Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
ВОЛОКОН содержащий остеобласты и незначительное количество толщиной от 50 до Причиной дистантного остеогенеза может быть также синхронизации между 152 МОРФОЛОГИЯ БИОСОВМЕСТИМОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 153 Рис. 6-2. и образование кости novo притом остеогенезе ЧАСТЬ ОСНОВЫ ТЕОРИИ пролиферацией клеток и денных сосудов пролиферация рост даже при формировании ма на поверхности остеогенные клетки, оказавшиеся на поверхности, лишены и неспособны к дифференциации в остеобласты. В время расположенные ближе к сосудам образовавшиеся из остеогенных клеток остеобласты вырабатывают начинается который отрезает остеогенные на поверхности импланта та. от источника что в конечном итоге приводит к их дифференциации в и Таким при дистантном остеогенезе результатом образования кости de novo является формирование грубоволокнистой костной ткани вокруг с образованием между его верхностью и частично минерализованным осте- представленной в основном волокнами остеобластами и единич и При структурной перестройке костной ткани гипотетически можно рассматривать два варианта дальнейшего развития дистантного остео генеза: 1) резорбции и дальнейшему подвергается только сформировавшаяся грубо- волокнистая ткань этом случае после завершения структурной перестройки пластинчатую костную ткань и им плантата будет разделять кол.тагеновых волокон толщиной интегра 2) подвергается не только грубово- костная но и волокнистая ткань на поверхности Тогда в результате продвижения фронта остеогенеза со скоростью 0.7 мкм в происходит не только костной, но и большей части фиброзной ткани. Таким образом, благодаря адекватной структурной и образованию пластинчатой костной ткани может сформироваться контакт между ными структурными единицами и поверхностью с уменьшением толщины неминерализованных кол.тагеновых волокон до 3 5 6.1.3. Соединительнотканная интеграция между имплантата и костной на при отсутствии обоих процессов остеоиндукции и не только на поверхности разделано ив граничной зоне. По происходит замещение зоны некроза фиброзной тканью и образование грубоволокнистой ткани за счет оппозиционного только на поверхности хранившей жизнеспособность костной Соединительнотканная прослойка между поверхностью и окружающей костной тканью образуется в когда в зоне некроза костной прилегающей к имп.тан тату, не происходит инициация а только вне поврежденных участках кости от остеоиндукции на поверхности является увеличение расстояния от поверхности имплантата до сохранивших способность к регенерации структурных тов кости. Другими зто либо расширение зоны некроза свыше 500 мкм, либо наличие зазора между поверхностью имплантата и костной тканью более При увеличений глубины зоны некроза нарушается синхронизация не только между пролиферацией сосудов и остеогенных но и между различными тинами тканей. Суть при атом заключается в что менее ткань регенерирует быстрее, чем феномен гической тканей рыхлая волокнистая ткань чем займет место на раздела особенно которое сопутствует зоны некроза. Аналогичный ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ханизм образования ткани место и при отсутствии контакта между поверхностью имплантата и тканью ложа. В результате костной ткани происходит только на области некроза и неповрежденной кости. Поверхность имп.тантата и большая часть зоны некроза при атом ваются под влиянием процессов воспаления с дифференциацией остеогенных клеток в Это приводит к тому, что между имплантата и костной тканью образуется прослойка тельной ткани шириной 900 ное ее отличие от при дистантном заключается не столько в ее величине, сколько в отсутствии остеобластов на поверхности раздела Это означает, что на границе ла кость условия для регенерации костной ткани икон. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНКИЛОЗ Теоретически весьма заманчиво поразмышлять о том, что состояние биосовместимости активно им плантата представляет такую морфологическую которой между ностью имплантата и костным возникает непосредственный в виде физико- химической связи, образующейся в результате контактного остеогенеза. Реально же анкилоз представляет различных вариантов на раздела имплан тат кость (рис 6-6). Такую морфологиче можно образом установить имплантат высотой 10 мм и диаметром 4 мм. тона его более 350- 400 остеонов и меньшей мере Это при феноти архитектоники кости. Поэтому нереально обеспечить одинаковые условия контактного остеогенеза на всей имплантата. Часть остеонов будет разрушена вовремя костного ложа полностью с дальнейшей резорбцией в течение 8 по ного Некоторые остеоны будут вреждены частично или практически целыми и могут не подвергаться В губчатом образование кости de novo происходит си субтотальной резорбцией трабекул и формированием костной которая в процессе прогрессирующей адаптации и структурной перестройки частично замешается костной тканью в дальнейшем при адекватной функциональной нагрузке может произойти всех или всех трабекул. Кроме некоторая часть поверхности имплантата будет находиться в области костномозговых ив этих участках будет формироваться соединительная Таким образом, предположение о костной - всего вир картина биосовместимости. морфологически биосовместимость представляет собой сочетание трех одновременно сосуществующих вариантов тканей на раздела костной, и интеграции. анкилоз имплантата может наблюдаться в том если не менее 35 60 % площади его имеют костную Под воздействием функциональной нагрузки баланс между и фибро- контактами может изменяться. В адекватной структурной перестройки кости площадь контакта поверхности не ко не но может даже значительно достигая 71 с трабеку.тами губчатого слоя и % компактного Этот являющийся по прогрессивной трансформацией окружающей имплантат костной занимает достаточно время - дохи даже в ГЛАВА 6. МОРФОЛОГИЯ БИОСОВМЕСТИМОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Рис. 6-4. Недекальцинированный шлиф активно функционировавшего в течение 6 о дентального имплантата: имплан татов диаметром мм и 14 мм были установлены беззубый отдел нижней собаки. Через 3 мес. после их был выполнен второй этап операции установка опорных головок зубной про и фиксирован на трех имплантатах без связки с зубами В течение 6 мес. собака находилась на обычном рационе после была выведена из эксперимента. Клинически подвижности протезов и не наблюдалось. Были костных блоков вместе с На снимке представлен такой шлиф. Головка имплантата была отделена от внутрикостной части вовремя отовления шлифа. Большая часть левой стороны элемента имплантата находится в а правая сторона практически полностью граничит с компактным слоем кости В нижней части элемента находится отверстие диаметром 2 мм. ическая картина в области поверхности раздела им- при го сканирующего микроскопа при различных увеличениях (от 28 20 ООО. расчеты были проведены на основании данных морфологии по всему периметру элемента имплантата. На рис. 6-5. представлены фотографии поверхности раздела имплантат, окружающие ткани нескольких выборочных секторов, на рис. 6-6 — результат Во структурной перестройки а также вследствие остеогенеза или площадь контакта может увеличиваться она достигает более 65%. возникает угроза срыва жизнедеятельности окружающей имплантат что может к тотальной резорбции окружающих имплантат остеонов и трабекул, замещению их фиброзной и грануляционной чего наступает дезинтеграция имплантата, которая клинически проявляется в виде его подвижности. Функционирующий дентальный внутрикост- ный имплантат контактирует не только с костной но и со слизистой оболочкой альвеолярный отросток. Организацию тканей на этом уровне можно также верифицировать как соединительнотканную Поверхностный оксидный слой имплантата обеспечивает фиксацию волокон фибрина после кровоизлияния в свою очередь создаст условия адгезии и прикрепления В результате образуется соединение, при котором расстояние от оксидной имплан тата до внутреннего слоя слизистой оболочки 0,01 до 0,05 Гистологически связь между поверхностью имплантата и слизистой оболочкой десны подобна но отличается организацией кол.тагеновых волокон и кровеносных Рис. 6-5. поверхности раздела ткани секторов полученные при помощи электронною сканирующего микроскопа А I мягких в область поверхности раздела ткань на глубину 1.3 мм соответствует десневой манжетки имплантата: Ь соответствующая середине глубины мягкой (см. рис. 6-5. А) 400). Поверхности имплантата и ткани разделяет слой мягкой ткани шириной от 75 до 165 мкм В — сектор (х В поле зрения имплантата с фрагментом внутренней резьбы плотно к поверхности имплантататрабекулы слоя кости (2) и межтрабекулярные пространства 158 Рис. Г — увеличение обозначенной на предыдущем снимке зоны. Имеется костной ткани с поверхностью импланта та без видимой на этом уровне прослойки какой-либо ткани Д увеличение обозначенной на снимке зоны ООО. Имеется контакт поверхности имплантата (1) с костным матриксом (2) и небольшое, не более 0,5-1,0 нм, пространство между костной тканью и имплантата (3). Такое увеличение позволяет заметить объект или пространство величиной от 0,03 до 0,05 нм 50 нм или 300-500 А. Для сравнения - длинная ось кристалла идроксиапатита кости составляет А. Поэтому есть основание утверждать, что вместе, обозначенном цифрой имеется непосредственный контакт между собственно матриксом кости и поверхностью имплантата. имеет место физико-химическая связь между и оксидной Е - верхний полюс 28). плотный между и поверхностью имплантата. В поле зрения находится также отверстие имплантата с проросшими в тканями (2); нижний полюс секторах. Между трабекулами и имилантатом имеется сформированный, плотно прилегающий к поверхности имплантата слой соединительной ткани (2) толщиной мкм увеличение обозначенной на предыдущем снимке. Имплантат и костную ткань трабекулы (1) разделяет слой соединительной мягкой ткани толщиной 620 мкм И — сектор (V. Видны проросшие в отверстие внутрикоетного элемента имплантата ткани (х 28); обозначенной на щем снимке К имплантата плотно прилегает зрелая пластинчатая костная в нескольких местах между поверхностью имплантата и костной тканью имеются щелевидные пространства шириной 5-10 мкм Окружающие пучки формирующие зонтальные и волокна, прикрепляются к поверхности зуба с волокнами костного матрикеа си с коллагеновыми волокнами матрикеа с другой 6-7). Исключение составляет лишь та волокон, которая формирует круговую связку набжение нормального соединения за счет сосудов слизистой Рис Л — обозначенной на рис 2500). Поверхности и разделяет слой аморфного вещества Толщина слоя в наиболее узком месте составляет 5.0 мкм. в наиболее широком 8,0 мкм — сектор V. Соединительная ткань десневой манжетки край гребня отростка (2) и элемента имплантата. Соединительная иная к кармана нот. Организация тканей I фенотипу десневой манжетки Н та же область (х 100). Костная ткань компактного плотно прилегает к поверхности имплантата. Несколько остеонов каналы которых находятся на расстоянии от 30 до 100 мкм ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ 160 МОРФОЛОГИЯ МОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ от имплантата. располагаются вдоль ого поверхности О — увеличение зоны, обозначенной на предыдущем 400). Гаверсов канал остеона на расстоянии 30 мкм от поверхности имплантата; увеличение обозначенной на рис Н (х 600). В поле зрения: канал остеона лакуны остеоцитов (2); канал костного сосуда плотно к костный матрикс Р зона, обозначенная на предыдущем снимке 2200). Расстояние от лакуны до поверхности имплантата составляет 35 мкм увеличение обозначенной на рис. 6-5. Р (х 6600). Имеется непосредственный контакт между и поверхностью имплан Т VI. имплантат ная ткань (х 28); У — обозначенная на снимке 100). Поверхности имплантата и костной ткани разделяет слой соединительной ткани колеблется от 50 до 250 мкм. те. морфологическая организация тканей на поверхности раздела собой фиброзно-костную интеграцию зона, обозначенная на снимке (х Поверхности имплантата и костной ткани разделяет слой соединительной ткани толщиной 50 мкм X— сектор VII (х 1000). В зрения канал лакуны остеоцитов костный матрикс плотно прилегает к поверхности имплантата 11. 161 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Рис. Окончание Ц зона, обозначенная на предыдущем снимке (х 6600). раздела представлена ыми турами (1). Расстояние от имплантата до костного составляет мкм Ч обозначенная на рис. 6-4, Местами между костными поверхностью имплантата имеются пустоты зона, обозначенная на предыдущем снимке Наряду с плотным контактом между костной тканью и поверхностью имплантата непосредственно на границе раздела ткань имеется дефект или полость размером 30 х мкм. Возможны два варианта объяснения такой картины 1 — в этом месте началась структурная перестройка и это ниша резорбции это полость, которая была заполнена тканевой жидкостью. Наличие таких полостей на границе раздела имплантат/кость наблюдал К. что такие полости образуются из трещин костного матрикеа и являются предвестниками структурной обозначенная на предыдущем снимке Имеется плотный контакт костного матрикеа с поверхностью имплантата. Водном наблюдается размером мкм и трещина костного матрикеа. Вполне возможно, что это начало образования полости, как показано на рис. 6-4. либо это просто дефект препарата при его шлифовании оболочки, надкостницы и создающих сеть В области имплантата, контактирующего со слизистой оболочкой десны, большинство кол.та геновых волокон, в основном коллагена, образовавшихся в результате деятельности фи- ориентированы вдоль вертикальной оси и лишь незначительная их часть имеет круговое направление, имитируя круговую На уровне надкостницы к имплантата плотно прилегают I тина, напоминающие которые обеспечивают механическую стабильность тканей дешевой Ее кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов слизистой оболочки ирис Кроме того, фиксированная к имплантата манжетка 162 МОРФОЛОГИЯ БИОСОВМЕСТИМОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Рис. исследования на рис. 6-5 сделанные с помощью о электронного микроскопа при различных увеличениях 7 зон шлифа с имплантатом. Однако о было выделено 34 зоны в виде с размерами ячеек 1 х 1 мм. Для оценки поверхности раздела кость использовали увеличение каждая ячейка вмещала в себя 20 снимков, каждый из них показывал участок мкм поверхности раздела ткань. Измерялись различных вариантов сопряжения тканей с поверхностью имплантата — костной, фиброзно-костной и фиброзной интеграции, а также участков, где отсутствовал контакт поверхности имплантата с тканями, те. имелись полости рис. 6-5. Ч и Как показали исследования, в секторах 1. 2. 21-33. т.е. где имплантат находится в компактном слое кости, 81.5 % его поверхности имеют контакт; фиброзно-костную к поверхности имплан тата примыкает слойкой ткани шириной 250 мкм и более % поверхности приходятся на костные В секторах (губчатый слой кости) оссеоинтегрированный контакт имплантата, фиброзно- интеграция — 32,4 % и 20.9 поверхности имплантата с тканью. В секторах 16-20. приходящихся на отверстие в апикальной части имплантата, оссеоинтегриро ванный контакт наблюдали на 34.5 фиброзно- — на 47.3 и фиброзный — наим плантата. Оссеоинтегрированный контакт в секторах 1. 2, 21 -33 был представлен непосредственной связью костного с 75,3 % поверхности имплантата; аморфной зоной с волокнистыми структурами с поверхности имплантата. В остальных секторах преобладала связь в виде слоя (68 % поверхности имплантата). Непосредственный контакт матрикеа на 24.6 % поверхности волокнистую анизацию наблюдали на 7.4 % поверхности им плантата. Таким ически функциональный анкилоз данного имплантата обеспечивается костной интеграцией приблизительно на % о поверхности содержит больше коллагеновых волокон и но сравнению снос шей биологической сути она является Таким образом, соединение имплантата со слизистой десны является примитивным сточки волокнистых структур и кровоснабжения. Вместе стем, такое прикрепление способно обеспечить эффективно проникновению и миграции в зону костной интеграции 164 6-7. Схема соединения - костная ткань 2 надкостница сосу 4 — собственная десны 5 многослойный плоский эпителий эпителий внутренний базальный слой зубодесневые волокна маргинального 9 — волокна пародонта Соединительнотканная интеграция на не слизистой оболочки десны и надкостницы тесно с процессом остеогенеза в области гребня альвеолярного отростка. В зависимости от механизма остеогенеза. на поверхности раз имплантат, кость можно четыре фенотипа организации манжетки плантата: I — формирование манжетки с слоем без образования костного кармана на поверхности раз (рис. 6-5. наиболее вариант тканей сточки зрения барьерной функции, который наблюдается контактном остеогенезе и является результатом костной поверхности имплантата с компактным слоем в области альвеолярного отростка и соединительнотканной интеграции на уровне слизистой оболочки с образованием эпителия к поверхности Схема имплантодесневого соединения — внутренний базальный слой эпителий — многослойный ороговевающий эпителий 4 — собственная пластинка десны кровеносные сосуды б — надкостница ткань формирование десневой манжетки с образованием костного кармана глубиной до 1 мм на поверхности раздела ткань. Этот фенотип является результатом резорбции части остеонов компактного и следствием контактного и дистантного остеоге неза в области гребня альвеолярного отростка. Такой вариант строения десневой манжетки собен вполне эффективно выполнять барьерную функцию образование костного кармана глубиной до 2 мм св него тканей собственной пластинки десны и эпителия рис Л 6-9). фенотип имеет место при остеогенезе на уровне части компактного образуется счет пролиферации как из базального таки ороговеваю слоя. Оссеоинтегрированный контакт при является весьма уязвимым в проникновения и дальнейшей пене- грации эпителия в зону поверхности раздела костная ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ МОРФОЛОГИЯ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ |