2.Объем медицинской помощи
|
При констатации клинической смерти еще до начала СЛР необходимо выполнить два обязательных действия:
1. Отметить время остановки сердца и/или начала СЛР
2. Позвать на помощь
|
А. обеспечение проходимости ДП:
- уложить пострадавшего на твердую поверхность,
- открыть рот реанимируемого и механически удалить из ротовой полости и глотки слизь или рвотные массы и др.,
- выпрямить дыхательные пути (разогнуть голову, под плечи (по возможности) подложить валик,
- при подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы противопоказано,
- выдвинуть нижнюю челюсть вперед.
|
В. Обеспечение дыхания:
- осуществить 2-3 вдоха экспираторными методами ИВЛ («изо рта в рот» или «изо рта в рот и нос» новорожденным и детям грудного возраста),
- при возможности перейти на дыхание через маску мешком Амбу с добавлением кислорода,
- ЧД должна соответствовать возрастной норме,
- при необходимости как можно раньше перейти на ИВЛ респиратором.
|
С. Восстановление кровообращения (циркуляции).
- после проведения 2-3 вдохов необходимо оценить пульс на сонной артерии или аускультативно сердечные тоны,
- при отсутствии пульса проводить НМС: точка приложения силы при компрессии – нижняя треть грудины; частота компрессии у детей до года 100, от года до 8 лет 100 – 80 и старше 8 лет 80 – 70 в минуту,
- при проведении СЛР одним реаниматологом соотношение ИВЛ: НМС 1:4 или 2:8,
- при СЛР двумя реаниматорами - один занимается обеспечением проходимости ДП и ИВЛ, второй проводит НМС. Никаких пауз между ИВЛ и НМС быть не должно,
- как можно раньше обеспечить мониторинг ЭКГ,
- обеспечение медикаментозной терапии (катетеризация периферических или центральных вен),
- внутрикостная пункция (в/к),
- на попытку венозного доступа нельзя тратить более 90 секунд
- в/в или в/к ввести Адреналин 0,1% в дозе 10-20 мкг/кг (0,01 – 0,02 мг/кг), повторно каждые 3-4 мин,
- при отсутствии эффекта после двукратного введения, доза Адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг),
- Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг,
- если на ЭКГ диагностирована желудочковая брадикардия – Атропин 0,01 – 0,02 мг/кг.
- При диагностировании на ЭКГ электромеханической диссоциации – Адреналин 0,01 – 0,02 мг/кг.
- При фибрилляции желудочков – электрическая дефибрилляция 2 Дж/кг с увеличением каждого последующего разряда на 0,5 Дж/кг по отношению к предыдущему. Максимальный разряд не должен превышать 4 Дж/кг.
- Если СЛР проводится более 15 – 20 мин., необходимо введение в/в или в/к гидрокарбоната натрия 4% 2 мл/кг.
- При условии, когда пострадавший заинтубирован раньше, чем обеспечен сосудистый доступ, Адреналин и Атропин могут быть введены эндотрахеально. Лучше вводить эти препараты через тонкий катетер, установленный в эндотрахеальную трубку. Доза препарата увеличивается в 2 раза. Препарат должен быть разведен в 2-3 мл физиологического раствора.
|
3. Критерии эффективности
|
I. Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий (должна проводиться в течение всего периода СЛР):
- наличие пульса на сонной артерии в такт компрессии грудины,
- адекватная экскурсия грудной клетки при ИВЛ,
- уменьшение степени цианоза кожного покрова и слизистых оболочек.
|
II. Оценка эффективности восстановленного кровообращения:
- наличие ритмичного пульса на лучевой артерии,
- на ЭКГ устойчивый синусовый ритм,
- систолическое АД не ниже 60 – 70 мм. рт. ст.,
- стабилизация состояния ребенка, позволяющая его транспортировку.
|
4. Тактические действия бригад
|
- вызов реанимационной бригады на себя,
- транспортировка в ОРИТ только после устойчивого восстановления кровообращения,
- при транспортировке обеспечить адекватную ИВЛ и оксигенацию,
- СЛР можно не начинать, если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 минут, а также при наличии биологической смерти,
- СЛР прекращается, если при использовании всех доступных реанимационных методов в течении 30 – 40 минут кровообращение не восстанавливается,
-время передачи больного после клинической смерти реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ подтверждением.
При неэффективной реанимации и констатации биологической смети:
- до прибытия реанимационной бригады, тактические действия в отношении трупа остаются за бригадой, проводившей реанимационные мероприятия.
-в салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование старшего врача, определение показаний для доставки в морг или приемный покой стационара. Информация передается в органы МВД.
Оформление документации:
- в карте вызова СМП указывается: время наступления клинической смерти, ход реанимационных мероприятий с последовательным их описанием и временем констатации: успешной реанимации или наступления биологической смерти.
|
ШОК
Экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся критических патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем организма.
1. Объем обследования
|
Осмотр
оценка общего состояния
оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика)
аускультация легких
осмотр кожного покрова (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и слизистых ( бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь ); наполнение капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и магистральных сосудов, набухание шейных вен
измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела
|
2. Объем медицинской помощи
|
Определение типа шока (кардиогенный, травматический, инфекционно-токсический, анафилактический)
Вызов реанимационной бригады см. выше показания и противопоказания
|
Инфекционно-токсический шок
2. Объем неотложной помощи
|
Инфузионная терапия (венозный доступ)
Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-20мл/кг/час.
При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин.
оксигенотерапия см. выше
Преднизолон 0,3-0,5 мг/кг
|
Травматический шок
Характеристика степени шока
Степень шока соответствующее снижение ОЦК
|
Клинические признаки
|
Централизация кровообращения
Кровопотеря до 25% ОЦК
|
- психомоторное возбуждение, реже – заторможенность
- систолическое АД в норме, уменьшение пульсового давления
- симптом «белого пятна» в норме
- кожные покровы бледные
- тахикардия до 150% от нормы
|
Переходная кровопотеря 25-30% ОЦК
|
- заторможенность
- систолическое АД снижено, но выше 60 мм.рт.ст.
- симптом «белого пятна» 3-5 сек.
- кожные покровы резко бледные, акроцианоз
- тахикардия более 150% от нормы
|
Децентрализация кровообращения
Кровопотеря более 35% ОЦК
|
- сопор, кома
- систолическое АД 60 мм.рт.ст. и ниже
- симптом «белого пятна» более 5 сек.
- кожные покровы резко бледные, акроцианоз
- часто отсутствие пульса на лучевой артерии
|
2. Объем неотложной помощи
|
Инфузионная терапия (венозный доступ)
Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-20 мл/кг/час.
При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин.
|
Обезболивание:
1% Промедол 0,1 мл на 1 год жизни, не более1 мл.
|
При психомоторном возбуждении:
Диазепам (Реланиум) - 0,3-0,5 мг/кг внутривенно.
|
Кортикостероиды: Дексаметозон – 0,4 мг/кг внутривенно
Оксигенотерапия см. приложение
|
Транспортная иммобилизация.
|
Транспотировка лежа
|
Анафилактический шок
Анафилактический шок - это тяжёлая патология, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа, опосредованными зависимой от IqE гиперчувствительностью. Шок возникает при повторном введении лекарственных препаратов, сывороток или вакцин, укусах насекомых. Наблюдаются случаи холодового анафилактического шока (при купании в холодной воде).
2. Объем неотложной помощи
|
- Прекращение введения препарата или ограничение его поступления в кровоток.
Инфузионная терапия (венозный доступ)
Адреналин 0,1% 0,01мг/кг. При необходимости инъекцию Адреналина повторить через 15-20мин
Антигистананные препараты: Димедрол 1%1мг/кг или Пипольфен 2,5% 0,2-0,3мг/кг в/в
Кортикостероиды: Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,4мг/кг в/в или в/м
Инфузионная терапия – раствор кристаллоида (Стерофундин), при снижении АД – раствор коллоида (Гелофузин или Волювен). Средняя скорость инфузионной терапии 10-20мл/кг/час.
При снижении АД – введение Дофамина на фоне инфузионной терапии из расчета 5-7 мкг/кг/мин.
Обкалывание места инъекции или укуса 0,3-0,5мл 0,1% раствором адреналина.
Оксигенотерапия см. приложение
|
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Кома - это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо сохранен на рефлекторном уровне.
1. Объем обследования
|
Анамнез
Экспозиция и динамика состояния.
Время нарушения сознания.
Выявление приема отравляющих веществ или средств
Выяснения сопутствующей патологии
Аллергоанамнез.
|
Осмотр
Оценка общего состояния (цвет и влажность кожных покровов, цианоз, следы рвоты, физикальные признаки аспирации, следы травм, истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, следы инъекций, цвет кожных покровов, запах изо рта).
Аускультация легких.
Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика).
Оценка уровеня нарушения сознания (в баллах по шкале ком Глазго).
Оценка неврологического статуса (исследование зрачков (величина, фотореакция ), глазодвигательные нарушения, менингиальный синдром, наличие двигательных и чувствительных нарушений, речевая функция, рефлексы: окулоцефалический, корнеальный, сухожильные, контроль тазовых функций, симптом Бабинского).
Измерение ЧД, АД, ЧСС, SрО2, температуры тела
Экспресс диагностика: сахар, опиаты, алкоголь, барбитураты
|
2. Объем медицинской помощи
|
Венозный доступ
Инфузионная терапия – раствор криталлоида (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при не стабильности гемодинамики коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 10-20 мл/кг/час
При нестабильной центральной гемодинамики – дофамин из расчета 5 мкг/кг/мин
Дифференциальная диагностика коматозного состояния
Вызов реанимационной бригады см. показания
|
3. Критерии эффективности
|
Стабилизация состояния
|
Отсутствие нарушений витальных функций
|
4.Тактические действия бригад
|
При отсутствии спецбригад
Срочная госпитализация в специализированный стационар
Транспортировка в положении лежа, головной конец под углом 30*
Профилактика аспирации рвотными массами
Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии
В сопроводительном документе обязательно указать: на момент осмотра нарушение сознания по шкале ком Глазго, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию.
|
Модифицированная для детей шкала ком Глазго (F J Kirkham, 2001).
баллы
|
Дети старше 5- летнего возраста
|
Дети младше 5-летнего возраста
|
Открывание глаз
|
4
|
Спонтанное
|
3
|
На голос
|
2
|
На боль
|
1
|
Не открывает
|
Двигательная активность
|
6
|
Выполняет команды
|
Нормальные спонтанные движения
|
5
|
Локализованная реакция на нанесение супраорбитальной боли (старше 9 месяцев)
|
4
|
Тянется (отдергивается) от наносимого давления
|
3
|
Общая флексорная реакция в ответ на супраорбитальную боль
|
2
|
Общая экстензорная реакция в ответ на супраорбитальную боль
|
1
|
Отсутствие двигательной реакции в ответ на супраорбитальную боль
|
Словесный контакт
|
5
|
Ориентирован
|
Тревога, лепет, слова, предложения - нормальные
|
4
|
Спутанная речь
|
Меньше обычного или раздражительный крик
|
3
|
Неадекватная речевая продукция
|
Крик в ответ на боль
|
2
|
Нечленораздельные звуки
|
Стонет в ответ на боль
|
1
|
Нет ответа на боль
|
Нет ответа на боль
|
Дети любого возраста с симптомами выраженного беспокойства, расторможенности при непонятной речи и спутанности сознания, должны оцениваться по словесной шкале 2-3, в связи с высоким риском дальнейшего ухудшения. На раннем этапе постановки диагноза предпочтительнее допустить ошибку в сторону регистрации более низкой шкалы, с назначением адекватной терапии, которую легче прекратить при улучшении, чем реанимировать того, чье состояние в динамике «неожиданно» ухудшается.
Показания к ИВЛ:
- нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов;
- неадекватное спонтанное дыхание, нарушения ритма дыхания;
- аспирация.
|
Скачать 1.36 Mb.