Организационная структура поликлиники
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Основные отчетные показатели работы участкового врача-терапевта. А) штаты ЛПУ на конец года 1) показатель укомплектованности медицинским персоналом (врачами, средним медицинским персоналом)  Расчет ведется отдельно по врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, по различным врачебным специальностям. 2) коэффициент совместительства - характеризует объем занимаемых должностей одним физическим лицом. Рассчитывается по врачам, среднему медицинскому персоналу, по врачебным специальностям.  Б) работа врачей поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 1) средняя численность населения на одном участке:  Полученные данные сравниваются с нормативными данными, изучаются в динамике. Норматив численности населения на терапевтическом участке - 1300 взрослых, на педиатрическом участке - 800 детей, на акушерско-гинекологическом участке - 3300 женщин в возрасте 15 лет и старше. Проводится сравнительный анализ численности населения по территориальным участкам. Полученные данные в совокупности с данными о половозрастном составе населения, отдаленности участка от поликлиники следует учитывать при определении численности населения на каждом участке. 2) число посещений на одного жителя:  Показатель может быть рассчитан отдельно по посещениям на приеме в поликлинике и по посещениям на дому, по врачам каждой специальности. 3) распределение посещений поликлиники по виду обращения  Анализ данного показателя следует проводить по поликлинике в целом и по отдельным специальностям врачей. Этот показатель позволяет видеть основное направление в работе врачей, значимость профилактического раздела работы. 4) структура посещений к врачам по специальностям:  Данный показатель относится к группе экстенсивных показателей и не анализируется в динамике. Анализ посещений к врачам разных специальностей в динамике по показателям структуры может привести к ошибочным выводам. Изменение удельного веса по одной специальности в динамике не свидетельствует об изменении объема работы врача. Структура посещений зависит от набора специалистов, их занятость в течение года, укомплектованности врачей и др. 5) объем врачебной помощи на дому:  Данный показатель характеризует удельный вес медицинской помощи, оказываемой пациентам на дому. 6) среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике  7) среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию на дому Полученные данные сравниваются с утвержденными нормами нагрузки врача на приеме в поликлиники и по обслуживанию пациентов на дому. Для врачей узких специальностей нормы дифференцированы с учетом возраста обслуживаемых пациентов (взрослые, дети). В) профилактическая работа 1) охват профилактическими осмотрами  Этот показатель определяется по отдельным группам (рабочие, подростки и др.). Величина его должна быть близка к 100%. 2) структура осмотренных лиц по группам диспансерного наблюдения  3) охват целевыми профилактическими осмотрами на туберкулез  Аналогично рассчитывается показатель охвата профилактическими осмотрами с целью выявления больных сифилисом. Г) работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов) - рассчитываются показатели: - число процедур (по видам) на 100 посещений поликлиники - число процедур (по видам) на одного пролеченного в отделении (кабинете); - структура процедур по видам и др. Д) диагностическая работа поликлиники - рассчитываются интенсивные и экстенсивные показатели: - число исследований (по видам) на 100 посещений поликлиники; - число исследований (по видам) на одного пролеченного; - структура исследований по видам; - удельный вес сложных видов исследований и специализированных исследований; - число исследований на одну занятую должность врача, нагрузка врача отделения и др. Показания и правила выписки рецептов в случаях льготного отпуска лекарственных средств. Программа «Обеспечение необходимыми лекарственными средствами» ( ОНЛС), реализуемая во исполнение закона № 122 – ФЗ « О государственной социальной помощи» от 22.08 2004г, — это грандиозный и масштабный проект по оказанию лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на меры государственной социальной поддержки. Нормативные документы по организации льготного лекарственного обеспечения: - Конституция Российской Федерации; - Федеральный закон от 17. 07. 99 №178- ФЗ « О государственной социальной помощи» - Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994г «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ№ 110 от 12. 02. 2007г. « О порядке назначения и выписывания лекарственных средств , изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»; - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1175н г. Москва "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18. 09. 2006г № 665 « Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи»; - Приказ правительства Московской области от 04. 02. 2013г № 106 «Об утверждении Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для обеспечения отдельных категорий граждан, при амбулаторном лечении по рецептам врачей бесплатно и с 50% скидкой»; - Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Московской области бесплатной медицинской помощи». II. Кто относится к льготной категории граждан (согласно Постановления Правительства РФ № 890 от 30.07.1994г) : Существует 2 категории льготного обеспечения граждан РФ: - за счет средств федерального бюджета ( федеральные льготники); - за счет средств регионального бюджета ( региональные льготники); 1. Категории населения, получающие льготное лекарственное обеспечение из федерального бюджета: - инвалиды войны; - участники Великой Отечественной войны; - военнослужащие, ставшие инвалидами; - ветераны боевых действий; - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; - члены семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий; - граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие Чернобыльской катастрофы в 1986-1987 годах; -инвалиды труда 1, 2, 3 группы; - несовершеннолетние узники концлагерей, признанные инвалидами; - несовершенные узники концлагерей, созданных фашистами. 2. Заболевания и категории граждан, зарегистрированных на территории РК, лечение которых происходит за счет средств бюджета республики: 2.1. бесплатное обеспечение лекарственными препаратами при заболеваниях: -бронхиальная астма; - сахарный диабет; - онкологические заболевания (и других заболеваний, согласно Постановлению Правительства РФ № 890 от 30.07.1994г); 2.2. обеспечение лекарственными препаратами с 50% скидкой со свободных цен: - труженики тыла; - реабилитированные; - лица, родившиеся до 01.01 1935 года. III. Какие документы необходимо предоставить пациенту при обращении в лечебно- профилактическое учреждение для выписки льготных рецептов впервые: 1.Федеральных льготников в компьютерную базу вносит отдел социальной защиты. Мед.учреждение не может вносить изменения. 2. Для внесения региональных льготников необходимо предоставить лечащему врачу следующие документы: - паспорт гражданина РФ; -страховой медицинский полис; -СНИЛС; IV. Кто имеет право на выписку льготных рецептов: Участковый терапевт, врач общей практики, врач - специалист, включенные в Регистр врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов, и непосредственно осуществляющий лечение пациента. V. Какие лекарственные препараты Вы можете получить по льготному лекарственному обеспечению: -Перечень лекарственных препаратов для федеральных льготников формируется согласно приказу министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 года № 665. - Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых льготной категории населения (региональные льготники), согласно Приказа правительства РК. VI. Порядок выписки льготных рецептов: После очного осмотра пациента из льготной категории, врач назначает лечение с учетом ассортимента и объема льготных лекарственных средств в аптеках, делает запись в амбулаторной карте о наименовании назначенного лекарственного препарата. Лекарственные средства назначаются по медицинским показаниям, исходя из диагноза пациента и утвержденного Перечня лекарственных средств. Рецепт выписывается в 3 экземплярах, подписывается лечащим врачом или врачебной комиссией поликлиники. Один их экземпляров вклеивается в амбулаторную карту, два других отдаются пациенту. На одном рецептурном бланке установленной формы для отпуска бесплатно выписывается одно наименование лекарственного средства на латинском языке по международному непатентованному наименованию. Указывается также форма выпуска, дозировка, необходимое количество лекарственного препарата на рекомендованный курс лечения. Рецепт заверяется печатью поликлиники. Лекарственные средства для льготной категории граждан выписываются на курс лечения до 1 месяца. Льготной категории граждан пенсионного возраста и инвалидам 1 группы возможно оформление льготного рецепта на курс лечения до 3-х месяцев ( согласно приказу МЗ РФ №1175 от 20.12.2012г). В отдельных случаях (дорогостоящие препараты, выписка на срок более 1 месяца и др.) рецепты подписываются врачебной комиссией поликлиники. Лекарственные средства можно получить по предъявлению рецепта только в той аптеке, которая указана в информационном листе рецепта. В случае временного отсутствия необходимого лекарственного средства, аптечная организация организует отсроченное обслуживание рецепта. Пациенту, находящемуся на стационарном лечении, выписка бесплатных лекарственных средств и изделий медицинского назначения НЕ ДОПУСКАЕТСЯ. Исключением является лечение в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиническом учреждении. Формирование заявки на лекарственные препараты для льготной категории граждан: Формирование заявки на лекарственные средства для обеспечения лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, осуществляется лечащими врачами поликлиники в соответствии со списками льготных категорий граждан и данными паспортов врачебных участков, с учетом Перечней лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача бесплатно. Электронный регистр персонифицированной потребности в лекарственных препаратах по федеральной и региональной льготе на основании заявок от лечащих врачей формирует ответственная за работу по льготному лекарственному обеспечению заместитель главного врача. Заявка на лекарственные средства для обеспечения льготной категории граждан ежемесячно составляется по бланку, утвержденному Министерством здравоохранения, в установленные сроки и в соответствии с установленными объемами финансовых средств. Показания и правила выписки рецептов на наркотические лекарственные средства. Наркотические лекарственные средства и психотропные вещества II должны выписываться амбулаторным больным на специальных рецептурных бланках на наркотическое лекарственное средство, имеющих штамп лечебно - профилактического учреждения, серийный номер и степени защиты (приложение 2). Рецепт на наркотическое лекарственное средство и психотропное вещество II должен быть написан рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Кроме того, рецепт подписывается главным врачом лечебно - профилактического учреждения или его заместителем или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение наркотических и психотропных лекарственных средств, заверяется круглой печатью лечебно - профилактического учреждения. 10. При выписывании наркотических лекарственных средств и психотропных веществ II для отпуска на льготных условиях или бесплатно дополнительно к специальному рецептурному бланку установленного образца выписывается рецепт на бланке формы N 148-1/у-88. 11. Лекарственные средства списков А и Б, не вошедшие в п. 1 настоящих Правил, выписываются на рецептурных бланках формы N 107-у, имеющих штамп лечебно - профилактического учреждения, заверяются подписью и личной печатью врача. 12. Выписывая наркотическое средство, психотропное, ядовитое, сильнодействующее вещество, а также списка А в дозе, превышающей высший однократный прием, врач должен написать дозу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак. Центры здоровья: функции, оснащение, медицинская документация. Цель: n Оказание помощи больным на основе новых принципов организации лечения и наблюдения. n В лечебный комплекс больных астмой вводится фактор обучения, который позволит больному активно участвовать в собственном лечении и контролировать течение заболевания. Задачи: Ø Достижение и установление контроля над симптомами болезни. Ø Профилактика обострений и осложнений заболевания. Ø Поддержание качества жизни больного. Ø Профилактика побочных эффектов от препаратов, используемых для лечения, а также необратимых осложнений самой болезни для снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации Формы обучения: n индивидуальные беседы с врачом, n групповые цикловые занятия, n проведение обзорных лекций, n изучение больными популярной литературы по артериальной гипертонии, n показ видеофильмов и т.д. Критерии эффективности: n достоверное снижение числа обострений и ночных приступов БА n увеличение числа больных, регулярно контролирующих индивидуальную ПСВ с ведением дневников пикфлоуметрии и симптомов, n сокращение числа случаев временной нетрудоспособности и госпитализации, n понижение группы диспансерного наблюдения пациента. Виды профилактического обследования в центрах здоровья, интерпретация результатов, тактика врача. 1. Группа курящих пациентов Факт курения устанавливается при опросе, а также по данным измерения монооксида углерода в выдыхаемом воздухе с помощью смокелайзера. Устанавливается тяжесть курения: отсутствие курения - 0 - 6 ppm, легкое курение - 7 - 10 ppm, умеренное курение - 11 - 20 ppm, более 20 ppm - курение тяжелой степени. Факт курения может объективизирован также по данным спирометрии и определения котинина в моче. Врач ЦЗ должен дать курящему пациенту аргументированный совет по отказу от курения с учетом индивидуальных особенностей пациента и состояния его здоровья. Пациентам с длительным стажем курения и курением умеренной/тяжелой степени необходимо настоятельно рекомендовать посещение Школы по отказу от курения, при необходимости консультации специалистов (включая психотерапевта). Врач ЦЗ при осмотре обязан (рис. 13): - опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если пациент "не курит", то поощрять его поведение, а если "курит", то оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить; - рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно-обоснованными фактами о вреде курения с учетом анамнеза и настоящего состояния пациента). Твердый и аргументированный совет врача - важный фактор в деле прекращения курения пациентом; - определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, посещение Школы по отказу от курения, психотерапия, никотин-заместительная или другая лекарственная терапия; - регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента. Известно, что трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину, и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения. Курящие пациенты, имеющие зависимость к никотину, относятся к разряду больных, а зависимость от табака классифицируется в Международной классификации болезней (ICD-10, F17.2) как отдельное расстройство. Для оценки степени/тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрома (Приложение 1). Тест может заполнять как сам пациент, так и медицинская сестра. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения. При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или < 4 баллов по тесту Фагерстрома) рекомендуется проведение беседы с пациентом. При выявлении тяжелой степени никотиновой зависимости (> 7 баллов по тесту Фагерстрома), неоднократных безуспешных попытках отказа от курения кроме беседы (краткой, продолжительной) и посещения Школы по отказу от курения врач ЦЗ может рекомендовать никотинзаместительную и/или антиникотиновую терапию. В качестве мотивационного инструмента на этапе отказа от курения можно использовать смокелайзер и данные спирометрии. Рис. 13. Алгоритм контроля курения среди пациентов первичного звена здравоохранения [8]: 1. Спрашивать о курении каждого пациента 2. Оценить особенности курения (степень/тяжесть курения) 3. Рекомендовать бросить курить (факты о вреде курения) 4. Определить стратегию по прекращению курения - совет/беседа по изменению поведения - никотинзависимая терапия - лекарственная терапия 5. Регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом его визи Показано, что одним из эффективных методов, обеспечивающих отказ от курения, является психотерапия [8]. Психотерапия лишена побочных эффектов, в то же время ее широкое применение ограничено ввиду недостаточной доступности (не во всех учреждениях первичного звена есть врачи-психотерапевты). Учитывая, что отказ от курения у части пациентов сопряжен с увеличением массы тела, следует акцентировать внимание на данной проблеме и дать пациентам, желающим отказаться от курения, адекватные диетические рекомендации и рекомендации по увеличению ФА. Большое значение при отказе от курения имеет поддержка семьи. В этой связи желательно активно привлекать родственников пациента и рекомендовать им тоже отказаться от курения. 2. Группа пациентов с нездоровым питанием (несбалансированное питание с избыточным количеством насыщенных жиров, недостаточным потреблением овощей/фруктов, рыбы) Врач ЦЗ проводит консультирование по рационализации питания и разъяснению пациенту принципов здорового питания. Принципы здорового питания: 1. Энергетическое равновесие (энергетическая ценность должна равняться энерготратам); Энерготраты организма состоят из энергии основного обмена, необходимого для поддержания жизнедеятельности организма, и той энергии, которая обеспечивает движение. Основной обмен зависит от пола (у мужчин на 7 - 10% больше), возраста (снижается на 5 - 7% с каждым десятилетием после 30 лет) и веса (чем больше вес, тем больше энерготраты). Для мужчин и женщин среднего возраста (40 - 59 лет), среднего веса основной обмен равен соответственно 1500 и 1300 ккал. Для учета двигательной активности и расчета всех энерготрат основной обмен умножается на соответствующий коэффициент ФА (таблица 12). Таблица 12. Коэффициенты ФА в зависимости от характера труда 1,4 Работники умственного труда 1,6 Работники, занятые легким трудом (водители, машинисты, медсестры, продавцы, работники милиции и других родственных видов деятельности) 1,9 Работники со средней тяжестью труда (слесари, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники, работники других родственных видов деятельности) 2,2 Работники тяжелого физического труда (спортсмены, строительные рабочие, грузчики, металлурги, доменщикилитейщики и др.) 2,5 Работники особо тяжелого физического труда (спортсмены высокой квалификации в тренировочный период, работники сельского хозяйства в посевной и уборочный период, шахтеры и проходчики, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики) Примечание: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 18 декабря 2008 года. 2. Сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ. Рацион считается сбалансированным, когда белками обеспечивается 10 - 15%, жирами - 20 - 30%, а углеводами - 55 - 70% (10% простыми углеводами) калорийности питания; 3. Низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров. Жирами должно обеспечиваться не более 30% калорийности рациона. Соотношение различных (насыщенных, моно- и полиненасыщенных) жиров должно быть равным (примерно по 10%), из них содержание полиненасыщенных жирных кислот омега 6 - 7 - 8%, а омега 3 - 1 - 2%; 4. Потребление овощей и фруктов в количестве, рекомендованном ВОЗ - 400 - 500 г овощей/фруктов в день (из этого количества 2/3 должно приходиться на овощи); 5. Потребление продуктов, богатых омега 3 и 6 полиненасыщенными жирными кислотами, в частности жирной рыбой (не менее чем по 100 г 2 - 3 раза в неделю); 6. Низкое потребление поваренной соли (менее 5 г в день); 7. Ограничение в рационе простых углеводов (сахаров); 8. Использование цельнозерновых продуктов; 9. Потребление алкоголя в количествах, не превышающих 1 стандартной дозы в сутки для женщин и 2 стандартных доз в сутки для мужчин (1 стандартная доза - 40 мл крепкого напитка, 150 мл вина, 330 мл пива). Рекомендуется участие пациентов данной группы в Школах по рациональному питанию. 3. Группа риска с гиподинамией Лица, ведущие сидячий образ жизни и имеющие физическую нагрузку менее 30 мин в день, имеют недостаточный уровень ФА, который является значимым независимым ФР большого числа НИЗ, в первую очередь, ожирения, АГ, ИБС, СД II типа, онкологических заболеваний, остеопороза и др. Регулярная ФА уменьшает общую и кардиоваскулярную смертность более чем на 30% [8]. Аэробная умеренная ФА в течение 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ИБС, инсульта, АГ, СД II типа и депрессии [8]. Показано, что даже одна, но высокоинтенсивная тренировка в неделю или активное проведение досуга может снизить смертность у пациентов ИБС. Врач ЦЗ, консультируя по ФА, может благотворно повлиять на изменение образа жизни своих пациентов. Всем пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо рекомендовать ежедневную ФА в течение 30 - 40 мин (например, прогулочную ходьбу на свежем воздухе). При консультировании по вопросам ФА можно опираться на современные научно-обоснованные "Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья" [12]. Для взрослых людей в возрасте 18 - 64 лет ФА включает активность в период досуга, передвижений (например, ходьба пешком или езда на велосипеде), профессиональной деятельности, домашних дел, игр, состязаний, спортивных или плановых занятий в рамках ежедневной активности, семьи и сообщества. - Взрослые люди в возрасте 18 - 64 лет должны заниматься умеренной ФА средней интенсивности не менее 150 минут в неделю или выполнять упражнения по аэробной ФА высокой интенсивности 75 минут в неделю или эквивалентный объем ФА средней и высокой интенсивности. - Упражнения следует выполнять сериями продолжительностью не менее 10 минут. - Для получения дополнительных преимуществ для здоровья люди должны увеличивать время выполнения упражнений аэробной ФА средней интенсивности до 300 минут в неделю или выполнять занятия аэробной ФА высокой интенсивности до 150 минут в неделю или эквивалентный объем ФА средней и высокой интенсивности. - Силовые упражнения следует выполнять с задействованием основных групп мышц 2 и более дней в неделю. Пожилые люди (старше 65 лет) должны заниматься аэробной ФА средней интенсивности не менее 150 минут в неделю или выполнять упражнения высокой интенсивности 75 минут в неделю или эквивалентный объем ФА средней и высокой интенсивности. - Упражнения следует выполнять сериями продолжительностью не менее 10 минут. - Для получения дополнительных преимуществ для здоровья люди должны увеличивать время выполнения упражнений аэробной ФА средней интенсивности до 300 минут в неделю или выполнять занятия аэробной ФА высокой интенсивности до 150 минут в неделю или эквивалентный объем ФА средней и высокой интенсивности. - Пожилые люди с проблемами двигательной активности должны выполнять упражнения на равновесие и предотвращение падений 3 и более дней в неделю. - Силовые упражнения следует выполнять, задействуя основные группы мышц, 2 и более дней в неделю. - Если пожилые люди не могут выполнять рекомендуемый объем ФА, им следует выполнять упражнения, соответствующие их возможностям и состоянию здоровья. 4. Группа риска с избыточной массой тела и ожирением I, II и III степени Соответствие массы тела надлежащей оценивается с помощью ИМТ по классификации ВОЗ (таблица 1). С увеличением ИМТ возрастает риск развития сопутствующих заболеваний (таблица 1). При этом риск осложнений, особенно сердечно-сосудистых и метаболических, зависит не только от степени ожирения, но и от его вида (локализации жировых отложений). Наиболее неблагоприятным для здоровья и характерным для мужчин является абдоминальный тип ожирения, при котором жир откладывается между внутренними органами в области талии. Отложение жира в области бедер и ягодиц, более типичное для женщин, называют глютеофеморальным. Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира - измерение окружности талии (ОТ). ОТ талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка). Если ОТ >= 94 см у мужчин и >= 80 см у женщин, диагностируют абдоминальное ожирение (АО). Лицам с АО рекомендуется активное снижение МТ. Увеличение жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, дислипидемией. Избыточная МТ/ожирение и сопутствующие ФР повышают вероятность развития целого ряда заболеваний. При этом, если при абдоминальном типе ожирения повышен риск ССЗ и СД, то при глютеофеморальном типе выше риск заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей. Наличие избыточной МТ и ожирения увеличивает риск развития АГ в 3 раза, ИБС - в 2 раза. Вероятность развития диабета у лиц с избыточной МТ выше в 9 раз, у лиц с ожирением - в 40 раз. Избыточный вес значительно сокращает продолжительность жизни: в среднем от 3 - 5 лет при небольшом избытке МТ и до 15 лет - при выраженном ожирении. Врач ЦЗ при консультировании пациента с ожирением обозначает главную цель - умеренное снижение МТ с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. Достигнуть поставленной цели позволяют диетотерапия и увеличение ФА, в редких случаях - медикаментозная терапия и хирургические методы лечения ожирения. Основной принцип диетологического вмешательства при ожирении - снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита. При этом рацион должен оставаться сбалансированным по основным макро- и микронутриентам. По степени выраженности энергетического дефицита выделяют диеты с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/сутки) и с очень низкой калорийностью (500 - 800 ккал/сутки). Последние способствуют более выраженному снижению МТ (1,5 - 2,5 кг/неделю) по сравнению с диетой с умеренно сниженной калорийностью (0,5 - 1,4 кг/неделю), но могут применяться кратковременно только на начальном этапе лечения. Использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания; отмечается плохая переносимость этих диет, частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса; случаи фибрилляции желудочков сердца и др. Использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает большее снижение МТ и препятствуют увеличению веса после окончания низкокалорийной диеты. Регулярная ФА способствует увеличению потери жировой массы, особенно в абдоминальной области, и сохранению безжировой массы, снижению инсулинорезистентности, увеличению скорости метаболизма, позитивным сдвигам в липидном профиле. Рекомендуется участие пациентов группы в Школах по рациональному питанию и по повышению ФА, а также на занятиях в зале ЛФК. Лекарственное воздействие при избыточной массе тела и ожирении показано при неэффективности немедикаментозных вмешательств, выраженных и осложненных формах ожирения. Применяются серотонинергические препараты, снижающие аппетит (например, антидепрессант флуоксетин), уменьшающие всасывание пищи (орлистат). Медикаментозное лечение можно продолжать до 6 месяцев, после перерыва - до 2-х лет. 5. Группа риска по АГ АГ - важнейший фактор риска ССЗ, главным образом, определяющий высокую смертность в Российской Федерации. Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска, является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной. Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни: неправильное питание, курение, ожирение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение. АГ развивается в 6 раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную МТ. Врач ЦЗ должен акцентировать важность: (1) немедикаментозных методов лечения АГ, которые помогают снизить давление, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; (2) достижения целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. и < 130/80 мм рт.ст. у пациентов с ИБС и СД. К немедикаментозным методам лечения АГ относятся ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки (при обострении заболевания - полное ее исключение в процессе приготовления пищи), увеличение потребления овощей и фруктов до 500 г в день, снижение массы тела, повышение ФА (минимум 30 - 40 мин. в день), ограничение потребления алкоголя и отказ от курения. Рекомендуется участие пациентов в Школах по профилактике АГ. 6. Группа с гиперхолестеринемией Дислипидемия - самый значимый ФР развития ИМ. При уровне общего ХС >= 5,0 ммоль/л диагностируется гиперхолестеринемия. При выявлении уровня ХС более 5,0 ммоль/л врач ЦЗ рекомендует пациенту гиполипидемическую диету (таблица 14) и проведение развернутого анализа крови на липиды натощак (с определением уровня ХС ЛНП, ТГ и ХС ЛВП). Уровень общего ХС используется врачом ЦЗ для расчета суммарного риска по шкале SCORE. Гиполипидемическая диета - это диета, основанная на принципах здорового питания (см. выше), с более жестким ограничением насыщенных жиров и продуктов, богатых ХС (печень и другие субпродукты, икра рыб, масло, жирное мясо и пр.), увеличением потребления овощей и фруктов до 500 - 600 г в день. Рекомендуется участие пациентов группы в Школах по рациональному питанию. Таблица 14. Рекомендации по питанию при гиперхолестеринемии Предпочтительные продукты Продукты для умеренного использования Продукты, используемые редко и в ограниченном количестве Зерновые Любые крупы Хлеб из муки тонкого помола, рис, блюда из макарон, печенье, зерновые хлопья Выпечка, кексы, пироги, круассаны Овощи Сырые и вареные овощи Овощи, приготовленные в масле или со сливками Бобовые Любые, включая сою и соевый белок Фрукты Свежие и замороженные фрукты Сухофрукты, джем, желе, консервированные фрукты, фруктовое мороженое Сладости и заменители сахара Некалорийные сахарозаменители Сахароза, фруктоза, глюкоза, шоколад, леденцы, мед Торты, мороженое Мясо и рыба Жирная и нежирная рыба, домашняя птица без кожи Постные куски говядины, баранина, свинина, телятина, моллюски, морепродукты Сосиски, салями, бекон, ребрышки, хот-доги Молочные продукты и яйца Снятое молоко, йогурт, яичный белок Сыр и молоко низкой жирности, другие молочные продукты Обычный сыр, яичный желток, цельное молоко и йогурты Жиры, использующиеся для приготовления, соусы (подливы) Уксус, кетчуп, горчица Растительные масла, мягкий маргарин, майонез, соусы для салатов Сливочное масло, пальмовое и кокосовое масло, трансжиры, твердый маргарин, свиной жир, соусы, приготовленные на яичном желтке Орехи и семена Любые Кокосы Способ приготовления Гриль, варение, на пару Жарение, жарение в раскаленном масле, помешивая Жарение Стратегия профилактического вмешательства при дислипидемии зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 15). При недостижении целевого уровня липидов после оздоровления образа жизни врач ЦЗ может рекомендовать гиполипидемическую терапию. Наибольшую доказательную базу имеют статины. Если целевых уровней общего ХС и ХС ЛНП на монотерапии статинами достигнуть не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике. При лечении комбинированной дислипидемии (гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией) может быть рассмотрена возможность назначения комбинированной терапии с добавлением к статину производных фиброевой кислоты, или препарата никотиновой кислоты, или омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. При медикаментозной терапии необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в виде повышения активности в крови трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. Таблица 15. Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС ЛНП Риск SCORE (%) Уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л 1,8 до < 2,5 ммоль/л 2,5 до < 4,0 ммоль/л 4,0 до < 5,0 ммоль/л >= 5,0 ммоль/л < 1% или низкий риск Снижение уровня липидов не требуется Снижение уровня липидов не требуется Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень >= 1% до < 5% или умеренный риск Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень > 5% до < 10% или высокий риск Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств >= 10% или очень высокий риск Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств 7. Группа риска по СД При уровне глюкозы капиллярной крови (взятой не натощак) >= 11,1 ммоль/л диагностируется СД. Риск смерти у мужчин, страдающих СД, в 2 - 3 раза, а у женщин - в 5 раз выше, чем у лиц без диабета. Ввиду высокой прогностической значимости СД терапевтические цели у пациентов с СД по целому ряду показателей более жесткие, чем у пациентов без диабета (таблица 16). Таблица 16. Терапевтические цели у пациентов с СД Показатели Единицы измерения Цель Гликозилированный гемоглобин HbA_1c HbA_1c (%) <= 6,5 Уровень глюкозы в плазме крови Натощак/ препрандиальный уровень ммоль/л (мг/дл) < 6,0 (108) Постпрандиальный уровень ммоль/л (мг/дл) СД I типа СД II типа 7,5 - 9,0 (135 - 160) < 7,5 (135) АД мм рт.ст. <= 130/80, при отсутствии противопоказаний ХС ЛНП ммоль/л (мг/дл) < 1,8 (< 70) и/или снижение на 50% от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня Врач ЦЗ проводит беседу с пациентом относительно немедикаментозных методов профилактики и лечения СД, включающих коррекцию образа жизни, питания, увеличение ФА, снижение избыточной МТ, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения. Рекомендуется участие пациентов в ЦЗ, в Школах по профилактике СД. 8. Группа с повышенным суммарным риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE Тактика врача ЦЗ, включая выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств, строится в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска [8]. Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике: 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его. 2. Лицам с низким (< 1% по шкале SCORE) и умеренным (> 1% и < 5% по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми: - не курить; - соблюдать принципы здорового питания; - ФА: 30 мин. умеренной физической нагрузки в день; - ИМТ < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения; - АД < 140/90 мм рт.ст.; - Общий ХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл); - ХС ЛНП < 3 ммоль/л (< 115 мг/дл); - глюкоза в крови < 6 ммоль/л (< 110 мг/дл). 3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5 - 10% по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести): - АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний; - Общий ХС < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (< 155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний; - ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл); - уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (< 100 мг/дл) и HbA1c < 6,5%, при отсутствии противопоказаний. 4. Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10% по шкале SCORE): - АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний; - ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) и/или снижение на 50% от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня; - уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (< 100 мг/дл) и HbA1c < 6,5%, при отсутствии противопоказаний. 5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском. Достижение целевых уровней ФР является крайне важным у лиц с уже имеющимися ССЗ, особенно у пациентов с осложнениями ССЗ - перенесенным ИМ, мозговым инсультом, пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У них отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, увеличение ФА, достижение надлежащей МТ, целевых уровней АД и липидов являются показателями эффективности вторичной профилактики. Врач ЦЗ при выявлении умеренного, высокого и очень высокого риска по шкале SCORE акцентирует внимание пациента на настоятельной необходимости снижения суммарного риска за счет коррекции всех имеющихся у пациента ФР, кроме того, врач рекомендует пациенту гиполипидемическую диету и проведение анализа крови на липиды натощак с определением уровня ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП, с последующим решением вопроса о назначении гиполипидемической терапии. При отсутствии клинически выраженного атеросклероза лицам с очень высоким суммарным риском смерти от ССЗ (>= 10% по шкале SCORE) с целью первичной профилактики врач ЦЗ может рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 мг/сут. после достижения целевого уровня АД. 9. Группа риска с атеротромботическим поражением сосудов нижних конечностей Скрининговые исследования ЛПИ позволяют выявить доклинический атеросклероз, что важно с точки зрения своевременного начала профилактических мероприятий. Критерии: снижение ЛПИ до 0,9 и ниже. Врач ЦЗ проводит консультирование по ФР с акцентом на отказ от курения, гиполипидемическую диету и повышение ФА, а также рекомендует пациенту проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга. 10. Группа риска с ХОБЛ На основании данных спирометрии формируется группа риска по заболеваниям бронхо-легочной системы. Главным объективным общепринятым критерием ХОБЛ является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должных величин. Врач ЦЗ в случае курения пациентов данной группы проводит консультацию по настоятельной необходимости отказа от курения, посещения Школы по отказу от курения, профилактике бронхиальной астмы, оздоровлению образа жизни. 11. Группа риска с проблемами потребления алкоголя и психоактивных веществ (ПАВ) Врач ЦЗ уточняет характер проблем с потреблением алкоголя (потребление алкоголя в количествах, значительно превышающих безопасные, утратой ситуационного или дозового контроля за потреблением алкоголя, наличие признаков алкогольной зависимости), проводит с пациентом беседу об оздоровлении образа жизни. При указании на наличие у пациента ЦЗ проблем с потреблением алкоголя, можно уточнить их характер с помощью хорошо зарекомендовавшего себя теста ВОЗ - AUDIT (Приложение 2). При сумме баллов 8 и более врач ЦЗ рекомендует пациенту консультацию психотерапевта или нарколога-психиатра в ЦЗ (при наличии такового) или в наркологическом диспансере. С целью выявления проблем с потреблением табака, алкоголя и ПАВ у детей и подростков в возрасте 10 - 18 лет рекомендуется заполнение экспресс-теста (Приложение 3). Если в соответствии с результатами экспресс-теста пациент относится к группе риска, врач ЦЗ рекомендует консультацию психотерапевта или нарколога-психиатра в ЦЗ (при наличии такового) или в наркологическом диспансере. 12. Группа риска с тревогой, депрессией и другими признаками психической дезадаптации При выявлении у пациента высокой степени психоэмоционального напряжения и психологической дезадаптации по данным программы СКУС АПК, а также в ходе беседы с пациентом желательно провести скрининг на выявление тревожных и депрессивных расстройств, широко встречающихся в общемедицинской сети здравоохранения и являющихся социально значимыми заболеваниями. Позитивный ответ на вопрос: "Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, зачастую без особых на то причин?" - указывает на возможно имеющееся у пациента тревожное состояние. Позитивный ответ на вопросы: - "Испытываете ли вы чувство подавленности, депрессии и безнадежности?"; - "Утратили ли вы интерес к жизни?" - указывают на возможно имеющееся у пациента депрессивное состояние. Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников. Одним из наиболее надежных является Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Приложение 4). Несмотря на полезность применения психометрических инструментов, необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического осмотра. Врач ЦЗ проводит с пациентами этой группы беседу по вопросам оздоровления образа жизни, нормализации режима труда и отдыха, необходимости полноценного сна (не менее 7 - 8 часов), увеличения ФА, посещения зала ЛФК ЦЗ и при необходимости рекомендует консультацию психотерапевта [8]. При неэффективности немедикаментозной коррекции врач может рекомендовать противотревожные препараты или антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и реккурентные депрессии может только врач-психиатр или психотерапевт. Не следует превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов. Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т.е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется. Длительность курсового приема - не менее 1,5 месяцев. Необходимо учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Профилактическое консультирование, виды, задачи.
В профилактическом консультировании особенно важное значение имеют взаимоотношения, складывающиеся между врачом и пациентом. Роль самого человека (пациента) не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса. Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки - курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия». Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков. В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование в широком смысле может быть директивным(давать готовые императивные советы, рекомендации) и недирективным, когда советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, что и является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов. Необходимо учитывать, что понимание и принятие советау пациента происходит как на рациональном (осознанном), так и иррациональном (неосознанном) уровнях, и какой компонент, в конечном итоге окажется весомее, нередко очень трудно предугадать. Важно помнить, что пациент воспринимает не только то, чтомы говорим, но и то, какмы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то,ктоговорит, какговорит и только затем на то, чтоговорит. Важно помнить, что если врач (фельдшер) сказал пациенту (дал совет, рекомендацию), то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже он услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; но даже, если пациент все понял правильно, нет уверенности, что он принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления своих привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял, обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать совету. В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки – информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь). |