Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
165 Рис. 6-9. Фенотипы десневой манжетки — костная - надкостница - пластинка десны IV— плоский овевающий эпителий - формирование костного кармана глу 2 мм с преимуще эпителия в область поверхности имплантат Дан об отсутствии костной по крайней на уров компактного слоя. Клинически он является признаком ЗАКЛЮЧЕНИЕ В основе биосовместимости внутрикостных имплантатов лежит биологическое свойство заживления кости первичными на а способность костной ткани к собственной архитектоники вой Биосовместимость внутрикостных имплан татов проявляется в виде функционального ан Это клиническое определение активно функционирующего дентального интегрированного с окружающими тканями костной тканью челюстей и слизистой оболочкой. анкилоз представляет собой гармоничное сосуществование с тканями посредством костной и соединительнотканной интеграции. Биосовместимость внутрикостных дентальных имплантатов это динамичный процесс, в себя несколько Первый период - это начальное заживление этом происходят процессы контактного и дистантного остеогенеза на поверхности раздела костная ткань на уровне компактного и губчатого слоев, а также формируется фиброзная соединительная ткань в участках, где изначально отсутствовал контакт имплантата с костной тканью. В зависимости от вида огенеза продолжительность периода начального заживления может составлять от 7 дней до месяцев. Второй период - адаптация окружающей им плантат ткани до включения его в функ В этот продолжительностью от 1 до 6 происходит ранняя структурная перестройка образовавшейся в результате остеогенеза грубоволокнистой костной ткани и частичное ее замещение В участках контактного ванная на границе раздела кость пластинчатая ткань сохраняет Третий период адаптация при к ткани после включения его в функцию - длится от 6 до мес. В это время пе костной ткани на поверхности 166 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ТЕОРИИ имплантат, ив прилегающих клоне единицах костной ткани. В результате адекватно происходящих процессов ется зрелая пластинчатая костная способная выдерживать функциональную нагрузку, передаваемую через и имплантат вовремя Морфологическим результатом этого периода является формирование костной 60% поверхности имплантата. Клинически эта стадия собой функциональный анкилоз имилантата. Четвертый период прогрессирующая адаптация ткани в области активно функционирующего имилантата. Заключается в мо архитектоники костного органа под воздействием функциональной передаваемой через и имплантат на ткань от х до лет. Морфологически представляет собой прогрессирующую костную которой до % поверхности имплантата имеют оссеоинтегрированный контакт собой анкилоз. ЛИТЕРАТУРА 1. Быков В.Л. Гистология и органов полости рта человека. СПб.: Специальная 1998. 248 с. 2. Д, Роуф Р. Имплантаты хирургии 1978. 3. Лапт В В в стоматологии. Берлин С 38. 1. Биология пародонта и С. 6 5. В.Л.. Л.Л. Влияние структуры цилиндрических зубных имплантатов на прочность их в костной ткани Здравоохранение. 1992. — С, 19 6. В.Л., Швед Динамика мости внутрикостных Новое в стоматологии. — 2000. № 8. 10 7. Л молекулярные, клеточные Клиническая имплантология стоматология. 1997. 1. С. 18 59. 8. Л. Путь от открытия до Колумба Проблемы веления Клиническая имплантология и стомато- - 1997. - С. 43 48. 9. Параскевич В.Л. костной ткани на препа- ложа под имплантаты в стоматологии исследование ... канд. мед. наук. Минск. 1991. 101 с. К. Хам Кормак Д. Гистология. Т. 2. Мир. - С. 106 126. 11. Хам Кормак Д Т. 1. - Мир. 1983. С. 111 115. 12. Tissue Response. In: Branemark Albrektsson T. in Clinical Chi cago: Quintessence Co.. 1985. P. 129 13. Direct 1983. 50. - 11. Albrektsson et al. The interface zone of inorganic implant in vivo: in bone Ann. Bio- mod. 1983. Vol. 11. P. 1-27. 15. Albrektsson T. et al. imp lants. Requirements for a direct implant anchorage in man Acta 1981. P. 161. 16. Ashman A. Clinical applications of synthetic bone in (Jen. Dent. 1992. Vol. 10. P. 187. 17. et al. An for lysosomal В and I) related to the of interface 1998. Vol. 69. 62 80. 18. Bays R.A. Current advances in oral and maxillofacial surgery. In: I). Current concepts in bone Vol. 1. Mors- by Co.. P. 19. Т Ericsson 1. et al. The soft tis barrier at implants and teeth Clin. Oral Res. 1991. 81 90. 20. Berglundh Т. Lindhe Ericsson I. The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant in the dog J. 1991. - P. 189 193. 21. J. of the lost interproximal papilla presentation oi surgical and nonsurgical approaches J. Res- tor. 1999. Vol. 19. - 395 22. A. Bone ingrowth into tibial components implanted with autograft bone chips Vol. 7. P. 23. Branemark Tolman D.E. Osseointegration in Craniofacial - Chicago: sence Co.. 1998. Глава Кибернетическая модель имплантации Л подчиняется каким-либо конами кем-то или чем-то управляется. Любая система существует и разви определенным законам природы и управления. Кроме любая система существовать только ее авторегуля цию и управляющие в при взаимодействии с окружающей средой. Такое взаимодействие может осуществляться только при наличии способа связи между элементами системы. Это означает, что жизнеспособность биотехнической системы в очередь зависит от способа связи между небио логическим и т.е. ее или Есть все основания целост устойчивость и к функционированию системы зависят от морфологии интерфейса на границе им плантат ткани. При этом образования, развития и функционирования системы зубной окружающие ткани определяться в первую очередь морфологией и уровнем организации терфейса на границе раздела ткань то время как морфология интерфейса на уровне оболочка десны, выполняющего защитную функцию, будет обе интегрированного с костью строением интерфейса может считаться костная интеграция, которая поддерживать эффективное функционирование ход развития и целостность биотехнической системы имплан тат окружающие Однако биотехнической системы на раздела кость неоднородна и кроме костной еще двумя вариантами фи- брозно-костной и соединительнотканной. Один из наиболее спорных имплантологии является ли интеграция способным также, как и костная функционирование и целостность биотехнической системы в По всей видимости интеграция является тем способом кото может поддерживать авторегуляцию в биотехнической Это скорее компонент интерфейса, на основе которого вот ряда условий будет самоорганизация или дезорганизация системы. В пути развития интеграции говорит что дентального площадь 172 И со Можно что костной интеграции происходит в первую очередь в тех где представлен не соединительнотканной интеграцией. Второй путь ганизации при котором имеет место костной в и фиброзно-костной в соединительнотканную может считаться дезорганизацией интерфейса Обговорит тот что при возмущающих воздействиях отмечается уменьшение площади на которого может происходить интеграция или образуется грануляционная ткань. Таким образом, костная интеграция является не только качественной, но и количественной морфологической интерфей на раздела кость. Соб качественные и количественные изменения позволяют рассматривать костную сточки зрения ки как компонент" интерфейса, меняется ив и во времени и является мерой биотехнической системы им . 1 . ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ КООРДИНАТЫ БИОТЕХНИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Система протез имплантат -окружающие и любая другая система, находится в изменя во времени. Поскольку она является в свою очередь организма, то. совмещена водном си некоторыми его системами. Изменения системы плантат окружающие во обусловлены изменениями как самой системы, ее и систем организма, непосредственно взаимодействующих с биотехнической системой. Организация и структура системы протез имплантат меняется ив и во времени. Вначале системы являются им плантат и окружающие затем еще одним становится зубной протез. Изменение вызывает изменение интерфейса, его Исходя из биологических при первичной организации системы им костная ткань на компактного слоя можно прогнозировать на уровне губчатого Полноценная костная интегра на уровне компактного и губчатого слоев формироваться только после завершения структурной перестройки кости на границе раздела адекватном активно функционирующей вторичной органи (зубной протез Однако формирование и равно как и дезорганизация и активно функционирующей биотехнической зависят не только от управляющих воздействий в самой но и от взаимодействия с окружающей в данном случае от внешних факторов нагрузки на гигиены полости рта) и от внутренних воздействий со стороны функциональных систем Таким об жизнеспособность системы про -окружающие определяется только внешними которые мы должны но и внутренними. Последние в значительной мере и прогнозировать их в ряде случаев практически невозможно функционирующая в организме система протез- имплан тат -окружающие может быть дезорга через некоторое время при у патологии щитовидной или паращитовидной желез либо другого заболевания, приводящего к нарушению сти костной ткани на оетеогенез. могут возникнуть у любого пациента с долей прогнозировать которую весьма сложно с ГЛАВА 7. МОДЕЛЬ ИМПЛАНТАЦИИ точки управление процессами создания и развития биотехнической системы рассматриваться только на включающем создание первич организации системы и полноценной период завершения гости на границе раздела ткань. На отрезке создание ской системы может и должно проводиться на основе и воздействий. В дальнейшем прогнозирование влияний на биотехническую систему носит скорее статистический характер. Вышеперечисленные являются не только теоретическими рассуждениями, но и имеют практическое значение. Создание биотехнической системы протез имплантат ся около года (период репаративной регенерации и всех структурных единиц кости на границе имнлантат/кость). Именно этот сроки является временем определения результата успешной или неудачной деятельности по созданию биотехнической системы. На могут распространяться гарантии врача перед пациентом. Если через 1 год после (включения в активную функцию системы) отсутствуют биотехнической это что система зубной протез имплантат окружающие создана, внешние и внутренние воздействия на нее являются и ее развитие и функционирование контролируется взаимодействием с окружающей средой. Дальнейшая самоорганизация или системы зависит от условий среды и изменений области, некоторых функциональных некоторые из которых детерминированы (поддержание полости рта. своевременное обращение пациента к врачу при проблем, например протезов, носят вероятностный характер (нарушения систем Таким образом, отдаленные результаты тации в значительной мере зависят как от пра спланированного лечения и поведения таки отряда случайностей, что, есте не является достаточным для гарантий. 7 . 2 . УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ КОСТНОЙ ИНТЕГРАЦИИ В основе нения с костной тканью лежат не только генетически механизмы регенерации кости, но и целый ряд реакций тому управление костной интеграции сводится к созданию условий, обеспечивающих запуск биологических механизмов репаративной и регенерации кости, а также формирование соединительнотканного барьера на слизистой оболочки десны. Для создания первичной и вторичной организации биотехнической системы протез имплан тат окружающие требуются различные условия (сигналы) и воздействия 7-1). Создание первичной организации При первичной организации биотехнической системы «имплантат окружающие ткани необходимо обеспечить условия для адсорбции, десорбции и адгезии остеобластов на поверхности и ини адекватной репаративной регенерации поврежденных вовремя препарирования ложа структурных Условиями для де и реабеорбции биомолекул на поверхности имплантата являются биосовместимость и поверхностной ОКСИДНОЙ пленки материала 2) поверхности им) адекватный фон (значения краевого угла смачивания менее поверх 174 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ Рис Схема сочетания условий (сигналов на ранице раздела имплантат/костная ткань более Гиббса более 700): 4) полярно заряженных биомолекул и ионов на поверхности имплантата: 5) начальный уровень I 4 восстановление его значений до в течение 5 Для адгезии остеогенных их дифференциации в остеобласты и формирования на поверхности кроме вышеперечисленных необходим еще ряд полнительных условий 6) наличие крови 7) фибрина к имплантата в дней и последующий их 7. МОДЕЛЬ собственно костной ткани и остеогенных ток на расстоянии не более 500 мкм от поверхности имплантата; 9) пролиферация клеток походу волокон фибрина 10) синхронное или пролиферацию остеогенных клеток прорастание ляров и восстановление микроциркуляции: факторов роста и морфогенетических белков. Одни ив условий обеспечивают адекватную биохимическую и энергетическую среду 1 5). в могут самопроизвольно физико-химиче ские адсорбции, десорбции и реорганизации другие осте- оиндукцию 5, 6. 8, 11) и остеокондукцию - 7 Создание условий для запуска и самопроизвольного протекания этих сов собой совокупность код, набор которого к реализации костной интеграции на физическом, биохимическом и уровнях. Отсутствие хотя бы из сигналом для какого-либо звена костной приводит к нарушению всего может перевести воздействия в возбуждающие и, тем повернуть регенерации в сторону образования фиброзно- костной или соединительнотканной интеграции или даже спровоцировать изменения в окружающих тканях одно только увеличение краевого угла смачивания имплантата счет контаминации или нарушения технологии его производства приведет к росту энергетических затратна адгезию молекул может блокировать гетерогенный катализ биомолекул на та. сделает невозможной дальнейшую адгезию остеогенных клеток и мическую связь остеоида и минерализованного костного матрикеа с поверхностью имплантата. Таким образом, все вышеназванные факторы можно как равнозначные к контактному которые являются следствием управляющих воздействий атравма- ложа IF ректной установки соответствующего биотехнологическим стандартам имплантата, которые на нормального функционирования обеспечивающих жизнедеятельность костной ткани систем организма. 7.2.2. Создание вторичной организации При организации биотехнической системы протез ющие ткани необходимо обеспечить адекватное формирование десневой манжетки и создать условия для физиологической регенерации костной ткани. Организация десневой манжетки происходит при краев лоскутов к поверхности имплантата, что приводит к плотно к чрездесневой части имплантата или его головки Наличие для функциональной регенерации кости на границе раздела имплантат/ костная ткань одним из принципов и обеспечения целостности системы протез плантат окружающие ткани. Сточки зрения это вопрос совмещения изменений и системы во времени. Иными словами, для цессом дальнейшей организации и развития биотехнической системы когда создавать вторичную когда имплантат в функцию и как прогнозировать возникновение ющих воздействий, которые могут привести к дезорганизации системы зубной протез - окружающие ткани. Если положение о том, что на уровне компактного слоя в те управляющих воздействий по тану контактного остеогенеза с образованием в 5 7 дней линии цемен то через неделю после большая часть которого находится в компактном можно создавать функциональную нагрузку на (ранняя функ- ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ 7.2. Варианты расположения внутрикостной части относительно компактного слоя в компактном слое при тоники кости Б бикортикальное расположение внутрикост ной части имплантата; В расположение имплантата; Г расположение внутрикостной части преимущественно в губчатом слое кости указаны в которых может происходить регенерация кости по типу контактного Расположение тов в компактном слое достигнуто при I архитектоники при межи установке (рис. 7-2). Вместе стем ная находится преимущественно в губчатом ранняя функциональная является не а возмущающим воздействием относительно физиологической регенерации кости, так как нерации в губчатом слое происходит в большинстве случаев но дистантного остеогенеза, и срок костной готовой и к структурной составляет 2 Таким образом, управляющим для имплантатов» расположенных в губчатом слое может считаться вторичная биотехнической системы по меньшей мере через 2 мес. после установки внутрикоетного имилантата. Из этого одно положение для отсроченной вторичной организации (2 'Л мес целесообразно использовать разборные, конструкции которые позволяют исключить из нагрузки и Рис. 7-3. Резорбция ткани имплантатов вследствие А фрагмент ортопантомот раммы. сделанной через 2.5 мес. после установки внутрикостных элементов двухэтапных винтовых имплантатов. Внутрикостные окружает костная ткань без достоверных признаков резорбции Б — фрагмент той же пациентки через 1.5 после протезирования. В области имплантатов имеется резорбция костной ткани с образованием костных карманов глубиной 1 Причиной неконтролируемой рузки. вызвавшей резорбцию в области явился бруксизм. На основании ической картины до протезирования и через года после включения в функцию можно предположить, что произошла частичная дезорганизация интерфейса, при которой имплантаты но прогноз отдаленного результата лечения может быть определен как неблагоприятный возмущающих со окру среды и сам процесс остео]"енеза. В то время как для ранней функциональной нагрузки на расположенные в ГЛАВА 7. КИБЕРНЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ 7-4. Полная интерфейса активно функционировавшею имплантата: А контрольная через 3 мес. после установки элементов имплантатов. Все им плантаты окружает неизмененная костная ткань Б — контрольная через года после протезирования. Вокруг имплантата. расположенного в области зуба определяется резорбция костной ткани всему периметру его внутрикостной части. Наблюдается смещение протеза на нижней челюсти и его сдвиг по отношению к несколькими определяемая клинически его из-за протеза на всех, кроме расположенною в области го зуба Полная дезорганизация интерфейса этою имплантата является следствием приходящейся на нею в течение х мес. чрезмерной, неадекватной нагрузки кости, можно применять неразборные кон имплантатов. составляющая адекватной физиологической регенерации кости вокруг та — это прогнозирование управляющих и максимально возможное исключение возмущающих воздействий на активно функционирующую систему протез имплантат окружающие механического напряжения в которые несут необходимую для жизнедеятельности кости только определенной интенсивности сигнала на системы. Иными чрезмерное, равно как и недостаточное, механическое на раздела г кость служит неадекватным сигналом для ткани, создает информационный который является для системы воздействием. В результате чрезмерной механической нагрузки взаимодействующих с поверхностью имплантата структурных единиц кости и частичная или дезорганизация интерфейса (рис. 7-3, механического напряжения ниже физиологического уровня также может привести к биотехнической системы вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани. Снижение интенсивности сигнала для логической и костной ткани — зто результат неадекватной продолжительности из нагрузки 7-5). Чрезмерное механическое напряжение может следствием повышенной ки на зубной протез случаев ее причиной является неадекватная окклюзион- реабилитация пациента (завышение прику комплексного протезирования и восстановления зубных рядов, неправильный расчет количества и технические проблемы протезов или отдельных ортопедических разрушение одного из опорных зубов в протезе, а также и травмы. 7 . 3 . УРОВНИ УПРАВЛЕНИЯ БИОТЕХНИЧЕСКОЙ СИСТЕМОЙ Кто или организует и контролирует процесс образования и развития Рис. 7-5. Ускоренная косиной ткани ери отсутствии функциональной нагрузки на имплантаты: А - контрольной 2 мес. после первого этапа имплантации элементы окружает костная ткань без признаков резорбции Б — фрагмент тою же пациента через 2 года после первого этапа имплантации. В области равномерно снижена высота костной ткани за счет ее прогрессирующей атрофии. Пациент не явился на второй этап операции в назначенное время. Повторное рентгенологическое через 2 года после установки внутрикостных элементов наглядно показало, что отсутствие функциональной нагрузки на имплантаты и окружающую их костную ткань привело к атрофии кости и первичной организации биотехнической системы «зуонои протез щие и обеспечивает ее существование исходить из что система протез окружающие является создается исходя из клинической благодаря деятельности врача, то можно утверждать, что он вырабатывает и контролирует ход образования и развития биотехнической системы. Однако врача не к активному воздействию, сколько к использованию законов природы, созданию условий для биологических и физико-химических определяющих возможность организации и существования биотехнической системы. Кроме того, значительное влияние на возможность системы зубной протез имплантат окружа ткани оказывает поведение который после создания биотехнической системы в значительной мере контролирует условия ее и Общие управления организацией и биотехнической системы можно разделить на несколько уровней, на каждом из которых в зависимости отрешении на систему оудет управляющим или возмущающим, а они и определяют клинический результат. Одни уровни управления являются пассивными и представляют собой сбор и анализ другие на которых происходит вмешательство в образования нической системы. 1 Определение стартовых условий для создания биотехнической системы. Уровень пассивного управления. Задача этого уровня — целесообразности и возможности создания биотехнической системы протез имплантат окружающие ткани этом уровне создается идеализированная, абстрактная модель вырабатывается план и тактика лечения на основе сбора о состоянии функциональных систем организма, которые оказывают непосредственное воздействие на процесс биотехнической системы и определяют условия ее Решение о целесообразности и возможности создания системы протез -окружающие ткани прини совместно врачом и пациентом. 178 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ГЛАВА 7. МОДЕЛЬ ИМПЛАНТАЦИИ уровень биотехнической сис окружающие Уровень активного управления управляющих воздействий для контактного остеоге неза на поверхности раздела костная ткань, сбор информации в первую очередь о ги архитектоники и имилантата III уровень Анализ организации биотехнической системы ющие ткани. Пассивное управление. Основная задача — наблюдение заходом регенерации костной ткани на поверхности раздела имплан полученной на уровнях для принятия адекватного решения относительно срока создания вторичной организации сравнения реальной клинической картины с первоначальной идеализированной моделью и, при необходимости, коррекции тактики лечения. IV уровень Вторичная организация нической системы. Уровень активного управления. Задача организация системы зубной протез имплантат окружающие ткани, обеспечивающей воздействие на физиологическую регенерацию кости на границе раздела имплантат костная ткань основе формации, полученной на предыдущих вырабатывается тактика и его результаты. V уровень Создание условий для вания и развития системы протез им ткани относительно пассивного со стороны врача и активного со стороны Задача — обеспечение управляющих воздействий окружающей среды на биотехническую жание полости рта, контролируемая жевательная и т.д.). отражающие организацию развития биотехнической системы зубной окружающие тка являются основными составляющими кибернетической модели дентальной имплантации. Каждому из них соответствуют вполне определенные клинические лечения, хирургические установки имплантатов, способы и зубного протезирования на Часть III Глава 8 Вопросы деонтологии Когда можно (и нужно ли) рекомендовать имплантацию Кто определяет вариант (съемное ние, несъемные или медля пациента Кто определяет имплантации Врач Пациент врач рекомендует то какие гарантии эффективности лечения он может дать С какие гарантии может дать врач, рекомендуя съемное протезирование Или используя в качестве опоры оставшиеся ные зубы Сколько они десять лет А может их придется удалить вовремя подготовки к протезированию в результате неудачного ния? Тогда кто будет нести ответственность за удаление зубов рекомендовавший де- перед протезированием, или терапевт лечение на имплантации настаивает иона то можно ли ожить большую часть ответственности в случае неудачного лечения на пациента Может ли врач хирургическое вмешательство, следуя настойчивым просьбам Не имея ответов на этот далеко неполный вопросов, планировать и осуществлять весьма рискованно. могут создать трудноразрешимые фликтные ситуации, а иногда и стать причиной неудачного лечения. Во-вторых, конфликтные возникающие вследствие неразрешенных вопросов, могут не только врача, но и сам метод лечения. И любая деятельность врача должна быть осознана не только им самим, но и весь ход лечения, возможные его осложнения и по для организма. В какой форме взаимоотношений врача и пациента деятельность должна быть аргументирована и как пациенту ход лечения, возможные проблемы и осложнения Одна из таких форм взаимоотношений была изложена Заксон и др. (1989): Не следует обсуждать с пациентом план лечения или свои предположения о его исходе. Больного надо ставить в известность о диагнозе и своем решении например, в том случае, когда стоматолог-ортопед при выборе конструкции сообщает больному об влиянии частичного съемного протеза зубы (расшатывание их) или о плохой фиксации съемного на нижней челюсти, пытается предупредить пациента том, что при длительном ношении протезов зубов мо- ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ жет образоваться в свою в Если следовать такой модели взаимоотноше то которому показана следует сообщить, что этот метод является современным, основанным на послед достижениях медицинской науки, взять письменное согласие на осуществить и его результата. Вполне возможно, что для такое обоснование целесообразности имплантации в достаточной степени аргументированным. Нов том если был достигнут если результата если возникло осложнение и не будучи в восторге от подает судебный иск к Защищает ли врача по согласие пациента на Существует юридическая формула ное и осведомленное Приведенная выше ситуация может быть квалифицирована только как свободное согласие на лечение, ноне имея достаточной информации о других методах пациент является лицом Однако только юридический и может быть, не самый главный У наших пациентов есть права и все права человека и основные вытекающие из норм международного права и национальных законодательств. Одним из таких нрав право на получение информации. Априори можно что каждый имеет получить и достоверную информацию о состоянии своих зубов и о методах которые применяются для зубного протезирования. пациент не только должен быть осведомлен относительно но и хорошо понимать, что лечение любой патологии связано с определенным риском для здоровья. Прогресс медицинской науки и техники существенно расширяет современной нов тоже время увеличивает риск ятрогенных заболеваний, и любое к врачу не только благо, но и риск здоровья, а иногда даже жизни. В этих условиях первое место выходит проблема доверия между врачом и которое становится главной морально-этической и даже юридической своего рода кодексом отношений врача и пациента. Главной и наиболее важной особенностью этих отношений является интересов паи врач заинтересованы в эффективном лечении. Это на котором можно и нужно строить отношения. врач рекомендует какое-либо конкрет не информируя пациента о других возможных способах, он берет на себя слишком большую и. более ведет себя некорректно но отношению к ту. дер его в неведении. По сути. Врач в этом нарушает нрава который имеет право не только знать о своего здоровья, но и им. выбирая тот или вариант лечения, если это представляется возможным для его Это положение можно оспаривать в некоторых медицинских дисци онкологии или но для стоматологии право пациента на выбор способа лечения может и соблюдаться в объеме. Рекомендуя какой-либо способ зубного обязан информировать о возможных вариантах в тивном случае он навязывает пациенту свое мнение, а чаще всего просто предлагает только то, умеет, и конфликтную ситуацию, при возникновении которой в первую очередь пострадает репутация самого врача. у пациента отсутствует один а рядом зубы и стоматолог рекомендует с использованием протеза и опорных зубов. После осуществления такого протезирования информированный о других возможных вариантах лечения узнав о методах, которые бы сохранить его она несении непоправимого ущерба своему здоровью стоматологом его зубы и наде на них Намного разумней со стороны стоматолога в такой бы 184 ГЛАВА ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ пациента о других способах протезирования если бы пациент от всех других способов и предпочел ние при помощи стоматолог предупредил бы потенциально конфликтную ситуацию и сохранил профессиональную Таким наиболее к достижению доверия между пациентом и врачом - это не ко доверии к вранам и к последним об их долге и а информированность обеих сторон о современных методах Этот подход стал основой для разработки получившей название партнерства, которая одобрена и рекомендована ВОЗ и легла в основу национальных законодательных актов и кодексов о цинской деонтологии врачебных ассоциаций многих стран мира. Согласно модели партнерства врач полную информацию о янии здоровья и возможных методах лечения возникшей патологии. Наряду с информацией об имеющихся методах ясняются также и степень характер осложнений, которые могут сопутствовать тому или иному способу лечения. Полная информированность пациента о состоянии здоровья возможных дах лечения его перед выбором. таким принимает осознанное и активное в оценке способов восстановления Таблица Преимущества и недостатки методов одиночных дефектов зубных рядов 185 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ 8-2 Преимущества и недостатки вариантов лечения включенных дефектов зубных рядов в данном случае вы не в роли совершенно страдающего и по существу которому даосов лечения, а партнером, участвующим влечении и на себя часть ответственности за его результаты. Пациент таким дает свободное и дом ленное и заключает с врачом соглашение о которое становится своего рода союзом двух партнеров (врача и пациента) общего врага стем, врач является не только пар информирующими реализует совместно план лечения. Естественно принятие совместных касается подходов, но никак не тактики лечения или методики операции. На уровне врач должен принимать решения сам. исходя из своего и квалифи привлекать своих коллег. Еще одним весьма полезными существенным аспектом модели партнерства является стимул к росту, изучению специальной так как для простои доходчиво рассказать о ВОЗМОЖНЫХ методах врачу необходимо эти методы а лучше ими владеть. Применительно к зубному протезированию и дентальной имплантации модель партнерства может быть сформулирована образом стоматолог на основании обследования информирует пациента о состоянии его области и полости рта. отсутствии зубов врач должен сообщить пациенту о последствиях ее негативном влиянии на функциональное и анатомическое состояние системы (нарушение жевания, атрофия костной ткани, конвергенция зубов в сторону ная нагрузка на оставшиеся зубы, дисфункция изменение лица и т.д.). а также желудочно-ки шечный тракт и систему пищеварения. При аден тии врач должен рекомендовать тезирование. Однако его способ является пред 8. ДЕОНТОЛОГИИ 187 ища Преимущества и недостатки основных лечения концевых дефектов зубных рядов Таблица 8-4 Преимущества и недостатки съемного и несъемного полной адентии 188 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ а не навязывается в форме категоричных или Врач обязан информировать о современных методах восстановления целостности зубных ря которые могут быть использованы в данном, конкретном случае. При этом не настойчиво убеждать понимать (и вра и что идеальных способов лечения нет, поэтому лучше информировать о преимуществах и недостатках каждого изменяемых методов (табл. 8-1 возможных осложнениях, последствиях (как таки для и тканей полости рта, в целом, возможности достижения должительного эффекта его сроках и Ориентировочной стоимости. Пациент сможет сам какой ему подходит лучше и устраивает с финансовой точки зрения. Вместе с выбора пациен приемлемого для него лечения не является низведением врача до уровня Врач руководствуется поп и оставляет за собой право отказаться от проведения протезирования или по профессиональным или личным причинам. Если пациент предпочитает на другим вариантам врач должен ясно и доступно изложить сего зрения, план лечения, возможные проблемы и которым должен следовать вовремя и сле сроки и стоимость всех работ. пациент ясно понимает суть и согласен с предложенным можно совместному проблем восстановлению и целостности системы. Если определенный рес к имплантации доили после врач не владеет данным методом или в силу каких-либо настроен скептически по отношению к методу имплантации, то ему лучше воспользоваться помощью владеющих имплантацией, чем отговаривать от ее проведения. Как опыт, пациент или поздно который сможет осуще если ее у данного пациента очевидной. Однако врач, отговаривающий пациента от может своей репутации гораздо ший вред в результате чем при своевременном направлении к коллеге. хуже, если врач убедил от имплантации, в то время как этот метод был показан и позволил бы решить рационального зубного протезирования ситуации действия врача квалифицировать как и неэтичные, в результате таких действий он может дискредитировать себя в глазах коллеги пациентов. большинство морально-этиче ских вопросов дентальной можно решить помощи модели которая установить необходимую степень доверия между врачом и пациентом, повышает взаимную ответственность, заинтересованность в результатах лечения и существенно снижает риск возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом усилия хорошо информированных людей являются цивилизованными подходом к решению любых проблем. ЛИТЕРАТУРА 1. Х.Б. Обеспечение медицинского Копенгаген. 1985. с. 2. Возный Ф.Ф. логам о Киев Здо|Х)в'я. 1989. с. 3. Кодекс медицинской Введение и комментарий Л Киев Духи Сфера 164 1 Красильников Аи безопасность ме помощи Медицинские новости. 9. 5. A on of patients' right in Europe WHO. Regional Office for 28-30, May. 0. King L.S. The of medical ethics and some JAMA. 1982. Vol.248. P. 2329 2333. 7. The teaching of medical ethics: Fourth with leading medical WHO. Geneva, 1995. p. Глава 9 Показания и противопоказания к дентальной имплантации Пик имплан устанавливают на основании обще- анамнеза и обследования, оценки состояния и стоматологического статуса пациента. 9 . 1 . ПОКАЗАНИЯ к дентальной яв дефекты зубного когда про имплантации позволит избежать препарирования расположенных с дефектом зубов. 2. Включенные дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съемного протезирования. 3. дефекты зубных при рых осуществить съемное протезирование. \. Полная когда можно провести несъемное протезирование либо более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов. 9.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ряд имплантация, как и любая другая рация, противопоказана. К ним принято относить Хронические заболевания в стадии декомпенсации. 2. Нарушения коагуляции и гемостаза. 3. ВИЧ и любая другая Психические также заболевания и которых только на определенном отрезке времени выполнение любой операции нанести вред здоровью в данный период состояние организма не позволит достичь по результатов вмешательства ним относятся Острые воспалительные заболевания и острые инфекции. 2. Хронические инфекционные заболевания коз и т.д.). 3. Обострение хронических заболеваний. Высокая риска бактериемии с протезами клапанов сердца и перенесшие эндокардит. Недавно перенесенные инфаркт или инсульт. 6. и лактация. 7. ухудшающими регенерацию (гормональная и химиотерапия, прием и 190 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ В к имплантации следует рассматривать остеопатии; отрицательно влияют на заболевания центральной нервной системы заболевания, лечение которых приводит к метаболизма костной при которых снижена сопротивляемость организма инфекциям, атак же некоторые заболевания и состояния органов и тканей которые не ПОЗВОЛЯТ достичь желаемого результата имплан Остеопатии Остеопатии в подавляющем большинстве случаев несамостоятельными заболеваниями, а представляют собой ответ костной ткани некоторых отделов скелета на влияние зкзо- и факторов. Поражаются обычно кости конечностей и свода ткани челюстей редко наблюдаются при генерализованной патологии костной системы. распространенными формами осте опатии остеопороз омаляция. Остеопороз Остеопороз снижение объема кост ткани. Различают первичный и вторичный остеопороз. К первичному относят потери или тии неясной пороз. остеопороз связан с основным болеванием и может являться • патологии системы (тиреотоксикоз инсу- сахарный • ревматических заболеваний (ревматоидный системная красная волчанка, анки.то- • почек (хроническая почечная недо почечный синдром • заболеваний органов пищеварения (синдром печени после резекции желудка и гонкой кишки анастомоз заболеваний крови гемолитические анемии системный лейкозы и • генетических нарушений (несовершенный ги- и Причиной вторичного может быть применение некоторых медикаментозных (ятрогенный гормонов, Остеомаляция Остеомаляция это при которой неадекватная ция костного матрикеа при сохраняющейся в норме скелетной массе и объеме кости. Причинами остеомаляции могут • недостаточное поступление витаминов в ганизм Си нарушение метаболизма витамина и хронический хроническая дефицит ферментов некоторыми лекарственными впер вую очередь • отрицательный баланс фосфора и вследствие мальабсорбции, избытка гемодиализа средств, длительного приема циклина и других а также интоксикация свинцом и железа • минерализации содержащими фторид натрия, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ • прием (могут вызвать дефицит кальция, фосфора и белков. 9.2.2. Заболевания, нарушающие остеогенез 1. Заболевания щитовидной железы При патологии щитовидной железы наблюдается увеличение или (гипотиреоз) продукции гормонов железы имеет место при диффузном токсическом зобе (болезнь узловом (болезнь аденоме железы. вызывает усиленную структурную перестройку которой преобладает ре костной а снижает уровень ее Недостаток щитовидной железы является следствием атрофии железы, также наблюдаться при дефиците йода В пище и после лечения радиоактивным йодом болезни Грейвса. Гипотиреоз угнетает процессы перестройки кости. 2. Заболевания желез являются аденома и гиперплазия наращитовид- ной железы вследствие хронической почечной недостаточности синдрома или недостатка витамина I). приводит крез кой метаболизма ткани с обладанием ее кости при опережает образование новой костной ткани, возникает генерализованный Типичным для является частичная или даже полная резорбция межкорне- вых перегородок и стенок альвеол зубов. обычно является следствием о а на шее, когда за счет ишемии паращитовидных желез может наблюдаться временный приводит к снижению продукции I). .3. диабет Сахарный диабет разделяют па две 1 тип, или нозависимый и 11 тип. или диабет. Для диабета I типа характерно пре синтеза что приводит к поражению мелких и сосудов и периферической Инсулин действует как анаболический гормон, стимулирует синтез коллагена, жирных кислот и их с образованием Недостаток или неадекватное действие клетки-мишени вызывает нарушение потребления питательных веществ чрезмерным что усиливает уменьшает клеточную активность, следствием чего является способности к регенерации тканей организма. При сахарном наблюдаются признаки и воспаление стромы мозга (миелит, которое приводит к шению метаболизма собственно костной Кроме при дефиците снижается выработка а также через и другие факторы роста процесс При типе диабета у больных вырабатывается некоторое количество но часто недостаточное для адекватного го- глюкозы и гиперг.ти- Диабетом тина обычно страдают лица сиз быточной массой основная цель при ее уменьшение. У многих достигших значительного снижения массы тела благодаря и физическим нормализуется уровень гликемии при неэффективности таким вводят инсулин для предупреждения гипергликемии. При диабете типа и наруше метаболизма костной ткани наблюдаются Заболевания Связаны с недостаточной либо избытом- ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ной продукцией и некоторых других. случаев гипофиза является следствием доброкачественных опухолей аденома гипофиза При развиваются акромегалия, болезнь реже при недостаточность надпочечников и гипотиреоз. заболевания гипофиза полагают поражение нескольких органов-мише щитовидной ников или которые за метаболизм костной ткани. 5. Патология Проявления заболеваний коры надпочечников вызваны чрезмерной выработкой кортизола (болезнь Кушинга). альдостерона (первичный (врожденная перплазия и недостаточным выбросом кортизола и альдостерона (болезнь Патология надпочечников может быть следствием гиперплазии коры эктопической продукции гормона гипофизом и некоторыми (карцинома поджелудочной легкого и бронхов, длительного лечения идами бронхиальной и других заболеваний. Гормоны с одной замедляют клеток в остеобласты, снижают аффект факторов роста и ингибируют абсорбцию в кишечнике. С другой стороны, гормоны усиливают костную резорбцию. Таким образом, заболевания чрезмерной г.тюкокортикоидов. в значительной мере угне 6. Болезни крови ткань и клетки крови находятся в тесной функциональ связи с костной тканью и ее элементами. Позтому вызывают не диффузную костного но и очаговую деструкцию губчатого слоя костей и нарушения регенерации КОСТНОЙ ткани. Поражение костной ткани может наблюдаться при лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина). та- лейкозах, гемолитических анемиях. 9.2.3. Заболевания центральной нервной системы Психические заболевания и неврозы При шизофрении, паранойе, старческом слабоумии, болезни недостаточном умственном и других к снижению или искажению психики, невозможно применить партнерства и адекватное лечение. К противопоказаниям следует отнести также некоторые формы и напри и особенно Как опыт, рано или найдется стоматолог либо который в силу невежества или отсутствия о профессиональной и заболеваниях выскажет оригинальную о СВЯЗИ с онкологической патологи В пациент, страдающий канцеро а вместе сними им будут обречены на долгие и физические удаление имплантатов и иррациональное протезирование, например после которого в большей степени, чем другого способа зубного протезирования можно развитие новообразований в тканях протезного ложа. Следует также учитывать, что некоторые формы психозов и являются следствием эндокринных заболеваний. Например, депрессия может быть результатом продукции кортизола корой надпочечников и гипотиреоза, а при и часто наблюдается лабильность и нарушения умственной деятельности. 192 ГЛАВА 9. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 193 Алкоголизм и наркомания Алкоголизм и наркомания вызывают только изменения но и целый ческих расстройств на В механизмов возникновения при алкоголизме рассматриваются важных для костной ткани аминокислот и витамина I): обмена витамина I) вследствие цирроза и другой печени повышенное выделение кальция с мочой возможная чрезмерная продукция гормонов юры надпочечников. 9.2.4. Заболевания, лечение которых может вызвать нарушения метаболизма костной ткани Онкологические заболевания. Онкологические заболевания требуют первоочередного, серьезного Дентальная не может проводиться до тех пор, пока не достигнута прогнозируемая Однако при ремиссии или даже полном выздоровлении некоторые методы применяемые в онкологии, создают целый ряд проблем для имплантации. В первую это лучевая и Кроме острых местных (отеки, воспаление) облучение вызывает хронические побочные в частности лучевую остеопе- некроз ткани в зоне локальный остеопороза также снижает способность кости к регенерации. Местное облучение в суммарной дозе свыше Гр дит к радиационной деминерализации кости. используемые при обладают побочным воздействием на органы и принимающие активное участие в остеогенезе. Практически все подавляют деятельность костного (в том числе остеоген ных) стволовых клеток и вызывают общую интоксикацию организма. что значительные токсические фекты и метаболические нарушения в результате могут через б 8 мес. после окончания. Системные заболевания соединительной ткани. К данным заболеваниям относятся системная красная волчанка, дерматомиозит, синд В основе патогенеза лежат изменения гуморального и клеточного иммунитета. Прямого влияния этой группы заболеваний на жизне костной ткани пока нечто данной патологии могут возникать нарушения остеогенеза и остеопороз за счет развития и вследствие лечения зтих болезней гепарином и непрямыми антикоагулянтами. Существует также целая врожденных системных заболевший соединительной ткани, наследуемых по болезни Гоше различные типы врожденных и дизостозов. Они достаточно тяжелыми. Аллергические заболевания. Имплантат. изготовленный из биотоле рантного материала, вне должен вызывать аллергическую реакцию. Однако у незначительного числа людей некоторые могут аллергию итак называемые ме озы нельзя абсолютно исключать возникновение аллергической реакции на из которого практически все дентальные имплантаты. Кроме того, для протезирования на имплантатах в качестве базиса используются сплавы, содержащие кобальт и хром, которые высокой но отношению к другим металлам аллергенной потенцией. По при наличии аллергии к металлам следует необходимые тесты для возможности проведения имплантации и использования различных металлов для протези При некоторых аллергических заболевани сывороточной течении бронхиальной астмы и синдромов Джонсона на протяжении длительного времени применяют 13. 3 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ гормоны, менения метаболизма костной ткани. 9.2.5. Заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям врожденные или приобретенные развивающиеся в результате различных сдвигов иммунного ответа • системы комплемента ноподобный синдром и системная красная синдром Съегрена, ревматические полимиозит, реци вызванные и рамотрицательной флорой, ре цидивирующие и гонококковые ин • фагоцитарные расстройства (хронические синдромы и и Иова); • гуморальной недостаточности общий абельный селективный де фицит • клеточные иммунодефициты (гипоплазия тимуса и желез вирус иммунодефицита который приводит к разрушению иммунной системы ив конечном итоге к синдрому приобретенного иммунодефицита 9.2.6. Патологические состояния челюстно-лицевой области и полости рта Наличие лейкоплакии, и пародонтоза не позволяет проводить имплантацию вследствие высокого риска возникновения воспалительных осложнений. Вначале необходимо провести санацию полости рта и соответствующее ние как местное, таки если является симптомом общего заболевания стоматитов и Кроме некоторые анатомические и функциональные нарушения макро- неправильный прикус, заболевания ви- суставов также требуют предварительного лечения пли должны быть учтены и включены в план лечения с проведением имплантации. Противопоказаниями к тации являются также и рительная гигиена Значительная атрофия костной ткани челюстей и неблагоприятные анатомические условия в настоящее время не могут рассматриваться как к имплантации. Современные способы ив хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, позволяют провести имплантацию практически при любых анатомических условиях. Поэтому вопрос о возможности или невозможности имплантации при объеме кости является скорее проблемой профессионального чем противопоказанием, 9 . 3 . АБСОЛЮТНЫЕ, ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА При определении возможности или невозможности проведения установить 1) когда преобладает риск нанесения ущерба здоровью пациента имплантации 2) реально ли теоретически и практически достичь искомого результата имплантации 3) зубного зирования на имплантатах над теоретическими риском для здоровья) какие ские организма и стиль жизни пациента могут нарушить вызвать дезинтеграцию дентальных им плантатов. Абсолютные противопоказания к имплантации подразумевают наличие заболеваний и деленных состояний когда оператив- 194 ГЛАВА 9. И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ вмешательство представляет собой очевидный риск для здоровья, а когда имеются неподдающиеся которые делают невозможным положитель результатов Излечимые а также патология, при которой можно стабилизировать гомеостаз и дезавуировать вызванные каким-либо заболеванием, патологическим состоянием или лекарственным препаратом изменения в органах и Таблица Абсолютные противопоказания к дентальной имплантации 195 мах организма лечения к относительным противопоказаниям. Нешторме лечение которых может привести к временным нарушениям неза или функции органов и отвечающих за метаболизм костной ткани и сопротивляемость организма но сохраняющейся возможности и сти несъемного протезирования на также могут считаться относительными противопоказаниями имплантации 9-2). Например, онкологические заболевания. При стойкой ремиссии имплантация быть одним из звеньев комплексной реабилитации онкологических больных примером могут служить Таблица 9-2 Относительные к дентальной ЧАСТЬ Ш. ОСНОВЫ ГЛАВА 9. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ системные заболевания ткани синдроме можно достичь желаемого результата имплантации правильном ее адекватной медикаментозной терапии основного заболевания и ческом Кроме и относительных вопоказаний можно выделить должно осуществляться нос либо имплантация может расцениваться как один из способов лечения. как патоло нарушения синдром дисфункции суставов, и которые могут определенные проблемы ПОЭТОМУ их можно считать торами риска. Это не а лишь те заболевания, которые создают определенные трудности для достижения результата снижают ность и стать причиной неудачного лечения. К факторам риска следует отнести неблагоприятные анатомические условия, которые требуют дополнительных вмешательств или нестандартных подходов в чении, а также стиль возраст его уровень и эмоциональный статус, Люди придерживаются разного образа жизни. Одни чрезмерно озабочены стандартами своей и изнуряют себя строгими что может привести к нарушениям метаболизма ткани (нервная вызывающая Другие в результате переедания страдают что может вызывать метаболизма и различные заболевания. Кто-то беспечно к своему здоровью, пренебрегает поддержанием должной гигиены алкого кофе, что также может привести к нарушению метаболизма костной ткани и способствовать остеоиороза. К факторам риска можно отнести некоторые периоды жизни человека. дезинтеграция может возникнуть у женщин вовремя беременности или лет вследствие изменения гормонального при развитии климактерического синдрома. Следует также что улиц преклонного возраста шансы на успех имплантации могут быть ниже за счет уменьшения интенсивности обменных процессов. Кроме в ряде случаев эмоциональная лабильность его эстетические от лечения, атак же понять уровень собственной ответственности могут создать определенные трудности в достижении искомого результата лечения, а достаточным нием для отказав ЛИТЕРАТУРА ПЛ имплантация. Введение в Стоматологический журнал С. 8 21. 2. Ревелл Патология кости. - С 3. Издатель с. 4. ред. Киев: Здоров'я. 1980. 650 с. 5. Перс англ. дои. Под ред. акад. РАМН со. Anderson Zarb Osteoporo sis a Risk Factor for of Dental Implants? J. 8. 9. of a with severe and chronic fixed im plant -support ed prost hesis: A case report tat J. Oral 1999. P, 590. 10. Wagner Dental implants following radi cal oral cancer surgery and adjuvant Oral Implants. 1997. Vol. 12. - 552 557. Davis II. (ed.) oral and maxillofacial Philadelphia: Saunders Co.. 1986. 507 p. 12. Rosenquist I. Oral implant with oral malignancies with and surgery 197 |