Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
22 ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 23 Письмо д-ра J. Nyborg: Дорогой доктор Гарбаччо! Я использовал много Ваших винтов в течение длительного периода времени. Я нахожу их превосходными. Простые и наилучшие. Я имею работу, выполненную вместе с профессором Донатом, на этих винтах. Вы можете ей распоряжаться как пожелаете. двухэтапных имплантатов. Уже к концу х гг. было документально подтверждено, что они могут функционировать в течение 15 лет. Сточки зрения клинической практики, привлекательность использования двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов для большинства стоматологов также вполне объяснима. Подход, предложенный проф. P.-I. Branemark et al., является унитарным, те. в различных клинических случаях используется только один вариант конструкции имплантата. что позволило разработать простые и удобные схемы лечения и сделать методику более доступной для многих практикующих врачей и удобной для преподавателей университетов. Однако по мере накопления клинического опыта был выявлен целый ряд спорных положений теории оссеоинтеграции и недостатков унитарного подхода. Проведенные вначале х гг. экспериментальные исследования, поставили под сомнение зависимость достижения состояния оссео интеграции от формы, методики применения и принципа исключения имплантата на 3-6 мес. ив функциональной нагрузки. Предпосылками для ревизии некоторых первоначальных воззрений стали многочисленные данные о возможности непосредственного контакта между костью и функционирующими достаточно длительное время одноэтапными имплантатами различной формы, протезирование на которых осуществлялось через 2 3 нед. после операции. В качестве примера можно привести уникальное наблюдение из практики д-ра J. Nyborg (Норвегия, подробное описание которого любезно предоставлено специально для публикации в этой книге проф. I). Garbaccio. Др J. Nyborg и проф. С. Donath, проводивший морфологический анализ в отделении патологии полости рта госпиталя Гамбургского университета, пишут Материалом для исследования явилась нижняя челюсть летней женщины, которая завещала эту часть своего тела для морфологического исследования после смерти (рис. 1-24). Имплантация проведена на беззубой нижней челюсти 10 марта 1980 г было осуществлено несъемное протезирование. Ниж- Рис. 1-24. Посмертная фотография полости рта пациентки. Зубной протез фиксирован на имплантатах 24 Рис. 1 -25. Препарат нижней челюсти вместе с имплан- татами и протезом няя челюсть взята для исследований 15 февраля 1990 г. (наследующий день после кончины пациентки. Описание макропрепарата. Нижняя челюсть с 6 винтовыми бикортикальными имплантата- ми. находящимися 10 лети установленным на них мостовидным протезом, сделанным из металла и пластмассы. Нижняя челюсть была разрезана в вестибулярно-ротовом направлении в местах расположения бикортикальных винтовых имплантатов. Первый срез соответствует области го зуба. Второй соответствует месту расположения го зуба, третий - области го зуба, четвертый области го зуба, пятый - го и шестой го зуба. Срез 4 с имплантатом в области го зуба содержит несколько поперечных сечений бикортикальных винтовых имплантатов. Гистологическая картина Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, имеет хороший контакт с металлической поверхностью всех имплантатов. Нет никаких вертикальных костных карманов в области имплантатов. Соединительная ткань между пролиферирующим эпителием и костью представлена круговыми волокнами коллагена, сформированными вокруг поверхности имплантата, которые являются главным образом гиалинизированными. Вне этой узкой соединительнотканной зоны имеются волокна коллагена, расположенные параллельно Рис. 1-26. Препарат шлифа участка кости с импланта том № 1. Область го зуба ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ поверхности имплантата на всем протяжении от кости до слизистой оболочки. Наружный край компактного слоя кости находится в прямом контакте с поверхностью им плантатов. Нет никакой соединительной ткани между поверхностью имплантатов и костью. Только вокруг имплантата. расположенного в области го зуба отсутствует прямой контакт кости с поверхностью имплантата (рис. 1-30). Соединительная ткань в костном кармане вокруг этого имплантата содержит секвестр кости, окруженный эпителием. Апикальная часть винтовых имплантатов в области 31. 44 иго зубов внедрена в базальный (нижний) крайком пактной пластинки кости (рис. 1-26. 1-27. 1-30). Компактная кость в области края и основании винтовых имплантатов показывает различные стадии процесса перемоделирования с линиями цементирования и включения островков недавно сформированной кости. Губчатый слой кости сформировался полностью на всем протяжении соответствующей части винтового имплантата. Тело имплантата имеет небольшой по площади контакт с костью. Части поверхности имплан тата, не имеющие контакта с костной тканью, покрыты тонким слоем соединительной ткани, содержащей 3 4 слоя фиброцитов. Между соединительной тканью и поверхностью импланта та имеются маленькие пространства с одиночными и многоядерными макрофагами. Микротрещины развились главным образом в губчатом слое кости (трабекулах). где наблюдается резорбция недавно сформированной кости части трабекул. Костный мозг состоит из жировой ткани и содержит незначительные остаточные явления кровоизлияния. В секциях 32, 31, 44 и 45 наблюдается повышенная плотность губчатого слоя кости в области имплантатов (рис. 1-26. 1-27. 1-30. 1-31). В поперечных сечениях имплантата в области 11 (рис. 1-29) полный контакт кости со всей поверхностью бикортикального имплантата достоверно не определяется. В некоторых местах на поверхности этого имплантата, где отсутствовал контакт с костью, наблюдались продукты коррозии, которые отделены от костного мозга соединительной тканью. Резюме Морфологические исследования установленных в нижнюю челюсть бикортикаль- ных винтовых имплантатов. функционировавших в течение 10 лет, показали хорошую адаптацию и прикрепление окружающих эпителиальной и соединительной тканей хороший контакт костной ткани в области компактного слоя верхнего и нижнего края челюсти заполнение тканевой жидкостью имеющихся пространств между костью и поверхностью имплантатов; признаки структурной перестройки кости в компактном слое наличие микротрещин с признаками восстановления в губчатом слое кости. Аналогичные наблюдения были опубликованы многими авторами ив случаях применения одноэтапных пластиночных имплантатов. Доказательства достижения оссеоинтеграции при использовании одноэтапных имплантатов винтовой и пластиночной формы, основанные на экспериментальных исследованиях, представили D. Steflik et al. (1992; 1994). Ми др. Было доказано формирование оссеоинтегрированного контакта пластиночных имплантатов с костью и на основании морфологических исследований костных блоков, содержащих сломавшиеся, но достаточно длительное время функционировавшие имплантаты. Эти исследования были опубликованы F.Takeshita et al. в 1989 и 1996 гг. Возможность достижения оссеоинтеграции при использовании одноэтап ных винтовых имплантатов стали признавать в середине х гг. даже специалисты, стоявшие у истоков разработки двухэтажных методик имплантации (Ericsson l . e t al., 1994. 1996, 1997; Becker W., Lekholm U. et al.. 1997). Эволюция представлений об условиях достижения оссео- интеграции способствовала созданию клинического подхода, предусматривающего непосредственную функциональную нагрузку сразу посте имплантации. Осуществление этой идеи стало возможным благодаря опыту использования одноэтапых имплантатов, а также изобретению A. Hruska (Италия) специального прибора для внутриротовой сварки, позволяющего приваривать шинирующие титановые конструкции к головкам установленных имплантатов непосредственно в полости рта даже вовремя операции. 25 26 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис. 1 -29. Шлиф в зоне имплантата № 4. Область 41 -го зуба Рис. 1-27. Имплантат № 2 . Область го зуба Рис. 1-28. Шлиф в зоне имплантата № 3. Область го зуба ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ I 27 Рис. 1 -30. Имплантат № 5. Область го зуба Такое надежное шинирование позволяет произвести протезирование временными пластмассовыми протезами вдень операции. Клиническая апробация непосредственной функциональной нагрузки на имплантаты доказала эффективность этого подхода в ряде клинических ситуаций. Сейчас эта идея становится достаточно популярной, хотя пока еще не может считаться общепризнанной и достаточно обоснованной с биологической точки зрения. Эволюция идей оссеоинтеграции отразилась и на подходах к производству и маркетингу им плантатов. Некоторые фирмы, ранее специализировавшиеся только над в ух этан ы х имплан татах. стали выпускать одноэтапные их версии. Появилась одноэтапная версия имплантатов Рис. 1 -31. Имплантат № 6. Область го зуба системы Branemark. Некоторые производители стали снабжать имплантаты дополнительными компонентами, позволившими превращать их двухэтапные версии в одноэтапные (например, имплантаты фирм Steri-Oss и Paragon). Некоторые разработки стали модификацией винтового имплантата, предложенного еще 40 лет назад S. Tramonte. К ним можно отнести имплантаты K.S.I. Bauer-Schraube, MTI и имплантаты производства корпорации IМТЕС. Многие производители повернулись лицом к специалистам, поддерживающим концепцию многотипового подхода. Стали выпускаться разнообразные но форме имплантаты, объединенные в одну систему, что позволило унифицировать ортопедические компоненты имплантатов и некоторые 28 ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис. 1-32. Мультиимплантационная концепция фирмы Park Dental Reseach Corp., включающая 3 типа имплан татов: двух- и одноэтапные винтовые и одно-двухэтэп ные разборные пластиночные имплантаты Рис. 1-33. Система дентальных имплантатов Radix, включающая 3 типа имплантатов: двух- и одноэтапные. разборные и неразборные, винтовые и пластиночные, а также имплантаты комбинированной формы Рис. 1-34. Производственная программа фирмы Ant- hogyr, объединившая пять типов имплантатов: одно- и двухэтапные пластиночные, винтовые и дисковые инструменты, существенно расширить возможности индивидуального подхода влечении больных, упростить и сделать более эффективной работу стоматологов. К таким имплантационным системам можно отнести «мультиимплантаци- онную» концепцию фирмы Oraltronics, систему дентальных имплантатов Radix, включающую три основных типа имплантатов, а также производственные программы фирм Park Dental Re seach Corp., Anhogyr. A-Z Implant, объединившие даже по пять типов внутрикостных имплантатов рис. 1-32-1-34). Таким образом, к середине х гг. стал востребованным тот богатый опыт, который был накоплен специалистами в е гг. На смену революционным настроениям пришел эволюционный период развития имплантации период Нормального освоения метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта, с учетом различных точек зрения в отношении тактики лечения и применяемых имплантатов. Изучение основополагающих механизмов сосуществования имплантатов с тканями организма позволило методу выйти за рамки хирургической и ортопедической стоматологии. Были созданы принципиально новые способы реабилитации онкологических больных. Некоторые конструкции дентальных имплантатов стали использовать для фиксации экзопротезов различных отделов лица (рис. 1-35 1-37). Теория оссеоинтеграции и разработанная ГА. Илизаро- вым теория дистракционного остеогенеза легли в основу нового направления медицины тканевой инженерии, с ПОМОЩЬЮ шторой в настоящее время стало возможным наращивание альвеолярных отростков челюстей, ортодонтиче- ское лечение зубочелюстных аномалий, устранение значительных деформаций лицевого скелета например, при синдроме Кроузона). Феномен оссеоинтеграции стали использовать ЛОР-спе- циалиеты у сурдологических больных, применяя внутрикостные имплантаты для усиления костной проводимости звука, повысив таким образом эффективность слуховых аппаратов (рис. 1-38). В ортопедии теория оссеоинтеграции пришла на смену методикам использования биологического ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 29 Рис. 1-35. Использование имплантатов для окклюзи- онной реабилитации онкологического больного (перепечатано из книги P.-I. Branemark. D.E. Tolman Osseoin- tegration in Craniofacial Reconstruction. 1998): A — дефект в полости рта после резекции левой половины верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли Б орто- пантомограмма после установки имплантатов и фиксации су- праконструкций для фиксации протезов В полный съемный зубной протез с обтуратором дефекта неба Г — фиксированные на имплантатах зубные протезы Рис. 1-36. Установка имплантатов для фиксации протеза глазного яблока и параорбитальных тканей (перепечатано из книги P.-I. Branemark. D.E. Tolman Osseointegration in Craniofacial Reconstruction. 1998) клея и цементов. В настоящее время эта теория рассматривается как одна из наиболее обоснованных концепций фиксации имплантатов тазобедренных суставов и других ортопедических конструкций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как и любое значительное новшество, кардинально изменяющее традиционные подходы, идея имплантации прошла все классические ста 30 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ Рис. 1 -37. Применение имплантатов для фиксации протеза ушной раковины (перепечатано из книги P.-I. Branemark, D.E. Tolman Osseointegration in Craniofacial Reconstruction, 1998) Рис. 1-38. Применение имплантатов системы Branemark в сурдологической практике. Из книги P.-I. Branemark, G. Zarb, ТА схема установки имплантата и его компонентов, необходимых для фиксации слухового аппарата в сосцевидный отросток Б установленный на имплантате переходник для фиксации слухового аппарата В — установленный слуховой аппарат дии восприятия от этого не может быть до "в этом что-то есть" и иначе быть не может. В последнее десятилетие дентальная имплантация стала междисциплинарным направлением медицинской науки, вобравшим в себя проблемы не только хирургической и ортопедической стоматологии, но и биологии, физиологии, биомеханики, медицинского материаловедения и биотехнологии. Став общепризнанным ДОСТУПНЫМИ аффективным методом лечения различных форм аден тии. дентальная имплантация продолжает развиваться в различных направлениях, Несмотря на множество клинических подходов и различные точки зрения нате или иные методики применения имплантатов. их конструкции, технологию производства и материалы, основой совершенствования имплантации являются те фундамен- ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 31 тальные знания, которые получены благодаря длительному изучению биологических, физиологических особенностей организма, физико-хи- мических свойств имплантатов и общих законов природы. ЛИТЕРАТУРА 1. Вортингтон Ф, Ланг Б, Лавелле В. Остеоинтегра- ция в стоматологии. Берлин Квинтэссенция. 1994.- С. 2. Вураки К, Несмеянов А. Имплантация искусственных зубов в России Клиническая имплантология и стоматология- 1997.- № 1.- С. 14-20. 3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантация. Итоги века Новое в стоматологии. 2000. №8.- С. 1. Попов НИ. Зъбопротезна имплантология. София Индекс. 1999. 380 с. 5. Atilla G. A rare find in Anatolia. A tooth implant (mi- dsixth century В С ) / / J . Oral Implantol. 1993. Vol. 19. P. 54-57. 6. Babbush Ch. Surgical Atlas of Dental Implant Tech niques. Philadelphia: W.B. Saunders Co.. 1980. 187 p. 7. Becker W., Ericsson I. Single stage surgery today The Nobel Biocare Global Forum. - 1997. Vol. 11.- № 2 . - P . 6 . 8. Branemark P. I et al. Intraosseous anchorage of Den- tal Prostheses // Scand. J. Plast. Reeonstr. Surg. 1969. Vol.3. P. 81-93. 9. Branemark P. I.. Zarh G.. T. Tissue-int in den tistry. Chicago: essence Co.. 1985. 13. 10. Report on implants into Rev. 1902. 9. P. 638. 11. Cranio Evolution of in the twentieth century Alpha 1987. P. 24 31. 12. False teeth of he Roman world 1998. P. 29 13. Ericsson and histological of submerged and titani um implants Clin. Oral Implants 1990. 6. - P. 20 20. Davis oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Saun ders Co.. 1980. P. 107 299. 15. M.S. а di P. 10. Fritz M. et al. Analysis of placed loaded and plate-form implants in adult Macaca monkeys J. 1990. P. 17. Goldberg Gershoff A. Implant lower denture Dent. 1917. Vol. 5. P. 13. T. At las rszawa: 1992. 103 p. A.J. die Implantation von Dtsch. Zahnheilk. 1891. Garcia L and oc clusal Co.. 1990. 30. 21. Kirsch K. Das Dtsch. Z. 1983. Vol.38. P. 100 112. 22. В. Fritz M. Dental Implants: A revi ew 1992. 870. 23. G. e Due Dental 1991. Vol. 8. P. 15 17. 21 G. oral Bologna: Marino Publ. Co., 1973. P. 17 57. 25. Muratori G. The Gimlet Implant System and intraoral welding J. Oral ol. 1989. Vol. 15. P. 197. 20. Perry S.G. von Zahnheilk. 1888. P. 27. al. 1 at mil weiz. Mschr. Zahnheilk. 1970. Vol. 80. P. 713 718. 28. Die 1. Vol. 507. 29. J. Textbook of oral surgery. Phila delphia: Lea & 1992. P. 1-13. 30. A.F. Experimental work on a for the re placement of by direct implantation a metal alveolus Surg. 1939. Vol.25. P. Akedo sugu T. A st udy on bone tissue and blade-vent using image processing system J. Oral 1989. Vol. 15. P. 151 159. 32. Takeshita et al. Fracture of 1 Blade Implants Connected With Natural Teeth. A 1 lis 32 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ and an J. 1996. № 2 . 92. 33. S. 1967. p. 34. *.S. Depart of I and I toman implants: benefit and risk Consensus 1980. 35. Weiss Ch. Tissue integration of dental implant: and analysis of and osseous system J. Oral 1986. Vol. 12. P. 36. G. et al. Proceedings of the Toronto conference on in clinical dentistry. St. Louis: 1983. p. Глава 2 Философские аспекты имплантологии Природу побеждают только повинуясь ее законам. Фрэнсис Бэкон Как показывают история развития и опыт практической медицины, в частности дентальной имплантации, возможность замены утраченного органа или тканей организма не- биологичеcким объектом или материалом можно считать объективной реальностью. Любая объективная реальность требует объяснения сточки зрения известных современной науке законов природы не только ради познания окружающего нас мира и происходящих в нем х процессов, но и для активного использования этих законов на практике. Это особенно актуально для медицины потому, что мы обязаны понимать что и зачем делаем, а также что хотим и что можем получить в результате своей деятельности. Позволяет ли современное естествознание сформулировать те законы, которые объясняют возможность активного сосуществования небио- логического объекта с тканями организма Или имплантат изначально следует рассматривать как инородное тело, которое в силу каких-либо внешних условий создает в течение определенного времени видимость восстановления функции органа или функциональной системы организма Является ли биологический организм замкнутой саморегулируемой и самодостаточной системой, неизбежно отторгающей объекты, непредусмотренные или не запрограммированные этой системой в процессе эволюции Отличается ли живой организм от небиологического материала настолько, что можно говорить о принципиальной их несовместимости Или следует принять парадигму Демокрита: Живая материя соткана из тончайших и нежнейших частиц атомов, и поэтому, как утверждал известный физик Р. Фейнман, все, что происходит в живых существах, может быть понято на языке движений и покачиваний атомов. Тогда можно ли соединить небиологический и биологический объекты на физико-химическом уровне, приклеить, вживить, закрепить при помощи цемента небиоло- гический объект для восстановления какой-либо утраченной функции организма В какой-то мере это вопросы не только и не столько эрудиции в области медицины, биологии, физиологии, физики или химии, но Мировоззрения, философии. Как писал Нильс Бор (1961), вопрос о специфике биологии выходит за рамки теоретических средств естествознания. Его решение основано на предварительном принятии субъектом познания определенных представлений о природе мира, человека, знаниях, получаемых вненаучным путем ». Какое мировоззрение или представления о природе мира, полученные вненаучным путем, могут лежать в основе объяснения имплантации 3. |