Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Глава Ортопедический этап лечения Цель ортопедического зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической рядов и окклюзии • распределение нагрузки на окружающую имплантаты костную • условия для физиологической ткани косметический эффект лечения. ВИДЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА применением имплантатов могут осуществляться различные протезирования, которые можно разделить по фиксации на комбинированное и съемное зубное протезирование. В зависимости от используемых материалов зубные протезы на могут быть и акриловыми (только съемные опирающиеся на или их к восстанавливаемой анатомической части тканей рта можно выделит) просто зубные протезы и протезы с десневой маской, т.е. содержащие не только зубы, но иную часть, имитирующую слизистую альвеолярного Выбор материалов и способа фиксации протеза на обусловлен не только и не столько запросами и финансовыми возможностями эстетическими или какими-либо иными а также квалификацией врача и зубного техника, нов первую очередь тем биомеханическим закономерностям, которые могут ь у данного функционирование имплантатов и на них протеза. рационально ортопедическое лечение является необходимым условием адекватного распределения механического в окружающей ткани, а также ее структурной перестройки и дальнейшего стабильного и долгосроч но прогнозируемого результата Применение любого из вышеназванных видов протезирования подразумевает следующие мероприятия составление расчетной схемы протезирова • или препарирование головок • получение точных оттисков и рабочей модели • зубного рас схеме фиксацию протеза контроль и коррекцию окклюзии и артикуляции обучение пациента правилам ухода за зом и гигиенических процедур • окклюзии в период к долгосрочный контроль за функционированием протезов и имплантатов; профессиональную гигиену и. при необходи замену ортопедических. РАСЧЕТНЫЕ СХЕМЫ С НА Расчетная схема - зто упрощенная которая заменяет при ее расчете. Базовыми для расчета конструкции зубного с опорой на имплаитатах возникающая при жевательном давлении и на протез. Значения этой силы обычно находятся в пределах 50 2. Вектор воздействующей на протез, который может быть ленным вертикальной оси или опорных ным оси имилантата или направленным по касательной, те. под различными углами кальной оси имплантата или зуба. Вектор силы имеет большое значение для расчета конструкции протеза силы вдоль но касательной и перпендикулярно вертикальной оси имплантата, как вызывает чрезмерное в отдельных участках окружающей кости 3. Момент силы эффект силы при действии ее наим плантат и его кость. Момент силы Схема распределения механического напряжения в костной ткани отростка привоз действии сил. имеющих разные направления относительно или и векторной величиной. Численно равен силы на плечо силы являющееся кратчайшим от центра до вдоль которой действует сила - (рис. Момент силы зто негативный личивающий уровень механического напряжения в и окружающей его костной ткани некоторые различия в механического напряжения в окружающей имплантат кости, являющегося результатом момента силы, для с различной формой внутрикостной части рис. 12-2). внутренние возникающие в деформируемом теле костной ткани) под воздействий воздействующей на протез. 5. Чрезмерное напряжение превосходящее условно ный физиологическую регенерацию кости, а также расчетную величину компонентов тата. 6. - при котором в силы исходит равномерное распределение механического напряжения в ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Схема распределения механической нагрузки в области имплантатов с разной формой внутрикост ной А - напряжения в окружающей винтовой им плантат при определенном моменте силы распределение напряжения при величине силы в кости, окружающей часть которою имеет комбинированную форму и окружающей его кости и обеспечивает целостность биологической и механической составляющей биотехнической ы. 7. Микроподвижность в пределах 50-100 мкм ортопедической компонентов имплантата и естественных зубов иод силы относительно положения, существовавшего до силы. Проектирование конструкции зубного протеза помощи расчетной схемы не является воспроизведением точной копии или чертежа изготавливаемого а собой виртуальную модель поведения системы вательный аппарат зубной протез имплан тат кость, которая позволяет понять общие создания протезной конструкции в той или иной клинической ситуации. Задача зубного протезирования на имплан состоит в создании при которых под воздействием жевательной нагрузки в окружающей костной ткани не будут возникать чрезмерные вызывающие резорбцию или любой зубной протез, опирающийся на или одновременно на имплантаты и должен поддерживать биомеханическое равновесие как таки всей системы. В основе решения этой задачи лежит создание условий функционирования протезной при которых значения силы, воздействующей на протез и имплантат, не будут превышать величину сил. воздействующих на соседние зубы или вектор силы будет направлен преимущественно вертикально по оси • будет сведен к минимуму сил, воздействующих на имплантат но касательной или оси имплантата. Оптимизация величины силы, воздействующей на имплантаты жевательной нагрузки на зубы приводит к их смещению на 50 мкм за счет сжатия и растяжения волокон пародонта. Интегрированные с окружающей костью им остаются неподвижными относительно зубов при воздействии жевательной нагрузки. Это что при сомкнутых зубных рядах, но без напряжения жевательных мышц, находящиеся в контакте с антагонистами им будут перегрузку но время так как погружение зубов вглубь лунок приведет к завышению в области травматической перегрузке окружающей имплантат кости и пародонта зубов-антагонистов Л ) . 297 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Шарнирное соединение частей зубного опирающегося на имплантаты и зуб А — после установки имплантатов и препарирования зуба под металлокерамическую коронку Б — фиксированная при помощи коронка с матрицей ат тачмена о микропод- двух частей протеза в фиксированная на вторая матрицу тачмена Г состояние после пломбирования над винтами контрольная грамма через 1 после протезирования контрольная через лет после протезирования Способ нагрузки на достаточно прост следует изготавливать поверхность го будет зазор с равный 80 мкм. Формирование такого зазора осуществляется вовремя изготовления протеза и уточняется после его на при помощи артикуляционной бумаги. 298 Оптимизация вектора сил, воздействующих на имплантаты Воза счет челюсти на и таты воздействуют не только имеющие вертикальное направление, но и вектор которых пои перпендикулярно оси имплантата. воздействии на зубы сил направленности за счет пародонта происходит практически ное распределение механического на костную ткань альвеолярного Воздействие имеющих различное ление сил на имплантат. который в непосредственном с костной вызывает различные биомеханические ты. При воздействии вертикальной правленной по центральной оси имп.тантата. распределение механического напряжения в костной ткани происходит более или менее равномерно. Величина при атом выше в апикальной части и па уровне верхней его в области слоя кости сил, направленных по касательной, горизонтально или вертикально, но смещенных относительно оси к неравномерному механического в окружающей его кости. При напряжения в костной ткани приходится на одну сторону апикальной и противоположную сторону верхней части имп.тантата Такая концентрация механического напряжения может к срыву физиологической регенерации кости и ее резорбции. Направление жевательной нагрузки по тральной оси является из общих задач как таки ортопедического этапов может считаться установка параллельно ив соответствии с антагонистов. Однако такое их введение в большинстве случаев практически невозможно в силу ряда и Кроме включение в протез с ми обладающих микроподвижностью зубов создает при имплантаты будут подвергаться не только вертикальной, но ибо ковой те. приводит к появлению значительного но величине момента силы. Таким боковым нагрузкам имплантаты подвергаются а мере жестком соединении теза с имилантатом помощи этому для вектора нагрузок применяться методы фиксации предусматривающие микроподвижность протеза относительно имплантатов либо опорных зубов счастью протеза относительно другой его фиксированной на Микроподвижность опорных зубов относительно неподвижной части протеза, фиксированного на имплаитатах, обеспечивается за счет шарнирных соединений из двух частей Одна его часть фиксируется на опорных зубах при помощи и имеет трицу или матрицу для соединения со второй частью, снабженной патри цей или матрицей (рис. 12-3). Такое соединение способно обеспечить естественную зубов относительно и тем самым свести к минимуму боковые нагрузки на них. Вместе стем следует что эта конструкция позволяет снизить уровень боковых нагрузок при определенной длине части протеза между зубами и имилантатом. Увеличение расстояния между зубом и может свести к нулю весь смысл протеза из-за возрастания момента силы. В такой ситуации лучше создать микроподвижность на уровне соединения протеза с ортопедическим компонентом или на уровне соединения ортопедического с внутрикостной частью ь протезной на уровне соединения ортопедического компо с внутрикостной частью имплантата может быть создана помощи амортизатора, например, как зто предусмотрено имплантатов случае и ГЛАВА 12. ЭТАП ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ соединение может гасить чрезмерные нагрузки, вывихивающие имплантат и вызывающие структурных кости (рис. Второй перераспределения вектора нагрузки фиксация протеза к ортопедическому имплантата винтом. При такой фиксации счет и упругих в протеза с ортопедическим имплантата также происходит перераспределение и рассеивание механического напряжения, снизить уровень напряжения на границе раздела костная ткань (рис. Экспериментальным путем было установлено, что протеза помощи может 12-4. Схема перераспределения момента силы при наличии имплантата ив условиях микроподвижности фиксированного винтом к головке имплантата (Б) величину механического напряжения во части имплантата на а использование амортизаторов на Вместе стем ни амортизаторы, ни фиксация протеза при помощи винта не являются для адекватного распределения жевательной нагрузки в области имплантата, на который опирается протез, имеющий значительную по протяженности часть (или часть на зубы, представляющую собой с механической точки зрения плечо силы. Если между зубом и имеется один или несколько искусственных зубов, расчет конструкции может изводиться по законам классической исходя из такого как равновесие, все действующие на силы взаимно уравновешены. Другими словами, любой момент силы можно свести к нулю с помощью противовеса - такого же момента силы, нос противоположным знаком создать конструкцию наподобие ка Правило качелей было использовано в практике дентальной G. R. Skalak, В и вначале для биомеханического обоснования протезов с дистальным а затем и для расчета других конструкций протезов, фиксированных на при винтов. Исходя из консольная протеза может быть в два раза чем расстояние двумя к которым прикручен винтами протез При атом за исключения моментов силы их сумма будет равняться нулю) перераспределение вектора силы, направленной но вертикальной оси имплантата, от которого начинается консольная часть протеза. Величина этой силы будет равна сумме воздей на противоположных концах протеза что вдоль вертикальной оси имплантата. не вызывает чрезмерного напряжения в окружающей имплантат кости. Основной задачей при расчете консольной или подверженной части 300 ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП правила качелей и основные расчеты конструкций консольных частей протеза является длины плеча силы производится но А где А - силы или части протеза, дающей между осями имплантатов. Однако не стоит надеяться, что сведение четов зубных протезов к простым (равно как и сложным) уравнениям является руководством к действию, чертежом или точной схемой протеза. Расчетная схема и при этом формулы это всего лишь модель, которая позволяет общий ц и п функционирования протеза. Но он будет этот вопрос расчетная схема ответа не дает. Как показывает клинический следует избегать создания каких-либо консольных частей те силы должно стремиться к Если избежать этого не проектирование протеза должно проводиться с учетом биологической (архитектоники расположения имплантата относительно компактных слоев кости) и механической составляющей их количество и расположение но дуге) системы. Расчеты на основе правила качелей ны при конструировании протезов сна имплантаты и а также с дистальным вытяжением, опирающихся на 5 8 имплан татов (рис случаи. Пациент заметил незначительную протеза и обратился только через 4 мес, когда и был контрольный снимок. Клинически определялась незначительная подвижность протеза, сопровождающаяся характерным стуком картина деформации шляпок фиксирующих протез винтов) в области соединений протеза с Таким образом, на протяжении по меньшей мере х месяцев протез Рис Схемы расчета и клинические примеры возможной величины консольной части зубных А— части опирающейся на зуб. которая может условно как консольная часть протеза как зуб протеза с опирающегося на пять им 8 — вариант конструкции ос зубами (пос молочным применяемой при полной нижней челюсти Г — аналогичная конструкция с зубами Рис Клиническое возможности расчета протеза по правилу качелей А - мент контрольной ортопантомограммы через 1 после протезирования. Комбинированный протез был фиксирован винтами к двум имплантатам и нам зубе при помощи цемента Б - фрагмент контрольной ортопантомограммы через 4 после протезирования часть го опорного зуба разрушена по причине вторичного кариеса 302 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ лял которая была к костной тка окружающей и рентгенологическая картина подтверждает наличие но только одного дистально расположенного имплантата. в области которого имеет место очаг резорбции ткани. В тоже время в области выполняющего роль опоры каких-либо изменений костной ткани не наблюдается. По снятия не отмечалось подвижности имплантатов. Все данные могут служить косвенным доказательством возможности использования правила качелей для расчета некоторых конструкций опирающихся на таты (рис. Кроме расчета самой конструкции протеза для оптимизации вектора сил и снижения вых нагрузок на имплантаты необходимо обеспе восстановление контактов всех зубов ив первую ключевых точек окклюзии на первых молярах и блокируют чрезмерные смещения нижней челюсти. Из этого что протезирование на имплантатах должно быть с оказанием ортопедической помощи в полном предусматривающей целостности зубных рядов обеих челюстей, нормального прикуса и ление повторяющих анатомическую форму утраченных зубов. Такое протезирование можно осуществить только при помощи изготовления протезов на цельнолитой лической основе с базиса протеза керамикой или. УСТАНОВКА И ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ Установка компонентов только при разборных конструкций имплантатов и заключается в замене формирователей дешевых манжеток на ки (рис. 12-8. или предусмотренные производителем например, ный и вторичный элементы (система или амортизаторы и т.д. При выборе размеров, формы и конструкции ортопедических компонентов имплантатов обходимо учитывать ту (расстояние от верхней части головки или фиксирующего протез винта до расстояние от края головки до соседних а также наклон установленных имплантатов и способ фиксации протеза. Расстояние от верхнего края ортопедических до антагонистов должно быть статочным для опорной ки. цельнолитой металлической опорной коронки это расстояние должно по меньшей мере, 0.5 мм, а для головки однозтапного разборного имплантата (на примере пластиночного имплантата системы Radix): А — состояние через 3 нед. после имплантации. На коническом резьбовом модуле внутрикостной части установлен защитный колпачок Б — состояние после снятия колпачка В установлена оловка 303 304 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Установка головок с уступом А вовремя второго этана десневой 6 состояние после выкручивания десневой В установленные головки. Уступ головок расположен над десневой манжеткой имплантатов или коронки около мм. Расстояние от краен ортопедических ком до соседних аубов также должно быть достаточным для опорной коронки, те. не менее толщины стенки цельнолитой металлической части протеза, обычно 0,1 0,2 мм. Наклон установленных вовремя имплантатов вызывает определенные трудности протезирования. Для создания параллель опор зубного протеза могут применяться головки, а также головки, имеющие коническую форму опорной которая нивелировать наклон имилантата по отношению к другим опорам протеза. Различные подразумевают использование соответствующей ортопедических компонентов. Для фиксации при помощи цемента могут головки любой винтов ортопедические компоненты или головки резьбовой канал для винта. При установке имеющих на опирается цельнолитая часть протеза, могут применяться три варианта по к краю. Уровень расположения уступа головки может регулироваться благодаря головок с различной их части шейки головки Уступ головки располагаться на одном уровне с десневым краем или быть чуть выше него, выступая приблизительно на 0,5 мм. Такой вариант обычно при протезировании на установленных в моляров и (рис. При во отделах челюстей головки могут устанавливаться с по уступа вглубь десневой манжетки. вариант позволяет часть коронки вглубь десневой манжетки необходимо для достижения Обязательным условием при атом является установка специальных на головку имп.тантата навесь период протезирования, что предупреждает ретракцию манжетки. В ряде случаев уступ головки может значительно выше уровня десны. Такой подход осуществляется при значительном межальвеолярном когда необходимо облегчить протезную создать аффективную и широкую промывную зону иод основанием протеза, ив тоже время высокие шейки головок не при улыбке и вовремя речи так называемая зубною протеза которая обычно ГЛАВА ЛЕЧЕНИЯ значительно атрофированной беззубой нижней челюсти. При и разборных имплантатов. расположенных наклоном, или головка го имп.тантата чрезмерно высока и расстояние ло антагониста недостаточно для вания, производится препарирование головок алмазными и твердосплавными борами. При атом обязательно орошение зоны ния охлаждающей жидкостью, подача которой предусмотрена наконечников и стоматологических установок. Препарирование головки допускается только в случае, когда планируется фиксация на данном цемента. |