Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Глава Планирование лечения П имплантации зубного вания, направленного на восстановление анатомической и целостности зубо- челюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополни опоры протезов. Рациональное протезирование можно определить как способ восстановления целостности зубных рядов максимально возможное в клинической ситуации восстановление жевания, речи и косметический результат протезирования при минимальном и зубов. Принципами планирования яв 1. Разработка плана ортопедического лечения быть проведена са рта в полном предусмотрено рациональное не только дефекта зубного ряда, где будет осуществляться но и всех дефектов. В противном случае не имеет смысла говорить о создании условий для адекватной нагрузки на импланта ты и об эффективно функционирующей биотехнической системе. 2. Индивидуальный подход. Такой подход к Комплексному хирургическому и ортопедическому лечению адентии использование типов хирургических методик их и протезирования на основе анализа особенностей пациента. 3. Преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечении. Это положение при планировании предусмотреть несколько вариантов и способов которые позволят желаемого ход операции заранее протезирования. Вовремя оперативного могут быть выявлены условия, не позволяющие установить имплантаты в запланированном месте с соблюдением их а иногда может быть принято решение и об установке иного тина С другой стороны, хирург, проводя операцию, должен иметь об этапе лечения и планируемом способе протезирования у каждого пациента. Отсутствие со стороны хирурга сущности спланированного ортопедического может свести к нулю окончательный результат так как в конечном итоге пациент обращается зане для имплантатов. а для протезирования зубов. Отсутствие согласованности ив ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ привести к когда установленные имплантаты не имеют никакой ценности для протезирования или не могут в качестве протезов. Существует даже те вместе или под таким что ортопед не может осуществить рациональное либо имплантат совершенно бесполезным с ортопедической точки Задачами лечения являются определение оптимального варианта протезирования определение типа, размеров и количества позволят осуществить разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов Соблюдение и решение задач планирования имплантации могут осуществляться только после анализа и особенностей основанного на результатах клини- обследования. 10.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ИО ПРЕДЕЛЕН И Е АНАТОМО- Т ОП О ГРАФИЧЕСКИХ bbД ЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ принятия решения относительно соба количества и размеров а также методики их применения необходимо иметь информацию о и к запросах и о виде аден тии: объеме имеющейся костной ткани и типе ее архитектоники оставшихся слизистой оболочки и топографии и состоянии некоторых томических образований, в первую очередь, верхнечелюстных грушевидного Источниками данной информации служат сбор осмотр полости рта и обследование. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы • и утраты зубов способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими следует выяснить причину рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа перенесенные и заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни пазух стой оболочки полости рта. нейростоматоло- патология, а также собрать инфор о проведенных ранее • социальный статус его ожидания от и пожелания. При осмотре полости рта необходимо определить вид адентии: состояние оставшихся • протяженность дефектов зубных рядов состояние полости • прикус; • высоту в области дефектов зубных рядов состояние слизистой оболочки полости полости рта линию улыбки. Для объема в области предполагаемой кости необходимо произвести альвеоляр отростков и рентгенологическое обследова которое в обязательном порядке включает ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов ивы соту костной ткани вместе Под высотой КОСТНОЙ ткани нимают расстояние от гребня альвеолярного отростка до анатомических образова дна верхнечелюстных грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала. Во фронтальном отделе нижней челюсти - от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти. Однако следует учитывать, что даже при правильной укладке и методике ГЛАВА 10. ЛЕЧЕНИЯ даст искажения реальных размеров челюстей до пои до по При неправильном во обследования или нарушении режима работы искажения (увеличение размеров) могут достигать по вертикали и 50 но горизонтали (рис. Для уточнения размеров костной топографии верхнечелюстных пазухи постных каналов дополнительно могут производиться боковая рентгенография челюстей в косых контактных боковая и томография. в косых циях но сравнению сдаст оолее точное представление о вертикальных и горизонтальных юс передаст ные к реальным размеры челюстных позволяет установить контур альвеолярных отростков во отделах верхней и нижней челюстей, а картину соотношения обеих и ций лица с лицевым отделом черепа (рис. Компьютерная одним из наиболее информативных методов рентгенологического обследования (рис. 10-3 10-5). С степенью определить высоту и ширину топографию каналов и верхнечелюстных Расчет размеров имплантатов по рамме с учетом искажения реальной высоты костной ткани А Планируется установка двух имплантатов в лунку и области го зубов Б фрагмент той же Высота костной ткани на снимке составляет мм в области го зуба и 23 мм в зуба. С учетом увеличения реальных размеров в данном случае была запланирована установка имплантата с высотой 8 мм в область лунки зуба и мм в область го зуба В — контрольная через 3 мес. после имплантации Г - фрагмент контрольной ортопантомограммы с наложением на изображение двух внутрикостных элементов высотой 8 и 18 мм. Видно, что искажение реальных размеров установленных внутрикостных элементов составляет около горизонтали и около 20 по вертикали 201 202 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Боковая (отражает в бе реальные размеры их соотношение с профилем тканей, а также профиль фронтального верхней и нижней пазух архитектоники различных отделов соотношение последних, а также создать трехмерное изображение черепа (рис, 10-4). Наиболее ценную информацию об анатомии челюстей дают вертикальные срезы. Их при помощи через 2 - 3 мм позволяют судить о реальной высоте и толщине кости вместе планируемой установки имплантатов и реальную картину (рис Проведение ризонтальных срезов дает информацию в основном о ширине костной ткани. По при помощи таких срезов можно осуществить реконструкцию и установить с размеры характер наклона альвеолярных отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела черепа. Следует отметить, что полученные в результате не отражают реальную архитектонику костной ткани. КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ Индивидуальный подход к лечению нельзя рассматривать стой точки что у каждого пациента присущие только ему и функциональные особенности, которые требуют особого типа имплантатов и оригинального способа протезирования. Такой принцип не ник ческого ник его Для разработки плана лечения необходимо наиболее имеющие ключевое значение факторы, которые обеспечивают достижение интеграции с окружающими тканями имплантатов и положительные результаты На основе выделения и анализа данных факторов разрабатываться и ся схемы планирования имплантации. Как клинический опыт, решающую роль имплантации юг вид адентии. протезирования, объем и архитектоника ткани вместе имплантации. Вид адентии Несмотря на многообразие дефектов зубных значение при методики их применения и способа протезирования имеют 1 вида одиночные юченные двух и более зубов, концевые и полная Как показал клинический имплантаты могут для замещения различных дефектов зубных рядов. При атом не только конструкция имплантата и методика его установки, по даже в за- от вида адентии. Выбор формы, конструкции и размеров имплантата замещения одиночных дефектов зубных рядов целесообразно винтовые и цилиндрические двухзтапные с Рис. 10-3. нижней челюсти и топа рафия нижнечелюстных каналов, полученные после реконструкции срезов при компьютерной ГЛАВА 10. ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Компьютерная реконструкция на основе горизонтальных срезов (отражает особенности соотношения челюстей, отдельных групп зубов и позволяет трехмерное изображение о скелета) части более 10 мм или одноэтапные винтовые имплантаты с высотой внутрикостной части более 15 мм (рис. 10-6: А Е. При включенных и концевых дефектах ных рядов могут использоваться все типы вну трикостных имплантатов различных размеров рис 10-8. реабилитации больных с полной целесообразно использовать или имплантаты. В ряде случаев можно комбинировать применение винтовых и пластиночных имплантатов (рис Однако установка только пластиночных имплантатов при полной нецелесообразна вследствие их в данной клиниче ской Определение количества При дефектах зубных рядов меняют принцип имплантационной обоснованный Суть его к следующему количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из принципа, при одиночных дефектах группы зубов (включая премоля- ры) необходимо устанавливать один имплан при отсутствии два имплантата 10-6; 10-8, Л Исключение составляют случаи, когда вследствие конвергенции них с дефектом зубов пространство, необходимое для установки двух имплантатов 10-8. ситуации установить один имплантат на место вого но диаметр имплантата при атом дол ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ Рис. пошаговые срезы лицевого отдела черепа, полученные при помощи томографии (в масштабе отражены реальные размеры челюстей — их высота и а также архитектоника ткани различных отделов челюстных костей) 10-6. Схема использования различных типов им- при одиночных включенных (Б) и концевых дефектах зубных рядов жен составлять номере мм (лучше При включенных дефектах может устанавливаться различное количество имплантатов. которое определяется не столько видом аден тии, сколько конструкцией протеза и анатомическими условиями. При включении в протезную конструкцию с дефектом Рис использования различных типов имплантатов и их количество в зависимости от способа протезирования при полной А — расположение имплантатов при восстановлении зубных рядов по вторые моляры включительно Б расположение имплантатов при протезировании по первые моляры: В расположение имплантатов при изготовлении протезов с вытяжением Г расположение имплантатов. используемых для фиксации съемных протезов распространенным вариантом установка одного-двух винтовых или цилиндрических или одного пластиночного имплантата. или одного имплантата комбинированной формы (рис 3). При в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придерживаться или пользовать формулу расчета X 1. где X — оптимальное количество имплантатов. количество отсутствующих корней зубов. При концевых дефектах зубных рядов также устанавливаться различное количество нескольких типов Их выбор диктует конструкция протеза сточки зрения использования в качестве его опоры соседних с зубов правилом может считаться правило трех точек те. при включении водного зуба оптимальным вариантом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов одного К Ч При отсутствии более двух зу если протезирование без включения в протезную конструкцию соседних с дефектом лучше установить три тата или придерживаться формулы - 1 рис полной адентии количество устанавливаемых имплантатов может составлять от 2 дона каждую челюсть. Все от способа протезирования и условий. 10.2.2. Способ протезирования протезов по принципу их фиксации можно разделить на • мостовидиые несъемные (фиксация при по мощи • условно-съемные ( фиксация при помощи • (фиксация на зубах при помощи на имплантатах помощи винтов 206 ЧАСТЬ HI. ОСНОВЫ Рис установки имплантатов и их количество при различных видах частичной адентии ГЛАВА 10. 208 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис. 10-8. ГЛАВА ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Окончание • для фиксации съемных зубных (при по мощи Выбор формы и конструкции имплантатов Протезирование с помощью несъемных конструкции может производиться с включением в сохранившихся зубов и (или только любого типа. Условно-съемное протезирование вляется когда опорой зубного служат как правило, винтовые или цилиндрические Пластиночные редко и только в том случае, когда они являются дополнительной опорой и включены в единую протезную конструкцию с винтовыми или цилиндрическими (см. рис. 10-7). При комбинированном могут разборные имплантаты любой формы и размеров. Для изготовления балочных ций целесообразно винтовые или имплантаты. Применение пластиночных при атом противопоказано. Расчет количества имплантатов Количество имплантатов для мои конструкций при зависит от вида адентии и возможности использования оставшихся зубов. При полной адентии для фиксации протезов можно установить 2. 3 или 1 расчета количества данной клинической можно ваться следующими. При фронтальной части дуги альвеолярного отростка следует устанавливать два винтовых цилиндрических импланта та с внутрикостной части более 10 мм. расстояние между которыми должно составлять 20 мм. с изготов балочной и образной ответной матрицей в съемном протезе рис. 10-9, 2. При раженном радиусе отдела дуги альвеолярного отростка лучше новить 3 1 винтовых или цилиндрических им с высотой части более мм и изготовить балочную с Два основных варианта использования и конструкций для фиксации полных съемных протезов А — использование двух имплантатов и балочной при невыраженном радиусе закругления переднего отдела аль Б — использование трех имплантатов и с кнопочными фиксаторами при выраженном радиусе закругления альвеолярной дуги Рис. 10-10. Балочная конструкция на двух предназначенная для фиксации полною съемною протеза на нижней А фиксированная винтами на двух балка Б — ответная часть в ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА 10. 211 кнопочными и соответствующими от частями в съемном несъемного протезирования полной адентии обычно от 6 до К) им однако может использоваться и прин- Использование с кнопочными замками для фиксации полного протеза на верхней челюсти А цельнолитая супраструктура, фиксированная на имплантатах им зубе с двумя кнопочными патрицами: Б — полный сьемный протез с двумя ответными обеспечивающими дополнительную фиксацию протеза Рис Варианты имплантатов при полной А установка 6 винтовых имплантатов (одно- и на каждой челюсти для фиксации протезов с восстановлением зубных рядов по первые моляры включительно Б — двухотапных винтовых имплантатов на верхней челюсти для восстановления зубного ряда по моляры включительно В один из возможных вариантов установки винтовых и двухотапных. а также пластиночных имплантатов при полной адентии нижней челюсти — установка 5 двухотапных цилиндрических имплантатов во фронтальном отделе нижней челюсти для фиксации протеза с вытяжением 212 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ пин изотонии. описаны случаи винтовых плантатов полной адентии обеих челюстей 1978) и 18 имплантатов на беззубой челюсти Количество имплантатов для несъемного протезирования рассчитывается исходя из восстановления зубного ряда. Для восстановления ряда по первые моляры включительно 6 имплантатов (нос каждой стороны челюсти. При таком варианте лечения они должны располагаться в области отсутствующих клыков и первых моляров. Для восстановления зубного по включительно обычно устанавливают 8 имплан татов. Их расположение при этом соответствует клыкам, вторыми вторым молярам 10-12). Для могут 6 -8 имплантатов (рис. В случае их расположение и протяженность протеза аналогичны таковым при несъемном протезировании (разница лишь в том. что протез фиксируют к тов. а не цемента. Существует один вариантного при ПОЛНОЙ адентии. усматривающий фиксацию на 5-6 плаитатах Он родной группой врачей иод руководством проф. G. (Торонто, Канада и (Гетеборг, Швеция) и называется с или Этот протез имеет консольную часть на уровне и фиксируется при помощи винтов 5 на челюсти или кв на установленным во фронтальном отделе челюстей. Протез с дистальным вытяжением в том когда вследствие атрофии костной ткани отсутствуют условия для имплантации в боковых отделах челюстей. двухэтапных винтовых имплан татов при полной верхней для восстановления зубного ряда по вторые моляры: А — состояние после установки головок имплантатов; Б фиксированный винтами протез В — состояние после пломбировки отверстий над винтами ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Рис. 10-14. Условно-съемный протез с дистальным вытяжением А — во фронтальном отделе 5 имплантатов (4 двухотапных и 1 винтовой по Состояние после имплантатов: Б — изготовленный условно-съемный с вытяжением с нижней стороны протеза В - вид протеза со стороны Консольная часть протеза вторым премолярам и молярам; Г фиксированный на условно-съемный протез 10.2.3. Объем кости Имплантат со всех сторон должна окружать кость толщиной более 1 мм (рис. 10-15). В противном случае окружающая имплантат костная ткань теряет способность к адекватному может и тогда вокруг им плантата формируется фиброзная или грануляционная ткань. Это можно объяснить таким образом препарирования костного ложа может образоваться зона некроза мм. С другой стороны, при отслойке лоскутов и повреждении кость сосудов следует также ожидать образования зоны некроза с внешней стороны альвеолярного отростка. В если толщина кости между ложем и ее наружным краем будет менее 1 мм, возникает угроза образования сплошной зоны некроза и отсутствия слоя жизнеспособной костной на основе которой будет Для установки имплантата необходима не только определенная но и кости. анатомические образования, такие как нижнечелюстные верхнечелюстные пазухи и грушевидное отделить от им плантата кости не менее 1 мм (рис. 10-15). Кроме имплантаты и соседние сними а также имплантаты между собой должен разделять кости толщиной менее 1.5 мм рис В основе этого правила лежат дан 214 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ 1 0 - 1 5 . Минимальная толщина которая должна окружать в ложе имплантат расстояния от до соседних зубов и между имплантатами о ширине зоны некроза после атравматич- ного препарирования кости. Выбор формы и размеров имплантатов Исходя из вышеизложенных зтапные винтовой, цилиндрической и формы, минимальный диаметр которых в силу технологических возможностей составляет от 3 до мм. гут при альвеолярных отростков соответственно от § до 6 мм (рис рамма определения типа имплантата вот толщины ной ткани альвеолярного ростка Одноэтапные винтовые имплантаты, диаметр которых обычно составляет 2,5 3,0 мм. могут применяться при толщине альвеолярных отростков более 1.5 мм. Пластиночные на внутрикостной части которых обычно соот 1 1.5 мм, могут использоваться в том случае, когда толщина альвеолярного отростка составляет всего 3 3.5 мм. Максимально возможное использование ткани. В и го зубов установлены винтовые им с высотой внутрикостной части 24 мм в области го зуба — двухэтапный имплантат с высотой элемента три имплантата установлены для фиксации на них одиночных коронок без связи с соседними зубами. В го зуба установлен винтовой имплантат с высотой внутрикостного элемента 10 мм. Этот имплантат будет выполнять функцию дополнительной опоры для протеза с фиксацией нам зубе и имплантате Для имп.тантата в зависимости от высоты кости следующее правило высота внутрикостной части имплан тата быть максимально насколько ото позволяет высота костной ткани рис. 10-18). Типа р хите кто ник и кости Нем больше структурных злементов ткани приходится на единицу объема кости, тем выше вероятность достижения Данное является одним из конфигурации и размеров Так. при I и типах кости можно применять имплантаты любой конфигурации и размеров (риса р хите кто ник и оптимальным является использование ных пластиночных имплантатов и имплантатов комбинированной формы. При типе архитектоники кости использовать двухзтапные комбинированной поскольку их и конструкция позволяют задействовать значительный объем костной ткани и состояние функционального покоя в послеоперационном периоде, что увеличивает вероятность достижения интеграции имплантатов в условиях регионарного остеопороза. При регрессивной трансформации костной ткани челюстей (V и Рис Диаграмма определения конструкции и формы а методики его установки в зависимости от типа костной ткани типы архитектоники) необходимо использовать двухзтапные винтовые имплантаты с обяза бикортикальной или межкортикальной их установкой. 10.3. РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ должен быть основан на анализе вышеперечисленных ключевых факторов. Одни из них позволяют ответить на какие им необходимо другие какие можно применить. Кроме возможность определения стартовых условий для мального срока а образности применения той или методики и конструкции Окончательный выбор способа протезирования размеров и методики установки имплантатов в каждой конкретной ситуации осуществляется на основе баланса вышеперечисленных факторов. Так, если определение объема костной ткани дает ответ на какой имплантат можно то вид адентии и челюстной а также протеза какой имплантат необходимо использовать в конкретной клинической ситуа отправной точкой для планирования лечения должны служить определяющие способ протезирования и тип Объем имеющейся кости можно считать фактором определяющим, какие стартовые условия имеются для ния Он является своего рода величиной как для видов адентии и способов протезирования понятие достаточный или объем подразумевает неодинаковые ные характеристики. Например, высота костной ткани мм и ее 3.5- 1,0 мм в области резца является недостаточной для установки имплантата и фиксации зуба только на так как в этой клинической ситуации ЧАСТЬ ОСНОВЫ использовать мм и 3.5 1.0 мм же время такой кости при других видах адентии не может рассматриваться как для ции. при концевом дефекте ряда данные ми для установки имплантата ив качестве двух рядом стоящих зубов. Кроме неадекватный объем костной ткани не может служить достаточным основанием отказа от имплантации или для использования типа применение которого заведомо в какой-либо Для создания адекватных условий могут применяться правленная регенерация и трансплантация методы и т.д. Кроме определения ции размеров и количества необходимых для реализации лемого для пациента протезирования, следует разработать тактику ведения хирургического этапа лечения. При в первую очередь определить методику имплантации и срок исключения из функциональной нагрузки в конкретной клинической ситуации. методика установки может применяться при 1 и типах архитектоники кости и благоприятных для имплантации анато условиях достаточном объеме кости, адекватной ме жальвеолярной и межокклюзионной нормальном • наличии условий для аккуратной краев операционной раны в области имплан тата: отсутствии очевидного риска возникновения воспалительных процессов в полости рта в послеоперационном пародонтита. может также 111 и даже архитектоники кости, но что имплантаты будут установлены бикортикалыю. остальных случаях предпочтение следует отдавать методике влияющими на срока исключения имплантата из являются тип вариант по отношению к компактному слою кости анатомическая функциональную нагрузку (через 7 дней после наим плантаты и окружающую их кость можно давать том если имплантаты с высотой вну трикостной части мм были бикортикалыю. или в костную ткань, архитектоника которой соответствует I или типам. В остальных случаях включать в функциональную нагрузку следует спустя после их установки. При регрессивной трансформации кости типы архитектоники анатомических условиях и применении нестандартных методик следует увеличить срок исключения имплантатов из функциональной нагрузки до •1 6. а иногда и К) мес. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ В НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ Одиночные дефекты зубных рядов Для замещения одиночных дефектов зубных рядов могут использоваться дна подхода 1. Протезирование нас сохранением соседних с дефектом зубов рис. 10-20 10-23). 2. Включение в протез в качестве опоры им плантата и одного из граничащих с дефектом зубов (рис. Оба подразумевают винтовой и формы. При замещении дефектов в области одно корневых зубов оптимальным вариантом может считаться установка имплантатов с диаметром внутрикостной части 4 мм и высо- 216 ГЛАВА 10. ЛЕЧЕНИЯ Рис. 10-20. Использование двухэтапного имплантата для фиксации условно-съемной коронки го зуба А — через 2 нед. после этапа имплантации. ватель на короткую шестигранную головку Б — состояние после снятия формирователя десневой манжетки. Видна короткая головка имплантата: В - рабочая зуботехническая модель с коронкой Г фиксированная к оловке имплантата коронка о зуба Замещение одиночного дефекта зубного ряда в области го зуба А — мент контрольной перед вторым этапом операции (через 2 мес. после установки внутрикостных элементов винтовой формы диаметром 3,5 мм и высотой 15 и 12 мм установленные вовремя протезирования головки импланта тов: В — фиксированная при помощи на двух металлокерамическая коронка го зуба Рис Использование двух- и одноэтапного имплантатов при одиночных дефектах го и зубов А — контрольная ортопантомограмма 2 мес. после установки имплантатов. В области го зуба элемент имплантата диаметром 4 мм и высотой 15 мм. В области го зуба отсутствует пространство, необходимое для установки имплантата. поэтому был использован винтовой с диаметром части 2.85 мм и высотой 18 мм Б — состояние после второго этапа операции В — состояние после протезирования 218 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис. 10-23. Использование винтовою имплантата присутствии зуба состояние до лечения го зуба Б через 2 после межкортикальной имплантата с диаметром внутрикостной части 2,85 мм и высотой 18 мм состояние установки головки и ее препарирования алмазным бором для достижения адекватного наклона выступающей в полость рта части и его головки Г состояние после коронки на имплантате Рис Замещение дефекта зубного ряда в области зуба при помощи несъемного мостовидного протеза с опорой на й зуб и винтовой имплантат. установленный в области отсутствующею зуба А — состояние после установки головки имплантата: Б — протез В состояние фиксации протеза той 12 18 мм или диаметром 3,5 мм и высотой 15-18 мм. Эти могут применяться как для фиксации коронок при помощи цемента, таки для условно-съемного протезирования рис. 10-20, 10-21) с использованием различных видов головок. В ряде случаев с целью создания необходимого для расположения фиксирующего винта могут короткие, высотой всего 3.0 мм, головки шестигранной формы 10-20). При узких альвеолярных отростках использование винтовых татов диаметром менее 3 мм (рис. Высота части зтих имплантатов должна составлять 15 мм и более. диаметром менее 3 мм и с внутрикост ной части менее мм могут применяться только при включении в протез соседнего с дефектом зуба или (если замещается дефект в области зуба. Если у протеза имеются опоры (два имплантата или и с дефектом зуб, можно использовать с любой, даже минимальной высотой части (8 мм для и для одно ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ Рис. включенного в области и зубов А — через 3 нед. после имплантации винтовые имплантаты в 12 и ю зубов. Проведено препарирование иго а также имплантатов под протез Б фиксированный при помощи цемента на а также наим зубах металлокерамический протез 1 0 . 4 . 2 . Включенные дефекты зубных рядов же, как и одиночные, включенные ты зубных рядов могут быть замещены мощи опирающихся на имплантаты и (рис. или только на (рис. 10-26). В ситуации (рис. 10-27) можно было бы один пластиночный имплантат и произвести аналогичное протезирование. Предпочтение винтовым было отдано последующим соображениям возникновении см зубом и его три винтовых связанные смогут выполнять протеза пой зуб включительно, в то время как при установке пластиночного имплантата удаление го зуба неизбежно повторную имплантацию для создания еще хотя бы одной 2) возникновении или проблем, связанных с пластиночными несъемное протезирование в этом участке нижней челюсти будут весьма пробле При в качестве опоры соседних с зубов можно устанавливать им различной формы цилин комбинированные. Фиксация протезов только на имплаитатах подразумевает применение имплантатов вой или цилиндрической формы (рис. 10-26). 1 0 . 4 . 3 . Концевые дефекты зубных рядов способом восстановления зубного ряда при концевом дефекте является установка в области дефекта одного пластиночного им с включением в протезную трех точек опоры таи двух соседних с дефектом зубов (рис. 10-28). К протезированию можно через 2 нед. Данный подход был довольно роко распространен в мировой практике в е и е гг. и остается достаточно популярным в настоящее время в странах Его ствами являются довольно высокая эффективность и стоимость. Однако обязательное препарирование, иногда интактных не позволяет считать зтот в ряде Для возможного сохранения ин- граничащих дефектом зубов применяются имплантаты винтовой или цилиндрической формы. Установка двух таких имплантатов дает возможность использовать в качестве дополнительной опоры только один зуб (рис. 10-29). Установка трех имплантатов позволяет ЧАСТЬ Ш. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис. 10-26. включенного дефекта группы зубов при помощи металлокерамического протеза А — контрольная через 2 мес. после имплантации. Во фронтальном отделе установлены имплан таты в области 12. 21 иго а также винтовой имплантат в области ю зуба (принцип имплантационной изотопии); Б - состояние вовремя замены формирователей десневой манжетки на головки имплантатов. Видна внутренняя резьба внутрикостных элементов имплантатов: В — установленные конические головки под условно-съемное протезирование зуб обработан под коронку Г состояние после фиксации протезов. На зуб и имплантат. установленный в области го зуба, фиксирован мостовидный металлокерамический протез при помощи цемента. На имплантатах винтами фиксирован металлокерамический протез с десневой маской из керамики Рис Замещение включенною дефекта в области жевательной зубов А — состояние через 2 после операции. В области отсутствующих 35. 36 иго зубов установлены три одноэтапных винтовых имплантата (толщина альвеолярного отростка составляла от 4.0 до 4,5 мм. Коронки 34 и зубов обработаны под металлокерамический протез 6 примерка металлическою каркаса В фиксированный на двух зубах и трех имплантатах мостовидный металлокерамический протез 220 ГЛАВА Рис Замещение концевою о ряда сося на и два соседних с дефектом зуба А — состояние через дней после установки неразборного имплантата. Под металлокерамический протез обработаны 45 и й зубы Б — фиксированный на зубах и протез (состояние через 20 дней после имплантации) Замещение концевого дефекта при помощи комбинированного зубного протеза А состояние после установки головок имплантатов; — примерка литого о каркаса В фиксированный при помощи на зуб и при помощи винтов на двух имплантатах комбинированный металлокерамический протез Г - состояние центральной окклюзии после фиксации протеза сгнить протезирование на имплантатах и сохранить соседние зубы (рис вариантом восстановления зубных рядов при дефектах можно считать использование тов. так как отделы соответствующие зубов, в значительной особенно на верхней подвержены регионарному после утраты зубов и снижения функциональной нагрузки на кость. В отделах альвеолярных отростков нижней достаточно часто встречается а на челюсти архитектоники. Кроме длительном отсутствии жевательной зубов (более 5 лет) соответствующие отделы челюстей в значительной мере вследствие чего в отделах с большой вероятности можно V и типы Для замещения концевых дефектов зубных рядов при помощи опирающихся Рис Замещение концевого дефекта зубного ряда верхней челюсти без включения в протезную интактных зубов А — мент кош рольной через 2.5 мес. после первого этапа операции. В соответствии с ситуацией были установлены два высотой мм и один - мм Б — состояние после установки оловок имплантатов для условно-съемного протезирования В - фиксированный винтами условно-съемный металлокерамический протез фрагмент контрольной раммы через 3 после имплантации кона имплантаты. необходимо следующих или расчет ко имплантатов по формуле X X 1 при условии, что будет установлено не менее трех имплантатов). Соблюдение этого принципа создать согласованную и с биомеханической точки зрения биотехническую систему. 2. Правило треугольника. Суть его заключается в установке имплантата. который должен рас в центре (между двумя остальны за пределами соединяющей имплантаты 10-31, 10-32). Согласно биомеханическим на основании которых была данная схема (см. рис консольная конструкция на два им плантата, вызывает двукратное увеличение нагрузки на окружающую имплантат кость. Использование изотопии приводит к уменьшению функциональной на 33 что позволяет предотвратить чрезмерное механическое напряжение на уровне интерфейса костная ткань. Расположение имплантатов. геометрически правилу треугольника, позволяет снизить механическое на 67 и увеличить всей конструкции к нагрузкам, возникающим жевании. 3. с высотой трикостной части мм и более. Имплантаты Зависимость величины приходящейся на окружающую костную от их и геометрии расположения В. Kroqh Р. и Lanqer В ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Рис Применение правила для замещения концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти А во элементы головки, рассчитанные на условно-сьемное протезирование Б — отлитый металлический базис о протеза (вид со стороны нижней его части линия подчеркивает расположение им по правилу смещен по к крайние имплантаты. на мм В фиксированный винтами металлокерамический протез Г - состояние после пломбировки отверстий над винтами с части 8 мм использоваться только как опора и применяться вместе с высота внутрикостной части которых составляет 15- мм (рис. 10-30). Сумма высот трех при должна быть не менее 30 что целесообразны следующие комбинации 12 мм 10 мм 10 мм 12 мм 12 мм 8 мм мм К) мм 8 мм 10 мм 10 10 мм. плантатов. общая высота которых мень 30 мм мм 10 мм 8 мм К) мм - 8 мм 8 мм или 8 мм 8 мм 8 мм. является рискованным вариантом, не позволяющим в большинстве случаев достичь отдаленных результатов лечения. Исключением быть кли когда установлены в костную ткань, представленную компактным те при 1 ти архитектоники. 10.4.4. Полная адентия Одним из первоочередных вопросов вания лечения при полной адентии является просо способе протезирования. В каком случае следует проводить для фиксации съемных Когда следует проводить несъемное протезирование с протезов при помощи цемента, а когда Целесообразно осуществлять условно-съемное протезирование 223 224 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ при полной адентии ориентироваться наследующие критерии с фиксацией наим плантатах производить в том случае, когда уже пользовался съемным про но атрофии и ухудшения для анатомической ретенции ция протеза стала неудовлетворительной. 2. пациент не пользовался съемными тезами, не стоит сразу планировать проведение для фиксации съемных в силу каких-либо причин протезирование и дополнительная фиксация при помощи имплантатов кажется наиболее удачным вариантом целесообразно вначале протез и дать пациенту 3 1 мес. на адаптацию к нему. Тогда решение а дальнейшее лечение с имплан татов позволит достичь искомого результата. В Противном случае велик риск того, что пациент не сможет адаптироваться к съемному если его фиксация достаточно надежно обеспечена при помощи импланта тов и замков. 10-33. Несъемное протезирование при полной на неразборных имплантатах: Аи состояние через 7 дней после имплантации. Выбор одноэтапных винтовых и пластиночных (установлены в боковых верхней челюсти) имплантатов объясняется незначительной толщиной альвеолярных отростков типом архитектоники (во всех отделах челюстей наблюдался I тип) и достаточной высотой кости для установки имплантатов высотой мм - - фиксированные на через после операции протезы Г - контрольная через 1 год после имплантации Д — кон ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ и наиболее рациональными подходами для функциональной и социальной реабилитации больных с полной адентией. Эти подходы быть осуществлены практически во всех клинических даже при неблагоприятных анатомо-топографиче- условиях вследствие значительной атрофии челюстей. Б время арсенал хирургических методики технологий изготовления зубных протезов для и несъемного условно-съемного) протезирования при полной адентии. 1. Несъемное протезирование целесообразно производить на неразборных когда имеется для непосредственной функциональной нагрузки, те. протезирование через 7 дней после имплантации (рис. Однако несъемное протезирование не может считаться основным удачным ходом. Следует учитывать, что фиксация протезов при помощи цемента не оставляет возможности для маневра в случае воз каких-либо проблем на одном из приведет к перегрузке окружающей другие имплантаты костной Такой необходимо сбить и перецемен тировать. Однако сбивание фиксированного при помощи на импланта тах как и на может привести к вывиху или даже на не было Поэтому несъемное протезирование осуществляют в тех когда невозможно произвести условно-съемное. Клинические ситуации, когда протезирование представляет значительные наблюдаться при значительном вестибулярном наклоне альвеолярных отростков и установленных имплантатов в сочетании сточным межальвеолярным пространством для установки наклонных головок. В этой ситуации фиксирующие протез винты и под них могут оказаться с вестибулярной стороны протеза даже при наклонных головок им плантатов. что недопустимо с ской точки (рис. 10-31): при соотношении когда место для фиксирующих протез винтов та ситуация может наблюдаться при адентии челюсти и наличии одного или нескольких зубов во фронтальном отделе челюсти рис. 10-31). 5. протезирование может считаться оптимальным способом реабилитации больных с полной адентией. Такой вариант может быть осуществлен в подавляющем большинстве случаев, даже при значительной атрофии костной ткани челюстей и неблагоприятных условиях (рис. Таким образом планировании лечения больных с полной адентией можно применять следующие подходы и их а) условно-съемное протезирование на двух зтапных имплантатах винтовой или рической формы как основной, оптимальный вариант лечения б) несъемное и комбинированное протезирование на одно- и двухзтапных имплантатах раз формы как дополнительный вариант лечения в) изготовление съемных зубных протезов сих фиксацией на двухзтапных имплан татах или цилиндрической формы как паллиативный метод лечения. Кроме планирования постоянного протезирования больных с ПОЛНОЙ аден тией необходимо также о том, что будет делать и как будет жить в течение 2- 3 а иногда и большего периода пока идет репаративной регенерации кости вокруг установленных имплантатов. Многие пациенты не могут и хотят находиться все зто время в социальной изоляции из-за отсутствия нарушения речи и внешнего вида, поэтому при планировании если того желает 3-623 225 Рис Комбинированное протезирование при полной адентии: А — состояние после второго имплантации. Имеет место соотношение челюстей. В такой ситуации для услов- но-сьемного протезирования потребовалось бы значительно выдвинуть вперед фронтальную группу зубов верхней челюсти для создания для размещения отверстий под винты в протезе на нижней Кроме того, незначительная межальвеолярная высота в данном случае не позволяет использовать наклонные что привело бык искусственному завышению прикуса. Поэтому было принято решение об установке во фронтальных верхней и нижней челюстей имплантатов, на фиксацию протеза при помощи цемента в боковых отделах обеспечивающих фиксацию при помощи Б - примерка металлических каркасов комбинированных протезов В каркас протеза на рабочей модели нижней челюсти — фиксированные при помощи и винтов металлокерамические протезы следует предусмотреть временное протезирование, которое позволило бы восстановить речи и правильные пропорции а также хотя бы функцию жевания. В временного протезирования достаточно часто практикуется изготовление полных съемных протезов. Однако зтот способ не может считаться решением последую. У значительной части больных отсутствуют условия для анатомической съем протезов, и пользоваться ими они не смогут даже в течение незначительного времени. 2. Известно, что съемные протезы оказывают негативное воздействие на ткани протезного ложа и могут спровоцировать процесс ции ткани альвеолярного что В свою очередь может к нарушению хода репаративной регенерации в области установленных после рельеф альвеолярного отростка и топография преддверия рта не позволяют обеспечить приемлемую фиксацию съемных изготовленных перед тацией. В лучшем случае требуется многократная съемных протезов в течение 1 мес. после а иногда полностью переделывать съемные протезы с учетом новых зоне ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис винтовых имплантатов и условно-съемного при полной аден тии обеих челюстей А — рамма до лечения Б, В и Г — при кости над каналами 4- 5 мм в дна пазух не более 3 мм в области от 9 до мм Д — контрольная рамма через 3 мес. после имплантации Е и состояние после второго этапа опе Установлены формирователи десневой манжетки 3 — установленные головки имплантатов ГЛАВА 10. ЛЕЧЕНИЯ 227 228 ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис. И — каркасы протезов на модели К примерка цельнолитых каркасов Л выполненные из воска протезы на рабочей модели — отовленный протез на верхнюю челюсть Н — протез на нижнюю челюсть О и фиксированные винтами к головкам протезы (состояние после пломбировки отверстий над винтами состояние центральной окклюзии после фиксации 10. ЛЕЧЕНИЯ Далеко не все пациенты ваться съемными Начать пользоваться ими можно только через 2 нед (как через неделю после снятия швов. Период адаптации может составлять от 1 недель до месяцев. Таким образом, при самой быстрой адаптации пациент имеет шанс пользоваться съемным в среднем 1 те. половину которое отводится на период от первого до что после установки формиро манжетки или головок им плантатов на втором этапе опять не сможет пользоваться съемным протезом. В последнее время для решения проблемы временного протезирования при адентии все чаше применяется дополнительных имплантатов. которые служат опорой времен несъемных зубных протезов. Для диаметром до 2.8 мм. Их устанавливают с внутри и элементами двухэтапных через 3 дня после снятия к нию. Обычно изготавливают армированные таллической протезы рис Как имплан таты для временного протезирования подлежат удалению вовремя второго этапа проводимого в области имплантатов. если удалось имплантаты и окружающая их кость выдерживать непосредственную нагрузку на имплантаты за счетно контактного остеогенеза, эти гут один способ временного протезирования технология внутриротовой сварки. Она подразумевает использование специального сварочного изобретенного итальянским президентом академии имплантологии A. устройство позволяет приваривать к головкам одно- или двух зтапных имплантатов титановую таким образом можно шинировать установленные имплантаты вовремя и снять для изготовления акриловых протезов. таких протезов требует всего 1-1,5 ч работы зубного чему пациент выходит из операционной с временными несъемными зубными протезами рекомендациям имеющих опыт свар временные пластмассовые должны фиксироваться нам е с ; затем зги протезы чего изготавливают ные протезы с использованием шинирующей имплантаты проволоки либо распиливают приваренную к головкам проволоку, их (если применялись разборные имплантатов). устанавливают новые головки и постоянное протезирование. Имплантация при неблагоприятных анатомо- топографических условиях В большинстве случаев ана- условия для проведения и последующего протезирования являются следствием атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов. костной ткани приводит только к уменьшению объема но и к развитию остеопороза два фактора и няют и проведение лечения. для установки имплантатов объема кости может быть сведено к двум подходам максимально возможное использование ной ткани анатомических образований, расположенных рядом с верхнечелюстными пазухами носами каналами наращивание объема КОСТНОЙ ткани при мощи оперативных вмешательств. При костной ткани челюстей может проводиться бикортикальная или 230 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Рис. 10-36. несъемное протезирование при полной адентии: А — контрольная рамма 3 ода с использованием имплантатов; Б — контрольная ортопан- томограмма через 8 лет после имплантации. Подвижность зубов и протезов определялась только на нижней челюсти. План лечения удаление всех оставшихся зубов и подвижною о имплантата на нижней установка товых имплантатов для условно-сьемного протезирования и одноэтапных винтовых имплантатов для временною протезирования. В расчет принималось то что два имплантата во фронтальном отделе можно было бикортикально и, таким образом их для постоянното протезирования вместе В состояние после снятия швов через 7 дней после удаления зубов и имплантата с одномоментной установкой и шести одноэтапных разборных имплантатов: Г состояние после установки юловок имплантатов (7 дней после операции Д — фиксированный на одноэтапных имплантатах армированный цельнолитой металлической балкой акриловый зубной протез Е контрольная рамма через 3 мес. после имплантации катьная установка а также (только использоваться им плантаты пластиночной или комбинированной формы, рассчитанные на методику операции. В качестве планирования лечения его реализации при неблагоприятных анато условиях можно привести следующие клинические случаи. Пациентка Вдет. частичная вторичная и нижней челюстей. Состояние после имплантации и протезирования на нижней челюсти лечение в 1992 ГЛАВА 10. ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Рис. Ж распиленный на несколько вместе с металлической балкой временный протез 3 состояние после удаления временною протеза. Части протеза были выкручены вместе с головками имплантатов. Подвижности однозтапных имплантатов не наблюдалось, поэтому, учитывая клиническое состояние и ическую их было решено использовать вместе с двухэтапными в качестве опоры постоянного протеза И состояние через 5 дней после второго в области четырех двухэтап ных и установки головок одно- и имплантатов; примерка металлического каркаса комбинированного протеза (на 5 однозтапных фиксация протеза при помощи на одном одноэтапном и всех - помощи Ли изготовленный на нижнюю комбинированный Н - фиксированный на протез О контрольная ортопантомограмма через 1 год после протезирования 231 Рис Имплантация и протезирование при неблагоприятных анатомических условиях на верхней челюсти (клинический пример А — контрольная рамма через 2 мес. после установки внутрикостных элементов двух имплантатов в область и скуловою контрфорсов верхней челюсти. Установка пластиночного имплантата и протезирование на нижней челюсти проводилось залет лет до имплантации на верхней челюсти Б — состояние после установки конических головок имплантатов. Имплантаты в области нёбного и скуловою контрфорсов имеют для подобною расположения наклон В — металлоакриловый протез на верхнюю челюсть (изготовлен по принципу протезирования с дистальным но рассчитан на фиксацию винтами к головкам имплантатов. а на зубах при помощи цемента Г — фиксированный на рабочей модели. Вследствие значительного наклона имплантатов отверстие под фиксирующий винт расположено на вестибулярной поверхности протеза фиксированный на опорных зубах и имплантатах протез Е состояние после пломбировки отверстия фиксирующего винта 232 га Рис. 10-38. обследования до операции перед лечением и изображения нескольких срезов, полученных при томографии клинический пример № 2). Высота ткани в области дна верхнечелюстных пазухи над нижнечелюстными каналами составляет от 4 до 8 мм. Архитектоника костной ткани нижней челюсти соответствует верхней челюсти ГЛАВА 10. 233 атрофия ткани альвеолярного ка челюсти в области отсутствующих аубов. Пневматический тип строения верхнечелюстных пазух. В ситуации возможны два наращивание высоты костной ткани в области дна верхнечелюстных справа и установка четырех имплантатов в 16, 25 и несъемное или комбинированное протезирование. Второй вариант установка двухвинтовых имплантатов в области 15 иго зубов с введением костных элементов высотой не менее мм в альвеолярный и нёбный отростки верхней с дистальным вытяжением консольных частей на уровне иго зубов. Предпочтение в данном случае было отдано второму варианту, более дешевому и менее повремени Клинический пример 2. Влет. частичная вторичная адентия и челюстей 10-38). Хронический 17. 24, 26. 27, 42 и зубов. Пародонтит го зуба степени. Значительная атрофия костной ткани обеих челюстей. Высота кости нижнечелюстными в области верхнечелюстных пазух составляет от 4 до 8 мм. Архитектоника ткани отдела и альвеолярного ка верхней соответствует в боковых отделах нижней - IV и ¥ тину во фронтальном отделе - типу (рис. 10-38). Из анамнеза зубы были удалены более 5 лет назад (в 1996 г) по поводу осложненного ка До удаления зубов имел место глубокий ортогнатический После удаления зубов был изготовлен съемный зубной на ниж которым пациентка не пользовалась выраженного рвотного рефлекса. вышеперечисленные клинические данные, можно сделать следующее • съемное протезирование, в том числе с пользованием в данном случае противопоказано установка во фронтальных отделах с изготовлением протезов с дистальным вытяжением не из-за уплощения и протяженности фронтального отдела нижней атак же вследствие нижней микрогнатии. На анализа стой ситуации был разработан. Санация полости рта. Удаление корней го а также подвижных и зубов и корней зуба. 2. С учетом И архитектоники костной ткани челюстей была тактика хирургического а) бикортикальная К) (пос каждой стороны им плантатов на нижней челюсти. 5 наверх ней челюсти слева и 3 справа. В боковых отделах нижней челюсти была трена установка имплантатов сбоку от каналов, топография которых достаточно четко определяется на полученных компьютерной томографии (рис. 10-39): б) учитывая высоту костной ткани в боковых отделах верхней было решено операцию синус- с двух сторон с установкой винтовых и импланта тов. При атом введение пластиночных имплантатов в область крыловидных отростков бугров верхней челюсти и частично в зоны наращивания кости в области дна верхнечелюстных пазух. При пластиночных имплантатов и такой метод их представляется в данном клиническом случае оптимальным так как архитектоника кости в области бугров верхней челюсти в данном случае типу в) выполнение второго этапа имплантации через 6 после установки внутрикост ных элементов имплантатов и операции 234 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ ГЛАВА Рис Данные рентгенологического после (клинический пример 2): А контрольная и изображения горизонтальных полученных при помощи томографии через 2 после Все имплантаты. установленные в нижнюю расположены ив шахматном порядке рядом с нижнечелюстными каналами элементы пластиночных имплантатов установлены и располагаются в области верхней челюсти и крылонёбных контрфорсов Рис вертикальные срезы лицевою отдела полученные при компьютерной томографии. Установленные бикортикалыю им плантаты располагаются сбоку (лит и от каналов 236 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ГЛАВА 10. 3. Условно-съемное протезирование на нижней и на челюсти (рис. Реализация данного плана позволила новить функции жевания и речи, а также пропорции лица контрольных осмотров и рентгенологических обследований, проведенных через 1 и позволяют прогнозировать отдаленные результаты лечения. Рис этап лечения (клинический пример 2): А — контрольная перед вторым этапом имплантации (состояние через 6 мес. после установки элементов и операции Б состояние после установки толовок имплантатов; В рабочая модель нижней челюсти с аналогами головок имплантатов (видно расположение в шахматном порядке имплантатов. установленных с язычной и щечной сторон от нижнечелюстных каналов Г цельнолитой металлический каркас условно-съемного протеза на модели нижней челюсти Д и примерка металлических каркасов 238 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ Рис. Ж — металлокерамический условно-съемный протез на нижнюю челюсть 3 — отовленный комбинированный протез на верхнюю челюсть (рассчитан на фиксацию при помощи цемента на 14 и а также на двух установленных в области иго зубов на остальных имплантатах протез фиксируется при помощи винтов И — фиксированные в полости рта протезы пропорции лица пациентки до (слева) и после (справа) протезирования контрольная через 1 год после М - контрольная ортопантомограмма через 3 ода после протезирования ЛИТЕРАТУРА 1. Булат Ключевые факторы выбора внутрикостных при частич адентии Новое в 2000. 67 73. 2. В.Л. Основные рекой хирургии рта при полной вопросы стоматологической Минск. Параекевич 1. оценка двух для |