Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
11.4. ИМПЛАНТАЦИЯ ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Вышеописанные базовые методики имплан рассчитаны на стандартные анатомические при которых имеется толщина и высота альвеолярного отростка для устанавливаемого Однако приблизительно в случаев, из-за неблагоприятных анатомических стандартные методики могут применяться только в определенных для ческие условия чаще имеют место при наличии дефектов костной ткани альвеолярных отростков, которые могут вовремя или формироваться удаления а также при выраженной атрофии беззубых отделов челюстей. Одной из наиболее причин отсутствия необходимого для имплан объема кости в боковых отделах челюсти является также дна верхнечелюстной пазухи. Резорбция стенок альвеол, дефекты удаления а также горизонтальная резорбция приводят к истончению альвеолярных отростков и толщины костной ткани для Из-за значительной атрофии беззубых отделов челюстей уменьшается расстояние от гребня альвеолярного отростка до верхнечелюстной дна грушевидного верхней челюсти или до канала. При этом тически невозможно провести без повреждения анатомических образований. Реже наблюдается тотальное снижение высоты челюстных костей водящее к крайней степени когда высота самих челюстей становится менее 10 мм и возникает угроза патологического Кроме в результате значительного снижения высоты костной ткани, особенно нижней происходит изменение глубины преддверия рта. При мелком либо его отсутствии некоторые мимические непосредственно к гребню атрофированного альвеолярного отрост что создает неблагоприятные условия в отношении функционирующих Мелкое преддверие может стать причиной ишемии и хронической травмы формирующих дешевую манжетку имплантатов: вызвать резорбцию и ускоренную атрофию окружающей костной ткани. Для решения неблагоприятных для анатомических условий существует несколько подходов • внутрикостных частей тов к конкретной анатомической ситуации рис специально предназначенных для применения в условиях недостаточной высоты кости Это могут быть 254 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис ортопантомограммы после установки пластиночного имплантата, к конкретной анатомической ситуации (средняя была сошлифована в соответствии с конфигурацией отростка и дна верхнечелюстной пазухи) субкортикальные дисковые, • оперативные вмешательства, направленные на адекватных анатомических усло • применение рассчитанных на обхождение анатомических Наибольшее распространение в клинической практике получили хирургические одновременное с имплантацией или восстановление объема обхождение верхнечелюстной пазухи и канала и установку имплан татов в рядом сданными анатомическими кость. Имплантация в области дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей Наиболее частой причиной образования дефектов кости в области альвеолярных отростков являются ные процессы и травматичное удаление зубов. Дефекты костной ткани могут возникать после стоматологических оперативных вмешательств и их осложнений, в том числе а также вследствие дезинтеграции функционировавших некоторое время дентальных импланта тов. Если установка в области дефекта кости, необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на создание для образования костной ткани в области дефекта, реконструкцию и придание 1 1 - 1 2 . Схема принципов инженерии (триада тканевой инженерии S.E. Lynch, R.J. Genco и R.E. Marx. 1999. с изменениями и дополнениями) объема окружающей кости. Методически это может при помощи • регенерации кости вание или материалов и барьерных мембран тканевой инженерии оетео кондуктивных и материа • трансплантации кости костных ауто- и остеогенеза (использование специальных имплантатов или ных Тканевая и направленная регенерация кости Сточки зрения теории тканевой инженерии для образования любой биологической ткани, в том числе костной, необходимы три ключевых фактора клетки, сигнальные молекулы и ма Для костной ткани эта триада расшифро следующим образование кости может происходить в прилегающей к дефекту зоне или в области самого остеогенных клеток и факторов роста и костных белков при заполнении матрицей (или которая обеспечит и адгезию остеобластов. В качестве такой матрицы могут использоваться биологические (костные транс костная коллаген и т.д.) или биологически материалы (гидроксиа патит. биосовместимое стекло и т.д.). клинической точки зрения направленная регенерация кости сводится к следующим принципами атравмагичное выполнение оперативного вме которое обеспечит максимально возможную выживаемость популяции участвующих в репаративной регенерации клеток и нарушение ния пограничной с что создает условия для своевременного присутствия факторов пролиферации и адекватной диф- клеток и выработки ими костных морфогенетических белков тщательная ревизия дефекта кости с удалением фиброзной или обладающими остеокондуктивными (рис. 11-13) или одновременно остеокондуктивными и свойствами, или комбинацией материалов, один из которых имеет остеокоп- а другой свойства (рис. • изоляция заполненного соответствующими дефекта от окружающих мягких тканей и клеток которых нежелательно регенерации кости (фибробла- и клеток эпителия. Может при барьерных мембран (при использовании биоактивных материалов является обязательной) или путем адекватной мобилизации и полного перекрывания дефекта этом обеспечивает надкостница и ее осте- огенный слой этот хирургический прием может применяться биома обладающих и остеокондуктивными свойствами. Метод направленной регенераций кости позволяет расширить возможности имплантации в различных клинических ситуациях, а в ряде и сократить сроки лечения. Имплантация при частичных дефектах стенок лунки удаленного зуба часто удаления зуба обнаруживается дефект вестибулярной стенки лунки. После установки в сформированное на месте лунки ложе часть имплантата оголенной оголена треть поверхности имплантата, стенки ложа можно заполнить лом наложить рассасывающуюся в течение 2 х мес. барьерную мембрану, возвратить па место лоскут и зашить рану. При значительных дефектах стенки когда оголена одна из поверхностей та практически на всю необходимо использовать не только ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Использование метода регенерации при установке имплантатов в лунки удаленных зубов (клинический пример А — состояние до удаления корней 12 и зубов Б состояние после удаления корней зубов В — препарирование лунки под винтовой Г формирование ложа Д — установка имплантата: - установленный в ложе имплантат: ж сформированное ложе под имплантат в области зуба. Виден также дефект стенки лунки в области она место го зуба имилантата; 3 — установленный вложена месте зуба имплантат; И — введение в область дефекта стенки лунки г идроксиапатита; К — дефект изолирован при помощи барьерной мембраны Л состояние после наложения на рану установленный в предварительно лунку 21 зуба внутрикостный Виден дефект стенки лунки 256 ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Рис (окончание заполненный гидроксиапатитом дефект стенки лунки го зуба О — установленная барьерная мембрана состояние после закрытия операционной раны фрагмент контрольной сделанной через 3 мес. после первою этапа операции С — состояние через 3 мес. после операции Г установленные перед протезированием головки (состояние через дней после второго этапа операции установленный на имплантаты металлокерамический протез 12. 11 и зубов и свойствами. С этой целью обычно костную стружку с гидроксиапатитом. При полном отсутствии стенки лунки удаленного зуба можно осуществить костную дефекта или восстановление методом направленной кости. Имплантацию можно провести через 3 мес. после пластики или через 6 мес. после реконструкции. Имплантация при значительной резорбции альвеолярных отростков ряде случаев удаления зубов за резорбции стенок (обычно ной) может значительная горизонтальная резорбция альвеолярного зультате либо образуются дефекты отростка, либо очень тонкий альвеолярного В данной ситуации возможны три основных хирургических пе)дхе)да: 1, Резекция гребня до уровня достаточной толщины отростка Производится гребня до когда толщина кости провести Для резекции использоваться бор или фреза Этот подход может быть только при высоте костной ткани в имплантата. 257 ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Клинический пример использования и плазмы крови для реконструкции о отростка и специальные адаптеры с иглами для забора крови центрифуга для крови В наполнение вакулетты кровью из вены после Видны три фракции крови извлечение из вакулетты содержащего фибрин и высокую Е — состояние после отсечения красной фракции Ж смесь обогащенной тромбоцитами и фибрином плазмы крови с 3 — состояние после удаления зуба. Отсутствует вестибулярная стенка лунки И — состояние после установки элемента имплан тата К состояние после заполнения дефекта и рельефа альвеолярного отростка при помощи смеси ас плазмы крови Л — состояние послеоперационной раны на е сутки после операции — состояние на е сутки после операции 258 ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЯ Рис Резекция гребня А — отслойка и узкого ребня альвеолярного отростка Б — резекция гребня у ого основания В — препарирование ложа под имплантат Рис Методика расщепления альвеолярного отростка и пластики дефекта (клинический пример Аи Б — состояние до Имеется дефект отростка после удаления зуба В — ске- летированный альвеолярный отросток не более 3,5 мм Г — распиливание гребня альвеолярного отростка дисковой пилой Д — разведение краев распила Е введение внутрикостных элементов имплантатов в пространство между расщепленными стенками 2. сбоку от сна ращиванием толщины альвеолярного отростка помощи методики Этот является достаточно эффективным условием является провокация за ложа. Для этого необходимо перфорировать компактный слой в нескольких местах. Второе обязательное условие адекватная лоскута для его при закрытии операционной раны. 259 ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Ж введение элементов имплантатов в между расщепленными стенками 3 — установленные в щепленный участок и дефекта имплантаты: И взятие аутотрансплантатов кости из нёбного торуса; К наложенные на рану швы после взятия трансплантатов Л — состояние после установки в область дефекта костных — состояние после заполнения оставшихся небольших дефектов гидроксиапатитом: Н — наложенные на операционные раны швы О — мент контрольной через 3 мес. после операции П состояние после второго этапа имплантации выкрученные формирователи десневой манжетки С — состояние после установки головок имплантатов; фиксированный на и зубе протез 260 ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП 3. гребня отростка (рис. При распил по н два вертикальных распила за пределами места имплантации. После чего края распила что вызывает перелом основания одной из стенок гребня по типу В образовавшееся между двумя стенками расщепленного гребня устанавливаются пустоты заполняются материалом, производится изоляция зоны мобилизация лоскута и закрытие операционной раны. Костная пластика Для создания адекватных условий перед вовремя может выполняться костная пластика альвеолярных отростков. Для цели обычно используются аутотранеплантаты из различных донорских мест наружной косой ветви нижней нёбного торуса его наличии, гребешка подвздошной кости или изголовки кости (рис. Как правило используются небольшие по объему содержащие ственно слой ткани называемые костные блоки. ряде вобла сти функционировавшего некоторое время им плантата произошла резорбция костной ткани и показано его удаление, можно провести ную имплантацию (реимилантацию). Основополагающим принципом такой является установка имплантата большего размера диаметра или высоты внутрикостного элемен имплантата другой конфигурации если был удален имплантат диаметром мм и 10 мм, в старое ложе целесообразно установить имплантат диаметром 5 мм и высотой 12 мм установить имплантат формы соответствующего анатомической ситуации размера При удалении имплантатов пластиночной формы целесообразно реимилантацию с имплантатов винтовой или комбинированной формы (рис Но всех необходимо сочетать ее с методом направленной регенерации кости максимально возможном использовании сохранившейся рядом с зоной дефекта костной ткани рис 19, Имплантация при значительной атрофии нижней челюсти При высоте ткани над каналом менее 10 мм имплантация может привести к повреждению ствола вого нерва. Для предотвращения этого осложнения несколько подходов: имплантатов во введение сбоку от канала перемещение (транспозиция) нижнелуночково- го нерва наращивание высоты костной ткани нижней челюсти. Установка имплантатов во фронтальном отделе между ментальными отверстиями Этот подход применяется при полной адентии и подразумевает два варианта рования: съемное протезирование с фиксацией на при помощи различных структур и условно-съемное протезирование с дистальным вытяжением. Общим для любого способа протезирования является симметричная установка Методика для фиксации съем протезов проводится базовым кам Имплантация для условно-съемного протезирования имеет ряд особенностей. Разрез слизистой оболочки и производится гребню альвеолярного отростка и вертикально по уздечке нижней губы или в области преддверия с переходом на гребень альвеолярного отростка на уровне ментальных отверстий. 262 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Рис. Тотальная реконструкция верхней челюсти при помощи моно кортикальных костных блоков из подвздошной с одномоментной имплантацией А — до Б — оперативный доступ и скелетирование базального отдела верхней челюсти В после остеотомии латеральной стенки правой пазухи для Г оперативный доступ к гребешку подвздошной кости Д — состояние после препарирования костных блоков при трепана Е формирование ложа в блоках; изьятый при помощи метчика имплантата костный блок 3 состояние донорского места после изъятия восьми костных блоков состояние после наложения шва в донорском месте К — установленные внакладку на базальный отдел челюсти фиксированные элементами имплантатов; Л — установка очередного костного блока иного элемента имплантата М состояние после наложения швов Н контрольная рамма через 6 мес. после операции ГЛАВА 11. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП Рис в ложе винтового им плантата комбинированной формы (клинический случай из д-ра Каленчука Украина А — перед вторым имплантации рации имплантата на месте 36 зуба Б удаление неинтегрированного им плантата; В имплантата в ложе рамма через 3 нед. имплантации и Рис. Реимплантация в ложе дезинтегрированного пластиночного. винтовой формы А — Имеется резорбция ткани внутри костной части имплантата: б - дефект после удаления имплантата: В формирование костного ложа винтового имплантата в зоне дефекта Г — сформированное ложе Д — установленный в ложе имплантат (еще один имплантат был установлен в лунку 35 зуба зона дефекта заполнена материалом Ж состояние после наложения швов на рану ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Отслойка лоску таким образом, чтобы были видны выхода нерва из ментальных отверстий. Препарирование костного ложа и установку имплантатов производят в следующей после вначале вводят имплантаты на уровне ментальных затем (если устанавливается 5 имплантатов) или центральные (если устанавливается 6 имплантатов). чего вводят остальные им (рис. При установке имплантатов на уровне ментальных препарирование костного Рис Реимплантация (клинический пример имплантата комбинированной формы на пластиночного А через лет после В области имплантатов. расположенных в боковых отделах верхней челюсти, имеется резорбция костной ткани. Справа между им зубом виден дефект костной ткани. Клинически определяется подвижность имплантатов и протезов на верхней челюсти. План лечения включал удаление имплантатов. имплантацию в области 24 и зубов, а также реимплантацию в области верхней челюсти справа Б состояние после отслойки лоскутов и обнажения области расположения имплантата с правой стороны верхней челюсти — состояние после удаления фиброзной покрывающей часть имплантата. Медиальное плечо пластиночного имплантата оголено, между ними зубом имеется дефект кости 8 9 мм — состояние после удаления пластиночного имплантата. Производится препарирование ложа под цилиндрическую имплантата; Д — препарирование ложа под пластиночную часть имплантата; Е — сформированное под имплантат ложе. Медиальная часть ложа соответствует положению дистального плеча удаленного имплантата; фиксированный в ложе внутрикостный элемент с адаптером 3 установленный на адаптер И введенный в ложе внутрикостный элемент 264 ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП Рис. К— установленный (состояние после выкручивания адаптера и установки Л — состояние после установки внутрикостного элемента винтового имплантата в дефекта кости и заполнения дефекта гидроксиапатитом и костной стружкой М — наложенная на альвеолярный отросток и перекрывающая область барьерная мембрана Н — наложение горизонтального матрацного шва на рану О - состояние после зашивания операционной раны ложа на тела челюсти. Закрытие операционной раны после разреза, произведенного но гребню альвеолярного отростка, осуществляется последующей схеме в области стыка горизонтального и вертикального краев лоскутов накладывается адаптирующий шов затем рану зашивают матрацными швами разрез был ден в области преддверия полости рта. вначале как минимум три вертикальных матрацных шва (один по центру и два в области проекции отсутствующих клыков. Остальные участки раны зашивают узловыми швами. задачей при установке 5 6 в области между ментальными ями является максимально возможное увеличение расстояния между установленными уровне ментальных отверстий, и центрально расположенным (рис. Обхождение нижнечелюстпого канала Анатомической основой для установки им плантатов сбоку от inferior без его являются некоторые особенности канала. Диаметр нижнечелюстпого канала составляет около 2 (рис В области проекции угла нижней челюсти и ретромолярного пространства нижнечелюстной канат располагается проходя через тело нижней че он имеет вестибулярное направление ив области находится уже у щечной стенки компактного стоя кости. Если учесть, что тело нижней челюсти, как правило, имеет от 8 до мм. то. номере, два участка сбоку от канала мо для угол ретромо.тярное пространство и область расположения зуба где с латеральной стороны от нижнечелюстпого можно найти участок кости достаточной высоты и шириной около 5 8 мм. Второй участок зто |