Ольга_Белоконь_Я_беременна_Что_делать_ (2). Ольга БелоконьЯ женщина
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Мои пациенты У меня была очень трагическая история одной пациентки. Женщина забеременела впервые в 38 лет. Беременность прервали по медицинским показаниям в 18 недель, потому что у ребенка подтвердился синдром Дауна. После аборта женщину отправили на консультацию к генетику, у которого она получила рекомендации предохраняться в течение одного года (!), потому что якобы существует генетическая память и, если она забеременеет раньше, история с синдромом Дауна у плода повторится. Я не знаю, как генетик может работать генетиком, если он делает такие заявления и раздает такие рекомендации. Я не знаю, кто ему выдал медицинский диплом и почему он до сих пор работает в лечебных учреждениях, но пока женщина надежно предохранялась целый год, следуя рекомендациям «недогенетика», запас ее яйцеклеток практически закончился, и вскоре после отмены оральных контрацептивов у нее наступил климакс. Все попытки самостоятельной беременности не увенчались успехом. Женщине было рекомендовано ЭКО с донорскими яйцеклетками. Потеряв целый год, она упустила все свои возможности. Не повторяйте ошибок моей пациентки. Никакие гормональные препараты, комбинированные оральные контрацептивы после выкидыша не показаны. У вас восстанавливается менструация, и вы можете приступать к новым попыткам зачатия. Точка. «Раздел о самопроизвольном выкидыше, а где же лечение?» – спросите вы. А нет его, не существует никакого лекарства, которое могло бы предотвратить выкидыш. Никакие гормональные препараты, магнезия, кровоостанавливающие средства, спазмолитики и гомеопатия не используются в мире современной медицины. Препараты неэффективны и потенциально опасны. О прогестероне читайте подробнее буквально через пару строк. ВЫВОДЫ: Спорадические (то есть случайные) выкидыши в более чем 70 % случаев происходят по причине хромосомных аномалий плодного яйца. Никакие специальные обследования после одной неудачной беременности не нужны и нигде в развитых странах не проводятся. Все, что вам может быть рекомендовано, – это прием фолиевой кислоты и новые попытки зачатия с того момента, как восстановятся ваши менструальные циклы и вы будете готовы морально и физически к новой беременности. «Сохраняющая» терапия прогестероном. Можно ли сохранить беременность? И опять о прогестероне. Задумывались ли вы над тем, как рискованно мы живем? Мы с вами ездим на автомобилях и летаем на самолетах, ходим по магазинам и торговым центрам, выполняем какую-то работу, рождаемся, умираем и ежесекундно рискуем. У каждого из нас есть тысячный или миллионный шанс погибнуть/ травмироваться в ДТП или авиакатастрофе. Вы можете пойти в большой спорт и стать олимпийским чемпионом, а можете получить серьезную травму и навсегда уйти из спорта. Хирург почти каждый день рискует заразиться ВИЧ или гепатитом С, психиатр рискует быть избитым своим же пациентом (я знаю такие истории). Мы живем и рискуем ежесекундно. Не бывает нулевого риска, независимо от принятых нами решений. Простой медицинский пример. У вас есть киста яичника, и вы принимаете решение ее удалить. Хирургическая операция – это риски (кровотечение, инфекции, тромбозы, риск преждевременной менопаузы из-за повреждения овариального резерва и пр.). Вы узнали о рисках, связанных с оперативным лечением, и решили кисту не оперировать. Теперь у вас другие риски: киста может быть/ стать злокачественной, она может лопнуть или перекрутиться, тогда вас будут оперировать срочно, иначе вы рискуете умереть от кровотечения или тромбоза. Поэтому в определенных случаях кисту нужно оперировать, а в другом случае операцию можно отложить, но риск будет присутствовать в обоих случаях. Жизнь = риск. Действие или бездействие = риск. Мы рискуем всегда и просто выбираем из двух зол меньшее. Прочитав все вышесказанное, мы должны найти с вами ответы на следующие вопросы о прогестероне. Эффективна ли сохраняющая терапия прогестероном? Превышает ли польза от лечения риски, связанные с приемом препарата? Прогестерон – гормональный препарат, который может использоваться в ряде случаев, в том числе и во время беременности. В этих случаях терапия прогестероном имеет больше пользы, чем связанные с нею возможные риски. Но прогестерон оказался неэффективным препаратом для лечения угрожающего выкидыша. Я попробую вам объяснить, на основании чего делаются такие выводы, откуда врачи берут данные для своей профессиональной деятельности и откуда я беру всю ту информацию, которую вы видите в этой книге. Как в XXI веке формируются рекомендации по диагностике и лечению тех или иных заболеваний? Предположим, есть две женщины, у обеих есть симптомы угрожающего выкидыша. И есть два врача, которые имеют абсолютно разные мнения на счет одного и того же лекарства. Один врач утверждает, что оно сохраняет беременность, другой врач уверен, что лекарство не работает. В результате обе женщины вынашивают и рожают в срок. Но одна из них принимала всю беременность лекарство, а вторая не принимала ничего. Лекарство эффективно или нет? Ведь с лекарством или без него исход в обоих случаях был одинаковым. Здесь нам на помощь приходит наука и целый мир ученых, которые занимаются исследованиями и дают нам ответы на вопросы. Нужно взять несколько сотен женщин (ведь всего две женщины это очень мало) с симптомами угрожающего выкидыша и разделить их на две группы. Первая группа ааженщин будет получать какое-то лекарство, вторая группа женщин не будет получать ничего. Из всех этих женщин у кого-то произойдет выкидыш, кто-то родит в срок, у кого-то случатся преждевременные роды. Все данные фиксируются и подсчитываются. Если у женщин, которые получали лекарство, выкидыш происходил с такой же частотой, как и у тех женщин, которые не получали никакого лекарства, значит, лекарство неэффективно. Его не рекомендуют к применению в ситуации угрожающего выкидыша, например. Такие научные исследования были проведены, и по их суммарным окончательным результатам прогестерон не оказался эффективнее, чем плацебо. Так почему в СНГ до сих пор есть сохраняющая терапия, почему ее назначают мои коллеги? Здесь есть несколько причин. 1. Запоздалое поступление научной информации. Многие врачи не знают английского языка, поэтому ждут, пока зарубежные данные будут переведены на русский язык и включены в национальные протоколы. 2. Коммерческие интересы фармакологических компаний, которые заказывают доклады на отечественных научных конференциях, продвигая свой продукт в медицинских кругах. 3. Неверная интерпретация научных данных самими врачами, ведь в протоколах черным по белому написано, что пациентка должна быть предупреждена о неэффективности любой терапии для сохранения беременности и должно быть взято письменное согласие у пациентки, если она знает о неэффективности лечения, но все равно на нем настаивает. А еще многие врачи придерживаются мнения, что один в поле не воин, тяжело идти против системы и легче согласиться и оставаться «хорошим доктором», чем пытаться работать на «западный манер», который абсолютно не понятен русской женщине. Мне истина дороже. Я за прогресс и рациональность. Я боюсь отдаленных последствий, я не назначаю беременным женщинам что-то «на всякий случай», «для перестраховки» или если я знаю, что лечение неэффективно. Сегодня это так. В мире давно все изменилось, мы пересели из телег в автомобили, мы не можем пользоваться неэффективными лекарствами, нельзя подвергать риску нерожденных детей. Прогестерон – это гормон, но его перестали бояться. А зря. Прогестерон «сгущает» кровь и в сочетании с эстрогенами или в отдельности может приводить к инсульту, инфаркту, легочной эмболии, тромбозу глубоких вен. Прием прогестерона увеличивает риск возникновения инвазивного рака молочной железы. Любой лекарственный препарат, который принимает беременная женщина, имеет категорию безопасности согласно FDA (Управление по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США): • А – самые безопасные препараты. Контролируемые исследования у беременных женщин не выявили никаких рисков для плода в связи с приемом препарата. Возможны отдаленные последствия! Даже самые безопасные препараты могут иметь отдаленные последствия. Ниже объясню, почему так. • Х – самые небезопасные препараты, которые абсолютно противопоказаны при беременности. Прогестерон относится к категории В, и вот что о нем написано: «Не были выявлены неблагоприятные эффекты прогестерона в исследованиях на животных». Но постмаркетинговые данные показали, что у самок, которые принимали прогестерон во время беременности, потомство родилось с гипоспадией, врожденными пороками сердца, расщелиной губы/нёба. При этом причинно- следственная связь не была четко установлена. Есть вопросы в отношении влияния прогестерона на гендерную идентичность, вероятно, он может вызывать аномалии развития половых органов у обоих полов. Теперь об отдаленных последствиях. В медицине не все так просто. Если ребенок родился здоровым, с руками, ногами и глазами, это не значит, что препарат доказал свою безопасность. Вот пример. У мужчины во взрослой жизни выявили бесплодие. Можем ли мы связать это бесплодие с приемом каких-либо препаратов его матерью во время беременности? Можем, но это сложно доказать и еще более сложно опровергнуть. За этим мужчиной и еще минимум сотней таких же мы должны наблюдать десятки лет, исключать другие причины, делать обследования, анализы, а это слишком долго, слишком дорого и очень сложно воплотить в жизнь. Вопросов океан. Поэтому мое мнение такое: необоснованных и неэффективных препаратов не должно быть во время беременности. Отдаленные последствия могут быть всегда, даже если сегодня об этом еще никто ничего не знает! Как я отношусь к прогестерону и что о нем думаю Препараты прогестерона могут быть назначены в наименьших эффективных дозах и на кратчайшие сроки, если цели терапии превышают риски, связанные с приемом препарата, для каждой отдельной женщины. Когда препараты прогестерона показаны во время беременности • Если беременность наступила в результате ЭКО. • Если есть укорочение шейки матки (< 25 мм в сроке беременности 16–24 недели). • Если были преждевременные роды в предыдущую беременность (терапия начинается с 16–24 недель). В этих случаях польза превышает риск. О дозах в 1000 мг и более, о комбинации различных форм прогестерона и прогестероне во «все места» Избыточное количество прогестерона блокирует рецепторы и нарушает их чувствительность к действию препарата. Иными словами, высокие дозы препарата не сохраняют беременность, а, наоборот, могут провоцировать выкидыш. Недопустимо комбинировать различные формы и препараты прогестерона (уколы, таблетки, свечи и пр.). Это неэффективно и опасно. ВЫВОДЫ: Сохраняющей терапии не существует. При наличии кровянистых выделений по причине угрожающего выкидыша вы можете находиться в стационаре под наблюдением, так как в любой момент они могут усилиться и вам может понадобиться неотложная медицинская помощь. Если кровянистые выделения довольно скудные и вы нормально себя чувствуете, у вас маточная беременность, можно находиться дома. В любом случае это требует согласования с лечащим врачом. Препараты прогестерона не эффективны при рецидивирующих выкидышах. То есть не нужно принимать прогестерон для профилактики выкидыша, если у вас были выкидыши при предыдущих беременностях (исключение см. в главе «Все о шейке матки»). Анализ крови на прогестерон во время беременности Ведь можно же сдать анализ крови на прогестерон и понять, работает ли правильно и «на полную» желтое тело, достаточно ли прогестерона для беременности, а вдруг желтое тело не справляется, ведь такое может быть? Все так, но совсем не так. Во время беременности функцию желтого тела поддерживает развивающийся эмбрион, он сам регулирует и контролирует выработку прогестерона сначала желтым телом, а позже плацентой. И если уровень прогестерона низкий (< 5 нг/мл), то это значит, что плод нежизнеспособен, прогестерон извне ничем не поможет. Низкий уровень прогестерона указывает на дефектную беременность, которая не может в достаточном количестве стимулировать выработку прогестерона желтым телом. Дефектное плодное яйцо не несет в себе качественный генетический материал, соответственно, оно не может создать себе условия для выживания. И даже если мы создадим для него их искусственно, оно все равно не выживет. Это называется естественный отбор – выживет сильнейший, самый быстрый, самый здоровый, самый сильный. Если вы спросите, есть ли какие-то исключения, когда по анализу крови на прогестерон во время беременности его можно назначить, то я вам отвечу, что НЕТ, таких исключений нет. Рекомендаций по назначению прогестерона извне на основании результатов анализа крови нет ни в одном клиническом протоколе: ни за рубежом, ни в России, ни на Украине – нигде. Это миф, который поддерживается неграмотными врачами и женщинами, которых когда- то ложно информировали. Зачем сдавать анализ на прогестерон во время беременности Чтобы оценить жизнеспособность плода. Уровень выше 25 нмоль/л указывает на жизнеспособный плод. Уровень выше 60 нмоль/л свидетельствует о нормальном течении беременности, уровень ниже 15 нмоль/л – о нежизнеспособном плоде. Анализ не назначается для того, чтобы принять решение о дополнительном приеме прогестерона, так как низкий уровень прогестерона говорит о дефектном зачатии, и прогестерон извне не спасает и не сохраняет беременность. ВЫВОД: Анализ крови на прогестерон может помочь нам составить прогноз настоящей беременности. По результатам анализов, независимо от того, какими они будут, прогестерон не может быть назначен дополнительно. Это миф! Рецидивирующие выкидыши (привычное невынашивание) Эту тему я освещу очень кратко, так как эта книга все же больше о беременности и проблемах, возникающих на ее фоне. Итак, если у вас было две (по некоторым данным, три) или более последовательные неудачные беременности (выкидыши, неразвивающиеся беременности), это трактуется как привычное невынашивание, и после трех повторных выкидышей в раннем сроке вам должно быть рекомендовано обследование. Рецидивирующие потери беременности встречаются у 1–2 % женщин. Возможные причины рецидивирующих выкидышей и обследования 1. При рецидивирующих потерях беременности у одного из партнеров может быть транслокация – определенный тип хромосомных мутаций, при котором обычно у людей нет никаких физических проявлений, но большая часть яйцеклеток или сперматозоидов имеют дефектные хромосомы. В результате эмбрион формируется из аномального генетического материала, такая беременность обречена на неудачу, она прерывается. В таких случаях проводится генетическое консультирование. 2. Беременность может прерываться по причине седловидной формы матки (если патология достаточно сильно выражена), при наличии перегородки в полости матки, а также при двурогой матке. Наиболее благоприятной патологией является перегородка в матке, она удаляется хирургическим путем. После такой операции вы имеете все шансы на успешную беременность. Синдром Ашермана – осложнение, возникающее после хирургических вмешательств на матке (выскабливание, вакуум- аспирация). В полости матки образуются спайки, которые могут быть причиной рецидивирующих выкидышей. Спайки в полости матки удаляются хирургическим путем с помощью гистероскопии. Миоматозные узлы, которые расположены в полости матки, полипы (доброкачественные выросты в полости матки) могут повышать вероятность выкидыша. Они также устраняются с помощью хирургической операции. Во всех этих случаях тщательно оценивается анатомия матки, проводится детальное УЗИ, иногда МРТ. 3. Антифосфолипидный синдром – заболевание, при котором иммунная система ошибочно вырабатывает антитела к определенным веществам, которые отвечают за нормальную свертываемость крови. Если антифосфолипидный синдром подтверждается, вам может быть рекомендован аспирин и низкомолекулярные гепарины – препараты, разжижающие кровь. Проводятся анализы крови на выявление антикардиолипиновых антител (IgG/IgM), антител к β-2-гликопротеину I (IgG/IgM), волчаночного антикоагулянта. 4. Гипотиреоз, гиперпролактинемия, врожденная дисфункция коры надпочечников, аутоиммунный тиреоидит и нелеченый сахарный диабет также могут быть причинами рецидивирующих выкидышей. Проводится соответствующее обследование и лечение этих заболеваний для последующей успешной беременности. 5. Недостаточность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) также может быть причиной поздних выкидышей. 6. Причиной неудачных беременностей могут быть дефектные сперматозоиды – проводится спермограмма. У 50–75 % женщин с рецидивирующими выкидышами причина потерь беременностей не будет установлена. Список обследований достаточно скромный, но женщины из стран СНГ обычно сдают не так мало. Помните, я рассказывала о пациентке, которой было назначено 84 анализа! Но больше не значит лучше. Можно и сто сделать, если анализы будут иметь обоснования и помогут избежать выкидышей при последующих беременностях, если это даст нам возможность найти ответ на вопрос, почему они случались и какое лечение нам нужно в дальнейшем. Но если это бессмысленная трата денег, если эти анализы ничего не дают, они бесполезны, никак не повлияют на тактику лечения и не дадут нам ответы на наши вопросы, зачем их делать? |