Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
265 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ во фронтальном отделе для условно-съемного протезирования при значительной атрофии и недостатке высоты костной ткани над нижнечелюстными каналами (клинический пример обнажение отверстия и пучка при широкой отслойке лоскутов Б и В — имплантаты установлены на уровне выхода нерва из ментального отверстия Г — последовательность установки шести имплантатов (обозначена цифрами) и расчет расположения дис- и имплантатов для протеза с дистальным вытяжением (линия А Б Д контрольная через мес. после операции £ состояние после установки имплантатов; фиксированный к условно-съемный протез с дистальным вытяжением сектор челюсти на где ширина костной ткани нижнечелюстного каната может 5 мм. Исходя нижнечелюстного канала и анатомических размеров тела нижней в том когда при точно нижнечелюстного существует установки татов диаметром мм сбоку от него с исполь всей высоты кости рис. При частичной адентии для определения места полученные рентгенологическом вании с зубами. ставленная таким образом картина нерва виртуально в и служит ориентиром для костного ложа и установки сбоку от канала (рис. При полной адентии рентгенологической картины в поле осуществляется следующим образом. рассечения и отслойки лоскутов обнажается место выхода нерва из ментального отверстия. После чего визуальным контролем места выхода нерва производится препари костного ложа, медиально и как можно дальше от ментального отверстия. В сформированное ложе имплантат. кото является первым ориентиром для определения для введения остальных ГЛАВА 11. ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ -22. Типичная топография канала, определяемая при помощи томографии При ширине тела нижней равной мм от канала до края челюсти в области пространства составляет 8,3 мм в области ментального отверстия — мм. Такая толщина кости сбоку от канала позволяет имплантаты диаметром от 3 до 4 мм рядом с Второй контрольной точкой может служить основание ветви нижней а третьей середина расстояния от первого тата до основания ветви нижней челюсти. Наличие в поле зрения зтих трех контрольных точек и изображения пошаговых через каждые 2 3 мм срезов на томограммах позволяют достаточно точно выбрать место для установки сбоку от нерва (рис \ 1 -24). В ряде случаев рентгенологическое исследование нечеткого представ тения о Рис. -23. Установка имплантатов сбоку нижнечелюстного канала при двухстороннем концевом дефекте зубного ряда нижней челюсти А - до Высота кости над нижнечелюстными каналами составляет 5 до 7 мм Б срез компьютерной томограммы на уровне ретромолярного и схема планируемой установки имплантатов. С правой и левой сторон челюсти сбоку от каналов имеется массив кости толщиной от 6 до 8 мм 267 268 ЧАСТЬ Ш. ОСНОВЫ Рис. (окончание срез на уровне отверстия и схема предполагаемою расположения имплантатов. С язычной стороны от мест выхода о имеется массив кости толщиной от 4 до 5 мм Г состояние после второго этапа операции. Головка расположенного имплантата находится на уровне ольника; ДЕ и этапы протезирования ДЕ и Ж этапы 3 — контрольная через 3 года после протезирования тогда для установки имплантата рядом с нижнечелюстным каналом можно следующую методику. только анестезию. Затем согласно общим закономерностям расположения нерва в различных отделах тела нижней челюсти произвести канала фрезой постепенно углубляясь кость и на ощущения пациента. При приближении к ГЛАВА 11. 269 Рис имплантатов сбоку от каналов при полной адентии: А Е — данные рентгенологического (компьютерной и до операции и 3 - схема последовательности и расположения для установки которых использовалась методика виртуальною переноса изображений компьютерной томографии в область о поля, и создание при помощи последовательной установки имплантатов в контрольные точки 270 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ — изображения срезов в установленных третьего и четвертого имплантатов, полученные при контрольной компьютерной томографии через 2 нед. после операции (на изображениях I и II имплантаты выделены голубым цветом) нечелюстному каналу менее чем на 2 мм пациенты отмечают дискомфорт, болезненность или боли глубина препарирования до появления недостаточна для установки место или вания (наклон) можно изменить (рис. После препарирования канала в зоне, где не возникало вышеописанных щений, формируется костное ложе и устанавливается п inferior операция известна с середины х первоначально она служила дополнением к остеотомии нижней челюсти, применяемой для хирургической прикуса. Одними из первых транспозицию нерва в этом использовали В rick и С (1977). а также (1978). В г. и Г предложили применять ее при Целью данного оперативного вмешательства является создание для установки им плантатов на всю высоту тела что можно обеспечить за счет перемещения ствола (рис две основные предусматривающие различные подходы к постному каналу и расположенному в нем нерву, Блоковая остеотомия в области наружной косой линии челюсти. Подход подразумевает выполнение остеотомии стоя наружной косой линии нижней челюсти в области проекции нижнечелюстного канала и вычленение блока кости. После производится стенки канала и выделение из него нерва отведения в латеральном направлении нерва проводится Образовавшийся по остеотомии дефект необходимо заполнить костной стружкой и гидроксиапатитом. Ствол нерва после остается в новом положении, в области наружного края челюсти. 2. Остеотомия вокруг ментального отверстия и наружной косой линии нижней челюсти. ЭТАП Рис. -25. имплантата сбоку нерва при достоверных рентгенологических признаков расположения канала и Б - при в и о пространства и зубов На снимках определить канала не представляется возможным В — снимок, сделанный вовремя операции. В соответствии с расположением канала было начато препарирование ложа на латеральном склоне о гребня Г состояние после ложа имплантата: пунктирная линия пред канала 1 язычный край нижней косая отверсто канала в где было начато препарирование ложа, но при пот сверла пациентка стала отмечать незначительную болезненность (операция производилась под анестезией 3 - сформированное дистально и от канала ложе имплантата. расположенное в области наружной косой линии нижней челюсти. Вовремя препарирования в этом месте болезненности не отмечалось установленный в ложе сделанной через 2 мес. после операции. Дистально расположенный имплантат находится на уровне основания ветви нижней установлен бикортикалыю в наружную косую линию сбоку от канала. Медиально расположенный элемент высотой 8.0 мм установлен над каналом 271 272 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Транспозиция нижнелуночкового нерва А стенки нижней челюсти Б — удаление выпиленного костного стенка нижнечелюстною канала Г выделение из канала и смещение в латеральном направлении пучка — установленный в ложе имплантат, располагающийся в области прежнего русла нижнечелюстного канала не только на канала, но ив области При производится транспозиция ствола нижнелуночкового нерва и выделение остающейся в кости добавочной фронтальную зубов. Методика заключается в следующем вначале канавку окружности ментального таким образом формируют окружающее костное кольцо. Затем его разламывают и высвобождают из отверстия часть нерва и добавочную его ветвь. После зтого производится остеотомия в зоне канала. нейший ход операции методике. нижнелуночкового нерва по создать условия для уста имплантатов и достичь высокого уровня успеха имплантации. Однако следует что транспозиция сопровождается значительным риском повреждения оболочки нерва и его приблизительно у циентов наблюдается нарушение чувствительности нижней губы и подбородка в различные сроки операции. Наращивание костной ткани нижней челюсти Еще в осуществил наращивание высоты атрофированной нижней челюсти при помощи та из ребра. Затем технику этой с 273 костных из гребешка подвздошной и многие хирурги. В г. J. предложил подход для наращивания высоты альвео отростка вертикальную остеотомию фронтального отдела челюсти с смешением вверх и фиксацией язычного фрагмента челюсти он же описал методику горизонтальной остеотомии фронтального отдела нижней челюсти с го фрагмента кости. Вертикальная остеотомия усовершенствована в 1975 г. и получила название в 1977 г Bell et и P. модифицировали горизонтальную применив интерпозицию аутотран- из гребешка подвздошной кости между телом нижней и отсеченным ментом альвеолярного отростка. Эта название В 1978 г. P. et al. предложили одновременно использовать в боковых отделах и во фронтальном отделе нижней челюсти, в результате чего возможность наращивания высоты отростка на всем про нижней челюсти. В дальнейшем было разработано еще вариантов в сочетании си В те же годы в качестве альтернативы костной пластике для увеличения нижней челюсти стали разрабатываться применение методик направленной регенерации Начиная с 1978 г. J. 1. Finger и исследователи начали клиническую апробацию для высоты альвеолярных Выло разработано несколько методик которых заключается в формировании на альвеолярном отростке и заполнении его гидроксиапатитом. Ряд авторов гидроксиапатит в комбинации с губчатой костью. Появились различные варианты сочетания этих методик си В последнее время активно еще один подход фрагментов на теории остеогенеза, созданной F.A. Суть заключается в остеотомия части челюстной кости подвижный фрагмент кости фиксируется к телу челюсти помощи имплантатов или аппаратов рис. через о дней остеотомии проводится активация остеогенеза. При имплантатов или смешают подвижный фрагмент на 1 мм эта до установки на необходимом уровне вы • фрагмент фиксируется в этом в течение 1 при помощи тех же имплантатов или аппарата. Наращивание высоты участков или полностью всей челюсти посредством методик направленной кости и остеоге неза позволяет создать необходимый для имплантации объем костной ткани. Имплантация при значительной атрофии верхней челюсти Основной проблемой имплантации при атрофии верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области верхнечелюстных реже в грушевидного отверстия. Для решения данной применяются два основных подхода установка импланта тов в с верхнечелюстной пазухой участки кости и высоты костной ткани счет уменьшения ных пазух, 274 ЧАСТЬ Hi. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Горизонтальная остеотомия и высоты нижней челюсти при помощи аппарата д-ра Сан Паоло, Бразилия из книги О. Jensen Alveolar Distraction Quintessence Publ. Co., 2002): A - состояние после фиксированный — состояние после операции - состояние через 3 мес. после Д — после установки внутрикостных элементов имплантатов Горизонтальная остеотомия и наращивание высоты нижней челюсти при помощи о имплантата (наблюдение д-ра Alexander Граз. Австрия из О. Jensen Alveolar Distraction Osteogenesis, Quintessence Publ. Co., 2002): A — дентальные имплантаты: состояние после остеотомии о и установки о имплантата: В — состояние после дистракции Методики на обхождение верхнечелюстной пазухи методики могут применяться только после анализа пазух оценки объема костной ткани. Обязательным условием вмешатель является наличие двухмерного изображения (ортопантомограммы и компью томограммы) соответствующего отдела верхней челюсти в каждом конкретном случае. 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 275 установка имплантатов Методика на максимально можное имеющейся костной ткани. Подразумевает имплантата в костную ткань альвеолярного базаль отдела верхней формирующего дно пазухи и подоболочку люстной пазухи (рис. Суть оперативного вмешательства заключается в разреза и ничных лоскутов направляющим сверлом просверливают канал в кости глубиной на 1 мм менее, чем расстояние от альвеолярного отростка до дна верхнечелюстной пазухи расширяют направляющий • во время препарирования канала фрезой с тупым углом заточки или метчиком формируют соответствующую высоте костной вскрывая при костную дна пазухи стараясь не повредить ее оболочку устанавливают в ложе имплантат. рану заши Данная методика может применяться высоте костной ткани не менее 8 мм и соответствующей типу. Имплантация в области бугров верхней Бугры челюсти образуют заднюю стенку верхнечелюстной Медиальная и их части граничат и соединяются костных швов с пирамидальным отростком и пластинкой медиальной и латеральной пластинками крыловидного отростка клиновидной кости рис зрения функциональной анатомии эта зона представляет собой ный контрфорс, устоев верхней челюсти. Спереди этот формирует заднюю стенку сзади граничит с ямкой. В последней располагается один из верхнечелюстной артерии, от которой в данной отходят a. и a. superior posterior. В клетчатке крыло- нёбного пространства находится крыловидное венозное сплетение, ganglion и вторая ветвь тройничного нерва. Размеры костного контрфорс, в мере зависят от индивидуальных строения верхнечелюстных пазухи составлять от до 20 мм в направлении. рина костной ткани в области бугров верхней челюсти может варьировать от 1 до 15 мм. Местом имплантации верхнечелюстной пазухи обычно является не сам но и область швов, а также часть пирамидального отростка нёбной кости (рис. Разрез (по гребню альвеолярного и отслойку лоскутов необходимо с таким чтобы визуально определялся край бугра и расположенное позади него углубление, дно которого формирует пирамидальный отросток нёбной кости. При установке винтовых или ских имплантатов костного ложа следует отступив от края бугра на 5 7 мм. Сверление с небольшим наклоном в направлении, избегая сильного давления на инструмент. рирование производят до упора в смой пирамидального что достаточно четко мануально. Измеряют глубину просверленного направляющего канала в кости, после чего дальнейшее препарирование и формирование ложа глубиной, соответствующей таковой просверленного до зтого направляющего Затем устанавливают имплантат. Лоскуты на место и зашивают рану. При пластиночной формы препарирование ложа луч от края бугра и двигаться в меди альном При установке имплантатов комбинированной формы вначале формируется ложе под пластиночную его затем цилиндрическую. Это позволяет использовать ГЛАВАХ И РУР Г И ЧЕСКИ Й ЭТАП установка имплантатов рассчитана на максимально возможное использование костной ткани введение имплантата в костную ткань альвеолярного отростка отдела верхней челюсти, формирующего дно пазухи и под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи (рис оперативного вмешательства заключается в следующем после разреза и отслойки го-иадкост- лоскутов направляющим сверлом просверливают канал в кости на 1 мм менее, чем расстояние от гребня олярного отростка до дна верхнечелюстной пазухи расширяют направляющий канал вовремя окончательного препарирования канала фрезой с углом заточки или метчиком формируют ложе на глубину, соответствующую высоте костной вскрывая этом костную стенку дна пазухи стараясь не ее слизистую оболочку устанавливают в ложе рану заши методика может при высоте костной не менее 8 мм и типу. Имплантация в области бугров верхней челюсти верхней челюсти образуют заднюю пазухи. и их части граничат и соединяются костных швов с пирамидальным отростком и горизонтальной пластинкой кости, медиальной и латеральной пластинками крыловидного отростка (рис. зрения функциональной зона собой кры.тонёб- ный контрфорс, устоев верхней челюсти этот регион формирует заднюю стенку пазухи, сзади граничит с кры.тонёбной ямкой. В последней располагается один из участков верхнечелюстной арте от которой в данной области отходят a. и a. posterior. В клетчатке крыло- нёбного находится ganglion и проходит вторая ветвь тройничного нерва. Размеры костного формирующего крылонёбный контрфоре, в значительной мере зависят от индивидуальных ения верхнечелюстных пазухи могут составлять до 20 мм в Ширина костной ткани в области бугров верхней челюсти может варьировать от 1 до мм. Местом для имплантации позади верхнечелюстной пазухи обычно не только сам бугор, но и область швов, а также часть пирамидального отростка нёбной кости (рис. Разрез (по гребню альвеолярного отростка) и отслойку с таким расчетом, чтобы визуально край бугра расположенное позади негодно которого формирует пирамидальный отросток нёбной кости. При установке винтовых или цилиндрических имплантатов препарирование костного следует начинать, отступив от края бугра на 5 7 мм. Сверление с небольшим наклоном в направлении, избегая сильного давления на производят до упора в компактный СЛОЙ что достаточно четко определяется мануально. Измеряют глубину канала в кости, после чего дальнейшее препарирование и формирование ложа глубиной, соответствующей таковой просверленного до этого направляющего канала. Затем устанавливают на место и зашивают рану. При использовании имплантатов пластиночной формы костного ложа лучше начинать от края бугра и двигаться в меди направлении. При установке имплантатов комбинированной вначале ложе под пластиночную его затем под скую. Это рационально использовать Рис Субантральная установка имплантата: А — направляющего канала на высоты кости Б — расширение и углубление ложа фрезой В — окончательное формирование ложа метчиком Г - установленный под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи имплантат Рис картина через 3 мес. после операции в области установленных вну трикостных элементов винтовых имплантатов: А — после введения внутрикостных элементов высотой 10 и 12 мм Б — после установки под слизистую оболочку дна пазухи о элемента высотой мм и под слизистую оболочку в области передней стенки пазухи внутрикостного элемента высотой 15 мм 276 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА И ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 277 области бугра верхней зоны, соответствующей и топография имплантата. расположенного в области крылонёбного контрфорса — пластинка крыловидного отростка клиновидной кости латеральная пластинка крыловидного клиновидной кости 3 верхней челюсти 4 - пластинка нёбной кости 5 — пирамидальный отросток кости 6 шов между крыловидным отростком клиновидной кости и бугром верхней челюсти 7 — верхнечелюстной пазухи вскрыта латеральная стенка пазухи 8 крылонёбное пространство объем ткани и более благоприятные для определения оптимального имплантата гг его наклона. имплантатов в альвеолярный и нёбный отростки верхней челюсти Иногда дно и медиальную стенку верхнечелюстной формирует довольно толстый слой альвеолярного и ростков верхней челюсти. При достаточно высоком своден ба костной ткани можно для имплантации 11-33). Установку имплантатов в альвеолярный и нёбный отростки верхней челюсти осуществляют следующим образом. Разрез производят по альвеолярного отростка отслаивают причем лоскут с стороны должен отслаиваться на всю высоту альвеолярного и отростков. Препарирование отступив от вестибулярного края на 2 3 мм под наклоном по направлению к вершине нёб ного отростка. После препарирования костного ложа имплантат. При могут использоваться как винтовые или ские, таки пластиночные имплантаты. нёбный отросток могут устанавливаться ив области передней стенки верхнечелюстной Необходимость в мо- 278 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис рамм, различные варианты установки имплантатов в зону контрфорса (снимки сделаны через 2 мес. после первого этапа операции А — винтовых имплантатов установлены в области задней и передней стенок верхнечелюстной пазухи Б установленный в область бугра верхней челюсти пластиночный имплантат; В установленный в область бугра внутрикостный элемент комбинированной формы — установка двух имплантатов в область бугра верхней жет возникать в том случае, когда между верх пазухой и граничащим с дефектом зубного ряда, имеется не 5 мм пространство при можно внести в нёбный отросток, область стенки пазухи и позади верхушки корня зуба Установка имплантатов в области скулового отростка верхней челюсти Эта методика разработана недавно и применяется значительной атрофии верхней челюсти в течение х лет. несколько версий установки им плантатов в скуловой отросток верхней челю с внедрением части имплантата в скуловую Согласно одной из последних методик, предложенной J.P. и Warner (2000), им в области скулового отростка верхней челюсти и тела скуловой кости осуществляется м образом • производится по гребню альвеолярного отростка, широкое паз на внешней стороне скулового отростка челюсти до уровня стенки верхнечелюстной пазухи, служащий ориентиром для ния костного ложа и его направления по к скуловой кости (рис 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ Рис -33. имплантата и альвеолярном и нёбном отростках ж А — черепа человека, Удалены латеральная стенка и дно верхнечелюстной пазухи. формирующего часть медиальной стенки от 3 до 5 мм схема расположения имплантата в альвеолярном и нёбном отростках верхней челюсти В - контрольной сделанной через 1 од после протезирования. Имплантат с вну элемента 3,5 мм и мм располагается в альвеолярном и нёбном отростках верхней челюсти и проходит медиально по к верхушке корня о зуба Рис Моделирование установки имплантата в скуловой верхней челюсти и скуловой кости (смоделирована J. Stella и Warner): А — топография скулового верхней челюсти. Удалены боковая и передняя стенки верхнечелюстной пазухи Б — сформирована направляющая канавка в скуловом отростке верхней челюсти и ложе имплантата в альвеолярном отростке В установленный в альвеолярный и скуловой верхней челюсти и тело скуловой кости имплантат (имплантат 24 280 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ затем производится препарирование костного ложа пол которое начинают на нёбной стороне альвеолярного отростка, ориентируя инструмент иол в ла- ом ении; после препарирования костного ложа устанавливают должна составлять 25 30 мм • поверхность имплантата наотрез ке от выхода из альвеолярного отростка до входа в скуловую кость покрывают осте- затем возвращают на место и рану зашивают. Такая методика не представляет технических сложностей и позволяет провести имплантацию при остром дефиците костной ткани в области альвеолярного отростка и отдела верхней челюсти. Недостатком данного подхода является наклон имплан тата в нёбную требует нестандартных при Наращивание высоты атрофированной верхней челюсти Наращивание высоты верхней челюсти может осуществляться 1. Путем тотальной костной пластики. Для этого производится с ин терпозицией костных из гребешка подвздошной кости. Это вмешательство используется редко из-за технической сложности и значительного объема. 2. Путем наращивания высоты костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух. Это подразумевает частичное или перемещение и создание нового уровня дна пазухи, осуществляемое операций, получивших название Существует несколько вариантов этой операции, которые N. Си Л разделяют на две основные группы закрытые п открытые методики. К закрытым относятся вмешательства в области дна верхнечелюстной пазухи, выполняемые через сформированное имплантата. Под тыми подразумеваются включающие остеотомию латеральной стенки пазухи и тотальное высоты кости за ния объема верхнечелюстной пазухи. Операция достаточно часто применяется в дентальной имплантации. Закрытая методика операции синус-лифт Основная идея закрытой методики заключается в смешении вверх вобла сти дна пазухи лоскута заполнении образовавшегося пространства материалами с последующей установкой имплантата. высота которого 2 мм больше высоты костной ткани. Операция выполняется образом. После обеспечения оперативного доступа к альвеолярному отростку производится парирование костного ложа под на высоты имеющейся ткани. Затем формируется лоскут из дна верхнечелюстной пазухи. Формирование лоскута может осуществляться двумя При помощи костного выпиливается костный основанием которого является стенка дна верхнечелюстной пазухи постукивая по рукоятке (в качестве может использоваться любой с ту круглым концом которого позволяет ввести его в надламывается стенка дна пазухи, и костный столбик аккуратно перемещается вглубь посте чего вглубь сформированного ложа материал и устанавливается имплантат. Второй способ предполагает лоскута с по остеотомов. Остеотомами может одномоментное формирование его смещение вверх и введение материала (обычно гидрок Применение закрытой методики целесообразно в том когда костный высотой 8 а высота кости при составляет мм Рис Закрытая операции препарирование ложа имплантата на высоты имеющейся кости Б выпиливание столбика циркулярной В поднятие о лоскута Г установленный под костный фрагмент из дна пазухи Открытая методика операции синус-лифт Суть сводится к следующему. разрезано альвеолярного отростка и широкой отслойки лоскута производится латеральной стенки пазухи (рис \ не повредить слизистую оболочку, верхнечелюстную остеотомию выполняют с помощью шаровидного алмазного бора. При достижении подвижности сформиро фрагмента латеральной стенки пазухи его ротация с слойкой слизистой оболочки в области дна пазухи. Таким образом создается новый уровень верхнечелюстной пазухи. Непременным ортопанюмограм мы через 3 мес закрытой методики операции синус-лифт (дистально расположенный имплантат был установлен в область контрфорса меди ально расположенный — расположенный по центру — под лоскут из дна верхнечелюстной пазухи ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЯ 281 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Открытая операции синус-лифт: А латеральной верхнечелюстной пазухи смещение фрагмента в пазухи вместе с ее слизистой оболочкой ротация выпиленного фрагмента и отслойка слизистой оболочки в области дна пазухи Г фиксация костного мента и препарирование о ложа под Д — установка элемента имплантата. латеральной стенки пазухи формирует новый уровень дна верхнечелюстной пазухи — заполнение пространства между прежними новым уровнем дна верхнечелюстной пазухи и изоляция дефекта латеральной стенки пазухи с помощью барьерной мембраны ем при этом сохранение целостности слизистой оболочки Затем производится препарирование костного ложа. Образовавшееся пространство в верхнечелюстной пазухе заполняется и устанавливаются область дефекта латеральной стенки пазухи барьерная мембрана, лоскут возвращается на место, рана (рис. Обычно имплантацию проводят одновременно с но иногда применяется отсроченная имплантация через 6-8 синус-лифта. В качестве материалов могут использоваться как биоактивные (обычно гидроксиапатит. сульфат кальция, таки биологические материалы (обычно алло- и кости. активные атак же костные ал.тотрансилантаты используются в тех случаях, когда высота кости в области дна верхнечелюстной пазухи составляет более 1 мм или ый из ко ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 283 Н — высота костной ткани L высота внутрикостного элемента Рис Схема выбора методики операции при различной степени атрофии верхней челюсти в зависимости от соотношения высот костной ткани и устанавливаемого имплантата Рис - 3 9 . Открытая методика синус-лифт с использованием гидроксиа патита (клинический пример А - состояние после остеотомии латеральной стенки пазухи Б — смещение - мента латеральной пазухи и отслойка ее слизистой оболочки — состояние после смешения стенки и создания нового уровня дна пазухи Г препарирование о ложа в области дна пазухи Д — запакованное ом пространство фиксированная барьерная область остеотомии латеральной стенки пазухи наложенные на рану швы ОСНОВЫ в полость нечем на 3 5 мм рис. 11-38). При высоте кости в области дна менее мм из подвздошной, бугристости симфиза челюсти. Могут использоваться костная стружка и монокортикальные блоки из симфиза нижней челюсти или из области бугристости большеберцовой кости Операции на окружающих мягких тканях костной ткани удаления зубов и атрофия беззубых отделов челюстей не только ухудшают анатомические условия ДЛЯ им но и вызывают изменения в мягких тканях. часто вследствие резорбции лунок удаленных зубов изменяется контур альвеолярного отростка И достижение результата после протезирования наим представляет значительные Для достижения косметического эффекта в ряде случаев применяется контурная пластика отростков. Она может производиться местными тканями или при помощи свободных трансплантатов из слизистой оболочки нёба. При имплантации контурную пластику целесообразно производить вовремя этапа установки внутри костного элемента имиланта та) или при выполнении второго этапа когда устанавливается формирователь манжетки. Вовремя первого для контурной пластики обычно материалы в виде блоков на соединений и коллагена. Однако данных материалов, как подразумевает одновременную рекон костной ткани альвеолярного ка и его пластику. При второго имплантации может применяться отслойка лоскута заглушку им п.тантата и его фиксация посредством формирователя десневой манжетки (рис Эта простая дает в большинстве случаев косметический необходимость в контурной пластике обнаруживается посте второго па, вовремя протезирования. В таких воссоздания рельефа края могут применяться свободные слизистой оболочки либо пластика местными тканями (рис того выраженная резорбция и костной ткани челюстей к глубины преддверия рта и высокому прикреплению к гребню альвеолярного отростка некоторых мимических мышц. Проблема мелкого преддверия или полного его отсутствия чаще встает при значительной атрофии челюсти и фиксируются к вершине гребня альвеолярного отростка. В таких случаях необходимо бул ластику. Суть этой операции перенесение прикрепления мимических мышц за альвеолярного отростка и воссоздание буферной функции преддверия полости рта за счет его При имплантации могут применяться два варианта методика путем формирования разного лоскута из слизистой оболочки губы и преддверия, рассечения и мимических вглубь надкостницы и создания фиксации к основания лоскута и закрытия раны с использованием Операция заключается в рассечении слизистой оболочки по ее прикрепления к альвеолярному от отсечении и смещении преддверия сих фиксацией вместе с слизистой оболочки в глубине булярной бороздки. Заживление раны при этом происходит вторичным или может ее закрытие Рис методика операции синус-лифт с двух блоков из области бу кости и имплантацией (клинический пример А — по гребню альвеолярного Ь отслойка о В — остеотомия латеральной стенки пазухи Г — смешение выпиленного мента латеральной стенки вместе со слизистой оболочкой в т лубь пазухи Д — ротация фрагмента с отслойкой слизистой оболочки пазухи сформированный новый уровень дна верхнечелюстной пазухи Ж — скелетированная область бут ристости большеберцовой кости 3 выпиливание K O C T H O I О блока циркулярной фрезой И — выпиленный костный блок К препарирование ложа под имплантат в костном блоке (производится сверление о канала состояние после поэтапною препарирования костното ложа — окончательное формирование костного ложа под элемент метчиком ГЛАВА 11. ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Рис блока О взятый из бугристости большеберцовой кости первый кости со сформированным ложем П — выпиленный второй костный блоки сформированное в нем ложе имплантата: удаление второго блока С — установка в образовавшийся дефект большеберцовой кости блока гидроксиапатита: заполненное блоком из гидроксиапатита донорское место У наложение вертикальною матрацною шва края надкостницы и подкожной клетчатки ф — закрытая операционная рана на H O I е X установка первою имплантата в альвеолярный отросток и костный ауто трансплантат; Ц — установка второго имплантата во второй кости заполнение пустот и области, где производилась остеотомия стружкой (была взята из донорскою участка большеберцовой кости) и ранулами гидроксиапатита; мент ортопантомограмм до операции 286 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАН ЛЕЧЕНИЯ Рис контрольной через 1 мес. после операции Э контрольная ортопантомограмма через 4 мес. после операции (видна сформированная кость вокруг имплантатов; контур и размеры практически не изменились по сравнению с предыдущим рентгенологическим может служить косвенным доказательством приживления трансплантатов без их резорбции Ю и Я — ортопантомограмма и ее фрагмент через 6 лет после операции Рис Пример контурной пластики вовремя второго этапа имплантации А — состояние после проведения дугообразного разреза Б отслаивание о лоскута В — фиксация при помощи формирователя десневой манжетки имплантата: Г — состояние через 10 дней после операции. Восстановлен рельеф о Д - состояние после установки головки имплантата: Е состояние после фиксации коронки на рельеф десневого края и косметический результат протезирования был достигнут благодаря проведению контурной 288 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ Рис. Пример контурной пластики при рецессии края через 1 год после коронки, фиксированной на имплантате: А проведение разреза и препарирование ложа б - примерка шаблона трансплантата из фольги В — изьятие трансплантата из донорского места Г соотношение шаблона и изъятого введение трансплантата и его фиксация чрездесневыми швами Ж и 3 состояние после наложения швов И — состояние через 6 мес. после операции трансплантатов из оболочки или кожных трансплантатов из различных донорских мест. может производиться ред вовремя или второго ее этапов для создания а также в различные имплантации и для причины который в ряде случаев обусловлен недостаточной глубиной полости рта (рис. В ряде при значительной атрофии альвеолярных отростков мышц в зону десневой манжетки имилан тата. Это вызывает хроническую травму данной зоны и возникновение мукозита, а иногда и периимилантита. В таких случаях показана пучков щечной мышцы. по щечной мышцы Заключается в попе реходной складке слизистой и надкостницы и краев ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ 289 Использование при (клинический пример А состояние до лечения. Полная адентия и значительная атрофия нижней челюсти, во фронтальном отделе имеется ножевидный гребень альвеолярною отростка. Преддверие полости рта отсутствует прикрепляются к верхнему краю гребня. При оттягивании нижней губы наблюдается ишемия мягких тканей в области альвеолярного отростка В данной ситуации показана вестибулопластика: состояние через 3 нед. после В — состояние после отслойки ничных лоскутов вовремя имплантации (проводилась через 1 мес. после вестибулопластики). Виден ножевидный толщина которою не превышает 1 мм Г состояние после резекции ножевидного гребня до уровня. де толщина отростка составляет 3 4 мм Д — установленные одноэтапные винтовые имплантаты диаметром 2,85 мм системы Radix; Е — состояние через 2 нед. после имплантации установленные вовремя протезирования юловки имплантатов. через 2 мес. после имплантации имеется достаточной глубины преддверие полости рта фиксации латерального края раны вложении. Послеоперационная рана при атом зашивает вторичным натяжением. В результа должен образоваться рубец по переходной будет отделять щечной мышцы от десневой манжетки имплантата. вокруг сформироваться зона прикрепленной десны. Исходя из вышеизложенного, имеет смысл данное хирургическое вмешательство в части послеоперационной раны и создания условий для адекватного ее заживле с методик тканевой инженерии закрытия операционной раны может использоваться обогащенная тромбоцитами и фибрином плазма крови (рис 290 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Использование тромбоцитами и фибрином плазмы крови для закрытия операционной раны при транспозиции пучков щечной мышцы в области имплантата: А состояние компонентов имплантатов спокойном состоянии (имплантаты функционируют да. В расположенный внутрикостный был установлен формирователь десневой манжетки Б состояние окружающих имплантаты тканей при ивании щеки. В области дистально расположенного имплантата прикрепленная десна и напряжение щечной мышцы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного приводит к отслаиванию слизистой оболочки от формирователя десневой манжетки. Это вызвало мукозит десневой манжетки данного имплантата: В — состояние после разреза и разведения краев раны Г — в операционной ране ОТФС (первый слой Д — фиксированная швами мембрана из ОТФС второй слой Е состояние через 10 дней после операции. Сохранен только один шов. Остальные самопроизвольно между 5 и 7 сутками. Зона послеоперационной которую закрыли ОТФС обведена голубой линией 11.5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Для предупреждения образо и лица после швов необходимо наложить давящие и обеспечить в течение первых 2 сут гипотермию отдела челюсти и тканей. В течение первых 5 сут должен принимать жидкую полоскать лость рта растворами антисептиков и избегать нагрузки. Осмотр необходимо пров недели. Швы ют на 7 е после операции. После контрольный осмотр проводят через неделю швов. К протезированию приступают при наличии следующих условий • имплантат был установлен • структура вместе расположения тата соответствовала 1 типу архитектоники отсутствует подвижность имилантата; полностью сформирована десневая вокруг головки имилантата или в полость рта его После операции необходимо еженедельные осмотры пациента в чение 2 х мес. При этом обращают на состояние слизистой оболочки, покрывающей элементы имплантатов. ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Если проводилось костной ткани период между и следует увеличить до Перед вторым этапом контроль с целью расположения и ки состояния окружающей их костной ткани. периоде может диться на воспалительных осложнений и остеогенеза. Для профилактики воспалительных осложнений назначают широкого спектра обычно атак же препараты и аспирин. антибиотиков оправдано при значительном объеме например, установке К) и более имплантатов или выполнении например, синус-лифта. При стандартных методиках имплантации назначение антибиотиков и не Аспирин может при возникновении отеков и кровоизлияний в окружающие мягкие ткани для купирования явлений. Препараты метаболизм костной ткани, можно разделить на две группы стимулирующие и способствующие минерализации костного К первым препараты то- и др. Они оказывают анаболическое на остеобласты и зят деятельность остеокластов. Их оправдано при IV типе архитектоники костной ткани челюстей. Группу препаратов, ватной минерализации костного со соединения кальция в комплексе с витаминами и некоторыми микроз.тементами. так называемые биологически активные добавки к Кальций Магний и т.д.). Данные средства могут во всех случаях, и только в послеоперационном но ив течение 1 2 лет после имплантации. ЛИТЕРАТУРА 1. Операция ции inferior при большой веолярной части нижней вопросы Минск. 1998. 8. 2. Карло ми Новое в стоматологии 52 59. 3. М. для наращивания отростков и стижения имплантации ции. Минск. 1998. 9 Бизяев МВ. и др. Стоматологическая посо ГОУ РФ. 2000. 9(5 с. 5. В.Л. атрофии от ив стоматологии. — 1992. — — СО В.Л. Основные реконструктивной хирургии рта при полной адентии Актуальные стоматологической Минск. 1996. 21. 7. Параекевич метод Новое в стоматологии. 1997. 9. С. 39 42. 8. Параекевич Возможности внутри костной имплантации при значительной Актуальные вопросы Минск. 1998. С. л 23. 9. Параекевич В.Л. Современные проблемы реабилитации больных полной адентией. 1: Сравни анализ методов лечения стоматологии и нейростомато.тогии. 1999. 3. 12 16. 10. Параекевич Современные Часть нические концепции дентальной Проблемы и нейростомато.тогии. 1999. 1. 36 10. Параекевич В. I. Усовершенствованный хирургический для имплантации при атрофии нижней ив. Параекевич В.Л. Дентальная Введе в Стоматологический нал. 2000. 21. 13. Параекевич В.Л. Усовершенствованный хирургический подход в области сильно боковых отделов нижней челюсти Современная С. 58 61. 291 |