Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
15 6 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ та, таки фибрилл, имеющих коллагеновую природу. Использование атих материалов позволило достичь высокой степени ретенции имплантатов без их видимой подвижности. В случаях применения пластмассы и фарфора часто регистрировались отклонения от нормальной морфологии окружающих тканей, Большая часть этих имплантатов была окружена волокнистотканной капсулой, при этом наблюдалась их подвижность 2. После функциональной нагрузки, воздействующей в течение нескольких месяцев на имплантаты из бинарных сплавов и из виталлиума. имела место следующая тканевая реакция кости в некоторых областях рассасывается костный матрикс трабекул, но их остеоциты сохранены и окружены базофильным ореолом. Между поверхностью имплантата и примыкающей к нему костью был обнаружен очень топкий слой коллагеновых волокон, исходящих из костного матрикса. Пространство Между некоторыми трабекулами заполняет имеющая обычную пластиночную структуру кость, и создается впечатление, что вокруг имплантата формируется слой компактной кости без костномозговых пространств. Таким образом, U. Pasqualini заметил принципиально новую, до этого неизвестную реакцию кости на имплантаты примыкание костной ткани к имплантату без образования соединительнотканной капсулы и сохранение этого примыкания после приложения функциональной нагрузки. С 1951 г. в качестве материала для импланта тов стали использовать титан. Его также применяли при изготовлении специальных оптических камер для витальной микроскопии, используемой физиологами и биологами для изучения процессов кровообращения и жизнедеятельности клеток непосредственно в живых тканях. Начиная с 1952 г. такие исследования проводил P.-I. Brane- mark в лаборатории витальной микроскопии, а затем в отделении экспериментальной биологии университета Гетеборга (Швеция. Входе этих работ было сделано одно из фундаментальных открытий имплантологии в костном ложе, которое подготовлено атравматично и точно соответствует по форме устанавливаемой титановой конструкции, происходит прочное сращение поверхности металла с костью. P.-I. Branemark с коллегами в полной мере оценили значение этого феномена, названного позднее «оссеоинтегра- цией», и посвятили его изучению последующие Шлет своей деятельности. Под руководством проф. P.-I. Branemark был открыт механизм взаимодействия имплантата с окружающими тканями и сформулированы условия достижения оссеоинтеграции, основанные на современном понимании биологии и использовании закономерностей регенерации костной ткани (рис. 1-6). Рис. 1-6. Открытие оссеоинтеграции проф. P.-I. Branemark (фотографии перепечатаны из книги P.-I. Branemark, G. Zarb, ТА и Б — результат одного из первых экспериментов, показавших объединение (интеграцию) винтового дентального имплантата с костной тканью ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 17 Шестидесятые-семидесятые годы время активной разработки конструкций разнообразных но форме имплантатов. Одни из них стали прообразом выпускаемых сейчас многими фирмами зубных имплантатов, другие применяются в первозданном виде ив настоящее время. Одну из наиболее удачных конструкций внутри костного имплантата предложил в 1959 г. итальянский стоматолог S. Tramonte (рис. 1-7). Вначале эти тонкие, диаметром всего от 2.5 до 3.0 мм. имплантаты были сделаны из кобальто- хромового сплава, а затем, с 1964 г. их стали изготавливать из титана. В 1962 г. французский врач R. с адаптировал конструкцию спиралевидного им плантата F. Formiggini и предложил собственный вариант винтового имплантата, внутрикостная часть которого напоминала штопор (рис. 1-8). В том же году французский стоматолог J. с- lom изобрел игольчатые имплантаты, которые применяются некоторыми специалистами ив настоящее время (рис. 1-9). Еще один вариант винтовых имплантатов. разработанных на основе имплантатов A. Strock. R. си, создал в 1963 г. L. Lin- kow (рис. 1-10). Этот имплантат диаметром от 3,5 до 1,0 мм имел отверстие в нижней трети вну трикостной части, что позволило улучшить его ретенцию в кости. В 1965 г. P.-l. Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата. состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки (рис. 1-11). Этот разборный винтовой имплантат стал базовой конструкцией для подавляющего большинства дентальных имплантатов, выпускаемых в настоящее время. В 1969 г. L. Linkow изобрел еще один имплан тат с внутрикостной частью в форме пластины рис. 1-12), что позволило применять его при узких альвеолярных отростках челюстей. Пластиночные имплантаты получили достаточно широкое распространение сначала х гг. и совершенствовались многими специалистами. Кроме винтового, цилиндрического и пластиночного имплантатов в е гг. был создан целый ряд имплантатов комбинированной фор- Рис. 1-7. Винтовой имплантат S. Tramonte (1959) Рис. 1-8. Штопорообразный имплантат R. с (1962) Рис. 1-9. Игольчатый им плантат J. Scialom (1962) Рис. 1-10. Винтовой им плантат L. Linkow (1963) Рис Разборный двухэтапный имплантат P.-l. Bra nemark (1965) Рис. 1-12. Пластиночный имплантат L. Linkow (1969) 2. 3-623. ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис. 1-13. Версия еще одного популярного в е гг. имплантата полого имплан т ат а Core-Vent, сочетающего цилиндрическую и винтовую формы Рис. 1-14. Полые имплантаты, разработанные вначале х гг. в Институте Штраумана и выпускавшиеся под торговой маркой ITI Hollow-Basket Implant System Рис. 1-15. Винтовой имплантат TPS с обработанной плазменным напылением поверхностью внутрикостной части, разработанный в середине х гг. в Институте Штраумана мы (рис. 1-13 1-15). Например, международной группой специалистов в Институте Штраумана Швейцария) была разработана оригинальная система полых имплантатов с плазменным напылением титана на поверхность внутрикостной части. Были предложены имплантаты, имеющие основание в форме диска (рис. 1 -16), рассчитанные на установку в альвеолярный отросток сбоку и опирающиеся своей нижней частью на область внутреннего и наружного компактных слоев кости. Кроме того, появились конструкции имплан татов, предназначенные для пациентов с крайне атрофированной нижней челюстью. В 1961 г. I.A. Small начал разрабатывать ортопедическую пластину для предупреждения патологических переломов, которые могут случаться вследствие крайней атрофии нижней челюсти, и одновременного обеспечения фиксации съемных протезов. Имплантат. который представлял собой пластину с ретенционными и чрескостными штырями, I.A. Small использовал впервые в 1968 г. Его идея получила дальнейшее развитие благодаря работам голландских челюстно-лицевых хирургов Ни. которые предложили разборный вариант конструкции импланта та I.A. Small, назвав его трансмандибулярным имплантатом (рис. 1-17). В отличие от других Рис. 1-16. Дисковый имплантат. Версия д-ра G. Scortecci Рис. 1-17. Трансмандибулярный имплантат 18 ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Рис. 1-18. Имплантат Ramus-frame, предложенный Н. Roberts в 1970 г. дентальных имплантатов его основание дугообразная скоба — устанавливается на нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным доступом. Два штифта имплантата внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта. они служат для фиксации съемных зубных протезов. Еще одну оригинальную конструкцию им плантата, специально предназначенного для атрофированной нижней челюсти, предложил в 1970 г. Н. Roberts (рис. 1-18). Этот имплантат имеет форму разветвленной пластины и рассчитан на внедрение в кость в трех местах во фронтальном отделе и области ветвей нижней челюсти. Он может служить опорой как для съемного, таки несъемного зубных протезов. Одновременно с морфологическими исследованиями и разработкой конструкций велись поиски новых материалов для изготовления имплантатов. Изучалась возможность использования не только металлов (титан, золото и их сплавы, никель-хром-ванадиевые сплавы, но и керамики (алюмооксидной и гидроксиапатит- ной. стекловидного углерода, ситалла, а также композиционных материалов (плазменное напыление на поверхность титана алюмооксид ной керамики, гидроксиапатита. трикальций- фоефатов). К концу х гг. был накоплен большой клинический опыт применения внутрикостных дентальных имплантатов. проведены многочисленные экспериментальные исследования по морфологии тканевого ответа на имплантаты, взаимодействию их с окружающей костной тканью, а также осуществлен широкомасштабный мониторинг и статистический анализ результатов использования имплантатов в качестве опоры зубных протезов. Кроме того, было разработано несколько клинических подходов • «многотиповой» подход, сформулированный L. Linkow и G. Muratori. подразумевающий применение нескольких типов имплантатов не только внутрикостных, но и субперио- стальных, различных по форме (винтовые, пластиночные, дисковые и т.д.). в зависимости от анатомических условий концепция «бикортикализма», предложенная D. Garbaccio, предусматривающая использование винтовых имплантатов с установкой в зону верхнего и нижнего компактных слоев кости концепция «имплантационной изотонии» G. Muratori, суть которой заключается в том, что число устанавливаемых имплантатов ДОЛЖНО соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Однако официальными медицинскими структурами многих стран дентальная имплантация не признавалась как научно обоснованное направление стоматологии. Возникла парадоксальная ситуация - с одной стороны, метод имплантации широко внедрялся в клиническую практику (по некоторым данным, с 1965 по 1975 гг. было произведено более 300 000 имплантаций, ас другой стороны многие авторитетные специалисты относились к нему скептически, В 1978 г. в Гарвардском университете состоялась согласительная конференция « Имплантация польза и риск, где были выслушаны точки зрения за и против. И хотя обсуждались и анализировались результаты применения только четырех видов имплантатов (субпериостальных, трансманди- булярных. цилиндрических из стеклоуглерода и пластиночных из хромоникелевых сплавов) и небыли представлены данные клинических наблю- 19 20 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ дений ведущих в то время групп специалистов - P.-I. Branemark. R. Adell, U. Lekholm (Швеция A. Schroeder. О. Pohler. F. Sutter (Швейцария G. Muratori, U. Pasqualini,D. Gorbaccio (Италия. в итоговой резолюции была отмечена целесообразность дальнейших исследований в области дентальной имплантации. На основании статистического анализа применения имплантатов было сделано следующее заключение 1. Поднадкостничные имплантаты могут успешно функционировать в 90 % случаев в течение 5 лети- в течение 10 лет (данные основаны на результатах применения 200 имплан татов пятью специалистами, 2. Имплантаты, разработанные I.A. Small, могут функционировать в течение 5 лету пациентов (результаты только одного исследователя, который провел лечение 13 больных. 3. Имплантаты цилиндрической формы из сте- клоуглерода имеют в среднем й уровень выживаемости в течение х лет (данные двух специалистов, установивших 133 им плантата при одиночных дефектах зубных рядов. 1. Пластиночные имплантаты, применяемые при концевых дефектах зубных рядов, впоследствии включенные в протезную конструкцию вместе с зубами, успешно функционируют на протяжении 5 лет в 90 % случаев (данные двух авторов, сообщивших о 200 наблюдениях. В тоже время было отмечено, что использование пластиночных имплантатов в качестве опоры несъемного мостовидного протеза при полной адентии аффективно приблизительно в 75% случаев. Для оценки различных конструкций имплан татов и возможности их использования в клинической практике проводился опрос участников конференции. Выли выделены 4 основные категории оценки Категория А неограниченное применение имплантатов при любых формах адентии. В эту категорию не вошел ни один имплан тат. Категория В использование с дополнительными рекомендациями в зависимости от клинической ситуации. К этой категории были отнесены субпериостальные, пластиночные (только при концевых дефектах) им плантаты. В категорию Столько клинические испытания) были включены цилиндрические имплантаты из стеклоуглерода и имплантаты I.A. Small. В категорию (имплантаты, противопоказанные в клинической практике) не вошел ни один имплантат. Таким образом, принятая участниками Гарвардской конференции итоговая резолюция стала первым шагом на пути преодоления психологического барьера со стороны той части стоматологов, которые считали имплантацию диковинным, малоэффективным методом лечения. И наконец, дентальная имплантология была официально признана в ряде стран перспективными научно обоснованным подходом в окклюзионной реабилитации больных, страдающих различными формами адентии. Стали развиваться университетские программы, были учреждены кафедры дентальной имплантации и организованы научно-исследовательские центры по проблемам имплантологии (университеты Нью-Йорка, Чикаго, Торонто, Милана, Токио. Выли созданы крупные научно-исследователь ские институты, ставшие ведущими специализированными центрами по изучению дентальной имплантации Институт прикладных биотех нологий (Гетеборг, Швеция, Институт Штрау мана (Вальденбург, Швейцария. Колумбийский университет (Нью-Йорк, США. В 1982 г. в Торонто (Канада) прошла конференция по проблемам морфологического взаимодействия имплантатов с костной тканью. Не итогом стало признание оссеоинтеграции как наиболее обоснованного с научной точки зрения варианта сосуществования имплантата с костной тканью, обеспечивающего длительное и прогнозируемое функционирование имплантатов в качестве опоры зубных протезов. Конструкция двухэтапных винтовых имплан татов P.-I. Branemark нашла широкое применение на практике, была официально признана и одобрена стоматологическими ассоциациями большинства стран мира, что и предопределило ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 21 Рис. 1-19. Имплантат IMZ (IMZ — внутренний мобильный элемент, разработанный проф. A. Kirsch Рис. 1-20. Имплантаты. составляющие систему ITI Bonefit Рис. 1-21. Имплантат С.А. Смирнова: справа — микрофотография пористой части внутрикостного элемента, изготовленной из сферических гранул титана при помощи технологии электроимпульсного спекания (х 500) дальнейшее развитие конструкторских идей в дентальной имплантации. В е гг. было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых является модификацией имплантата системы Branemark и лишь некоторые имеют оригинальные элементы. К ним можно отнести цилиндрический имплантат с амортизатором, разработанный А. Kirsch (рис. 1-19): созданные в Институте Штраумана полые и цельные имплантаты с внутрикостной частью, обработанной по технологии плазменного напыления. Они объединены в систему под торговой маркой ITI Bonefit и имеют две версии одно- и двухэтапную (рис. 1-20); • имплантат. разработанный С.А. Смирновым рис. 1-21). внутрикостная часть которого выполнена из сферических гранул титана, спеченных методом порошковой металлургии. Вну- трикостный элемент имплантата имеет сквозную пористость, что обеспечивает прорастание костной ткани и значительно увеличивает площадь оссеоинтегрированного контакта. Интересной разработкой является также двух- этапная версия пластиночных имплантатов. выпускавшаяся под названием "Startaliens". Были также предложены имплантаты из алюмооксид- ной керамики, наиболее известные из них им плантаты марки Biolox (рис. 1-22) ирис. Следует отметить, что введение термина ос- сеоинтеграция» не только послужила толчком к развитию имплантологии, но и вызвало, как справедливо заметили R. Meffert, В. Langer и М. Fritz (1992), некоторое замешательство среди стоматологов относительно сроков и условий достижения этого состояния. С одной стороны, идея оссеоинтеграции вошла в моду, ас другой биологическая сущность этого феномена не была в достаточной степени осмыслена. Поэтому многие специалисты использовали это чисто морфологическое понятие в клинической практике в качестве аргументации преимущества двухэтапной имплантации. Смешение биологических понятий с хирургическими методиками далеко небескорыстно лоббировалось рядом фирм-производителей, создававших ил ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис. 1 -22. Имплантаты из алюмоксидной керамики, выпускавшиеся под торговой маркой Biolox Рис. 1-23. Имплантаты из алюмооксидной керамики, выпускаемые под торговой маркой Frialit-1 люзию научного обоснования собственной продукции. Такой прямой, некритический перенос морфологического сосуществования импланта- тов с КОСТНОЙ тканью в область хирургической и ортопедической стоматологии и даже в сферу производства привел к излишне упрощенному, стереотипному пониманию теоретических основ имплантации многими специалистами- практиками. Сформировались даже определенные штампы «оссеоинтегрированные (значит, хорошие) - это винтовые или цилиндрические имплантаты, рассчитанные на двухэтапную методику применения «одноэтапные винтовые, а также пластиночные - это неоссеоинтегриро- ванные (значит, плохие) имплантаты». По сути, утвердившееся в е гг. в среде значительной части стоматологов представление об оссеоинтеграции стало своего рода революцией идей со всеми вытекающими последствиями отрицанием опыта прошлых лет, непримиримостью по отношению к ИНОЙ точке зрения и чрезмерной верой в новую концепцию и свою правоту. Главным объектом для жесткой критики стали воззрения Ch. Weiss о возможных преимуществах формирования фиброзной связки между имплантатом и окружающей костью (фиброоссе- оинтеграция). По мнению исследователя, существует два основных варианта физиологической тканевой интеграции с имплантатом фиброз- но-костная и костная интеграция. При установке имплантата из титана какой бы тони было формы (пластиночной, цилиндрической или винтовой) в атравматично сформированное костное ложе и оставлении его без функциональной нагрузки, в среднем через 6 мес. наступает оссео- интеграция. После приложения жевательной нагрузки происходит структурная перестройки кости, в результате которой вокруг имплантата образуется соединительнотканная связка наподобие пародонта. Высказанная гипотеза о морфологическом варианте тканевого ответа на функционирующий имплантат была привязана к конкретным формам имплантатов и хирургической методике их применения. Так, пластиночные и одноэтапные винтовые имплантаты стали «фиброоссеоинте рированными», аза двухэтапными винтовыми имплантатами закрепилось название «оссеоин- тегрированных». Таким образом. е гг. прошли под знаком конкуренции идей сторонников оссео- и фибро- оссеоинтеграции. При атом теория оссеоинтегра- ции явно доминировала. И это вполне объяснимо. Во-первых, она основана на фундаментальных экспериментальных исследованиях, проведенных на самом высоком уровне с использованием достижений современной науки и техники. Доказана возможность непосредственной и очень прочной связи костной ткани с имплантатами из целого ряда биосовместимых материалов. Во-вторых, проведен глубокий статистический анализ отдаленных результатов применения |