Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Изготовление полных съемных зубных протезов, фиксируемых при помощи имплантатов Для данного вида протезирования необходимо дважды делать и изготавливать две рабочие модели. Вначале снимают или открытой методике одно- или двухслойный слепок. Изготавливают, как правило, неразборную модель с аналогами головок Изготавлива из воска являющуюся патрицей или замков. При моделировании балки используют методику, аналогичную условно-съемному так как балка вне зависимости 322 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ изготовления съемного протеза с фиксацией на имплантатах (клинический пример А — состояние после Б рабочая модель верхней челюсти В — фиксированная на имплантатов мезоструктура: — вторая изготовленная по однослойному функциональному оттиску F и Ж расстановка искусственных зубов 3 и И моделировка цельнолитого каркаса протеза К и Л смоделированный на базис протеза изготовленный протез с Н — окончательная фиксация мезоструктуры на головках имплантатов; О и П — фиксированный полный съемный зубной ГЛАВА 12. ЭТАП Я 323 окончательная фиксация мезоструктуры на головках имплантатов: О и фиксированный полный съемный зубной протез от типа для фиксации съемного протеза, должна прикручиваться к головкам имплантатов отливки, обработки и полировки метал мезоструктуры закрепляют ее модели и гота вливают Затем мезоструктуру фиксируют в ПОЛО рта к головкам имплантатов чего снимают функциональный слепок (рис, По полученному описку изготавливают рую модель, отражающую рельеф только покрывающих отросток и формирующих преддверие полости рта мягких тканей, но и к зоструктуры. Изготавливают съемный зубной протез по традиционной то. что протез содержит углубление положению мезо структуры. Углубление должно по размерами обеспечивать подвижность протеза во всех направлениях. яв.тяется изготовление или матричной части Рис. Упрощенная полною зубною протеза А мезоструктура. фиксированная винтами к имплантатам: Брас матрицами — фиксированный на мезоструктуре протез с самотвердеющей пластмассой Г снятый протез вместе с матрицами 324 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Эту манипуляцию производят в рта, что соотношения патрицы и матрицы. Устанавливают матрицу или матрицы на части патрицы (рис Затем замешивают для изготовления базиса съемных и при достижении момента ее созре углубление в протезе, соответ Фиксируют в по в предварительно изолировав слизистую оболочку во избежание ожога. Протез когда пластмасса начинает но остается ливой и упругой. Это момент для изготовления так как, если протез и упустить необходимое время, он может в несъемную После снятия в будут находиться (рис необходимо выпилить излишки пластмассы, заполнившие углубление в с таким расчетом, чтобы его подвижность относительно и достичь только за счет патрицы и матрицы. В противном случае, если между протезом и турой в области головок имплантатов или за пределами замков будет зазор за счет стой оболочки будет неадекватную нагрузку на имплантаты. 12.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ АНАТОМО- ТОПОГРАФИЧЕСКИХ Некоторые анатомические особенности окклюзии и расположения отдельных зубов создают значительные трудности для протезирования на имплаитатах. К ним относятся дистопия зубов антагонистами по отношению к и протезу конвергенция зубов некоторые отклонения от нормального прикуса, например, глубокое перекрытие. Кроме того, значительные проблемы для тезирования • резорбция и деформация челюстей в области зубов, когда нарушено соотношение альвеолярных отростков и происходит смещение их осей атрофия беззубых когда применяются нестандартные методики операций и им за пределами зубной дуги или иод наклоном (в область бугра, скулового верхней челюсти и скуловой основания ветви люсти или • значительное увеличение межальвеолярного когда для восстановления правильных лица приходится изготавливать имеющие весьма большую и необходимо предусмотреть уменьшение их объема и веса, а также косметический эффект Во всех вышеперечисленных ситуациях требуются нестандартные для которых стем необходимо использовать базовые схемы зубного Возможности протезирования при недостаточной окклюзионной высоте Одним из наиболее и аффективных приемов при окклюзионной высоте является использование коротких, высотой 1,5 2.5 мм компонентов и головок имплантатов с максимально возможным их погружением в толщу слизистой покрывающей гребень альвеолярного отростка рис Этот подход подразумевает цию протезов при так как такой высоте опорных элементов цемента неэффективно. В качестве примера использования погружаемых в толщу слизистой оболочки головок имплантатов можно привести клинический случай 12-22). лет. Диагноз первичная адентия иго зубов. Расстояние от края десны в области отсут 12 иго гон истов ГЛАВА 12. ЛЕЧЕНИЯ 325 Рис. 12-22. протезирования на погруженных в десневой манжетки А на головках формирователи десневой Би В в десневой манжетки головки имплантатов (состояние десневой Г — фиксированные на головках аналоги-не Д оттиск, в котором находятся аналоги-негативы: Е фиксированные на имплантатах металлокерамические коронки Ж схема ортопедических необходимых для на коротких вглубь десневой манжетки головках — элемент имплантата: 2 3 4 — формирователь десневой манжетки 5 - фиксирующий протез винт 6 — аналог с фиксирующим винтом) нижней челюсти составляет около 3 мм. Зубы- антагонисты 32 и й по ной оси. что также существенно уменьшает странство протезирования. Было проведено следующее лечение. области зубов установили два двухзтапных винтовых имплантата. Спустя 2 мес имплантации вовремя этапа операции установили шестигранные головки 1.8 мм. Лля создания определенного контура окружающих мягких тканей на головки надели формы и формирователи десневой манжетки, которые фиксировали к головкам винтами. Через 3 нед. приступили к оттисков выкрутили формирователи десневой и при помощи фиксировали на головках имплантагов аналоги- вместе сними сделали двухслойные с обеих аналоги-негативы с головок ив оттиск на головки опять надели и фиксировали винтами про 326 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ нагели десневой манжетки. В аналоги-позитивы головок тов отлили из гипса разборную модель с десневой маской. изготовлены протезы 12 иго зубов, которые фиксировали к головкам имплантагов винтами. I методики позволило создать дополнительное пространство ровании и достичь искомого функционального и результата. Особенности протезирования на имплантатах, установленных за пределами зубных рядов За пределами зубных а точнее альвеолярных должны находиться зубы, могут располагаться имплантаты, установленные в область верхней а также ретромолярного пространства и основания нижней челюсти (рис. 12-23). Такие методики применяемые при значительной челюстей подходов к протезированию. Связано это не только с расположением имплантатов за пределами восстанавливаемой зубной дуги, но и сих наклоном, который почти всегда сопутствует подобным методикам. Характерной особенностью лечения в таких случаях является изготовление комбинированных или условно-съемных с опорной балкой рис конструкция позволяет осуществить рациональное сточки зрения окклюзии и создания условий для ДОЛЖНОЙ гигиены рта. на установленных в области ретромолярных пространств нижней челюсти сбоку от каналов А установленная имплантата. за пределами зубною ряда Ь фиксированные в полости рта протезы В расположение опорной балки при сомкнутых зубных рядах Г контрольная ортопантомограмма через 3 гола после протезирования Рис на в бугров верхней челюсти А — состояние после установки оловок: Б — установленные в оттиск аналоги головок В примерка цельнолитого каркаса протеза — изготовленный протез с опорными балками Д - фиксированный на зубах и комбинированный металлокерамический протез с опорными балками 12.5.3. Особенности протезирования на при изменении соотношения альвеолярных отростков челюстей Резорбция и костной ткани челюстей после зубов привести центральной оси альвеолярных отростков но отношению Друг к другу (рис Чаше зто наблюдается на верхней челюсти за счет резорбции стенок альвеол удаленных зубов. В результате ось но гребня отростка имплан татов может не совпадать с зубов В данной ситуации искусственные зубы приходится моделировать или оси имплантатов и гребня альвеолярного отростка (рис Одним из основополагающих при атом ся протезов головкам помощи что минимизировать негативные момента силы и вектор боковых нагрузок на имплантаты. При полной адентии атрофия приводит к образованию но высоте межальвеолярного пространства и снижению высоты низшей трети в свою очередь вызывает дисфункцию жевательных и мимических Восстановление нормальной высоты нижней трети за счет протезирования является принципиальным моментом влечении больных С ПОЛНОЙ не только с косметической, но и с функциональной точек зрения. Одной из трудных задач протезирования на при большом межальвео лярном расстоянии является создание тельной но достаточно большой по высоте протезной обеспечивающей восстановление пропорций косметический эффект и поддерживать полости рта. ГЛАВА ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 327 328 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Изменение альвеолярных отростков после утраты зубов компьютерной томо- рафии А — совпадение оси альвеолярных отростков при наличии зубов Б — смещение оси после утраты зубов Рис Протезирование при атрофии и латеральном смещении альвеолярных отростков нижней челюсти А — фиксированный на имплантатах им зубе протез. Имплантаты установлены по центру альвеолярното но расположены по отношению к зубам верхней челюсти Б — протеза расположенными с стороны винтами (состояние до установки пломб над винтами) и изготовленные с помощью традиционных не всем вышеперечисленным требованиям данные конструкции чрезмерно тяжелы их промывная часть (зона) при значительной высоте недостаточна и неудобна для поддержания В-третьих, зубы этих протезов могут иметь форму и размеры, что не позволяет даже говорить о косметическом результате лечения. 1аким в условиях значительной межальвеолярной высоты данные способны обеспечить только один аспект реабилитации больных с полной адентией — восстановление высоты нижней трети лица. Одним из наиболее рациональных дических подходов в данной анатомической ситуации изготовление так протезов 12-30). Рис Протезирование при посттравматической деформации альвеолярного верхней челюсти А компьютерная рафия на уровне 14-15 Состояние после костной пластики посттравматического дефекта челюсти в данной зоне. Имеет место смещение оси альвеолярного верхней челюсти по отношению к нижней Б удаление винта, которым был зафиксирован аутотрансплантат кости В состояние после установки четырех имплантатов: Г состояние через 3 мес. после имплантации Д состояние вовремя второго этапа имплантации Е после выкручивания формирователей манжеток Ж — примерка о каркаса протеза. Видно вестибулярное смещение искусственных зубов 3 фиксированный при помощи винтов протез 14, 13 и 12 зубов И — состояние центральной окклюзии Принцип подобной в том. что межокклю- зионной высоты на компоненты За счет этого руется достаточная промывная которая, с одной упрощает гигиенических процедура с другой значительно уменьшить вес протезной конструкции. результат при метода обеспечивается благодаря десне вой 12-30. может находиться над уровнем каркаса протеза (при достаточно высоком расположении нижней губы и низкой либо частично или даже полностью перекрывать его й видимую часть головок (при высокой улыбки или низком нижней губы. Обычно протезы изготавливают из пластмассы на цельнолитой основе тых или хромокобальтовых сплавов. ГЛАВА 12. ЭТАП Рис Протезирование при выраженной атрофии и лингвальном смещении оси альвеолярного отростка нижней челюсти Аи Б — рабочая модель и цельнолитой металлический каркас на головках имплантатов: В и Г примерка каркаса протеза Д и Е — изготовленный металлокерамический протез и его положение после фиксации к имплантатов Рис. 12-29. Протезирование при выраженной атрофии и смещении оси о отростка верхней челюсти и Б цельнометаллический каркас на рабочей В фиксированный на зубах и комбинированный металлокерамический протез зубного ряда верхней челюсти Г — состояние центральной окклюзии 330 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ЭТАН ЛЕЧЕНИЯ Рис при крайней степени челюстей и с использованием условно-съемных протезов на ходулях хирургического этапа лечения представлены в гл на рис и Б- состояние после установки имплантатов; В. Г и металлические каркасы протезов и их примерка - новка зубов на восковом базисе Ж — фиксированные к головкам винтами протезы 3 - внешний вид до протезирования И внешний вид после К и Л - внешний вид дои после протезирования По принципу и технологии изго протезы являются услов но-съемными. Достаточно часто при адентии атрофия челюстей и функциональная перестройка области могут к и - нижней челюсти. В подобной для лица и обеспечения адекватной окклюзии необходимо моделировать зубной далеко за дуги альвеолярного Одним из решений, 331 332 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Основные варианты промывной зоны условно-съемных протезов с десневой маской Ас высокой открытой промывной зоной (имплантация и у пациента проводились через 5 после частичной резекции нижней челюсти по поводу одонтомы); Б - протез с невысокой открытой промывной зоной В протез с частичным перекрытием промывной зоны десневой маской Г протез с полным промывной зоны десневой маской применяемых при варианте протезиро телескопической При одна ее часть яв.тяется шинирующей, обеспечивающей стабилизацию по дуге которая руется винтами, другая часть — собственно который можно крепить к балке с помощью винтов цемента (рис. КОНТРОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ СИСТЕМЫ И Ф ИКСА Ц И И ПРОТЕЗОВ изменения челюстных жевательных и мимических мыши, развивающиеся вследствие утраты зубов, не могут нормализоваться сразу фиксации зубных протезов. Восстановление синхронной и адекватной деятельности различных мышц, отвечающих движения головок суставных отростков нижней челюсти, артикуляционные движения происходит постепенно и определенный должительность которого зависит от и длительности функциональных нарушений, вызванных адентией. Протезирование ет анатомическую целостность и создает условия для сти аппарата системы. Поэтому этап не канчивается с фиксацией Контроль за функциональной перестройкой установки предусматривает регулярные осмотры и при необходимости коррекцию окклюзии и артикуляции. Кроме у значительной части пациентов с полной адентией функциональные нарушения настоль- 12. ЭТАН ЛЕЧЕНИЯ конструкция протеза А контрольная через после имплантации Б состояние после установки головок имплан татов: В схематичное изображение проекции альвеолярных отростков на профиль лица (по между гребнями альвеолярных отростков во фронтальном отделе у данной пациентки составляет около рабочие модели челюстей Ж балка сонными штифтами и цельнолитой каркас протеза на нижнюю челюсть 3 — фиксированная винтами стабилизирующая балка на верхней челюсти и фиксированный на имплантатах зубной протез нижней челюсти И — фиксированный на стабилизирующей балке зубной протез с десневой маской К и Л - фотографии нижней трети лица дои после протезирования ко что определение является весьма сложной и далеко не во всех случаях удается полноценный контакт зубных рядов непосредственно вовремя изготовления протезов. Следует также что сразу после протезов далеко не все могут воспроизвести движения челюсти, и определение центральной у них носит весьма относительный, предварительный 333 334 ЧАСТЬ характер. Для анализа окклюзии и артикуляции требуется время, период адаптации к что за как 7 10 дней. Позтому окклюзии через 2 нед фиксации протезов, следует провести через 2 3 когда должна завершиться функциональная перестройка жевательной 2 . 7 . ВОПРОСЫ ГИГИЕНЫ К любому изделию прилагается инструкция но и правилам ухода за ним. Зубные — не Мало правильно рассчитать, изготовить и фиксировать Необходимо объяснить пациенту важность гигиенических процедур, обучить его правилам ухода за рта и зубным протезом, опи на имплантаты. разъяснить гигиены для достижения долгосрочных резуль татов В противном если пациент не осознал важности проведения гигиенических и не соблюдает рекомендации но уходу за полостью образовавшийся микробный бляшки на протезе ив области шеек головок имплантатов и ускоренную резорбцию костной проблема гигиены не может ся только при помощи рекомендаций и разъяснений правил по уходу за полостью рта. Это целый комплекс мер вовремя расчета конструкции, ее изготовления и только в дальнейшем зто вопросы ухода за полостью рта самим пациентом и про проведения спе гигиенической обработки протезов ив рта частей условии для гигиены в полости рта. Такими условиями Создание промывной зоны иод искусственными зубами ив области головок импланта тов. Исключением являются только те случаи, когда при фронтальной зубов в косметических часть протеза вглубь десневой манжетки и хороший доступ к протезу для проведения гигиенических. Высокая металлических и пластмассовых частей протезов. Соблюдение технологии изготовления протезов, обеспечивающей создание гладкой керамической части. 3. Создание формы жевательной зубов протеза доступ для гиги средств в области десневой манжетки и шейки головки имплантата. Оптимальной является грушевидная форма зубов рис Б которая обеспечивает защиту десневой манжетки от травмирования пищевым комком и облегчает доступ к ней зубной щетки. В для зубной щетки в первую очередь в области зубов следует предусмотреть изготовление протеза с опорной балкой. Создание условий для поддержания гигиены При расчете конструкции и протеза необходимо создание 12-33. Два варианта формы коронок на А грушевидная форма вариант для поддержания гигиены в области десневой манжетки 6 приближенная к квадратной форма коронки (сточки зрения условий для поддержания этот вариант неудачен) ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАН ЛЕЧЕНИЯ 335 Рис Зубные протезы, фиксированные на имплантатах: Аи Б — грушевидная форма коронок создает оптимальные условия для чистки и поддержания игиены на должном уровне - протез на Г — состояние через год после протезирования протеза и качественная полировка металлических его а также с тщательный уход пациента за полостью рта, обеспечили должный уровень иены в области протеза и манжеток имплантатов 5. При атрофии челюстей, когда зто с косметической точки зрения, к изготовлению протезов на (рис. 12-34. |