Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Нагревание кости человека на расстоянии 0,5 мм от зоны сверления одинаковом давлении на инструмент, равном На нагревание кости вовремя сверления влияют острога инструмента, era канала и тип архитектоники костной Считается, что изготовленный из соответствующей принятым стандартам стали (табл. 5-3) инструмент утрачивает свою остроту после каналов в кости и такого же количества стерили Таблица 5-3 Марки стали, из которых изготавливают инструменты сверления кости Следует учитывать, что эффективность отвода костной стружки зависит также от формы ложа если оно имеет форму бороздки (под пластиночные стружка достаточно через образующиеся зазоры между инструментом и костью если цилиндрической формы цилиндрические и винтовые имплантаты). костная стружка может отводиться лишь и только по канавкам Инструменты и принципы препарирования костного ложа цилиндрической формы ложа под ские и винтовые имплантаты необходимо проводить несколько манипуляций в. Маркировка места для Для этой цели может ная фреза, которой формируют небольшое углубление (рис. 5-24). Следует избегать погружения всей рабочей части инструмента вглубь ного так как шаровидная фреза не рассчитана на препарирование канала в кости, не обеспечивает эффективный отвод стружки и даже при орошении зоны охлаждающим умеренных скоростях вращения может вызвать места для можно не проводить, применяется сверло с острым утлом заточ В этом случае маркировка и канала в кости осуществляются одновременно. 2. направляющего в кости ЭТОГО диаметром не более 2 2,5 мм. Это может быть сверло с углом заточки шагом отводящей костную стружку канавки не более а также фреза Линденмана. Препарирование произво на соответствующую высоте внутрикостной части имплантата, с орошением зоны сверления охлаждающим раствором. 3. канала. Обычно применяют спиралевидное сверло сот канавки дои углом заточки от 45 до 90°, а также сверло с прямыми Может использоваться также сверло с направляющим полотом. Для направляющего канала применяется градация инструмента по диаметру. 5. СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ Рис. 5-24. Поэтапное костного ложа под винтовой или цилиндрический формы А — маркировка препарирования использование шаровидного но только при погружении ею рабочей части на высоты Б сверление направляющего канала сверло с заточки 45 и канавки не более или фреза Линденмана): В расширение направляющего канала (может сверло с заточки дои шагом канавки 0 до окончательное формирование ложа (для юных имплантатов метчик для цилиндрических — развертка) Ее принцип заключается в следующем сверло, которым расширяют должно превышать сформированного канала не более чем на При расширении направляющего каната может использоваться орошение зоны сверления в сочетании с охлаждающего раствора через внутри сверла (внутреннее Внутреннее охлаждение хотя и является более чем но все равно лучше применять способа орошения так как подачи охлаждающего раствора через канал сверла недостаточна и не обеспечивает рекомендуемой интенсивности орошения что может привести к нагреванию кости выше до пустимых 1 При установке цилиндрических с целью достижения возможной ложа и применяются развертки, размеры которых соответствуют таковым имплантата. При установке винтовых имплантатов окончательное формирование ложа проводится повторяющими размеры и профиль внутрикостной имплантата (рис При использовании винтовых имплантатов с профилем резьбы окончательное формирование ложа метчиком не Инструменты и принципы препарирования ложа под пластиночные имплантаты Препарирование ложа пластиночные им плантаты состоит из двухосновных мероприятий вскрытия компактного слоя и вания но ширине и глубине размерам внутрикостной части имп.тан тата (рис. Вскрытие слоя производится дисковой пилой со скоростью вращения 15 000 30 000 об с обильным орошением препарирования охлаждающим раствором. Вскрытие компактного дисковой пилой обеспечивает правильные для следующей манипуляции. костного ложа производится бором с поперечными на рабочей уменьшающим трения и существенно производитель или бором, выпускаемым рядом фирм под маркировкой и XXI... Эту выполнять при скорости вращения инструмента (20 30 об также с ным обильным орошением зоны сверления. препарирование ложа иод пласти имплантаты дисковой пилой и альными борами на высоких скоростях вращения сократи ь 138 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Рис. 5-25. Схема препарирования костного ложа под пластиночные А - о слоя дисковой пилой (оптимальная скорость ООО- 30 ООО мин Б - препарирование ложа при помощи фрезы XXL (оптимальная скорость вращения 30 ООО мин В - в ложе процедуры, аи травматического на а также термического повреждения кости. для ложа под формы Подготовка под часть проводится также. как и для а под пластиночную при щи дисковой и боров. При соблюдаются все вышеописанные и режимы сверления (рис. 5-26). 5.4.2. Инструменты для установки имплантатов и их компонентов Для предупреждения контаминации поверхности имплантата. корректной его установки в костное а также для установки тов имплантата и проведения качественного протезирования необходим набор инструментов. В зависимости от назначения все инструменты для установки импланта разделить на несколько инструменты для установки имплантатов или их внутрикостных Рис. 5-26. Препарирование костного ложа под комбинированной формы А — слоя препарирование ложа под часть вну- трикостною элемента препарирование направляющею канала под цилиндрическую часть Го канала Д — установка 5. СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 139 в Их им план тата для контакта его внутри костной части с руками возможность установки в ложе. Им пл а п татов воды могут различными по которая зависит от формы им плантата. методики его установки им оду ля един е ни й компонентов. инструменты для винтовых им план татов. могут быть различной формы икру глые, храповые Общим их конструкции является модуль для соединения спр имен я ют с яд ля установки винтов- заглушек фиксирующих иногда им план татов ключи, предназначенные для установки головок им план татов. Конструкция инструментов зависит от формы икон струкцииО дни м из принципов инструментального обе работы с является максимально унификация и многофункциональность инструментов. Необходимо, чтобы модули им план тата и его компонентов были что позволяет уменьшить количество инструментов и существенно работу врача. ЛИТЕРАТУРА Малок В.В.. Д.В.. В.К. и практика Минск Решило, 1997. 180 с. 2. Бе.тявин К.Е. и прони материалов сферических порошков титанового ВТ 1 00 в медицине Порошковая докл. Минск. 1991. С. 03 3. Бутовский В. Влияние механической обработки поверхности режима менного напыления на микрорельеф и рацию Клиническая имплантология и стоматология. 1998. 1. - 41. 1. Вильяме Роуф Р. Имплантаты в хирургии. Медицина с. 5. В.Е. грация в стоматологии. Введение. Берлин Квин 126 с. 6. ММ. Шварц и его ние. 1968. 338 с 7. В.М., Киреев Изучение физико-меха нических образцов из ВТ 1 00 (аннотированный Белорусский НИИ и порошковой с опытным обоснование новой конструкции зубного им плантата: канд. мед. наук. - Минск АС свойств зубных на напряжен но-деформированное состояние кости Новое в 1992. 3. С. 15 20. 10. Дудко Л.Л. Влияние структуры цилиндрических зубных имплантатов на прочность их в костной ткани Здравоохранение 10. С. 19 21. Курбанов оборудования и технологии для механизированной резки костных ... канд. мед. наук. Москва. 1980. 35 с. 12. Леонов Композиционный керамический дентальный имплантат. В кн Актуальные вопросы стоматологической им Минск. 1996. С 60. 13. Атоян в производстве для стоматологии, Саратов Саратовский ГТУ, 1993. 10 с. В ПС. Базовая технология стоматологических имплантатов Клиническая имплантология и - 1998. 1. С 52. 15. В.Л. Винтовые вну- с за Актуальные Минск Медицинская панорама. 1998. 79 81. Матвеева шин Особенности применения внутрикостных имплантатов с элементами Стоматология. 1998. 5. С. 50 52. 17. Мороз Чечулин Полин и др. Титан и его сплавы. Т 1960. 515 с. 18. В.Л. Биомеханическая тика инструментов для препарирования ложа иод цилиндрические имплантаты Стоматоло 1990. 57 Глава 6 Морфология биосовместимости внутрикостных имплантатов Понятие обоюдное и охватывает как влияние биологической среды организма и прямую местных тканей на имплантат. и эффект действия имплантата на окружающие ткани и организм в Биосовместимость иного имилантата проявляется в виде его неподвижного соединения с окружающей костной тка- те. в виде анкилоза или го согласно определению A. Такое соединение за счет иногда и физико-химических связей костного с поверхностью имплан тата: способно выдерживать не только близкий к физиологическому уровень напряжения, но и двух-трехкратное его увеличение при максимальных усилиях, развиваемых жевательной мускулатурой неподвижный отношению к окружающим структурным кости имплантат под воздействием жевательной нагрузки вызывает де трабекул и остеонов. что может повысить активность кости и создать благоприятный информационный фон для адекватной структурной перестройки, а в дальнейшем и для нормальной жизнедеятельности костного органа. 6 . 1 . МЕХАНИЗМЫ ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ Существуют три основных варианта организации тканей на поверхности раздела имплан- непосредственный контакт костной ткани с поверхностью — интеграция или оссеоинтеграция (табл) опосредованный когда между собственно костной тканью и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной состоящей преимущественно из волокон коллагена и костной ткани фиброзно-коетная интеграция (табл. 6-2): 3) образование волокнистой соединительной ткани на поверхности имилантата (соедини Первые два варианта — это ответ костной ткани на введение и имплантата. Третий вариант нормальным для соединительной мягкой например, слизистой или стромы тканей пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имп.тантата. об отторжении имилантата какой-либо его части. 148 понятия достижения интегра является в основе которого лежат процессы и непосредственно на поверхности а также способность кости к живлению но типу первичного натяжения. является результатом дистантного остеогенеза. в основе которого лежат те же Однако и происходят не на а на поверхности ко По своей сути дистант ный представляет собой заживление кости по типу вторичного натяжения. Понятие контактного и дистантного неза введено в J. и которые в 1980 г. описали эти два варианта регенерации на поверхности раздела кость дальнейшем исследованиям некоторых авторов процессы тактного и дистантного остеогенеза были точно глубоко изучены и легли в основу менных представлений о механизмах ния имп.тантата с МОРФОЛОГИЯ БИОСОВМЕСТИМОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ и дистантный происходят в случаях 1) если на поверхности из био- материала имплантата отсутствуют примеси инородных материалов (нет и сохранена целостность оксидной пленки или покрытия напыления и) если костная ткань воспринимающего не утратила способности к неспособность прилегающей к поверхности имплантата костной ткани определяется в первую очередь значительных нарушений кровоснабжения и грубого повреждения структурных единиц После атравматичного препарирования ложа глубина некроза костной ткани, прилегаю к составляет до гибель всех остеоцитов наблюдается только по краю ложа на глубине мкм, в то время как в пограничной с некрозом зоне на протяжении остальных 400 мкм часть остео 3) имеется поверхностью имплантата и костной ткани. Процессы контактного и дистантного будут при непосредственного контакта между структурными единицами кости и поверхностью или в том если ширина просвета между поверхностью и или составляет около мкм Наличие вышеперечисленных факторов создает условия для остеокондукции на поверхности раздела имплантат костная а также в с некрозом костной ткани. Контактный оетеогенез Под определением принято понимать процесс регенерации костной ткани непосредственно поверхности имплан тата, три развития образование кости ную Условием для остеокондукции является организация прикрепленного к имплантата сгустка крови и образование моста из волокон фибрина между поверхностью им плантата и жизнеспособной, сохранившей свойства костной тканью. Повреждение костных но время препарирования ложа вызывает кровотечение. Посте установки им плантата в кровоточащее костное некоторое количество крови в окружающие ткани и на его поверхность, на которой образуется белковая В формировании пленки участие белки и элементы плазмы крови фибриноген, протром и ионы а также и Агрегация тромбоцитов вызывает образование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов. Часть тромбоцитов прилипает к коллагеновым волокнам ткани и поверхности имплан тата. Одновременно с тромбоцитов при помощи протромбин вращается в тромбин, который в свою очередь инициирует фибриногена в волокна В результате образуется обширная сеть тонких волокон которые с одной стороны прикрепляются к коллагеновым волокнам кости и стенок капилляров, ас другой - к поверхности Сразу после организации сгустка его сгусток достигает своего первоначального Это принципиальный момент для остеокондукции. так как чем сильнее белков крови и волокон фибрина к поверхности имплантата, тем меньшее количество последних оторвется от и тем большая площадь его поверхности будет матрицей, на может происходить пролиферация и клеток. Вслед за ретракцией начинается процесс острого и лизис разрушенных эритроцитов и элементов находящихся в Благодаря инициации регенерации костной ткани происходит остеогенных 149 150 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ клеток походу фибрина по к имп.тантату и его и фиксацию клеток обеспечивает находящийся составе белковой пленки на поверх стадия контактного являющаяся по сути заживлением кости по первичного натяжения в К имплантату зоне. Данный процесс приводит к линий цемен Согласно образовавшиеся из остеогенных находя на поверхности разделав первую очередь белки, как витро- и которые обеспечивают на имплан а также белки остеопонтин, и костный за минерализацию органического результате при отсутствии кон коллагена происходит образование и рост кристаллов фосфорнокислого кальция, связанных ирис коллаген. Таким в течение 1 х недель установки имплантата на поверхности его раздела с костной тканью формируется достаточно высокоми ный матрикс При отсутствии функциональной нагрузки в течение первых б после образования кости de novo происходит ранняя структурная перестройка в зоне некроза. гаются включающие погибшие оетеоци ты. В дальнейшем очаги резорбции замещаются грубоволокнистой тканью. существенных структурных костной ткани в зоне вовремя ранней структурной перестройки не на раздела им до воздействия нагрузки на имплантат возможно несколько вариантов развития пластинчатой костной ткани образование остеоноподобных структур и увеличение контакта поверхности имплантата с пластинчатой костной тканью со скоростью фронта остеоге неза мкм в процесс может сопровождаться уменьшением степени минерализации костной ткани поверхности раздела Поэтому биологической сути продвижение фронта остеогенеза по поверхности вовремя ранней структурной рестройки кости (до включения имплантата в является стадии образования кости а неструктурной перестройкой в классическом ее понимании. Процесс продвижения фронта остеогенеза вдоль поверхности имплан тата в после х недель с момента его те завершения второй стадии контактного остеогенеза, называется костной ткани к) сохранение status quo, те. площадь контакта между поверхностью имплантата и костной тканью и степень минерализации кости остаются на в результате de 3) площадь контакта между костной тканью и поверхностью имплан тата может уменьшаться приблизительно на 6 связано с отсутствием адекватных стимулов к структурной перестройке костной ткани. Структурная перестройка пластинчатой КОСТНОЙ ткани в области цементирования начинается под воздействием нагрузки и направлена на адаптацию окружающей тат кости и модификацию ее два основных варианта ного с поверхностью при костной интеграции Физическая связь через аморфную зону, содержащую белки (преимущественно остеопонтин и Костный может иметь физическую связь спои за счет образования волокон. аморфного коллагенового слоев может составлять от 0.02 3 5 151 Стадии контактною остеогенеза ГЛАВА 6. МОРФОЛОГИЯ БИОСОВМЕСТИМОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ 2. связь костного ма с поверхностью варианта сняли характерна химическая реакция кристаллами костного и покрытий им диффузия ионов, например. если тат из или ив титанового и одновременная диффузия титана в прилегающий костный связь костного матрикеа с поверхностью в контактного остеогенеза имеет физическую или физико-хими ческую с тем. контакт с костной который можно наблюдать при световой в большинстве случаев на уровне электронной. При атом между минерализованным костными поверхностью та достаточно часто аморфный слой или слой коллагеновых волокон толщиной до 5 мкм само понятие ный кон с костной или является в которой мере Вместе стем. введение в теорию имплантологии этого определения можно считать оправданным в том смысле, что непосредственно к поверхности имплантата слой коллагеновых волокон или аморфный слой является не содержащим в то время как в прилегающем минерализованном находятся и таким образом и аморфный можно считать органическим компонентом костного ма трикеа и собственно костной ткани. Дистантный остеогенез Дистантный остеогенез процесс регенерации костной ткани Суть отличия дистантного от контактного заключается в том. что в результате дистантного остеогенеза имплантат становится окруженным костной тканью за счет нормального остеогенеза на поврежденной а не за продвижения фронта остеоге неза по направлению к и по его поверхности При дистантном отсутствует непосредственно на поверхности Механизм дистантного остеогенеза может быть интерпретирован следующим образом. После установки имплантата образовавшийся в результате кровоизлияния сгусток организуется таким образом, что волокна фибрина правлены вдоль и по касательной к поверхности Причиной такой ориентации волокон фибрина может быть прочная адгезии белков плазмы крови и волокон фибрина на поверхности имп.тантата из-за контаминации поверхности 2) отрыв волокон фибрина от поверхности им плантата ретракции сгустка (может наблюдаться гладкой поверхности костной части тромба сосуда до установки им плантата (установка имплантата в ложе. При такой сгустка про.тифери- рующие остеогенные клетки не достигают верхности и образование кости de novo на поверхности кости ная стадия остеогенеза) ив зоне некроза (вторичная стадия. Вовремя первичной остеогенеза формирования кости de novo продвигается в сторону имплантата со скоростью 25 50 мкм в что около х стадия остеогенеза начинается резорбции КОСТНОЙ ткани в зоне зоны занимает Затем фронт образования костной ткани продвигается по направлению к ими.тантату со скоростью приблизительно мкм В результате между образованной de novo костной тканью и поверхностью формируется слой коллагеновых и фибриновых |