9. Показания и противопоказания к дентальной имплантации 189 9.1. Показания 189 9.2. Противопоказания 189 9.2.1. Остеопатии 190 9.2.2. Заболевания, нарушающие остеогенез 191 9.2.3. Заболевания центральной нервной системы 192 9.2.4. Заболевания, лечение которых может вызвать нарушения метаболизма костной ткани 193 9.2.5. Заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям 194 9.2.6. Патологические состояния челюстно-лицевой области и полости рта 194 9.3. Абсолютные, относительные противопоказания и факторы риска 194 Глава 1 0 . Планирование лечения 199 10.1. Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации 200 10.2. Ключевые факторы для планирования имплантации 202 10.2.1. Вид адентии 202 10.2.2. Способ протезирования 206 10.2.3. Объем кости 213 10.2.4. Тип архитектоники кости 215 10.3. Разработка плана лечения 215 10.4. Планирование лечения в наиболее распространенных клинических ситуациях 216 10.4.1. Одиночные дефекты зубных рядов 216 10.4.2. Включенные дефекты зубных рядов 219 10.4.3. Концевые дефекты зубных рядов 219 10.4.4. Полная адентия 223 10.1.5. Имплантация при неблагоприятных анатомо-топографических условиях 229 ОГЛАВЛЕНИЕ 5 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ Глава 11. Хирургический этап лечения 241 11.1. Предоперационная подготовка 241 11.1.1. Условия для проведения имплантации. Оборудование, инструменты и расходные материалы 241 11.1.2. Подготовка пациента к операции 212 11.2. Общие принципы имплантации 212 11.3. Базовые методики операции 244 11.3.1. Двухэтапная методика имплантации 244 11.3.2. Одноэтапная методика имплантации 248 11.3.3. Установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов 253 11.4 Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях 253 11.4.1. Имплантация в области дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей 254 11.4.2. Имплантация при значительной атрофии нижней челюсти 261 11.4.3. Имплантация при значительной атрофии верхней челюсти 273 11.4.4. Операции на окружающих мягких тканях 284 11.5. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде 290 Глава 1 2 . Ортопедический этап лечения 295 12.1. Основные виды протезирования на имплантатах 295 12.2. Расчетные схемы протезов с опорой на имплантатах 296 12.2.1. Оптимизация величины силы, воздействующей на имплантаты 297 12.2.2. Оптимизация вектора СИЛ воздействующих на имплантаты 299 123. Установка и препарирование ортопедических компонентов имплантатов 303 12.1 Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов на имплантатах 305 12.4.1. Изготовление несъемных зубных протезов 305 12.4.2. Изготовление условно-съемных зубных протезов 312 12.4.3. Изготовление комбинированных протезов 317 12.4.4. Изготовление полных съемных зубных протезов, фиксируемых при помощи имплантатов 321 12.5. Протезирование при неблагоприятных анатомо-топографических условиях 324 12.5.1. Возможности протезирования при недостаточной окклюзионной высоте 324 12.5.2. Особенности протезирования на имплантатах. установленных за пределами зубных рядов 326 12.5.3. Особенности протезирования на имплантатах при изменении соотношения альвеолярных отростков челюстей 327 12.6. Контроль функциональной перестройки зубочелюстной системы и окклюзии после фиксации протезов 332 12.7. Вопросы гигиены 334 12.7.1. Создание условий для поддержания гигиены 334 12.7.2. Индивидуальный уход за протезами на имплантатах 335 12.7.3. Профессиональная гигиеническая обработка 335 6 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 13. Осложнения и их лечение 339 13.1. Осложнения вовремя имплантации 339 13.1.1. Перелом инструмента 339 13.1.2. Пенетрация дна верхнечелюстной пазухи и полости носа 339 13.1.3. Повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва 3-10 13.1.4. Пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти .341 1.3.1.5. Отсутствие первичной фиксации имплантата 341 13.1.6. Перелом стенки альвеолярного отростка 342 13.2. Осложнения в послеоперационном периоде 313 13.3. Осложнения в период репаративной регенерации костной ткани 313 13.3.1. Периимплантит 343 1.3.3.2. Отторжение имплантата 347 13.3.3. Перемещение (миграция) внутрикостного элемента имплантата в верхнечелюстную пазуху 348 13.1 Осложнения вовремя второго этапа операция 350 13.4.1. Выкручивание внутрикостного элемента вместе с заглушкой 350 1.3.4.2. Проталкивание внутрикостного элемента имплантата в полость верхнечелюстной пазухи 350 13.4.3. Образование костной ткани над внутрикостным элементом 350 13.5. Осложнения вовремя протезирования 350 13.5.1. Нагревание имплантата вовремя препарирования ею головки 350 13.5.2. Некорректная установка головок имплантатов 351 13.5.3. Некорректная установка протезов 351 13.6. Осложнения в период функционирования имплантатов 351 13.6.1. Мукозит и гиперплазия слизистой оболочки десневой манжетки имплантатов 351 13.6.2. Периимплантиты в области функционирующих имплантатов 352 13.6.3. Синуситы верхнечелюстных пазух 355 13.6.4. Механические повреждения и переломы компонентов имплантатов и протезов 355 Глава 14. Стандарты эффективности имплантации 363 14.1. Методы обследования 363 111.1. Анкетирование 363 14.1.2. Определение клинической стабильности 363 14.1.3. Рентгенологическое обследование 364 14.1.4. Динамика обследований 364 14.1.5. Основные статистические показатели 367 14.2. Критерии оценки эффективности имплантации 370 143. Критический анализ общих статистических показателей эффективности имплантации 372 14.4 Клинические стандарты эффективности имплантации 380 Предметный указатель 395 7 От автора Намой взгляд, существует три принципиальных вопроса, касающихся использования им план татов в различных отраслях медицины 1. Что представляет собой находящееся в организме и выполняющее какую-либо функцию изделие из материала, имеющего небиологи ческое происхождение 2. Какие законы природы и биологические свойства тканей могут лежать в основе механизмов сосуществования организма и имплантата? 3. Какие клинические принципы и приемы позволяют достичь успеха имплантации Эти вопросы касаются любой отрасли медицины, где применяются имплантаты. Дентальная имплантология не является исключением и должна рассматриваться как междисциплинарное направление стоматологии с одной стороны и как раздел прикладной медицинской науки с другой стороны, В книге предпринята попытка, хотя бы в некоторой мере, раскрыть основные вопросы теории и практики дентальной имплантации. Естественно, она не может претендовать на исчерпывающее раскрытие этой темы. Подобная цель в наше время быстрого и непрерывного потока информации не может быть достигнута ни одним автором. Книга состоит из трех частей ив зависимости от характера поднимаемых вопросов, менялся подход к изложению материала. Впервой части рассматривается история применения имплантатов в стоматологии и основные философские воззрения о природе мира, которые могли бы объяснить взаимодействие не- биологического объекта и организма как единого целого. Эта часть книги является субъективным мнением, размышлениями на основе прочитанного мною и услышанного от коллег. Вторая часть, за исключением последней главы, изложена в форме обзора литературы, что. намой взгляд, позволило обобщить достаточное количество информации о процессе интеграции имплантатов с костной тканью и вместе стем дать возможность читателю уточнить, проверить и более глубоко ознакомиться с поднимаемыми проблемами по первоисточникам. Последняя глава этой части книги не содержит списка литературы. Кибернетические аспекты дентальной имплантологии до сих пор не рассматривались в специальной литературе, что, по моему мнению, является упущением, так как понимание общих закономерностей управления процессом интеграции имплантатов и окружающих тканей помогает упорядочить теоретические знания и их использование в клинической практике. Третья часть посвящена клиническому применению имплантации для зубного протезировании и изложена в форме практического руководства. В этой части книги представлен 10 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ опыт собственной летней практической деятельности в области дентальной имплантации. Выводы и практические рекомендации являются обобщением положительных результатов, ошибок, неудач лечения более 2500 пациентов с использованием более 12 ООО различных дентальных имплантатов. Далеко не все известные сегодня клинические подходы были освещены в этой части книги, так как ставилась задача изложения наиболее распространенных методик имплантации и стандартных, базовых подходов к протезированию на имплантатах. Поэтому приношу извинения тем моим коллегам, методики операций и протезирования которых небыли упомянуты. За исключением нескольких фотографий и рисунков, на источник которых имеются ссылки, все иллюстрации в данной книге оригинальны и выполнены мной самим. Книга построена так, чтобы достаточно большое количества рисунков, таблиц и фотографий дополняло и уточняло написанное. Искренне надеюсь, что книга содержит достаточное количество информации, иллюстраций и библиографических ссылок, чтобы и начинающие, и давно занимающиеся проблемами имплантации стоматологи нашли для себя что-то полезное и смогли продолжить изучение этой темы, Минск 2001 г. Часть I ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Глава 1 История развития дентальной имплантации Идея имплантации зубов стара как мир, что подтверждают археологические находки. В 1931 г. в районе плато Де Лос Муэртос на территории современного Гондураса др D. Po- penoe нашел фрагмент нижней челюсти инка, датированный VI в, до н.э. (рис. 1-1). В лунках 42. 41 и 31 зубов сохранились имплантаты. изготовленные из панциря морских мидий. Имеются также доказательства применения зубных им плантатов в I VI в. н.э. на территории Европы. В 1998 г. Б. Crubezy, G. Murail и J.-P. Bernadou сообщили о найденном в провинции Шантамбре Франция) черепе летней женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке Рис. 1-1. Фрагмент нижней челюсти древнего инка, найденный д-ром D. Рорепое (экспонат хранится в музее Гарвардского университета) клыка верхней челюсти. На основе археологических изысканий в Анатолии (Турция) G. Atilla (1993) приводит описание зубного имплантата. выточенного из камня (середина VI в. н.э.). Прямых свидетельств использования зубных имплантатов в VI- XVIII в н.э. пока нет. В то время дантисты больше занимались трансплантацией, а не имплантацией зубов. Косвенное упоминание об имплантации имеется лишь у G. Bauer, который в своем трактате по истории медицины, вышедшем в 1556 г. писал об использовании зубных металлических имплантатов на Сицилии. В конце XIX в. некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов. S. Perry изучал возможность использования зубных имплантатов из золота, фарфора и платины, установленных в сформированные хирургическим путем в челюстях лунки. О собственном опыте применения им плантатов в 1891 г. в Санкт-Петербурге доложил Н. Знаменский на IV Пироговском съезде. В том же году A. Hartmann сообщило возможности использования внутрикостного имплантата для замещения отсутствующего зуба и предложил оригинальный способ фиксации искусственной коронки к имплантату с помощью впита. А в 1909 г. U. Greenfield разработал еще один вариант конструкции имплантата и способа фиксации к нему искусственного зуба с помощью специального замка. Эскиз этой конструкции дошел до наших дней (рис. 1-2). 14 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис Винтовой имплантат, который применил в 1939 г. A. Strock реконструкция по сохранившейся рентгенограмме) Суммировать и объективно оценить результата имплантации тех лет трудно, так как до введения в хирургию Листером понятия "антисептики" почти всегда происходило инфицирование операционной раны, и отторжение имплантатов было обычным явлением. Применение антисептиков значительно снизило риск инфицирования операционной раны, что обеспечило огромные успехи во всех областях медицины, в том числе ив имилантацион¬ ной хирургии. Уже в 1914 г. травматолог W. Lane получил положительные результаты лечения переломов с использованием пластин из нержавеющей стали, фиксируемых к кости винтами. Тогда же он сформулировал один из основополагающих принципов имплантационной хирургии — хороший аффект может быть достигнут только при тщательной методике операции. Введение понятий антисептики и тщательного, атравматичного отношения к тканям позволило приступить к целенаправленному поиску им- плантационных материалов. Первый патент на относительно устойчивый к коррозии в жидких средах организма и пригодный для имплантации металл - молибденовую сталь был получен в 1926 г. Эту сталь хирурги достаточно широко начали применять для остеосинтеза. В 1936 г. Си нашли новый, практически невосприимчивый к электрохимическим воздействиям тканевой жидкости организма сплав Виталлиум. И уже в 1939 г. А. Strock осуществил имплантацию винтового имплантата из этого материала, установив его в лунку удаленного зуба (рис. 1-3). Вначале х гг. шведский стоматолог Н. Dahl предложил субпериостальный имплантат. опирающийся на костную ткань альвеолярного отростка (рис. 1-4). Идея субпериостальной имплантации основана на прочности прикрепления коллагеновых волокон надкостницы (шар- пиевых волокон) к костной ткани, которые при конгруэнтности опорных элементов имплан тата и рельефа альвеолярного отростка челюсти способны обеспечить стабильность самого Рис Современный вид предложенного более 50 лет назад Н. Dahl субпериостального имплантата ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Рис 1-5. Имплантат F. Formig- gini (1947) имплантата и опирающегося на него зубного протеза. В Швеции изобретение Н. Dahl было встречено стоматологической общественностью в штыки. А в США, напротив, эта идея нашла широкую поддержку и была признана такими известными специалистами, как N. Goldberg и A. Gercshkolf. Современный период развития дентальной имплантологии начался в 1947 г, когда итальянский врач К Formiggini, применив на практике имплантат собственной конструкции (рис. 1-5). документально доказал ВОЗМОЖНОСТЬ функционирования внутрикостных имплантатов в качестве опоры зубных протезов. Кроме того, он сформулировал основные задачи имплантологии еще только зарождающегося направления стоматологии 1) изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат; 2) определение оптимального варианта тканевого ответа на имплантат; 3) определение оптимального материала икон струкции имплантата. На решение именно этих задачи былина правлены усилия специалистов на протяжении последующих лет. В 1955 г. в Падуе на I симпозиуме Применение аллопластических имплантатов» A. Hammer и G. Pallazi на основании собственных морфологических исследований доказали отсутствие каких-либо патологических реакций на имплтан- таты из кобальтохромового сплава. В 1956 г. A. Bodine на конференции в Далласе США) представил результаты морфологического изучения тканей, окружавших функционирующий несколько лет субпериостальный имплан тат, установленный на верхнюю челюсть собаки. Автор сделал следующие выводы 1) эпителий не распространяется глубоко, и образование капсулы вокруг опорных лент им плантата не происходит 2) ткань, контактирующая с расположенными иод надкостницей частями имплантата, это типичная соединительная ткань 3) ткань вокруг шейки имплантата в зоне сообщения с полостью рта аналогична построению ткани, формирующей зубодесневой контакт 4) картина воспаления в области дешевой манжетки шейки имплантата аналогична таковой в области десневых карманов естественных зубов. Вначале х гг. были осуществлены экспериментальные исследования по изучению морфологии тканевого ответа на внутри костные им- плантаты. U. Pasqualini одним из первых провел серию экспериментов на собаках, сформулировав следующие вопросы 1. Какова реакция окружающих тканей на различные имплантационные материалы 2. Какие материалы лучше использовать для ре тенции искусственных корней 3. Какова реакция и состояние слизистой оболочки в области контакта с выступающим в полость рта имплантатом? 4. Как будет вести себя имплантат и окружающая кость под воздействием жевательной нагрузки U. Pasqualini использовал имплантаты из акриловой пластмассы, фарфора, золота, бинарные сплавы золото с платиной и платину с иридием, а также имплантаты из виталлиума. Результаты экспериментов оказались весьма интересными 1. Наиболее позитивная реакция костной ткани и слизистой оболочки отмечается при использовании виталлиума и бинарных сплавов. Морфология слизистой оболочки напоминала зу- бодесневое прикрепление, а на уровне костной ткани наблюдалось примыкание к импланта- ту как трабекул (около 50% площади контак- |