Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Глава Хирургический этап лечения На хирургическом лечения решить ряд имплантацию по заранее составленному плану установить намеченное количество в запланированных местах создать для адекватной регенерации кости вокруг имплантатов; обеспечить адекватное заживление дешевой уточнить план дальнейшего лечения и срок включения имплантата в функцию на основе типа архитектоники кости и расположения имплантатов по отношению к компактному зтан лечения включает в себя подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационное наблюдение. 11.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Установка дентальных относится к амбулаторным оперативным вмешатель в большинстве случаев под местным обезболиванием, что подразумевает наличие определенных условий для выполнения операции и соответствующую предоперационную Условия для проведения имплантации. Оборудование, инструменты и расходные материалы следует проводить строгом соблюдении правил асептики ив отвечающем современным санитарно-ги гиеническим нормам хирургическом кабинете операционной, оснащенном соответствующим стоматологическому профилю оборудованием, инструментарием и мебелью. Кроме для проведения необходимы дополнительное оборудование и инструменты. Установка спенсер) для ткани стандартной комплектации такие установ предлагаемые в достаточно широком ассортименте некоторыми производителями стоматологического оборудования, включают блок питания с индикатором скорости вращения ин перистальтический насос для подачи охлаждающего раствора в зону препарирования микромотор с диапазоном скорости вращения от 2000 до 40 ООО об. мин ножную педаль с включателями перистальтического насоса и вращения инструмента. рые установки снабжены двумя микромоторами и насосами, дополнительными регуляторами режимов подачи переклю- 3-623 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ скорости при использовании нас понижающими редукторами. Для ложа необходимо иметь наконечники редуктора как кости на высоких скоростях вращения ООО 30 ООО об. мин. Для препарирования ткани на скоростях вращения (1000 2000 об. мин) требуются с понижающими которые при сти вращения микромотора 20 30 000 об. мин ее у инструмента и тем самым вают силу момента. Наконечники с редукторами 10:1, 16:1, 32:1 используют для костного ложа с редуктором 256:1 — для окончательного его развертками или а также для установки внутрикостных и Вакуумный электроотсос Предназначен для эвакуации из рта слюны, крови и раствора, которым орошается зона препарирования Инструменты Кроме инструментов общего используемых при любой стоматологической опе ножницы и т.д.), для необходимо иметь инструментов, при помощи которых произво препарирование ложа и установка всех компонентов имп.тантата. материалы Кроме стандартного комплекта расходных материалов и медикаментов стерильных марлевых и стерильней. шовного материала и т.д.) для имплантации иметь стерильный растворили раствор которым орошается зона из расчета 250 мл на каждый Подготовка пациента к операции Приблизительно у перед хирургическим стоматологическим вмешательством наблюдается ональное возбуждение с чувством и боязни таких случаях можно провести с использованием средств. Обычно для этой пели транквилизаторы вого ряда и др. Для снятия психоэмоционального можно назначить диазепам или седуксен (но схеме 10 мг вечером накануне рации и 20 25 мг за час до рации) или внутривенно (0.3 кг массы тела непосредственно операцией. Перед имплантацией пациенту дают лоскать рот м раствором чего обрабатывают кожу лица накрывают стерильными простынями и дят соответствующую анестезию. 11.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИМПЛАНТАЦИИ Основополагающим Принципом ции является атравматичная техника проведе ния Это действующий любых оперативных ив отношении тканей, но при он приобретает пер Щадящее отношение к имеет такое же значение в создании условий для их заживления ив профилактике как и ние правил асептики. Любая операционная рана, в том числе может зажить первичным натяжением при соблюдении асептики и выполнении оперативного вмешательства см и возможной тканей, и ни одно из этих условий не может быть заменено применением антибиотиков или других препаратов, знание общих вопросов техники и владение ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 243 приемами рассечения препариро ткани и швов на рану является особенно важным, так как от насколько атравматичпо была выполнена операция, зависит заживление окружающих имплан тат тканей а успехи самой и лечения в целом. Атравматичная техника при не а проведение ряда предусматривающих не только бережное обращение с но и правильный выбор строгое соблюдение правил препарирования костного установки имплантата и закрытия операционной раны. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку Рассечение слизистой оболочки и надкостницы обычно производится но гребню альвеолярного отростка (рис При отслаиваются два и таким образом доступ к альвеолярному отростку челюсти. Разрез можно производить ив области преддверия полости рта с отслойкой одного лоскута (рис но только в том когда толщина слизистой оболочки не превышает 2 мм и при выраженного после удаления зубов в гребня альвеолярного а также при Может также применяться методика, получившая название Оперативный доступ при атом через иссеченный участок слизистой оболочки и надкостницы в области гребня альвеолярного отростка. Бескровная методика чаше применяется использовании одноэтапных имплантатов, нов последнее время нашла получила распространение и при двухзтаиной костного ложа Общим для всех методик имплантации является соблюдение Два варианта оперативного доступа к альвеолярным отросткам челюстей А — разрез по гребню альвеолярного и отслойка двух лоскутов Б — разрез в области преддверия и и отслойка одного сли- лоскута правил препарирования костного ложа. Вот и формы вну трикостной части методики могут друг от деталями подготовки костного ложа. Препарирование ложа под или следует производить специально предназначенными для этого сверлами с низкой скоростью вращения под пластиночные дисковой лой и специальными борами на высоких скоростях вращения (30 35 об. мин. Препарировать ложе необходимо с градацией инструментов диаметру иным орошением зоны охлаждающим которое может при помощи перистальтического с ключением к системе внутреннего и наружного охлаждения или при объемом 20 мл с длинной тупой иглой Весьма является сбор с отводящих инструментов костной стружки. Во-пер это обеспечит нормальное сверление и предупредит нагревание кости собранная костная в чашку Петри и смоченная физиологическим раствором, может пригодиться для наращивания костной альвеолярного отростка в области или решения некоторых проблем и осложнений, которые могут ти входе операции. Установка имплантата Имплантат должен устанавливаться в ответствующее его форме и размерам костное ложе. При атом обеспечить первичную фиксацию и полное в костную ткань его внутрикостной части. Компоненты установленного имилантата не должны препятствовать закрытию раны и вызывать натяжение при ее зашивании. операционной раны Производится путем наложения узловых или матрацных швов из тетических материалов Yicril. и т.д.). допускается краев наличие зазора между краями лоску а также их чрезмерное особенно матрацными швами. При использовании нераз борных, а также на методику установки имплантатов обеспечить плотное прилегание слизието-над костничных лоскутов к соответствующим их частям. Для иссекают часть краев лоскутов в области имплантата и накладывают швы от вы в рта его части к дистальным отделам раны. БАЗОВЫЕ МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ Существуют одно- и двухэтапная методики которые являются вмешательствами. Суть методики заключается в том, что вначале устанавливают (первый этап операции. Второй заключается в иссечении слизистой оболочки над установке формирователя десневой манжетки, ГОЛОВКИ или другого ортопедического предусмотренного конструкцией имп.тантата. При методике опорная головка (неразборные или к которому затем будет фиксироваться головка ( РАЗ борные в полость рта. Двухэтапная методика имплантации Двухэтапная методика является наиболее универсальной операцией, так как может применяться в любой клиниче I этап Произведя разрез и отслойку слизието-над костничных лоскутов к формированию костного ложа иод имплантат с использованием общепринятых принципов препарирования кости. Сверлом диаметром не 244 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Рис Проведение первого этапа установки винтовою имплантата диаметром 4,0 мм А препарирование направляющего канала фрезой диаметром 2,3 мм 6 — расширение направляющего канала фрезой мм В — расширение ложа фрезой диаметром 4.0 мм Гное формирование ложа метчиком Д установка элемента установка винта-заглушки элемента Ж операционной раны более 2 2.5 мм направляющий канал в кости на глубину высоте внутрикостного (рис Формирование направляющего канала необходимо для расположения и направления оси устанавливаемого имплантата. Затем этот канал расширяют при помощи диаметр которого превыша мм диаметр костной части имплантата составляет более 3.5 мм препарирование сверлом соответствующего 246 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Установка элемента винтового имплантата (показана меюдика установки системы Radix серии 4,0 мм А разрез слизистой оболочки и надкостницы в области отсутствующих произведенный по гребню о отростка верхней челюсти Б - В препарирование направляющего канала Г — расширение направляющего канала сверлом диаметром 3.5 мм Д - препарирование о ложа конической фрезой Е — устав ложе метчик Ж погруженный в ложе метчик после нарезания резьбы в ложе 3 установка о элемента с помощью ИК погруженный в ложе Л — установка винта-заглушки костного элемента установленный винт-заглушка ГЛАВА 11. ЭТАП При применении винтовых имплантатов обходимо нарезать резьбу в ном ложе Для этого которые в ложе вручную, после чего при татоввода (вкручивают) внутри- костный элемент в сформированное При использовании цилиндрических имплан татов окончательное формирование ложа про специальной разверткой или Параметры ложа повторяющими форму и размеры внутрикоетного ана имплантатов (рис Устанавливают цилиндрический внутрикостный в с небольшим натягом также при При применении комбинированных имплан татов после формирования цилиндрической части ложа борами производится препарирование пластиночную часть в с незначительным постукивая хирургическим молотком по рукоятке установленного на модуль или переходный вода. Одним из обязательных проведения первого этапа является установка вну элементов вглубь ложа ниже уровня альвеолярного гребня на мм. введения ДЛЯ предотвращения врастания тканей в его внутренний резьбовой канал заглушку лоскуты возвращают рану наглухо узловыми или швами. этап Второй этап операции проводят 2 3 после установки внутрикостных элемен Под местной анестезией помощи зонда определяют расположение внутрикостных элементов слизистой оболочкой из-за значительной ее или нарастания костной ткани на Установка двухэтапных имплантатов цилиндрической формы (клинический с использованием имплантатов С.А. Смирнова): А — препарирование костного ложа Б — параметров ложа при помощи ов имплантатов: В — установка элемент установленные в ложе имплантаты: Д — наложенные на послеоперационную рану швы: лоскута вовремя этапа операции (через 3 мес. после установки внутрикостных элементов. Разрез слизистой оболочки и над элементами и отслойка лоскута понадобились для о контроля заходом так как ально расположенный элемент и частично перекрыты наросшей костной тканью 247 248 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Второй этап имплантации А иссечение перфоратором оболочки и надкостницы над внутрикостным элементом Б — выкручивание В установка формирователя десневой ную часть и заглушку (рис определить зондом необходимо произвести разрез слизистой оболочки длиной до мм вместе, где должен находиться внутрикостный элемент. Затем, от слаивая слизистую оболочку определяют рас визуально. Иссечение слизистой оболочки над внутрикостным ментом перфоратором и удаляют иссеченный участок (рис Выкручивают заглушку. Промывают внутренний резьбовой канал имплантата. Ввинчивают формирователь десневой который на ортопедическом этапе заменяют на головку. Если производился разрез, рану зашивают узловыми швами. Бескровная методика имплантации Вместе установки внутрикостного элемента диаметр которого обычно 4.0 мм, иссекают участок слизистой оболочки и надкостницы. Иссеченный участок удаляют и помешают в физиологический раствор. Через сформированное окно производят ложа под имплантат (рис Устанавливают вну трикостный элемент и его заглушку фрагмент трансплантат на место и прижимают в течение 10-15 с марлевым При необходимости трансплантат можно фиксировать Второй этап осуществляют по аналогичной вышеописанной методике. Одноэтапная методика имплантации Методики установки винтовых имплантатов Винтовые имплантаты можно устанавливать как при помощи бескровной методики таки разреза слизистой оболочки и который производится гребню альвеолярного отростка и подразумевает отслаивание двух скутов (рис -8). После препарирования костного ложа осу установка Закрытие операционной раны производится центробежно от головки имплантата узловыми или матрацными швами. Приме тодике закрытия раны или наложения швов не требуется. ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАН ЛЕЧЕНИЯ Рис Методика бескровной имплантации с маркировкой локализации имплантатов: А — иссечение слизистой оболочки и надкостницы перфоратором Б — иссеченный участок в запланированном для установки имплантата месте В удаление иссеченною участка трансплантата) распатором; — подготовленный имплантации оперативный доступ к альвеолярному отростку Д препарирование костного ложа £ - окончательное рование костного ложа метчиком Ж — установка внутрикостного элемента винтовою имплантата: установленный во внутри- костный элемент лушка; И помещенные на свои места трансплантаты прокрашенные индию синим для маркировки локализации имплантатов; Л - состояние через дней после операции — состояние через 20 дней после операции Н — состояние через 2.5 мес. после I этапа имплантации. Четко видна локализация имплантатов за счет прокрашивания слизи О — фрагменты оболочки над держащие следы красителя П — состояние наследующий день после II этапа имплантации. Маркировка локализации имплантатов позволила точно провести это вмешательство 250 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис (окончание Н — через 2.5 после I Четко видна локализация имплантатов за счет прокрашивания («татуи О — иссеченные фрагменты слизистой оболочки над содержащие следы красителя Л состояние наследующий день после имплантации. Маркировка локализации имплантатов позволила точно провести ото оперативное Рис. Методика бескровной одноэтапной имплантации (клинический пример установки неразборного имплантата диаметром 2,85 мм системы Radix серии А — состояние до операции Б — иссечение слизистой оболочки и перфоратором В - состояние после удаления иссеченного Г препарирование костного ложа сверлом Д - установка имплантата: установленный в костное ложе имплантат: Ж состояние после протезирования Рис методика установки одноэтапного разборного винтового имплантата (клинический пример использования имплантат системы Radix серии А — костного ложа фрезой Б — введение в ложе имплантата при помощи В установленный в ложе имплантат: — наложенные на рану швы Рис Установка одноэтапного неразборного о имплантата (клинический пример установки имплантата А - состояние после разреза по гребню альвеолярного отростка и отслойки двух лоскутов Б — препарирование о ложа дисковой пилой В — препарирование костного ложа фрезой Г установка фиксированною в имплан- татовводе пластиночного имплантата; Д фиксированный в ложе имплантат; установленный пластиночный имплантат Методика установки пластиночных имплантатов Методика состоит следующем разрез изводят по гребню альвеолярного отростка рис отслаивают ные лоскуты пилой гребня альвеолярного отростка ный слой кости на длину раз имплантата. Окончательно формируют костное ложе с помощью специального ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЯ 251 252 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ного бора. Сверление сна бор п обильным орошением препарирования охлаждающим раствором. В сформированное ложе устанавливают имплантат с помощью имилантатоввода. фиксируют на Постукивая по рукоятке вводят имплантат в костное ложе. Дополнительно можно который устанавливают в лунку на плече части. часть и имп.тантата должны погружаться в костное ложе, а нижняя грань головки — плотно прилегать к гребню альвеолярного отростка установки имплантата или иссекают участки которые примыкают к головке и препятствуют точному смыканию краев раны. Рану зашивают следующим образом вначале накладывают швы в имплантата, затем через каждые 2 3 мм в центробежном от нее направлении. Рис Установка имплантата в лунку о зуба А — до операции Б — состояние после удаления корня центрального резца В — препарирование ложа под имплантат: Г формирование ложа метчиком Д — установленный в сформированное на месте лунки корня зуба костное ложе трикостный элемент Е — наложение шва на рану Ж состояние после наложения шва состояние через после операции ГЛАВА ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 253 Установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов Для цели винтовые или цилиндрические таты (рис Удаление зуба должно быть атравматнчным, без грубого повреждения краев лунки. После удаления производится частичное препарирование направляющего канала вне которых случаях не костного ложа соответствующими инструментами для достижения поверхностей лупки и имп.тантата. а также первичной фиксации имплантата. В том когда препарирования удалось обеспечить конгруэнтность поверхностей лунки и та, осуществляют его установку адаптируют и мобилизуют оболочку краев лунки рану В ряде случаев после установки имп.тантата образуется зазор между стенкой лунок и им Образовавшийся зазор необходимо заполнить остео- материалом при необходимости обеспечить его изоляцию с помощью барьерной мембраны осуществить краев раны и зашить ее. |