Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
12.7.2. Индивидуальный уход за протезами на имплантатах Процедуры ежедневного индивидуального ухода за протезами должны включать Чистку протезов зубной теткой па содержащими компоненты для профилактики и гингивита. 2. Дополнительную механическую чистку десневой части протеза и шеек головок им дентальными ершиками и Полоскание полости рта после приема. Периодические (2 3 дня в неделю) полоскания полости рта 0.05 раствором биглюконата а также рами и настоями воспалительными и Кроме вышеперечисленных процедур весьма полезной и аффективной является чистка протезов и шеек головок при помощи зубных а также приборов для обработки и орошения протезов и полости рта (рис. 12-35). 12.7.3. Профессиональная гигиеническая обработка самая гигиена не избавляет от образования микробных бляшек на протезах, выступающих в полость рта имплантатов, оставшихся зубах. Поэтому по мере 1 разв год должна осуществляться профессиональная гигиеническая обработка, которая разумевает с протезов и Рис Основные необходимые для поддержания гигиены промывной зоны части протеза и шеек головок при ном протезировании (фотографии перепечатаны из книги T.D. Taylor и W.R. Dental Implants: Are they tor me? Carol Stream. Illinois. Quintessence Publ. Co.. A — средства индивидуальной 6 чистка зубной щеткой В и - чистка промывной зоны и придесневой части протеза ершиком Д и чистка шеек головок флоссом; и 3 аппарат для о орошения промывной зоны протезов и орошение промывной зоны 336 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ зубов с сохранением чистоты полировки шеек головок и протезов. С целью с инструментами. Применение металлических инструментов ДЛЯ обработки шеек ГОЛОВОК имплантатов недо так как они вызывают повреждение оксидной пленки титана и делают поверхность шеек шероховатой. Кроме того применяется очистка условно- съемных и съемных протезов в ультразвуковых ваннах (см. рис III Ю Данную процедуру рекомендуется проводить 1 разв годно пациент тщательно ухаживает за протезом, и визуально не определяется, ультразвуковую можно выполнять 1 разв года. ЛИТЕРАТУРА АС. 1 аспекты гигиенического да зазубными татами в стоматологии. 1998. С. 73 77. 2. В.Л. наим плантатах одиночных дефектов рядов Современная стоматология С. 36 39. 3. Параекевич Следков раторные условно-съемных протезов на имплантатах Актуальные стоматологической имплантации Медицинская панорама. 1998. 35-39. 1. Суров Зубное протезирование на импланта тах. М Медицина, 1993. с. 5. Lukas Т bei Dtsch. Z. 1980. 35. S. 330 6. The influence of and occlusal cantilever contacts on closing and forces in dentitions with im plant fixed prostheses with com plete 7 J. Oral Maxillofac. Implants. 1989. Vol. 4. P. 277 283. 7. ВТ to a natural tooth: An in vitro study Int. J. Oral Maxillofac. Im plants. 1991. - P. 177 186. 9. F. J. In vivo vertical forces on implants Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1995. 10. - 99 107. 10. Skalak R. of In: Branemark P. 1. et al. Prosthe ses. in Clinical Chicago: Quintessence Publ. Co.. P. M. An analysis the stresses on the implant in an prosthesis: A technical note J. Oral Maxillofac. Implants. 1997. 12. P. 12. LA. The biomechanics of force in implant-supported prostheses Int. J. Oral Maxil lofac. 8, P. 19 Werner W. C. The ability of currently available for implants to imitate tooth mobility J. Oral Maxillofac. Implants. 1988. Vol.3. 286. Weber H. Biomeehanical as pects of two different implant concepts for edentulous maxillae J. Oral Maxillofac. Im plants. 1995. 10. P. 198. 15. Bucking Suckert R. al. tik. 1995. 386 s. 16. 1). Occlusal interferences and joint in -supported theses occluding with complete dentures Oral Maxillofac Implants. - Vol. 5. - P. 17. S.N., Caputo Force fer by implant devices J. Oral Maxillofac. Implants. 1987. P. 11 18. Kregzde M. A method of selecting the best implant hesis design using finite element analysis Oral Maxillofae. Implants. 1993. P. 662 673. F.J.. Stevens Gross Clinical and laboratory procedures. St. Louis: 1995. 181 p. 20. Giglio G.I). Abutment selection in implant ed fixed Int. J. Restor. Dent. 1999. Vol. 19. P. 241. 21. Taylor T.D., Implants: Are they for me? Carol Stream, Illinois: Quintessence Publ. Co.. 1993. 60 p. 22. Wee A.G.. S.A., Schneider R.L. Strategies to fit in implant A review of the literature J. Prost 1999. Vol. 12. P. 167 2,3. K. Dental implants. and advanced laboratory technology. London: Wolfe. 207 p. 21 Zarb T. tie procedures. In: Branemark P.-L et al. in Clinical Chicago: Quintessence Publ. Co.. 1985. P. 282. 337 Глава 13 Осложнения и их лечение все удается. Не это П ричинами имплантации могут быть факторы недостаточное костной регионарный своевременно не выявленные заболевания, нарушающие остеогенез, неконтролируемая и функ нагрузка на имплантаты. Однако в большинстве случаев осложнения обусловлены ошибками при планировании лечения, проведении оперативного вмешательства и ровании. 13.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОВРЕМЯ ИМПЛАНТАЦИИ Входе могут произойти: бора или сверла, пенетрация дна верхнечелюстной пазухи и полости носа, стенки канала и травма нерва, пенетрация боковых или нижнего компактных слоев челюсти, перелом стенки альвеолярного отростка к осложнениям можно также отнести ствие фиксации имп.тантата. Перелом инструмента Чаще ломаются боры вовремя костного ложа под пластиночные имплантаты, реже — сверла для препарирования имплантатов винтовой или ческой формы. Основной причиной переломов боров является чрезмерный нажим на инструмент вовремя продольного сверления ложа Причиной переломов инструментов для препарирования костного ложа могут быть также неправильные режимы стерилизации (при методе и выработанный ресурс инструмента (более 30 стерилизации. Оставшуюся в кости часть сломанного необходимо удалить. 13.1.2. Пенетрация дна верхнечелюстной пазухи и полости носа часто встречающееся осложнение при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. Причинами быть вильное определение высоты альвеолярного отростка по а также чрезмер- 340 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ давление на и рирование костного ложа. Чаше это имеет место при ложа под винтовые и дна верхнечелюстной пазухи отверстия произошла вовремя необходимо расстояние от гребня альвеолярного отростка до места Для можно использовать глубиномеры, входящие в наборы многих систем имплантатов, или направляющее сверло. Расширение направля и дальнейшее формирование костного ложа необходимо высота которых будет меньше измеренною расстояния (как минимум на 1 мм, установив соответствующий этим размерам который будет отделять от дна верхнечелюстной пазухи или полости носа кости толщиной 1 пенетрация произошла вовремя чательного препарирования ложа работе сверлом, разверткой или метчиком, возможно несколько решений згой проблемы отказаться от установки вместе и. если имплантацию рядом с уже ложем установить костный тата которого на 2 мм глубины сформированного ложа. При перед его установкой необходимо ввести собранную с инструмента стружку или гидрок сиапатит в ложа. Если планировалась установка и дна верхнечелюстной пазухи или грушевидного целесообразно тактику лечения. вести и заменить Тактику хирургического целесообразно изменить также в том когда установка внутрикоетного цилиндрической формы, н произошла пенетрация. Его следует винтовой или комбинированной формы. 13.1.3. Повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нерва Причинами повреждения нижнече- канала и травмы п являются некорректное планирование небрежное препарирование костного ложа и не определение размеров имп.тантата из-за непредвиденного вертикального размера нижней челюсти на грамме (рис. Следует что всегда вскрытие стенки канала обязательно вызывает повреждение ночкового нерва стенки может к образованию гематомы и давлению В атом случае частично утраченная чувствительность в зоне иннервации иижнелуночкового нерва постепенно восстанавливается в течение 3-х При оетеопорозе челюсти ниж- канала может иметь отверстия, дефекты вовсе отсутствовать. В случае симптом необязательно связан с повреждением нижнечелюстного каната и ночкового нерва он может являться следствием в пространства и отека стромы костного мозга, вызывающих При атом наблюдается клиническая картина: рестезия или частичная потеря нижней губы наступает надень после операции и постепенно через 5 Различные нарушения функции иижнелуночкового нерва, которое может возникать имплантации, естественно, ют и тактику лечения. Если парестезия нижней иижнелуночкового нерва за счет отека стромы мозга или гематомы, можно назначить препараты, аспирин через 3 1 дня после — тепло на область гвующего отдела нижней челюсти. симптом явился следствием повреждения не только стенки ГЛАВА 13. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ Рис. нижнечелюстною канала и луночкового нерва из-за непредвиденного искажения вертикальных размеров нижней челюсти на рамме и ошибочного выбора высоты элемента А мент сделанной до имплантации. Высота кости от отростка до нижнечелюстною канала составляет 23 24 мм. Вовремя операции был установлен внутрикостный элемент высотой 18 мм Б — фрагмент после имплантации. Нижняя часть внутрикоетного элемента расположена в области верхней стенки нижнечелюстного канала. Клинически наблюдалось нарушение чувствительности нижней губы В — наложение на снимок внутрикоетно го элемента высотой 18 мм что вертикальный размер кости на рамме на 5 6 мм больше о размера челюсти го канала, но и самого и имплантат располагается во чем обычно тельствует стойкое нарушение чувствительности нижней губы в течение 1 недель без жительной динамики. показано удаление ими соответствующее витамины В физиотерапия отказываются от удаления имплантата. предпочитая возможность несъемного протези парестезии губы ситуации можно ь симптоматическое которое в ряде случаев дает результат чувствительность нижней губы может частично или полностью восстановиться через мес. 13.1.4. Пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти является а в ряде при установке импланта тов. зто манипуляция. нением атом может быть выведение части имп.тантата за пределы челюстной кости более чем на 2 мм 13-2). В атом случае следует установить меньшей высоты вовремя или в сроки от й дох (если за пределы кости было выявлено в периоде или Следует избегать слоя в области внутренней косой нижней челюсти, так как при атом велик риск повреждения ветвей язычной артерии, кровотечения, образования гематомы и развития Отсутствие первичной фиксации имплантата Сама но себе пенетрация или бокового компактного нижней челюсти не Причинами отсутствия первичной фиксации и установленного в ложе 342 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Рис. 13-2. Перфорация нижнею края нижней челюсти сем им плантата за пределы А — после операции. За края челюсти на 3 мм выступает вну- высотой 18 мм контрольная последней после первой операции вместо выступающего за пределы кости о элемента был бикортикально установленный элемент высотой мм тага могут быть и некорректное формирование костного ложа. При первичной им при помощи следующих приемов • другой конструкции. если ложе сформировано под цилиндрический установить элемент винтовой формы в Вместо цилиндрического или винтового можно установить имплантат комбинированной предварительно вскрыв компактный слой под его часть ввести в ложе тивный и остеоиндуктивный материалы и затем установить внутри костный иод который было сформировано костное ложе. Отсутствие должной фиксации в ложе оетеонорозе является показанием к увеличению срока из до 6 мес. При I. II и III фенотипах челюстных костей, когда отсутствие первичной фиксации имплантата обусловлено некорректной подготовкой костного ложа, можно также использовать несколько приемов установить аналогичной формы, но большего (если позволяют этого, в случае не ложе. Срок от имплантации до функциональной нагрузки при этом можно не • оставить в ложе и заполнить зазоры в верхней его части костной стружкой. Если планировалась установка одноэтапного имплантата. следует изменить тактику лечения и прибегнуть к методике с использованием соответствующей конструкции имплантата. Срок от имплантации до второго этана следует увеличить до 4 6 13.1.6. Перелом стенки альвеолярного отростка Данное может иметь место при установке пластиночных в том случае, когда имплантат было вано чем длины и слишком близко к одному из компактных слоев кости, или при узком альвеолярном или перфорации компактного в области внутренней линии нижней челюсти. Перелом стенки альвеолярного отростка может произойти, если имеет изгиб и его кривизна не соответствует таковой имплантата. данной ситуации следует прижать отломанную часть к отростку и наглухо зашить рану, обеспечив таким образом иммобилизацию фрагмента кости. От имплантации в данном участке отказаться в течение 6 8 мес. ГЛАВА 13. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ. ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Могут в ближайшие но но сути не столько с самой сколько с или менее сложными по объему оперативным вмешательством в полости рта. В этот могут наблюдаться гематомы и кровоизлияния, расхождение швов, воспалительные процессы в околочелюстных мягких болевой синдром. Перечисленные выше осложнения наблюдаются достаточно редко ив случаев обусловлены или воз вовремя операции или несоблюдением принципов вмешательства, или игнорированием пациентом рекомендаций врача. 13.3. ОСЛОЖНЕНИЯ ВПЕР ИО Д РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ В этот период могут наблюдаться осложнения, свойственные как таки этанной методикам операции, а также типичные Общими осложнениями, которые могут иметь место после любой методики являются и отторжение имплан татов. Периимплантит Согласно данному в г. Европейской федерацией пери — это окружающей имплантат костной ткани, вызванная и сопровождающаяся воспалительным в мягких тканях (слизистой окружающих В время под обычно понимают воспалительный в десневой манжетки и на ограниченном участке раздела имплантат/костная ткань, сопровождающийся резорбцией костной ткани. образованием костных карманов и участков тканью в зоне воспаления. В зависимости от глубины и распространения резорбции окружающей костной ткани и (1991) выделяют класса (рис. Причинами периимилантита могут быть образование гематомы над заглушкой ного элемента имплантата и ее несоблюдение препарирования костного ложа неадекватное закрытие операционной рапы рубцы и мелкое полости рта, травмирующие и вызывающие ишемию краев раны; ворительное состояние гигиены полости рта недостаточно тщательный гигиенический уход в десневой манжетки установленного имилантата. Периимплантит посте проявляется при надавливании на имплантат; и отеком слизистой оболочки, окружающей выступающую в полость рта часть имплантата; отсутствием подвижности или незначительной боковой подвижностью им Рентгенологически очаг резорбции на границе раздела кость или образование костного кармана в области выхода имилантата из кости (рис. 13-4). Лечение в случае сводится к следующим мероприятиям удаление с выступающей в полость рта части имилантата. Для целей можно использовать но только с пластиковыми а также обработку пример помощи установки стерильным раствором бикарбоната натрия соды • поверхности имп.тантата раствором лимонной кислоты в течение 1 мин обработка десневой манжетки антибактери гелями медикаментозная терапия в обычной де)знровке): гигиенический который подразумевает рта растворами 344 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис Схематичное изображение четырех классов по Ни (перепечатано из книги Н Implan- tology. Color atlas of medicine. New York, A — I класс - снижение кости с образованием минимальною дефекта окружающей ткани Б — II класс умеренное снижение горизонтального уровня кости с образованием одностороннего о дефекта костной кани на границе раздела имплантат кость В — класс — умеренно выраженное снижение о уровня кости с образованием вертикального дефекта по периметру имплантата; Г — - выраженное снижение горизонтального уровня кости и образование верт дефекта имплантата с резорбцией одной из стенок кости отростка Рис Рентгенологическая картина А — в области одною из четырех установленных одноэтапных винтовых имплантатов слева) имеется односторонний клиновидный дефект костной ткани без очевидного снижения горизонтального уровня кости. Данная картина свидетельствует о наличии II класса Б — в области двухэтапною винтовою имплантата наблюдается умеренно выраженное снижение уровня кости и вертикальный дефект периметру его верхней части. В данном случае можно предположить наличие периимплантита класса ГЛАВА 13. И ЛЕЧЕНИЕ тиков и содержа щих После купирования устранить анатомическую причину если таковая имеется, например, провести ве- или рубцы преддверия полости рта 13-5). Если в проведенного лечения ку воспалительные явления не удалось или через некоторое время наблюдается удаление импланта та и костного ложа. Кроме того, следует что лечению при использовании методики подлежат только первые два класса периимплантита. При и классах показано удаление имплантатов и ревизия костного ложа. Реимилантацию можно провести через 2 3 нед. на расстоянии 2- 3 мм от места первоначального вмешательства (если анатомические условия) или через 1-1.5 если можно установить в том же участке - ный имплантата большего или через 6 применив аналогичный по форме и размерам удаленному. Клиническая картина периимплантита в области введенного вовремя этапа вну трикостного элемента имеет свои особенности. Рис. 13-5. Возникновение периимплантита вследствие посттравматической деформации преддверия рта А клиническая через 1 мес. после первого операции. Над двумя установленными элементами в где полностью отсутствует преддверие полости рта и рубцы прикрепляются непосредственно к имеются свищи и гиперплазия слизистой оболочки Б — контрольная рамма через 1 мес. после первого этапа операции. В области двух внутрикостных над которыми сформировались свищи, отмечается резорбция костной ткани В — состояние после вестибулопластики и второго этапа операции Г — состояние после фиксации условно-съемного протеза 345 346 ЧАСТЬ ОСНОВЫ Как 2 3 нед. после операции появляются ограниченный отеки гиперемия, иди в области слизистой внутрикостный Предвестниками периимплантита при методике являются сохраняющийся в течение недели после операции отеки подвижность участка слизистой оболочки вместе установленного внутрикостного элемента. Рентгенологически определяется очаг вдоль границы или образование костного кармана. При лечении I и II классов необходимо иссечь слизистую заглушку из но промыть рапу и внутреннюю часть резьбы имплантата и установить формирователь десне вой те. по сути провести второй и назначить противовоспалительное лечение. Как правило, эти мероприятия являются весьма и исчезают в течение При I периимплантита через 1 нед. после купирования следует формирователь десневой ман тщательно промыть резьбу внутрикостного и установить заглушку. Рану при зашивать не следует. Через 3 дня за счет ретракции формирующегося рубца рана обычно закрывается впоследствии необходимо только наблюдение до второго этапа операции. При классе периимплантита. спустя 10 дней после купирования яв можно хирургическое вмеша Оно заключается в ревизии обработке и поверхности имплантата. костного кармана осте (лучше в сочетании с дуктивным) изоляции имплантата и заполненного материалом дефекта от окружающих тканей при помо барьерной мембраны и закрытии операци раны. При 111 классе периимплантита можно такой же курс комплексного как и классе с последующей пластикой костного дефекта при методик направленной регенерации тканей. Такая схема позволяет добиться восстановления объема окружающей внутрикостный элемент имплантата рис. 13-6). Аналогичный подход может и при класса. Однако следует что шансы на успех этом мини 13-6. картина дои после лечения периимплантита: А контрольная 1 мес. после первого этапа имплантации (имеет класса Б — контрольная рентгенограмма через 2 мес. после о лечения Была проведена ревизия и костных карманов, детоксикация выступающих из кости частей внутрикостных элементов. Костные дефекты были заполнены гранулами и изолированы барьерной мембраной ГЛАВА 13. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ и с ревизией ного ложа и мес является надежной тактикой для достижения положительных отдаленных результатов имплантации. |