Ольга_Белоконь_Я_беременна_Что_делать_ (2). Ольга БелоконьЯ женщина
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Что не нужно делать при рецидивирующих потерях беременности 1. Обследование на выявление наследственных тромбофилий. На сегодняшний день все еще остаются актуальными научные данные по поводу влияния наследственных тромбофилий на течение беременности, но так как лечение не оказывает влияние на исходы беременности, никакое обследование не рекомендовано. 2. Анализы крови на выявление IgG и/или IgM к краснухе, герпес- вирусам, цитомегаловирусу, токсоплазмозу. Эти инфекции могут быть причиной спорадических выкидышей, но не рецидивирующих. Обследование не рекомендовано. 3. Не нужно искать во влагалище цитомегаловирус, а в слюне вирус Эпштейна – Барр. Не нужно искать во влагалище методом ПЦР (качественно) при отсутствии у вас жалоб на выделения гарднереллу, уреаплазму, микоплазму (кроме микоплазмы гениталиум), кандиду, стрептококк, стафилококк и другие инфекции. Все вышеперечисленные микроорганизмы являются условно-патогенной флорой, они в норме могут присутствовать во влагалище у женщин и лечения не требуют. Они не являются причиной рецидивирующих выкидышей. 4. Не нужно делать биопсию эндометрия, анализы крови на прогестерон, искать антитела к ХГЧ, несовместимость по HLA и какие-либо другие несовместимости. 5. Не нужно делать иммунограмму, расширенную коагулограмму и определять уровень D-димера. Лечение Лечение зависит от первопричины. Если конкретная причина идентифицирована (гипотиреоз, антифосфолипидный синдром и др.), проводится соответствующая терапия. Что можно сделать, если у вас или вашего полового партнера выявили транслокации хромосом Генетические и хромосомные заболевания не лечатся. Здесь может быть предложено ЭКО с проведением предымплантационного генетического тестирования. Каковы ваши шансы на успешную беременность, если у вас рецидивирующие выкидыши и по итогу обследований причина так и не найдена Около 65 % таких женщин имеют успешную последующую беременность. Мои пациенты У меня была пациентка, которая пережила четыре выкидыша. Все выкидыши были в раннем сроке беременности, до 9 недель. Женщина была обследована «вдоль и поперек», причину неудачных беременностей мы так и не выяснили, «по всем фронтам» она и муж были абсолютно здоровыми людьми. Маша собралась с силами и решилась на следующую беременность. Когда она наступила, у нее был мандраж, потому что я не назначила ей НИ одного лекарственного препарата (что лечить, если причина выкидышей не была найдена?), кроме витаминов. Беременность протекала абсолютно благополучно и закончилась родами на 39-й неделе. Не используются лекарства на «всякий случай» в таких ситуациях. Медицина – это серьезная наука и не может каждый врач делать и назначать что-то, что ему вздумается. И еще одна история женщины, у которой были рецидивирующие выкидыши по причине «плохих» сперматозоидов у ее супруга. После пятой неудачной беременности они решились на инсеминацию донорской спермой. То, что ее муж не стал биологическим отцом ребенка, никак не повлияло на их семейное счастье. Инфекции группы TORCH Это будет большой раздел, потому что об инфекциях вам нужно знать все и даже более. Местами будет сложно разобраться, но вы просто обязаны это сделать. Токсоплазмоз. Что насчет кошек? Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii – облигатный внутриклеточный паразит, который существует в трех формах: спорозоит (присутствует в кошачьих фекалиях), тахизоит (появляется при первичном заражении и активной инфекции) и брадизоит (находится в виде цист в мышечной ткани). Кошки – единственные животные, в которых токсоплазма может завершить свой полный цикл развития. При первичном заражении токсоплазмозом кошка вместе со своими фекалиями выделяет миллионы ооцист ежедневно в течение 1–3 недель после заражения. Выделенные кошкой ооцисты становятся заразными для человека и других животных через один-пять дней и остаются таковыми более года, особенно в теплых, влажных климатических условиях. При этом в развитых странах с умеренным климатом основным источником токсоплазмоза является употребление брадизоитов, содержащихся в сыром, термически плохо обработанном мясе. Откуда токсоплазмы в мясе Все оттуда же, из кошачьих фекалий. Пасется коровка на лугу, кушает травку и вместе с травкой съедает цисты токсоплазм, которые попали в эту травку с кошачьими фекалиями. Попали токсоплазмы к коровке, поселились дружно и надолго в ее мышцах, коровку убили, разделали, продали вам на рынке, вы из купленной свежей телятины сделали фарш, который в сыром виде решили на соль попробовать, или не делали фарш, а приготовили очень вкусный полупрожаренный стейк, который с аппетитом съели. И вуаля, да здравствует токсоплазмоз! Или другой пример. Живете вы в частном доме, у вас свой огород и много домашних животных, своих и соседских. Или не живете вы в частном доме, но любите ходить по рынкам и магазинам, пробуя немытыми руками немытые фрукты и овощи. А овощи-то растут где? Правильно, в земле на грядке. Кто по этим грядкам ходит? Правильно, свои и соседские кошки, которые могут быть активными выделителями токсоплазмоза. Цисты из кошачьих фекалий попадают на овощи, ягоды и фрукты, вы их пробуете на рынке/ в магазине и заражаетесь токсоплазмозом. Так что мясо свиней, цыплят, ягнят, козье мясо, любые овощи и фрукты могут содержать цисты токсоплазм. Токсоплазмозом можно заразиться, употребляя непастеризованное козье молоко, сырые устрицы, моллюски или мидий, а также при пересадке органов или переливании крови, хотя и органы, и кровь предварительно тестируют на токсоплазмоз. Токсоплазмозом мы заражаемся, как правило, еще в детстве. И к возрасту 20–30 лет у 90 % людей можно найти в крови IgG, которые свидетельствуют о перенесенной инфекции и говорят, что во время беременности вы и ваш плод защищены от токсоплазмоза. Инфекции можно не опасаться, лечения IgG не требуют. Если вы вошли в тот небольшой процент женщин, которые никогда не встречались с токсоплазмозом до беременности (IgG в крови к токсоплазмозу при этом отрицательные), то при первичном заражении токсоплазмозом во время беременности есть вероятность инфицирования плода. Токсоплазмоз, даже первичный, обычно не имеет никаких симптомов, никаких проявлений болезни у вас может не быть. Именно поэтому некоторые страны выступают за внедрение скрининговых программ, направленных на выявление токсоплазмоза во время беременности. Если симптомы все-таки есть, то обычно это лихорадка, озноб, потливость, головные боли, боли в мышцах, боль в горле (фарингит), увеличение печени и селезенки, могут увеличиваться шейные лимфоузлы. Но еще раз повторюсь, симптомы при заболевании токсоплазмозом бывают крайне редко. Обычно он протекает бессимптомно. При первичном инфицировании вероятность заражения плода не 100 % и сильно зависит от срока беременности: • в первом триместре беременности вероятность передачи инфекции плоду составляет 10–25 %; • во втором триместре – 30 %; • в третьем триместре беременности – 60–90 %. При этом важен тот факт, что чем раньше произошло заражение, тем больше вероятность неблагоприятных исходов для плода. Возможные последствия первичного токсоплазмоза во время беременности довольно серьезные. К ним относятся: • поражения слуха и зрения у ребенка (глухота, хориоретинит); • поражения головного мозга (гидроцефалия); • выкидыши или внутриутробная гибель плода; • задержка умственного и физического развития у ребенка в будущем. Диагностика токсоплазмоза у бессимптомных беременных женщин, анализы которых показали положительный результат, сложная, потому что очень не просто выяснить, когда было инфицирование – до зачатия или во время беременности. Трактовка результатов исследования на антитела IgM и IgG во время беременности Если все-таки подтверждается первичное инфицирование токсоплазмозом во время беременности, возникает необходимость подтвердить ее у плода. Делают это инвазивным методом исследования, а именно амниоцентезом – иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и забирают небольшое количество околоплодных вод для исследования. В первом-втором триместре беременности (до 16–22 недель беременности), если произошло заражение и подтвердили факт инфицирования плода, беременность может быть прервана по медицинским показаниям, потому что риски инвалидности и крайне неблагоприятных исходов для плода очень высоки. Лечение токсоплазмоза возможно, но эффективно оно в самом начале, как только произошло заражение и возбудитель находится в крови, – это время называется терапевтическим «окном возможностей». Когда токсоплазма переходит в «спящую» форму брадизоита, она непроницаема для антибиотиков и их никак не «достать» никакими препаратами, лечение бессмысленно и неэффективно. Кроме того, даже если лечение было начато вовремя, оно весьма токсично и неэффективно на все 100 %. Поэтому иногда рассматривается вопрос о прерывании беременности, особенно если заражение произошло в первом триместре. Надо ли сдавать анализы на токсоплазмоз перед зачатием Это разумно, если вы в группе риска (у вас есть кошка, вы активный садовник или огородник) или просто хотите знать, встречались ли вы с этой инфекцией ранее. Делается анализ крови на выявление IgG и IgM к токсоплазмозу. Если анализы показали стадию острой инфекции, то разумно отложить беременность на шесть месяцев. Профилактика токсоплазмоза Если вы никогда не сталкивались с токсоплазмозом ранее (IgG и IgM отрицательные), то во время беременности необходимо соблюдать несколько простых правил: • Не употребляйте в пищу полусырое, плохо приготовленное мясо (сырой фарш, полупрожаренное мясо, стейки с прожаркой rare, medium rare и пр.). Мясо должно быть полностью сварено, прожарено или протушено. • После разделки сырого мяса всегда тщательно мойте руки и все кухонные предметы горячей водой с дезинфицирующим средством (нож, разделочная доска, столешница, так как на них могут оставаться цисты токсоплазм). Если эти мероприятия не проведены, а мясо все- таки было заражено, ждите встречи с токсоплазмой. • Всегда мойте руки, прежде чем поднести их к лицу, ко рту, да еще и что-то в него положить. • Надевайте перчатки, когда работаете в саду или огороде. • Всегда мойте овощи и фрукты перед их употреблением. • Не кормите домашнюю кошку сырым мясом. • Не убирайте кошачий туалет, если вы беременны и никогда не болели токсоплазмозом. Пусть это делает кто-то другой. Но если по каким-либо причинам это невозможно, лучше делайте это в перчатках и после уборки туалета обязательно тщательно вымойте руки. • Кошачий туалет нужно убирать каждый день, это снижает риск заражения токсоплазмозом, так как токсоплазма в кошачьих фекалиях не заразна в течение первых дней. Если соблюдать эти правила, токсоплазмозом практически невозможно заразиться. А теперь, внимание, вопрос! Надо ли избавляться от кошки на период беременности? Нет, не надо! Надо соблюдать простые правила личной гигиены, чистоту на кухне, употреблять мытые фрукты и овощи, полностью приготовленные мясные продукты. У небеременных женщин лечение токсоплазмоза не проводится, только у ВИЧ-инфицированных, у людей с первичным или вторичным иммунодефицитом. Иммуностимуляторы не имеют никакого отношения к лечению токсоплазмоза и не должны использоваться. ВЫВОДЫ: IgG к токсоплазмозу не требуют лечения, свидетельствуют о ранее перенесенной болезни. Первичный токсоплазмоз во время беременности опасен, но, к счастью, случается не так часто. Вы можете сделать анализ крови до беременности на выявление IgG и IgM к токсоплазмозу, чтобы понять, есть ли у вас иммунитет и стоит ли соблюдать особую осторожность во время беременности. Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирус представляет опасность для беременных женщин только в том случае, если первичное заражение происходит именно во время беременности. Во время беременности может происходить реактивация инфекции, но чаще всего это не представляет никакой опасности для ребенка. Цитомегаловирус относится к семейству герпес-вирусов. Вирус передается половым, воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (поцелуи, объятия, пользование одной посудой, через игрушки, предметы гигиены и пр.), трансмиссивным (переливание крови, пересадка органов), вертикальным (от матери к плоду). После заражения больной человек выделяет вирус с мочой, слюной, слезной жидкостью, спермой и другими биологическими жидкостями. В это время он заразен для окружающих. Чаще всего мы встречаемся с этим вирусом еще в детском возрасте, когда облизываем игрушки своих садиковских друзей и очень тесно с ними контактируем. К возрасту 20–40 лет около 60–90 % людей уже имеют иммунитет к цитомегаловирусной инфекции, и у них в крови можно обнаружить IgG к цитомегаловирусу. Что часто бывает и чего делать не нужно К сожалению, часто бывает так, что здоровым женщинам, которые пришли провериться перед зачатием, предлагают анализы на выявление цитомегаловирусной инфекции. И все бы ничего, если бы иногда доктора понимали, какие обследования нужны и какие после этих обследований должны быть выданы рекомендации. Во-первых, цитомегаловирус не нужно искать во влагалищных мазках (выявлять вирус методом ПЦР). Никому, никогда и ни при каких обстоятельствах! Как я уже сказала, после первичного заражения больной человек примерно через 4–6 недель начинает выделять вирус с мочой, слюной, спермой и другими биологическими жидкостями. И больше он не покидает наш организм и может периодически выделяться. Вы, например, заразились им в пятилетнем возрасте, но в течение всей вашей последующей жизни вирус иногда может обнаруживаться в моче и слюне, его можно найти в носу, во влагалище, да где угодно! У условно здоровых людей это нормальное явление, не требующее никаких вмешательств. Когда цитомегаловирус может быть интересен нормальным гинекологам Во время беременности, так как первичная цитомегаловирусная инфекция у мамы может быть опасна для плода. Факт наличия цитомегаловируса у вас во влагалище не дает нам никакой информации о том, когда у вас произошло заражение – 10 лет назад или 10 дней назад. Поэтому, если возникает необходимость получить данные о вирусе, проводятся анализы крови (как интерпретировать IgG и IgM к цитомегаловирусу смотрите в таблице), по показаниям могут исследоваться околоплодные воды. Интерпретация результатов анализов на антитела IgM и IgG к цитомегаловирусу Цитомегаловирус не приводит к бесплодию и невынашиванию. Теперь о сложностях диагностики острой цитомегаловирусной инфекции. Сероконверсия ЦМВ-специфического иммуноглобулина G (IgG) в парных сыворотках крови, собранной с интервалом в 3–4 недели, является подтверждением первичной острой инфекции. Перевожу на русский язык: если с интервалом в 3–4 недели у вас в крови увеличилось содержание IgG, то это говорит о свежем инфицировании, о заражении другими штаммами цитомегаловируса или о его реактивации, что тоже возможно, хотя и редко случается. Анализ на наличие в крови IgM к цитомегаловирусу не является полезным для определения давности инфицирования и подтверждения острой первичной инфекции, потому что: • IgM присутствуют только у 75–90 % женщин с острой инфекцией; • IgM могут оставаться положительными в течение более одного года после заражения; • IgM могут снова становиться положительными при реактивации цитомегаловируса или реинфекции другими штаммами; • IgM могут выявляться в крови, при этом никакого цитомегаловируса у вас нет и не было никогда, потому что эти антитела не специфичны, то есть могут быть положительными в ответ на другие вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна – Барр и другие герпес-вирусы. Этот пункт, пожалуй, самый важный. Поэтому понять, первичное ли это заражение, реактивация вируса, реинфекция или состояние после перенесенной давно в прошлом цитомегаловирусной инфекции, очень сложно. Здесь на помощь приходит определение авидности IgG. • Высокая IgG-авидность предполагает, что первичная инфекция была более шести месяцев назад. • Низкая авидность IgG предполагает недавнюю первичную инфекцию (в течение последних 2–4 месяцев). То есть о первичном заражении цитомегаловирусом во время беременности говорит увеличение титра IgG (сероконверсия) или если IgM и IgG положительные и IgG имеет низкую авидность. В каких случаях разумно тестировать во время беременности на цитомегаловирус 1. Если у вас есть симптомы, схожие с симптомами инфекционного мононуклеоза (повышение температуры тела, боль в горле, увеличение лимфатических узлов, общая слабость и пр.). Важно отметить, что 90 % людей, в том числе и беременных женщин, не будут иметь никаких признаков заболевания, но скрининги во время беременности на выявление цитомегаловируса все равно многими не поддерживаются ввиду того, что эффективного лечения не существует и, даже если мама заразилась впервые, у плода редко возникают из-за этого неблагоприятные последствия. Подробнее об этом чуть ниже. 2. Если есть отклонения у плода, наводящие на мысль о врожденной цитомегаловирусной инфекции. Обнаруживаются эти отклонения при проведении пренатального ультразвукового исследования (микроцефалия, гиперэхогенный кишечник плода, задержка роста плода, асцит и/или плевральный выпот, увеличение печени и селезенки, полимикрогирия, гиперплазия мозжечка, олигидрамнион или полигидрамнион, водянка плода, кисты головного мозга плода). Последствия перенесенной цитомегаловирусной инфекции для плода Среди беременных женщин с первичной цитомегаловирусной инфекцией риск серьезных осложнений новорожденных, основанный только на серологическом диагнозе матери, составляет приблизительно 3 %, а риск любого неблагоприятного исхода составляет приблизительно 8 %. Эти риски выше, если подтверждается, что плод инфицирован. Подтверждением инфицирования плода служит выявление цитомегаловируса в околоплодных водах или пуповинной крови плода. Но эти исследования проводятся достаточно редко, так как даже если инфицирование плода произошло, далеко не всегда это приводит к развитию каких-либо нарушений у плода/ребенка. Процент остается таким же низким – не более 10 %. Девять из десяти детей, которые были инфицированы цитомегаловирусом внутриутробно, не имеют никаких признаков инфекции при рождении. У восьми из десяти таких детей проблем, связанных с цитомегаловирусом, не будет никогда в течение всей их жизни. |