Параскевич_Дентальная_имплантология(pdf_2006). Оглавление От автора 9 часть I. Вопросы истории и философии глава 1
 Скачать 44.63 Mb.
|
|
Рис. (окончание Ж — после швов 3 область расположения сломанного имплантата: И — состояние после отслойки два имплантата сот сломанной внутрикостной части имплантата: Л состояние после наложения швов М — контрольная после операции со старыми фиксированными на временный цемент Еще более если не является удаление сломанных внутрикостных пористых имплантатов. ся в кости их можно только посредством блоковой резекции или выпиливания костных фрагментов при помощи Удаление сломанных элементов винтовой и цилиндрической формы также при Рис. 13-17. Переломы условно-съемного протеза, фиксирующих винтов и имплантата: А - через после протезирования произошел перлом головки им плантата и нескольких фиксирующих винтов на нижней челюсти илом протеза на верхней челюсти 6. Г и Д — состояние после выкручивания фиксирующих винтов и снятия протеза Е - состояние после выкручивания винтов и снятия протеза на нижней челюсти, В двух головках справа видны отломанные части фиксирующих холится при помощи трепанов, оставляя довольно значительные дефекты аль отростка. Учитывая и последствия удаления частей имплантатов. в ряде случаев можно установку новых ГЛАВА 13. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Рис состояние удаления ментов из двух оловок а после удаления из внутри элемента одного мента головки и замены головки этою имплантата расположенный слева 3 — фиксированный на место протез на нижней челюсти И — состояние после починки протеза верхней челюсти К — фиксированный на место после протез рядом со сломавшимся (рис Такой подход можно считать допустимым, так как наличие части имплантата в костной ткани челюсти не может причинить какого-либо очевидного вреда нов ряде случаев позволит провести и сохранить объем, форму и целостность альвеолярного отростка. Обычно пациенты соглашаются с таким во избежание операции а предпочитая иметь новую возможность несъемного протезирования. зубных протезов также являются следствием усталостных переломов металлического базиса. При необходимо проанализировать причину конструктивные дефекты (недостаточный объем цельнолитого базиса, наличие пор в металле или ное жевательной нагрузки и следствии изготовить новый зубной протез. Могут происходить также переломы пластмассовой части мета.т.тоакриловых протезов с десневой маской (рис. 13-17). При таких повреждениях производится ночника протеза или переделывается пластмассовая его часть. Для ЭТОГО снимают оттиски с обеих челюстей с фиксированным на месте Затем снимают протез и его вот тиск. Устанавливают аналоги головок в протез и отливают рабочую модель с фиксированным в оттиске протезом. В условиях лаборатории реставрируют протез, на место отломанный при ГЛАВА 13. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ предназначенных для съемных При замене пластмассовой части на новую ее выжигают. Затем из воска маску и расстановку после чего изготавливают акриловую и фиксируют протез в полости ЛИТЕРАТУРА Т.Г. осложнения Проблемы и 1999. 45 17. 2. С Н.Л., U.S. Hemorrhage floor of t he h result ion placement: Л report Int. J. Oral Implants. P. 329 333. 3. Carlson В ic in dental implant treatment Oral 1991 - 9 1 -1 Klein A. Oral Second Louis: 1999. — P. 5. I)i S. al di corpi e di — 1999. 2. 9 12. 0. I. Failure of oral implants: symptoms and factors Clin. Oral Inves tigations. 1998. - P. 7. El Askary A.S.. Meffert Griffin T. Why do dental fail? Part I Implant Dentistry. 1999. 8. P. 185. 8. Askary Meffert Griffin T. Why do implants fail? Implant Dentistry. 1999. P. 270. 9. Г. Thomson P. Biological factors to failures of osseo integrated oral implants. Part I. Success and epidemiology J. Oral Science. 1998. Vol. 100. 527 10. lekholm Г P. Biological factors contributing to failures osseointe grated oral implants. Part Eu rop. J. Oral Science. 1998. P. Hobo V... Garcia 1. and Chicago: Co.. 1990. Hp. 12. Zablotsky The ailing implant Calif. Dent. Vol. 19. 51 13. (ed.) Contemporary dentistry. St. Morsby Inc. 1993. P. 705 702. N.. Walton J.N. Complications with excess cement around crowns on os implants: A clinical Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1999. Vol. P. 805 808. 15. et al. New York: Thieme. 1995. 317 352. 10. Tolman W.R. Prosthesis Complications J. Oral Maxillofac. Implants. 1992. Vol.7. 177 181 17. M.S. Peri-implant is: Biological considera J. Implantol. Oral. 1990. 15. 209 18. Tonetti M.S.. J. of implant fail 1 P. 127 138. 19. E.S. The failing and t he implant: A clinical, and treatment review J. Dent. 1993. 97 100. 20. P. and failures. van P. (eds). Osseointe gration in oral — Quintessence Publ. Co.. P. 181 180. 361 Глава 1 4 Стандарты эффективности имплантации П чем результаты и его необходимо определить, какие критерии служить лем успеха. Очевидно, что если имплантаты были удалены на хирургическом - это неудача они удалены \ или 2 года сле протезирования это тоже неудача. Если имплантат после операции или через 2 года после протезирования находится но имеются показания к его удалению, лечение нельзя назвать Однако наличие имплантатов и ся на них протезов in situ 3- о даже недостаточным основанием для оценки результата так как не отражает сути всех задач, стоящих Помимо восстановления анатомической ности системы на имплантаты протезы удовлетворять пациента как с функциональной и с косметической точек зрения. Кроме того, еще задачей имплантации является предупреждение прогрессирующей атрофии КОСТНОЙ ткани челюстей. Таким заключение об эффективности или неэффективности должно исходить из полноты выполнения щих перед этим методом задач. 1 4 . 1 . МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Полноценная оценка результата имплантации должна основываться на данных опроса, анкетирования а также клинического и рентгенологического обследования. Анкетирование задачей анкетирования является вы насколько пациент удовлетворен функциональными косметическим результатом чения. он болезненность в области снижение функции жевания, нарушение дикции, неудовлетворен косметическим эффектом протезирования, не может считаться Определение клинической стабильности При клиническом обследований в первую очередь необходимо выявить наличие отсутствие имплантатов и опирающихся на них протезов, а также оценить состояние тканей манжетки, окклюзии и артикуляции. пациент не предъявляет жалоб или дискомфорт в области имплантатов, отсутствуют подвижность протезов и имплантатов, 364 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ воспалительные явления в десневых манжеток имплантатов. сохраняются адекватная окклюзия и движения нижней то клиническую картину принято обозначать как состояние стабильности имплантатов. 14.1.3. Рентгенологическое обследование Основной состояния костной ткани является показатель ее убыли. Этот параметр отражает иго ризонтальной резорбции, а также атрофии окружающей имплантат костной ткани. Под вертикальной резорбцией кости понимают рентгенологически достоверное образование костного кармана в имплантата. угол которого составляет менее (рис. Она свидетельствует о наличии или имевшем место ранее обыч но Горизонтальная это мая на рентгенограмме убыль кости под углом более относительно вертикальной оси трикостной части имплантата. Горизонтальная резорбция о перенесенном ранее или функциональной грузке окружающей кости. атрофии костной ткани челюстей в области импланта тов является ее высоты относительно точки внутрикостной части имплантата отсутствии вертикальной или горизонтальной резорбции (рис. Состояние костной ткани поданным нологического обследования может оцениваться только в динамике. За исходную принимается рентгенограмма, сделанная перед вторым этапом операции (при использовании двух- или первый после установки одноэтапного имплантата Контрольный Для результата важен не только сам факт наличия либо отсутствия резорбции или атрофии костной ткани в области но и скорость ее убыли. Схема различных вариантов убыли костной ткани в функционирующего А — вертикальной и резорбции Б схема атрофии Естественная, физиологическая атрофия костной челюстей улиц старше 10 лет составляет в среднем 0,2 мм в год. Это что убыль окружающей имплантат кости за счет резорбции или атрофии должна физиологический атрофия или резорбция кости может расцениваться как отсутствие искомого Динамика обследований адекватной оценки эффективности ния все опросы и ГЛАВА 14. СТАНДАРТЫ ИМПЛАНТАЦИИ Рис. 14-2. Рентгенологическая картина резорбции и атрофии костной ткани в функционирующих имплантатов: А горизонтальная резорбция с одной стороны функционирующею в течение 5 лот винтового имплантата; Б резорбция в 5 лег винтового имплантата; В — костной ткани в области лет винтового двухэтапною — резорбция ткани в области в течение лот пластиночною имплантата пациентов должны в че рев определенные времени. Первое обследование чать через 1 год посте протезирования. В течение этого периода времени должна завершиться всех структурных единиц прилегающей к имп.тантату поэтому обследование через 1 год после ния позволяет оценить ближайшие и одновременно служит точкой отсчета для эффективности имплантации в (отдаленных результатов Дальнейшие обследования проводятся обычно через и К) лет протезирования. Выбор зтих сроков обоснован не столько сточки зрения статистики и здравого смысла в течение этого времени вполне реально обследовать большинство пациентов и провести корректный статистический анализ результатов срок 5 лет в медицине признается достаточным для оценки отдаленных результатов лечения. В-третьих, через 5 К) лету значительного числа стоматологический статус изменяется настоль что требуется дополнительное лечение, а иногда и новое протезирование с установкой новых, дополнительных или реим- продиктованной иногда не столько состоянием функционировавшего имплантата и его кости, сколько изменившейся клинической ситуацией (рис Рис. 14-3. через лет после имплантации А. Б и В — через и 6 лет после - контрольная через лет после В области в верхнюю челюсть резорбция на плеча внутрикостной Клинически — имплантат подвижен. Показано удаление, а также удаление 15 и зубов. В области шейки и медиального плеча имплантата. установленного в верхнюю челюсть имеется горизонтальная резорбция кости в пределах высоты внутрикостной (визуальная картина уровня резорбции данного показана в на рис Б, В Подвижности имплантата нет. и поэтому нет абсолютных показаний к удалению. Однако его функционирование в дальнейшем если необходимость удаления двух зубок и установки на их место а также реимплантации на верхней челюсти слева для достижения прогнозируемого результата лечения было принято решение о проведении реимплантации в области и имплантата; Д - контрольная рамма через 3 мес. после имплантации и состояние после второго операции 366 ЧАСТЬ ОСНОВЫ ПРАКТИКИ 14. СТАНДАРТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ Рис. Ж изготовленный протез 3 — фиксированный на верхней Рис. 14-4. удачной имплантации и лечения рентгенограмма до имплантации рентгенограмма через 1 год после имплантации (признаков резорбции или атрофии кости в области имплантатов не наблюдается В — через лет после имплантации (признаков резорбции или ускоренной атрофии кости не отмечается. На основании клинических данных и обследования можно сделать вывод о том. что через лет получен эффект лечения Основные статистические показатели все установленные находятся in проведено и ними. при этом отсутствуют воспалительные в области манжеток и признаки резорбции или ускоренной атрофии КОСТНОЙ ткани вобла ст и им план татов это. естественно эффект рис после удаления им план тата отказаться от запланированного или кардинально изменить лечения, напри- 367 368 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ Рис. 14-5. Пример неудачного лечения после удаления одною из установленных имплантатов: А - через после этапа операции. Было установлено 5 имплантатов и планировалось протеза с дистальным Б контрольная рентгенограмма через 3 нед. после второго этапа операции, вовремя которого из-за отсут был удален один имплантат. располагавшийся в области В — контрольная через лет после протезирования. В данном случае удаление одного имплантата повлекло за собой кардинальное изменение плана лечения. Вместо условно-сьемного пришлось от овить съемный протез с кламмерами, фиксацию которого обеспечивает несьемный мостовидный протез, опирающийся на оставшиеся 4 имплантата. Таким образом, эффективность имплантации составила 75 а лечение у данного пациента успеха не так как поставленная при планировании цель не была достигнута 14-6. Пример оценки эффективности применения внутрикостных пористых имплантатов С.А. Смирнова при полной адентии: А контрольная ортопантомограмма через 3 мес. после первого этапа операции. Имеется резорбция костной ткани в области одного имплантата (помечен стрелкой. Имплантат был удален вовремя второю этапа операции Б примерка металлического каркаса условно-сьемного протеза на оловках имплантатов. Состояние через дней после второго этапа операции В — фиксированные металлоакриловые протезы ГЛАВА 14. ИМПЛАНТАЦИИ 369 Рис. Г результат лечения Д — ортопантомограмма через 1 год после протезирования. Имплантаты находятся in situ. Резорбции или прогрессирующей атрофии кости в области им не наблюдается Е контрольная ортопантомограм ма через лет после имплантации. Имеется незначительное, не более 0.2 0,5 снижение высоты костной ткани в области отдельных имплантатов; Ж состояние протезов и слизистой оболочки и рта через лет после имплантации 3 орто пантомограмма через после имплантации. Имплантаты находятся in situ. Снижение высоты альвеолярных отростков в области отдельных имплантатов составляет не 1 мм. Вывод эффективность применения внутрикостных имплантатов в данном случае 93,75%. Результат лечения или изготовить полные съемные протезы, помощи оставшихся имплантатов, это случай неудачного лечения ноне имплантации (рис. Если удален из имплантатов. это не повлекло за собой плана то это неудачной ноне лечения (рис. Если статистический анализ только успешные (неудачные) случаи имплантации или эффективность (неэффективность) то следует ожидать искажения реальной количественной опенки результатов Поэтому статистической обработке данных необходимо рассчитывать показателя 1 соотношение и удаленных имплантатов (показатель их — числа проходивших лечение и у которых не был достигнут искомый результат (показатель успешности пациентов с использованием 370 ЧАСТЬ III. ОСНОВЫ ПРАКТИКИ Эти показатели позволяют судить эффективности или неэффективности как таки самого метода а также неудачи совокуп (общий) результат протезирования наим. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ИМПЛАНТАЦИИ Существует несколько к оценке фективности имплантации. Первый из них был принят участниками Гарвардской конференции в 1978 (табл. В г. D. Smith и предложили но более жесткие критерии оценки не менее установленных имплантатов через лети не менее через К) лет должны быть кли нически стабильны, а скорость убыли кости в области имплантатов должна менее мм в год (табл. Точкой отсчета для определения скорости убыли кости служит рентгенологическая кар через год имплантации. При этом в течение года убыль костной ткани в пределах 1,0 мм. Это положение можно объяснить следующим образом. Причиной резорбции костной ткани в й год по установки обычно второй этан операции, в результате которого на некоторое время изменяется характер микро циркуляции в области гребня альвеолярного отростка кроме того, функциональная нагруз на имплантаты вызывает структурную перестройку начинающуюся с ее резорбции. По сути, резорбция глубиной до 1.0 мм в области гребня альвеолярного где расположен имплантат, является тканевым ответом на стоматологическое вмешательство. Но данным клинических наблюдений P. и даже лечение периодонтита может вызывать аналогичную резорбцию альвеолярного гребня ее можно прогнозировать и после фиксации протезов на зубах и тем более посте съемного о чем свидетельствуют таты клинических исследований, проведенных A. Tallegren (1972). В. Bergman и Четыре и легли в основу современного нятого подхода к статистической оценке эффективности имплантации. Таблица Критерии успешной тан ГЛАВА 14. ИМПЛАНТАЦИИ Таблица 14-2 Совокупный результат имплантации но данным ряда работ залет ЧАСТЬ ОСНОВЫ с покрытием ПРОВОДИЛИ при регионарном TPS ИЛ покрыт и ранняя Имплантаты в лунки улаленных 14.3. КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОБЩИХ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ за К) лет статистический свидетельствует успешном менении имплантатов в 81 случаев и по отдаленных лечения у 87 пациентов стем статистический дает лишь картину сти Кроме того, следует что некритический перенос средних статистических в практику может привести к не совсем корректной оценке данного а также не да отражает реальную картину и приоритеты его развития. Как говорилось при статистическом отдаленных результатов импланта точкой является 1 год после те. во многих публикуемых работах из поля зрения ского этапа лечения далеко не во всех случаях совокупный статистический показатель эффективности соответствует уровню имплантатов. Не всегда имплантации соотносится с критериями оценки ее фективности. Например, если через 3 года после протезирования достигнут однозначно положительный результата через 5 лет зафиксировано увеличение скорости атрофии костной ткани за счет развития вания у то следует ли отнести к неудачам Если да. то возникает ли он при статистической обработке реальную эффективность имплантатов и метода в В работах, посвященных анализу результатов такие не упоминаются и каких-либо комментариев поводу не содержится, проходивших лечение и обсле включенных в статистический анализ пациентов, может не совпадать и. как правило, не совпадает. Судьбу далеко не всех пациентов удается проследить через 5 и после лечения вопрос, к группе отнести этих Группе, где лечение успеха не имело Или к группе успешного лечения через 5 лет удалось обследовать ГЛАВА 14. ИМПЛАНТАЦИИ Рис Пример спорной оценки лечения А - через 2 после имплантации Б — контрольная рамма через ода после имплантации. Признаков атрофии и резорбции костной ткани в области имплантатов не наблюдается контрольная через 5 лот. До проведения обследования был имплантат на справа и обрезана протеза. Имеется значительное снижение высоты костной ткани нижней за счет ее Из истории болезни через 4 года после убыл рак молочной железы. Было проведено хирургическое в том числе овариоктомия, и несколько курсов химиотерапии Г контрольная через 7 после протезирования. Удален еще один имплантат на верхней челюсти. На нижней челюсти также был удален имплантат по поводу Остальные имплантаты интегрированы. Прогрессирующей атрофии костной ткани не выявлено. В связи с этим можно сделать вывод о что ускоренная ткани явилась следствием синдрома для которою характерны ичные климактерическому и системною остеопороза. Кроме ускоренная могла явиться результатом химиотерапии. Из этого что имплантации в данном случаев значительной мере обусловлен заболеванием и ею лечением лечившихся то можно ли говорить адекватной оценке Пли зто некорректная (в связи с вы статистическая оценка Во многих работах не обследование имплантации по отношению к их числу. Лишь в некоторых публикациях укалывается доля обследованных из числа (см. табл. В статистический включаются различные клинические что приводит к значительной вариабельности результатов имплантации и искажает реальную Эффективность несъемного и условно-съемно го протезирования па полной адентии чем при имплан татов для фиксации съемных зубных протезов (табл что эффективность цилиндрических или винтовых имплантатов для восстановления концевых челюсти ниже среднестатистических результатов их в других клинических ситуациях Из совокупный статистический результат имплантации не может служить стандартом для оценки метода в различных клинических ситуациях. |