Нормально. Опыт сирии2020Евич Юрий Юрьевич
 Скачать 4.1 Mb.
|
|
ГЛаВа 11 . СоВРЕМЕННыЕ кРоВооСтаНаВЛиВаЮЩиЕ и ПЕРЕВЯЗоЧНыЕ СРЕДСтВа ПЛаН ЗаНЯтиЯ Вступление. Виды МГС. Препараты факторов свёртывания крови. МГС на основе коллагена. МГС на основе желатина. МГС на основе полисахаридов. Малоэффективные МГС. Неорганические МГС. Опыт применения МГС и современных пере- вязочных средств Выводы. ВСтУПЛЕНиЕ Самые различные «целоксы» и «квиклоты» (а иногда и «гемостопы») стали самой настоя- щей «притчей во языцех» для всех интересую- щихся темой первой помощи. Не только тактиче- ские медики и парамедики, но и спасатели всех категорий, включая волонтёров, сотрудников МЧС и так далее, в «тематическом» общении непременно козырнут знанием этих «волшебных слов», а если собеседник их не опознает — уста- вятся на него с растущим на глазах подозрением. С чем же связано сакральное значение, кото- рое уделяется данным препаратам? «Подавляющее большинство потенциально предотвратимых летальных исходов приходится на кровотечения (91%), остальные распределе- ны между асфиксией (8%) и напряжённым пнев- мотораксом (1%)» [1]. «Между жизнью и смертью есть золотой час. Если вы тяжело ранены, у вас осталось менее 60 минут, чтобы выжить. Разумеется, вы не обя- зательно умрёте именно через час, это может случиться три дня или две недели спустя — но в вашем теле за этот период уже произойдёт не- что непоправимое» [2]. Таким образом, именно остановка кровоте- чения в самые короткие сроки после получения ранения является наиболее эффективным сред- ством спасения жизни и здоровья пострадавшего. При этом в течение первого часа, а особенно пер- вых минут, с момента получения ранения рядом с пострадавшим, особенно на поле боя, крайне редко оказываются дипломированные медицин- ские специалисты, тем более с врачебным обра- зованием. Мероприятия первой помощи (в рам- ках само- и взаимопомощи) чаще всего проводят сослуживцы, случайные свидетели происшествия и другие. Иными словами, люди без медицин- ского образования. И специально для того, что- бы их действия были эффективными, невзирая на недостаток знаний, разработаны и неустанно развиваются средства временной остановки кро- вотечения: различные жгуты, повязки и местные кровоостанавливающие средства. Последние позволяют остановить кровотечение там, где бес- силен и жгут, и давящая повязка, — при ранениях головы, туловища пострадавшего, при поврежде- ниях крупных кровеносных артерий. Однако сакраментальными «целоксом», «кви- клотом» и «гемостопом» список известных такти- ческому парамедику средств обычно и исчерпы- вается. Между тем их гораздо больше, и при этом «не все йогурты одинаково полезны». Нам лично при работе с различными подразделениями до- водилось слышать от опытных военнослужащих и медицинских сотрудников подразделений ду- шераздирающие истории об ожогах, аллергиче- ских реакциях, осложнениях, вынуждающих на этапе помощи в лечебном учреждении иссекать вместе с кровоостанавливающим препаратом большие массивы тканей пострадавшего. Одна- ко какие это были препараты — в большинстве случаев сказать не мог никто из них, всё ограни- чивалось констатацией «препарат был импорт- ный» или «препарат был отечественный». Попробуем кратко проинформировать чи- тателей о том, какие местные гемостатические средства (МГС) существуют и применяются на современном этапе. ВиДы МГС Все МГС условно по принципу действия мож- но поделить на две группы: специфические и не- специфические. Специфические тем или иным образом активируют биохимические реакции, происходящие при свёртывании крови. Неспец- ифические гемостатические агенты напрямую не активируют систему свёртывания крови, однако за счёт своих физико-химических свойств спо- собствуют процессу тромбообразования. 115 Виды исполнения МГС различны: порошко- образные, жидкие, в виде повязок, различные накладки (салфетки, губки и т. д.), чаще всего прямоугольной формы, и так называемые аппли- каторы — пластмассовые изделия, более всего похожие на крупный шприц без иголки. Порошкообразные при применении обычно насыпаются на поверхность бинта и прибинто- вываются к поверхностным ранам или заталкива- ются в глубину (тампонируются) в раны глубокие. Бинты и салфетки аналогично размещаются на или в ране. Аппликатор концом ввозится в рану, поршнем из него выдавливается кровоостанав- ливающий состав, после этого сверху он прижи- мается к ране опять же бинтом или салфеткой. Если порошок не зафиксировать бинтом, то его вымоет током крови, и кровоостанавливающего действия он не окажет. На сегодняшний день на рынке МГС пред- ставлены кровоостанавливающие средства уже 3-го поколения, а применение современных тех- нологий переработки полимерных материалов и производства МГС позволяет повысить их ге- мостатическую эффективность. Рассмотрим не- которые из них. ПРЕПаРаты ФактоРоВ СВЁРтыВаНиЯ кРоВи Помимо гемостатического действия, способ- ствуют заживлению ран, стимулируют регенера- торные процессы. Используются в виде лекарственных форм: – тромбин (сухой белковый препарат), – фибриновая губка, – сухая плазма (сыворотка) — сыпучий поро- шок, – фибриновая пена (из фибриногена и тром- бина), – фибриновый порошок, – фибриновый клей. Препараты «Тиссукол Кит», Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), SeraSeal. МГС На оСНоВЕ коЛЛаГЕНа Чаще всего лекарственная форма — в виде губок. Actifoam (MedChem Products Inc.), Helistat (Integra Life Sciences Inc.), Instat (Johnsos & Johnson), Ultrafoam (C. R. Bard Inc.). Исклю- чение составляет Avitene (MedChem Products Inc.) — у них препараты в виде порошка, пласти- ны, пены. Отечественное изделие — гемостатическая коллагеновая губка лужского завода «Белкозин». Достоинства — высокая кровоостанавливаю- щая активность, доступность (есть отечествен- ный аналог импорта), низкая стоимость, местные тканевые (аллергические) реакции отсутствуют или выражены слабо. При этом необходимо от- метить, что для остановки артериального крово- течения коллагеновая губка не предназначена. Отдельной группой идут препараты типа TachoComb и его дальнейшее развитие — TachoComb H и TachoSil, а также CoStasis. Они успешно применяются в плановой хирургии и по- зволяют за 5 минут обеспечить гемостаз при травмах селезёнки и других паренхиматозных органов, однако возможность их применения на догоспитальном этапе пока только выясняется. МГС На оСНоВЕ ЖЕЛатиНа Это Spongostan и Surgifoam (Ethicon, США) а также Gelfoam (Pfizer Inc., США) — выпускаются в виде губок, пасты и порошка. Препарат FloSeal (Fusion Medical Technologies, США) представля- ет собой гранулят, который перед применением нужно смешать с раствором тромбина и кальция до консистенции вязкого геля. Отечественные изделия: разработанная в Во- енно-медицинской академии им. С. М. Кирова плазможелатиновая композиция, комбинирован- ный продукт — губка «Гемасепт». Их нельзя использовать непосредственно в крупных ранах — они могут препятствовать за- живлению раны, а также нельзя использовать в просвете крупных сосудов из-за риска эмболи- зации, также они малоэффективны для останов- ки пульсирующего кровотечения и при больших скоплениях крови, когда источник кровотечения чётко не выявлен. Применяют их для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений в условиях стационара. МГС На оСНоВЕ ПоЛиСаХаРиДоВ К этой группе относятся производные поли-N- ацетилглюкозамина, хитозана, крахмала и окис- ленной целлюлозы. Производные поли-N- ацетилглюкозамина Это SyvekPatch и Rapid Deployment Hemostat (Marine Polymer Tehnologies, США). Второй из них 116 специально разработан для оказания помощи на догоспитальном этапе. МГС на основе хитозана Хитозан — вещество, получаемого на основе содержащегося в панцирях насекомых и ракоо- бразных хитина. Помимо гемостатических, хито- зан обладает неспецифическими антибактери- альными, противогрибковыми и антивирусными свойствами, а также может стимулировать реге- нерацию тканей. Одним из последних и наиболее эффективных производных является препарат Celox (MedTrade Products Ltd., Великобритания). Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц- тюбике — так называемом аппликаторе (Celox-A), комплекта из порошка и марлевой повязки (Celox- Pro). Наиболее удобен в применении бинт. Обла- дает достаточно высокой эффективностью, спо- собен останавливать массивные кровотечения (например, из бедренной артерии — в течение трёх минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких- либо токсичных продуктов. При этом, разумеется, при ПХО раны кровоостанавливающее вещество нужно из раны извлекать, тем более если оно по- мещено туда вместе с бинтом. Помимо Celox корпорация HemCon Medical Technologies.Inc выпускает целый ряд препаратов: HemCon GuardaCare Pro (многослойные покрытия для ран), HemCon Bandage PRO (бинты с нане- сённым хитозаном), HemCon Patch PRO (наклей- ки), HemCon daCareXR (гель), HemCon Nasal Plug (вкладыши для остановки носового кровотечения). Эта продукция менее известна, чем бренд Celox, однако также широко применяется в воо- ружённых силах, силовых структурах, Emergency medical services и так далее. Препараты отечественного производства на основе хитозана — «Гемофлекс®» (ООО «Ин- мед») и «Гемохит» (ООО «Лекарекс»). МГС на основе хитозана обладают высокой эффективностью при остановке массивного на- ружного кровотечения. В свободную продажу не поступают, поставляются только организациям и силовым структурам. МаЛоЭФФЕктиВНыЕ МГС Очень кратко считаем нужным упомянуть не- сколько групп малоэффективных МГС — просто для понимания, что не стоит тратить средства на их покупку и возлагать на них надежды. МГС на основе производных крахмала: Trauma Dex. PerClot®, Arista®. МГС на основе целлюлозы: «Оксицелодекс» и Surgicel (Ethicon, Австрия), ActCel (Coreva Health Scienses, США) и BloodSTOP (LifeScience Plus, США). Эти средства малопригодны в качестве средств первой помощи, при интенсивных кро- вотечениях, при повреждении крупных артерий. НЕоРГаНиЧЕСкиЕ МГС К МГС, в состав которых входят неорганиче- ские вещества, можно отнести QuikClot, «Гемо- стоп», Wound Stat. В составе QuikClot (Z-Medica, Wallington Connecticut, США) имеется минеральное веще- ство (ранние версии — цеолит, поздние — каолин). Достоинство — высокая эффективность при мас- сивных кровотечениях. Недостаток — ожог тканей при применении и необходимость удаления всех его частиц из раны после остановки кровотечения. В первом поколении был исключительно в виде порошка. Во втором поколении фасовался в спе- циальные небольшие «сумочки» из хирургической сетки. Они отличаются главным образом по весу (количеству препарата). QuikClot 1st Response (25 г цеолита), QuikClot Sport (50 г), QuikClot ACS и QuikClot ACS+ (главным образом для боевых действий). Цеолита в паковке — 100 г. Сеточка, в которую расфасован препарат, облегчает уда- ление его частиц из раны, а специальная проце- дура заранее проведённой гидратации снижает риск ожогов. Однако эта же сеточка существенно затрудняет заполнение препаратом ран сложной конфигурации. Поэтому в дальнейшем, в третьем поколении препаратов, в качестве действующе- го вещества вместо цеолита стали использовать каолин. Главное его достоинство — отсутствие теплопродукции (и опасности ожогов) при контак- те с кровью. Поставляется в виде различных по- вязок, пропитанных данных препаратом: QuikClot Combat Gauze и QuikClot Combat Gauze Z-Fold (бинт и бинт, сложенный гармошкой), QuikClot Trauma Pad (трехслойная двойная стерильная по- вязка большого размера) и так далее. Достоинства: высокая эффективность, низ- кая частота побочных и аллергических реакций. Недостаток: и поныне необходимо после приме- нения полное удаление препарата из раны. Его российский аналог — «Гемостоп», произ- водимый ФГУП «Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. К огромному со- жалению, он является именно аналогом QuikClot первого поколения, и ему присущи все недостатки данного препарата. Среди них прежде всего вы- сокая температура в месте применения, которая 117 неизбежно вызывает ожог. В случае ранения ко- нечностей это приводит как минимум к местным ожогам, которые позже требуют хирургического лечения. Как максимум — возможна ампутация ко- нечности. В случае ранений головы и туловища по- следствия могут быть более тяжёлыми. Лично нам известны два случая быстрой гибели бойцов сразу после применения «Гемостопа» — в одном слу- чае при ранении в голову, в другом — при ранении в живот. Мы не можем со всей определённостью заявить, что именно он послужил причиной смер- ти, однако если учесть, что при оказании помощи он был помещён в самую глубину раны (в частно- сти, непосредственно в головной мозг пострадав- шего), а в области применения он вызывает нагрев тканей до 70 градусов, это вполне возможно. Основные отличия Celox от QuikClot [Козен В., 2007]: – механизм действия. Celox не использует естественную систему регуляции агрегатного со- стояния крови, что может быть положительным моментом, так как он действует даже в тех слу- чаях, когда работа этой системы по каким-либо причинам нарушена; – не вызывает экзотермических реакций — что уменьшает риск ожогов тканей. Эффективен при низких температурах; – после использования QuikClot необходи- ма тщательная обработка раны и удаление его полностью, включая мелкие частицы. При Celox такой необходимости нет. Ещё одним аналогом QuikClot является препа- рат WoundStat (TraumaCure, США). Он обладает высоким кровоостанавливающим эффектом, и его планировалось использовать в тех случаях, когда другие МГС оказались неэффективными. Однако после случаев применения в военных условиях появилась информация о его запрете. Это связано со сведениями о возникновении тромбоэмболиче- ских осложнений после его применения, а также со значительными повреждениями, которые он наносит стенкам сосудов (это затрудняет последу- ющие сосудо-реконструктивные операции). Также комбинированный препарат из этой се- рии — TraumaStat (OreMedix, Lebanon, OR). оПыт ПРиМЕНЕНиЯ МГС и СоВРЕМЕННыХ ПЕРЕВЯЗоЧНыХ СРЕДСтВ Общими чертами применения всех МГС без исключения являются: – необходимость плотного контакта их непо- средственно с кровоточащим сосудом (то есть помещение как можно больше в глубину раны); – необходимость давления на область раны (место их применения) в течение 3–5 минут с на- чала применения для более уверенного образо- вания тромба; – желательность применения вместе с ними жгута или иного способа временной останов- ки кровотечения — это существенно облегчает тампонаду раны. Кроме того, согласно многочис- ленным научным исследованиям [3], именно по- ниженное давление крови в области применения МГС обеспечивает более надёжный гемостаз; – желательность наложения поверх них па- кета перевязочного медицинского с эластичным бандажом любой модели — это обеспечивает бо- лее плотное прижатие тканей в месте ранения и соответственно — более быстрый и надёжный гемостаз; При наложении эластичного перевязочного па- кета надо быть аккуратным, чтобы не затянуть его слишком туго. Он может пережать кровеносные сосуды не хуже жгута. В этом случае спустя 5–7 минут после наложения эластичного перевязоч- ного пакета его можно снять и наложить повторно, с гораздо меньшей степенью растяжения. Мы располагаем личным опытом примене- ния исключительно отечественных МГС — ами- нокапроновой кислоты, коллагеновых губок и «Гемофлекс Комбат». Как правило, они при- менялись при ранениях смежных областей (об- ласть плечевого сустава, таза), а также конечно- стей — там, где наложение бинта, в том числе с дополнительной тампонадой раны марлевыми салфетками, не позволяло обеспечить уверен- ный гемостаз. В этом случае оставлять жгут на повреждённой конечности на время транспорти- ровки было недопустимо, так как это могло при- вести к её ампутации. Для тампонады ран обыч- но было достаточно одной упаковки «Гемофлекс Комбат» — при сильном артериальном кровоте- чении, либо одного пузырька (100 мл) аминока- проновой кислоты и коллагеновой губки — при умеренном венозном ( рис. 11,1. 11,2 ). В частности, «Гемофлекс Комбат» был при- менён нами в случае, когда боец получил сквоз- ное пулевое ранение в область правого плеча. Факторами, отягощающими его состояние, были: – ранение пулей калибра 7,62 на 51 с ближ- ней дистанции (менее 100 метров); – продольно-диагональная траектория дви- жения пули в теле (в момент ранения боец за- легал, и пуля пробила мышцы плеча под углом вдоль — спереди назад и сверху вниз). Вход- ное — передняя поверхность плеча, верхняя его треть, диаметр — порядка 2 см, выходное — ме- диальная поверхность плеча, диаметр — 4 см; – необходимость срочно эвакуировать ране- ного под огнём по пересечённой местности. 118 Несмотря на сохранение целостности пле- чевой кости, высокая кинетическая энергия пули и протяжённый раневой канал обеспечили исключительно сильный механический удар — у бойца впоследствии диагностирован разрыв капсулы плечевого сустава и вывих головки пле- чевой кости, также массированное размозжение мягких тканей плеча. К этому добавилась тряска при эвакуации. Всё вышеперечисленное привело к сильному болевому синдрому у пострадавшего. Сразу же после ранения бойцу был наложен жгут, произведена внутримышечно инъекция обезболивающего («Кеторол»), после чего за ним была направлена эвакуационная группа на автотранспорте. Спустя 30 минут с момента ра- нения боец был доставлен на ПМП. Ему было произведено обезболивание (акупан + дексал- гин) и предпринята попытка тампонады раны марлевым бинтом, так как отправка в ТМУ со жгутом сочтена нежелательной в плане прогно- за сохранения конечности. Попытка оказалась безуспешной — сразу после удаления бинта началось массивное кровотечение. Жгут был наложен повторно, после чего произведена ту- гая тампонада раневого канала одним пакетом «Гемофлекс Комбат», причём была израсходо- вана половина пакета. После тампонады произ- ведено прижатие области раны в течение трёх минут, вслед за этим на рану туго наложен пакет перевязочный медицинский индивидуальный с эластичным бандажом. Зафиксирована не- медленная устойчивая остановка кровотечения. Следующие 10 минут производилась стабили- зация прочих раненых перед отправкой в ТМУ. Затем, непосредственно перед отправкой, вви- ду жалоб больного на онемение конечности ППИ с эластичным бандажом был сначала снят, а потом наложен с гораздо меньшей степенью натяжения. Кровотечение не возобновлялось, больной доставлен в ТМУ, там произведена ПХО раны, и для дальнейшего хирургического лече- ния раненый эвакуирован в Москву. Большой практический опыт применения МГС был накоплен нами во время боестолкновения в одном из населённых пунктов. ПМП находился в пятистах метрах от места боя, что обеспечи- вало оперативную врачебную помощь раненым. В результате интенсивного огневого контакта имелось значительное количество раненых. В случаях их тяжёлого состояния и обильного наружного (или наружного и внутреннего) кро- вотечения для его остановки были предприняты следующие меры: 1. Раненый с проникающим пулевым ране- нием грудной клетки: входное отверстие под лопаткой. Произведено обезболивание, рассече- ние раны, тампонада на всю глубину (половина бинта «Гемофлекс Комбат»), прижатие ладонью в течение пяти минут, бинтовая повязка на рану; 2. Раненый с проникающим осколочным ра- нением грудной клетки — обильное наружное и внутреннее кровотечение. Обезболивающее, пальцевая тампонада раны (один бинт «Гемоф- лекс Комбат» целиком), прижатие ладонью в те- чение пяти минут, пакет перевязочный индивиду- альный с эластичным бандажом на рану; 3. Слепое пулевое ранение в голень: задняя поверхность, средняя треть. Обильное крово- течение, бойцу на месте ранения был наложен жгут Эсмарха. Произведено обезболивание, рас- сечение раны, тампонада на всю глубину (один бинт «Гемофлекс Комбат» целиком), прижатие ладонью в течение пяти минут, пакет перевязоч- ный индивидуальный с эластичным бандажом; 4. Слепое пулевое ранение спереди перед- ней поверхности бедра, в верхней его трети с повреждением бедренной артерии и огне- стрельным переломом бедренной кости. У это- го же бойца — осколочное ранение ниже левой лопатки. Самый тяжёлый раненый дня: кровоте- чение крайне обильное, сильный болевой шок. Бойцу на месте ранения был наложен жгут Эс- марха. Произведена тампонада раны «Гемоф- лекс Комбат» — целиком израсходован один бинт, прижатие в течение пяти минут, однако гемостаз не обеспечен. К счастью, вспомнили данные источника [4] об успехе повторных там- понад ран свежим МГС «Гемофлекс Комбат». Первый комплект был из раны извлечён, и про- изведена повторная тампонада («Гемофлекс Комбат» целиком) по той же технологии, с при- жатием ладонью. Убедившись в достижении ге- мостаза, сверху туго наложили ППИ с эластич- ным бинтом. Помимо перечисленных, имели место ещё несколько случаев применения «Гемофлекс Ком- бат» в том же бою. Выжили все бойцы без исклю- чения. Особую ценность данному опыту придаёт тот факт, что соотношение погибших и раненых составило 1:11. Такие показатели нельзя не на- звать исключительными, с учётом близкого боя в условиях городской застройки и тяжёлых ране- ний пострадавших. В большинстве случаев, по опыту литературных источников и нашему соб- ственному, при таких условиях соотношение уби- тых и раненых составляло 1:4, часто 1:2. Один убитый на 11 раненых — уникальный показатель. Разумеется, он обеспечен не только примене- нием «Гемофлекс Комбат», но и совокупностью факторов: грамотные действия в ходе оказания первой помощи со стороны линейных медиков подразделений, быстрая эвакуация раненых на ПМП, близкое расположение ПМП к линии 119 соприкосновения с противником, оперативная транспортировка раненых в ТМУ с участием вра- чебных бригад. Также имели место следующие случаи: у двух бойцов — сквозные пулевые ранения в бедро, у одного из них — с повреждением бедренной артерии и обильным кровотечением. На месте ранения — жгут и обезболивание, спустя 30 ми- нут доставлен в ПМП — дополнительное обезбо- ливание, тугая тампонада входного и выходного отверстий «Гемофлекс Комбат», инфузионная терапия. Через 1 час 30 минут доставлен в ТМУ, прооперирован. Жив, нога сохранена. При попадании ПТУР в единицу бронетехни- ки — ранение 10 бойцов, из них у двух — тяжё- лые, с массивным кровотечением. Один из них — осколочное ранение бедренной артерии справа на 4 см ниже паховой складки. ТПБ (тампона- да — прижатие — бинтование) непосредственно на месте ранения, гемостаз. У него же — оско- лочное ранение полового члена и яичек, бинто- вание и обезболивание. Второй боец: осколочное ранение правой ягодицы с глубоким раневым каналом и обиль- ным кровотечением, осколочное ранение право- го запястья с пересечением лучевой артерии и обильным кровотечением. На месте ранения: обезболивание, турникетный жгут. Спустя 30 минут на ПМП — ТПБ обоих раневых каналов, расход «Гемофлекс Комбат» — 1 для ранения в ягодице, 2 последовательно — на запястье. После турникетный жгут удалён. Дополнительно с «Гемофлекс Комбат» был применён 6“ bandage израильского производства (единственный име- ющийся у нас — ввиду исчерпания запасов паке- тов перевязочных медицинских индивидуальных с эластичным бандажом отечественного произ- водства), при этом он был изначально затянут очень туго, а спустя пять минут ослаблен. Оба бойца успешно эвакуированы вертолё- том, выжили, конечности удалось сохранить. Во всех случаях тяжёлых ранений с повреж- дением крупных, в том числе магистральных, кровеносных сосудов при производстве тампона- ды раневого канала с применением «Гемофлекс Комбат» обеспечивался надёжный, быстрый ге- мостаз, в том числе и в тех случаях, когда там- понада раневого канала марлевым бинтом была неэффективной. Последовательное применение двух комплектов данного МГС понадобилось только в двух случаях — при ранении бедренной и лучевой артерии, и также обеспечило прекрас- ный гемостатический результат. Ключевыми моментами эффективного при- менения «Гемофлекс Комбат» являются: – предварительное общее обезболивание па- циента; – глубокая тампонада раны на всю глубину, при необходимости (малый диаметр входного отверстия) — широкое рассечение кожи в об- ласти раны для обеспечения необходимого до- ступа; – по возможности, предварительная времен- ная остановка кровотечения (жгут и т. д.). Это обеспечивает большее удобство тампонады раны и лучший гемостатический эффект; – плотное прижатие области раны ладонью не менее трёх минут (лучше пять) с момента окончания тампонады; – тугое бинтование области раны «боевыми бандажами» новых поколений: эластичным бин- том израильского, натовского либо отечествен- ного производства. Мы чаще всего применяли имевшиеся у нас ППИ с эластичным бинтом отечественного производства, однако имеется опыт однократного успешного применения 6” из- раильского бандажа; – при повреждении магистральных сосудов и опасности сильного кровотечения пакет пере- вязочный медицинский индивидуальный с эла- стичным бандажом затягивался максимально сильно на 5–10 минут, после этого снимался и накладывался повторно, с весьма умеренным натяжением. Это обеспечивало уверенный гемо- стаз и предотвращало опасность развития ише- мических нарушений в конечности. Хотелось бы выразить исключительную при- знательность фирме «Инмед» за их разработку и за любезно предоставленную возможность её применения в боевых условиях. Отдельно хотели бы отметить уместность применения в комплекте с «Гемофлекс Комбат» пакетов перевязочных медицинских индивидуальных с эластичным бандажом. Разумеется, в качестве эластичных бинтов можно применять, например, широко известный 6” bandage израильской раз- работки. Однако ввиду его высокой стоимости наш опыт его применения весьма ограничен. При этом результаты применения отечественных ППИ нас вполне устроили — при несопоставимо более низкой стоимости. При необходимости применения аминока- проновой кислоты некоторые военные медики рекомендуют заранее пропитывать ею бинты, накладываемые на рану, салфетки, используе- мые для тампонады, и так далее. При этом мы не располагаем данными об изменении гемоста- тических свойств аминокапроновой кислоты спу- стя значительное время после пропитывания ею бинтов (и при длительном хранении в таком виде в условиях высоких температур окружающей среды). Однако мы сами предпочитали пропи- тывать бинт ею не заранее, а непосредственно перед применением. 120 ВыВоДы Из перечисленных выше препаратов наиболее выраженное кровоостанавливающее действие с наименьшим количеством побочных эффектов имеют препараты на основе хитозана — Celox в различных модификациях, из отечественных — «Гемофлекс Комбат». Некоторые другие препара- ты — QuikClot, Woundstat и т. д. — высокоэффек- тивны, но обладают рядом негативных побочных эффектов. Из недорогих, общедоступных отече- ственных можем рекомендовать аминокапроно- вую кислоту (её можно применять как местно, так и внутривенно) и гемостатические губки. И нако- нец, настоятельно рекомендуем воздержаться от применения препаратов с неизвестными вам на- званиями и тем более с непонятным вам самим принципом действия. Мало того что непонятно, насколько они эффективны, но ещё они могут об- ладать самыми различными вредными побочны- ми эффектами, иногда крайне тяжёлыми. Нужно учесть, что без применения совре- менных эластических перевязочных средств при тяжёлых ранениях с повреждениями маги- стральных сосудов затруднительно или невоз- можно обеспечить гемостаз даже при исполь- зовании самых эффективных и современных гемостатиков. Литература 1. Опыт применения местного гемостатиче- ского средства для временной остановки наруж- ных травматических кровотечений при оказании скорой медицинской помощи / Комитет по здра- воохранению Ленинградской области. О. Н. Эр- гашев, А. И. Махновский, В. В. Давыденко и др. — Грозный, 2017. 2. R. Adams Cowley (1917–1991). 3. Временная остановка кровотечений (исто- рия и инновации) / Под ред. В. В. Бояринцева и Л. И. Дежурного. — Воронеж: Издательско-по- лиграфический центр «Научная книга», 2015. 4. Сравнительная оценка безопасности и эф- фективности местных гемостатических средств в эксперименте / Самохвалов И. М.; Рева В. А.; Денисов А. В. и др. // Военно-медицинский жур- нал. — № 2, 2017. |